Ім'я файлу: Історія хвороби Фтизіатрія.doc
Розширення: doc
Розмір: 172кб.
Дата: 06.04.2021
скачати
Пов'язані файли:
контрольна робота 1_2022.doc
1.docx
Розширення: doc
Розмір: 172кб.
Дата: 06.04.2021
скачати
Пов'язані файли:
контрольна робота 1_2022.doc
1.docx
ДВНЗ «Іван-Франківський національний медичний університет»
Кафедра фтизіатрії і пульмонології з курсом професійних хвороб
Завідуючий кафедри - професор Островський Микола Миколайович
Викладач групи: Мельник Ольга Петрівна
ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
Хворий: Федорів Ярослав Михайлович, 26 років
Клінічний діагноз:
Основний: РРТБ(03.08) обох легень (фіброзно-кавернозний) Дестр+, МБТ+ М+ К+, Резист І+ (HRZE), Резист II+(Am,Mfx,Cm,Lfx)
Ускладнення:-
Супутні захворювання:-
Куратор: Мельник Іван Васильович, студент V курсу 5* групи
Медичного факультету
Початок курації (дата) 18.03.21
Кінець курації (дата) 10.04.21
І. ПАСПОРТНА ЧАСТИНА
П. І. П/б хворого: Федорів Ярослав Михайлович
Вік: 26, дата народження: 06.02.95
Домашня адреса: м. Івано-Франківськ, вул Богдана Хмельницького 81
Місце роботи: веб-дизайнер
Особи, що перебувають в контакті з хворим: -
Дата госпіталізації: 18.03.21
Дата виписки: 18.05.21
Закінчення хвороби: одужання, покращання, без змін, погіршення, помер.
Ким направлений хворий: ОКЛ м. Івано-Франківськ
Діагноз при направленні: РТБ(02.03.08) обох легень (фіброзно-кавернозний)
Діагноз при госпіталізації :
Основний: РРТБ(03.08) обох легень (фіброзно-кавернозний) Дестр+, МБТ+ М+ К+, Резист І+ (HRZE), Резист II+(Am,Mfx,Cm,Lfx)
Ускладнення: -
супутні захворювання : -
Проведено ліжко-днів ___________
ІІ. СКАРГИ ХВОРОГО
Хворий скаржиться на кашель із виділенням слизистої мокроти, задишку при фізичному навантаженні, виражену загальну слабкість, субфебрильну температуру.
ІІІ. АНАМНЕЗ ЗАХВОРЮВАННЯ
Чоловік вважає себе хворим із листопада 2008 року. Коли після переохолодження у хворого з’явились підвищення температури до 37,2 - 37,80 С, загальна слабкість, швидка втомлюваність; через декілька днів приєднався кашель, спочатку сухий, а приблизно через тиждень вологий. За медичною допомогою не звертався, оскільки думав, що симптоми минуть самі. Протягом грудня місяця симптоматика залишалася без змін кашель супроводжувався виділенням харкотиння яке інколи мало рожевий відтінок. Звернувся за медичною допомогою до дільничного терапевта в ОКЛ. При проведенні флюорографії органів грудної клітки було виявлено вогнищеві зміни в лівій легені і хворий був направлений на консультацію до фтизіатра ОФПЦ, де йому був встановлений діагноз інфільтративного туберкульозу правої легені. На сьогоднішній день госпіталізований у відділення деструктивних форм починаючи з 18.03.2021 для корекції та продовження лікування в зв’язку з прогресуванням захворювання.
IV. АНАМНЕЗ ЖИТТЯ
Народився 6 лютого 1995 року у с. Рахиня Долинського району Івано-Франківської області у сім’ї колгоспника та вчительки.
В дитинстві ознак рахіту не спостерігалось, переніс ексудативно-катаральний діеатез, який, як відомо, вважають преморбідним станом.
Пішов до школи у 7 років. В дитинстві на дитячі хвороби не хворів.
Спадковий анамнез необяжений. Алергологічний анамнез необтяжений.
Минулого року перехворів грипом.
В родині вад розвитку та ендокринної патології не спостерігалося. Психічні, хворобу Боткіна, нервові, венеричні захворювання заперечує.
Пацієнт живе в задовільних матеріально-побутових умовах. Шкідливих звичок не має. У 2008 році лікувався з приводу туберкульозу легень.
