Ім'я файлу: Ð¥ÑонÑÑний ендомеÑÑÐ¸Ñ Ñ
ÑонÑÑний двРРозширення: doc Розмір: 26кб. Дата: 27.12.2021 скачати Клінічна історія хворобиКлінічний діагноз: Хронічний ендометрит, хронічний двосторонній аднексит хламідіозной етіології. Первинне трубно-перитонеальне безпліддя. Барнаул-2007Скарги відсутність вагітності на протязі 2-х років регулярного статевого життя без застосування контрацепції. Anamnesis morbi: вважає себе хворою з 2006 року, коли після року регулярного статевого життя без застосування контрацепції не наступила бажана вагітність. За медичною допомогою разом з цивільним чоловіком звернулася в Сибірський інститут репродукції та генетики. У спермограмме цивільного чоловіка всі показники знаходилися в межах норми. При проведенні спеціалізованих методів обстеження хворої: по ГСГ з вересня 2006 року маткові труби прохідні; показники гормонограмми (ФСГ, ЛГ, пролактину, естрадіолу, тестостерону, ДЕА-С, ТТГ, Т3, Т4) у межах норми; при обстеженні на ЗПППП був виявлений урогенетальний уреаплазмоз, було призначено лікування, при проведенні контролю излеченности через 4 тижні ПЛР - аналізом результат негативний. Потім було призначено лікування естроген-гестагенні препаратом (марвелон) задля досягнення "ребаунд-ефекту", тривалість курсу прийому препарату становив 3 циклу (протягом року 3 рази), але не дивлячись на лікування, вагітність не настала. 13.06.2007 року була направлена для проведення комплексного ендоскопічного обстеження і корекції виявлених порушень в гінекологічне відділення ОКЛ ст. Барнаул. Anamnesis vitae: Народилася 29 березня 1982 року в м. Магадан доношеним дитиною. Житлово-побутові умови в родині були задовільні, харчування регулярне, домашнє. Росла і розвивалася відповідно віком, в розумовому та фізичному розвитку від однолітків не відставала. З 7 років пішла в школу, вчилася добре. У 1994 році переїхала в м. Барнаул. З 2002 по 2005 рік полягала в офіційному шлюбі, зі слів хворої чоловік був здоровий. З 2005 року перебуває в цивільному шлюбі. У 2005 році закінчила АМУ (соціологічний факультет). В даний час працює менеджером в ТОВ «Магнан». Перенесені захворювання: краснуха (в дитячому віці) і ГРВІ один раз на рік. У 2003 році в течії 12 днів лікувалася в МЛ № 4 по приводу гострого аднекситу праворуч (назва препаратів не пам'ятає), по закінченню курсу лікування відзначала значне поліпшення стану. За результатами УЗД геніталій змін не виявлено. Наявність у хворої і найближчих родичів туберкульозу, сифілісу, нервово-психічних захворювань заперечує. Спадковість не обтяжена. Травм і операцій не було, гемотрансфузій не проводилося. Алергологічний анамнез не обтяжений. Куріння, вживання наркотиків, зловживання алкоголем заперечує. Супутня патологія: хронічний гастрит, ремісія. Акушерсько-гінекологічний анамнез: Менструальна функція: менархе на 14 році, встановилася відразу. Тривалість 5 днів. Виділення помірні, кров зі згустками. Періодичність 28 днів. Ритмічність менструальних циклів не порушена. Місячні безболісні. Після початку статевого життя змін до менструальної функції немає. Остання менструація з 25.05.07. по 01.06.07. Статева функція: початок статевого життя з 18 років у шлюбі, регулярна. Охоронялася презервативами до 2005 року; з 2005 р (після розлучення з офіційним чоловіком) не охороняється, живе регулярним статевим життям з цивільним чоловіком. Коїтус безболісний. Цивільний чоловік фертілен, ЗПСШ заперечує. Дітородна функція: тривалість безпліддя 2 роки (первинне), що може бути пов'язано з перенесеним в 2003 році гострим правостороннім аднекситом. Status praesens communis: Загальний стан задовільний. Хвора правильної статури. Шкірні покриви, слизові звичайного кольору. Шкіра тепла, помірної вологості. Тургор еластичність шкіри відповідають віку. Молочні залози м'які, безболісні, виділень з сосків немає. Периферичні лімфатичні вузли (підщелепні, шийні, над-і підщелепні, ліктьові, пахвові, пахові) не збільшені. Кістково-м'язова система розвинена нормально, викривлень хребта немає, вкорочень кінцівок немає, анкилозов тазостегнових і колінних суглобів не виявлено. Конституція нормостеніческая. Хода без особливостей. Зріст 186 см. Вага тіла 50 кг. Пульс 75 уд / хв АТ D 110/80 мм.рт.ст. АТ S 110/80 мм.рт.