Вірусний гепатит -
Туберкульоз+
Венеричні захворювання-
Малярія -
Шкідливі звички-
Алергологічний анамнез-
V. ОБ’ЄКТИВНЕ ОБСТЖЕННЯ
Загальний стан (задовільний, середнього ступеню важкості, важкий, вкрай важкий)
— самопочуття хворого, контакт з навколишніми
— положення в ліжку (активне, пасивне, вимушене)
— свідомість (ясна, потьмарена, відсутня)
— настрій (спокійний, пригнічений, припіднятий)
— сон (порушений, не порушений)
— апетит (відсутній, надмірний, не порушений)
Шкіра: колір і його порушення (блідість, іктеричність, гіперемія, ціаноз), еластичність (знижена, не порушена), вологість (підвищена, шкіра суха, шкіра нормальна), висипка (відсутня), крововиливи (відсутні), рубці (відсутні), волосся (випадіння, гіпертрихоз), нігті (злущування).
Слизові оболонки: блідо-рожевого кольору
Підшкірний жировий шар: (не)рівномірний, слабо виражений
М'язова система: м'язи розвинуті слабко, задовільно, вади м'язів (атрофія, гіпертрофія, гіпотонія, гіпертонія), м’язова сила знижена
Кісткова система:
Деформацій кісток, хворобливості суглобів немає
Лімфатична система: лімфатичні вузли (не)пальпуються.
Система органів дихання:
— частота дихання за одну хвилину -20/хв , верхня межа норми
— ритм (ритмічне,);
— патологічні типи дихання (немає);
— тип дихання (змішаний);
— носове дихання (вільне);
— голос (в нормі);
— кашель, наявність харкотиння слизового;
задишка (змішана).
Грудна клітка:, астенічна.
Деформація: немає, участь в акті дихання відстає ліва половина ЧД за 1хв
Пальпація: не болюча
Голосове тремтіння посилене зліва
Порівняльна перкусія: Дихання везикулярне з жорстким відтінком, коробковий.
Топографічна перкусія:
Висота стояння верхівок спереду: справа 3 см над ключицею, зліва 2 см над ключицею.
Висота стояння верхівок ззаду: справа на рівні 7 шийного хребця, зліва на рівні 1 грудного хребця
Широта полів Креніга: справа 5 см, зліва 3 см
Нижні межі легень:
| Місце перкусії | Права легеня | Ліва легеня |
| Середньо-ключична лінія | VI міжребер’я | IV міжребер’я |
| Передня підпахвинна лінія | VI міжребер’я | VI міжребер’я |
| Середня підпахвинна лінія | VII міжребер’я | VII міжребер’я |
| Задня підпахвинна лінія | VIII міжребер’я | VIII міжребер’я |
| Лопаткова | IX міжребер’я | IX міжребер’я |
| Пригрудинна лінія | X міжребер’я | X міжребер’я |
| Околохребцева | Остистий відросток XI Th | Остистий відросток XI Th |
Екскурсія легень: 5 см, з усіх боків
Аускультація: дихання везикулярне (послаблене,), з жорстким відтінком
Хрипи: сухі, (свистячі) з усіх боків
Система органів кровообігу:
Межі відносної серцевої тупості: права 1 см назовні від правого краю груднини, ліва 0,5 см медіальніше від лівої середньоключичної лінії, верхня на рівні ІІ ребра.
Тони серця: ритмічні пришвидшені
Шуми: немає,
Пульс: ритмічний, задовільного наповнення і напруження.
ЧСС – 72 уд
АТ – 110:60
Система органів травлення:
Скарги: зниження апетиту
Ротова порожнина — слизова оболонка (волога, суха, чиста, колір_блідо-рожевий ); язик (чистий, необкладений)
Живіт: звичайної конфігурації приймає участь в акті дихання:
Пальпація: не болюча,
Печінка: Розміри печінки по Курлову:
- правий середньо ключичний 10 см;
- серединний 8 см;
лівий косий (по лівій реберній дузі) 7 см.
Жовчевий міхур не пальпується. Симптоми Ортнера, Василенко, Захар'їна, Мерфі, Георгієвського - Мюссі, Кера, Курвуаз'є — негативні. Підшлункова залоза: не пальпується, болючість в зоні Шофара, Губергріца -Скульского, точці Дежардена і Мейо - Робсона відсутня. Симптоми Мейо-Робсона, Керте-Руфанова негативні.
Аускультація: вислуховуються ритмічні кишкові шуми з частотою 5/хв.в ділянці правого і лівого згинів ободової кишки, над пупком. Селезінка не пальпується. Перкуторні розміри: довжина 7 см, ширина 4 см. Стілець: звичайний (регулярний, колір світло-коричневий, оформлений, без домішок), інколи закрепи.
Система нирок і сечовивідних шляхів:
Скарги: відсутні. Огляд ділянки нирок і сечового міхура: набряклості і гіперемії не виявлено.
Нирки та сечовий міхур не пальпуються . Симптом Пастернацького негативний з обох сторін. Сечопуск 3-4 рази на добу, неболючий, сеча звичайного кольору в кількості 1,5л за добу.
Статеві органи розвинені задовільно, оволодіння по чоловічому типу.
Туберкулінодіагностика:
Результат бактеріоскопічного дослідження: КСБ+1
BACTEC: позитивний
GENE Xpert MBT/RIF: МБТ+Риф+
VI. Рентгенологічне обстеження
(14.03.21)
При Rtg дослідженні ОГК в лівій долі легені є зменшення, інтенсивно нерівномірно затемнена за рахунок фіброзно-інфільтративних змін та поліморфних вогнищ, на цьому фоні різної величини CV в одній з них рівень рідини. Справа майже на всьому протязі фіброзні зміни, поліморфні вогнищеві тіні. Корені легень деформовані
VII. План обстеження
Загальний аналіз крові
Біохімічний аналіз крові
Кров на цукор
Загальний аналіз сечі
Аналіз на діастазу сечі
Визначення електролітного спектру крові
Визначення рівня білкового спектру крові
Коагулограма
Аналіз калу
Електрокардіографія
Полікардіографія
Флюорографія легень
Рентгенографія легень
Фібробронхоскопія
Дослідження на МБТ
Спірографія
Спірометрія
Пневмотахометрія
Визначення сатурації
VIII. ДАНІ ОСНОВНИХ ТА ДОДАТКОВИХ МЕТОДІВ ОБСТЕЖЕННЯ
Лабораторні дослідження
Загальний аналіз крові
| Дата | Ер. | Hb. | К.П. | Лк. | Еоз. | Баз. | Ю. | П. | Сег. | Мон. | Лім. | ШОЕ |
| 16.03.21 | 3.31-10 | 66г:л | 0,8 | 8.5-10 | 1% | 0 | 0 | 12% | 64% | 8% | 13% | 13 мм\год |
| | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | |
Висновки: виявлено зниження кількості еритроцитів та зниження кількості гемоглобіну, що свідчить про анемію середньої важкості. Зсув лейкоцитарної формули вліво, підвищення ШОЕ що може свідчити про імунну реакцію в організмі, лімфопенія
Загальний аналіз сечі
| Дата | Ко-лір | Проз. | ph | Пит. вага | Цу-кор | Білок | Епіт. | Еритр. | Лейк. | Солі | Мікрофл. |
| 16.03.21 | Ясно-жовтий | прозора | 5.5 | 1024 | ні | 0.002 г | 2-3 в полі зору | 0-1 в полі зору | 3 в полі зору | - | - |
| | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | |
Висновки: Виявлено підвищення інтенсивності забарвлення сечі, що свідчить про незначну гіповолемію: незначну лейкоцитонурію
Біохімічний аналіз крові
| Дата | Тимолова проба | АЛТ | АСТ | Білірубін | Примітки | Висновок |
| 16.03.21 | 4.2 ОД | 0.26 | 0.403 | 10.7 | | Виявлено збільшення тимолової проби, що може свідчити про патологію з боку печінки |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
Результат бактеріологічного дослідження
1. Дата доставки біоматеріалу _____________
2. Результати культурального дослідження
| Дата посіву | Дата виділення культури | Проба | Результат | Примітки | ||||||
| немає росту | 1-19 колоній | 1+ | 2+ | 3+ | 4+ | проріст | ||||
| А | Б | В | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
| 16.03.21 | 18.03.21 | 1 | + | 16 | + | + | - | + | + | |
| 24.03.21 | 28.03.21 | 2 | + | 9 | - | - | - | - | - | |
| 06.04.21 | 9.04.21 | 3 | - | 0 | - | - | - | - | - | |
3. Дата виділення культури мікобактерій на тест чутливості до АМБП 18.03.21
4. Результати тесту Не зроблено
| До препаратів 1-го ряду | До препаратів 2-го ряду | |||||||||||||
| H | R | S | E | Z | ETA | KAN | AMK | LEO | OFL | LOM | RFB | PAS | CLR | CAP |
| + | + | - | + | + | - | - | - | - | - | - | - | - | - | - |
| + | + | - | + | + | - | - | - | - | - | - | - | - | - | - |
5. Виділена культура: M. Tuberculosis
6. Дата видачі результату 23.03.21
Результат бактеріоскопічного дослідження
| 1. Направлено з | | |||||||||
| | (зазначити лікувальний заклад/відділення, звідки відправлено заявку) | | ||||||||
| | | |||||||||
| 2.Дата доставки біоматеріалу | 16.03.21 | 2.1. Біоматеріал: мокротиння | ||||||||
| 2.2. Код лабораторії 12308965 2.3. Лабораторний порядковий № 256 | ||||||||||
| 3. Результати | ||||||||||
| Дата бактеріоскопії | Проба | Результат | Примітки | |||||||
| негативний | позитивний (ступінь позитивності) | |||||||||
| 1-9 КСБ | 1+ | 2+ | 3+ | |||||||
| А | Б | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | |||
| 19.03.21 | 1 | + | | - | + | - | | |||
| 27.03.21 | 2 | + | | - | - | - | | |||
| 06.04.21 | 3 | - | | - | - | - | | |||
| 4. Дата видачі результату | | Підпис | | |||||||
Результати лабораторного аналізу тесту Xpert MTB/RIF (повертається лікарю)
Лабораторний номер 12__
П. І. П. пацієнта Федорів Ярослав Михайлович Дата народження 06.02.95 Вік 26 років_
Дата доставки матеріала 18.03.21 Дата проведення тесту ____18.03.21____
Результат бактеріоскопії М+ М-
Тест провів: лаборант Філатов С,М,_____Результати тесту:
• виявлені МБТ
•
•
•
Дата видачі результату _22.03.21_
Функціональні методи дослідження
ЕКГ: вольтаж достатній, ритм синусовий, правильний, електрична вісь не відхилена, RR-0.78 ЧСС-79 за 1 хв. PQ – 0.08, QRS-0.33
Висновки по ЕКГ: в нормі
УЗД органів черевної стінки: печінка не збільшена, гомогенної ехогенності, незмінена. Жовчний міхур конкрементів не містить, стінка без ознак набряку. Підшлункова залоза в ділянці головки 29 мм, стінка без ознак набряку. Нирки , селезінка не змінені. Вільна рідина не виявляється
Фібробронхоскопія: при фібробронхоскопії було виявлено інфільтративний туберкульоз лівого головного, верхньодольового бронха, правого головного, верхньодольового, проміжного бронхів.
_Спірометрія: Належна ЖЄЛ
3000 см3 Фактична ЖЄЛ: 1800см3
60% Резервний об’єм вдиху: 600 см3 Резервний об’єм видоху 900см3 Дихальний об’єм 300 см3
Частота дихання на спірограмі: 30, Належний хвилинний об’єм дихання 5л, Фактичний об’єм дихання 9л 180%
Належна максимальна вентиляція 52 л. Фактична максимальна вентиляція: 28 л 54%,
Належний резерв вентиляції 47 л. Фактичний резерв вентиляції 19 л 40%
Коефіцієнт резерва 3,1 Проба Тиффно: 1100 см3 (61%) Пневмотахіметрія на вдосі: 24\сек Пневмотахіметрія на видосі: 1,60\сек. Коефіцієнт використання кисню: 36см3
Висновок: дихальна недостатність ІІ ступеня по змішаному типу
IX. ДИФЕРЕНЦІЙНИЙ ДІАГНОЗ
| Захворювання | Схожі ознаки | Відмінні ознаки | |
| 1. | | | |
| 2. | | | |
| 3. | | | |
Х. КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ
На підставі:
скарг ____________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________,
даних анамнезу ___________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________,
даних клінічного огляду _________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________,
даних додаткового обстеження ______________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
пацієнту виставлено клінічний діагноз:
основний ___________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________
ускладнення ___________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________
супутні захворювання ___________________________________________
ХІ. ЛІКУВАННЯ ДАНОГО ЗАХВОРЮВАННЯ
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Призначене лікування
| | Rp.: |
| | Rp.: |
| | Rp.: |
| | Rp.: |
| | Rp.: |
| | Rp.: |
ХІІ. ЩОДЕННИК
| Дата, tºС | Динаміка симптоматики | Призначення |
| | Підпис________________ | |
| | Підпис________________ | |
ХІІІ. пРОГНОЗ ЗАХВОРЮВАННЯ
ЩОДО ЖИТТЯ______________________________________________________
____________________________________________________________________
ЩОДО ВИДУЖАННЯ_______________________________________________
____________________________________________________________________
ЩОДО ВІДНОВЛЕННЯ ФУНКЦІЙ__________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________
ХIV. ЕПІКРИЗ
— П.І.Б., вік хворого__________________________________________________
____________________________________________________________________;
— дата госпіталізації__________________________________________________;
— діагноз при направленні_____________________________________________
____________________________________________________________________
— скарги та основні клінічні дані в день прийому_________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________;
— діагноз при госпіталізації__________________________________________
____________________________________________________________________;
— дані проведених клінічних досліджень_________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
— клінічний діагноз__________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________;
— проведене лікування________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________;
— динаміка стану хворого і перебігу хвороби_____________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________;
— на який день захворювання виписаний, а також стан в день виписки_______
________________________________________________________________________________________________________________________________________;
— рекомендації______________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ВИКОРИСТАНА ЛІТЕРАТУРА