ст. Тони серця ясні, ритмічні. Межі серця в межах норми. Патологій з боку периферичних судин не виявлено. Дихання везикулярне, хрипів немає. Межі легень у межах норми. Частота дихання 16 уд / хв. Живіт м'який, безболісний, бере участь в акті дихання; видимої перистальтики немає, вибухне і рубців немає. Підшкірних венозних анастомозів за типом «голова медузи» не виявлено. Симптом Щоткіна - Блюмберга негативний. Печінка при пальпації безболісна, розміри за Курлову без патологічних відхилень. Симптом Ортнера негативний. Патологій з боку селезінки не виявлено. Стілець у нормі. Симптомпоколачивания негативний. Сечовипускання 4-5 разів на день, безболісне. Група крові III Rh (+) Гінекологічний статус: Зовнішні статеві органи розвинені правильно. Оволосенения за жіночим типом. Статева щілина зімкнуті. Статеві губи без змін. Бартолінових залози не пальпуються. Слизова передодня звичайного кольору, без виразок. У дзеркалах слизова піхви і шийки матки рожева. Зовнішній зів без особливостей. Виділення слизові, помірні. Піхвові дослідження: Піхва вузька, піхвові склепіння симетричні, шийка матки безболісна, конічної форми. Уретра м'яка, безболісна. Бімануальне дослідження тіла матки: Тіло матки в положенні antе versio, розмірами 5 * 4 см, рухома, при пальпації без хвороблива, м'яко - еластичної консистенції. Придатки з обох сторін не збільшені, область їх при пальпації безболісна. Параметрий без особливостей. Склепіння вільні. Виділення слизові. Per rectum:сфінктер заможний. Слизова прямої кишки рухома, безболісна, ампула вільна. План обстеження: 1. Загальноклінічний аналіз крові; 2. Загальний аналіз сечі; 3. Кал на яйця глистів; 4. Біохімічний аналіз крові; 5. Кров на ВІЛ-інфекцію та сифіліс; 6. ЕКГ; 7. УЗД нирок; 8. Діагностична лапароскопія; 9. Діагностична гістероскопія + біопсія ендометрію 10.Серологіческое дослідження (ІФА, ПЛР біологічного матеріалу, взятого інтраопераційно); 11. Гістологічне дослідження біоптату ендометрія 12. Консультація фізіотерапевта. Результати лабораторних та спеціальних методів досліджень:1. Клінічний аналіз крові від 13.06.07 р. Гемоглобін - 133 г / л Еритроцити - 4,4 * 10 12 / л Лейкоцити - 5,8 * 10-9 / л Базофіли - 1% Еозинофіли - 2% Метамиелоцитов - 0% Паличкоядерних нейтрофілів - 0% Сегментоядерние нейтрофіли - 63% Лімфоцити - 29% Моноцити - 6% РОЕ - 6 мм / год Тромбоцити 380 * 10 9 / л Гематокрит 43% Висновок: результати аналізу крові без відхилень. 2. Дослідження крові на RW і ВІЛ від 13.06.07 р. Результат негативний. 3. Загальний аналіз сечі від 13.06.07 р. Кількість: 200 мл Щільність: 1010 мг / л Колір: жовтий Прозорість: повна Реакція: кисла Білок: негативно Лейкоцити: 1-2 кл. в полі зору Еритроцити: 0 кл. в полі зору Епітеліальні клітини: 3-4 кл. в полі зору Слиз: - Солі: оксалати Висновок: в загальному аналізі сечі патологічних відхилень не виявлено. 4. Біохімічні дослідження крові від 13.06.07 р: Білірубін загальний: 20,0 мкмоль / л (N до 20,5 мкмоль / л) Білірубін прямий: 4,5 мкмоль / л Білірубін непрямий: 15,5 мкмоль / л Цукор крові 5,4 ммоль / л Діастаза: 30,0 Сечовина: 3,8 ммоль / л Креатинін 63 мкмоль / л Тимолова проба: 2,5 Од АлАТ: 0,19 мкмоль / л АсАТ: 0,19 мкмоль / л ПТІ - 88% Фібриноген - 3,4 г \ л Висновок: усі показники даного аналізу в нормі. 5. Кал на яйця глистів (не проводили). 6. ЕКГ від 13.06. 07: Ритм синусовий. ЧСС 75 - 85 ударів на хвилину. Прискорення AV проведення. 7. УЗД нирок від 13.06.07.: Висновок: нефроптоз справа. Діагностична лапароскопія від 14.06.07: Наркоз 12:30 - 13:00 Премедикація атропін 0,1% - 0,5, реланіум 10 мг в \ в + ксефокам 8 мг в \ м. Basis: фентаніл 0,2 мг + пронофол 400 мг Перебіг задовільний. АТ 120 \ 80 мм.рт.ст., пульс 100 в хв. Дихання б \ о. Пробудження. Передано в м \ о. З протоколу лапароскопії: в позаду - маточному просторі виявлені спайки. Матка 4,5 * 4,0 * 3,5 см без патології. Маткові труби визначаються, перитубарних спайки права і зліва. Р - р индигокармина проник в труби, але не вилився у черевну порожнину. Лапароскопічний діагноз: хронічний двосторонній сальпінгіт. Оклюзія маткових труб у істміко-ампулярної відділах. Перитубарних спайковий процес. Спайковий процес у малому тазі II st. Оперативне втручання з \ оваріолізіс. Дані діагностичної гістероскопії: відзначається дифузна помірна гіперемія задньої стінки порожнини матки - що може вказувати на хронічний ендометрит. 9. Серологічне дослідження біологічного матеріалу, взятого інтраопераційно (ІФА, ПЛР) - позитивно на Chlamidia trachomatis. 10. Гістологічне дослідження біоптату ендометрія (результату немає). 11. Консультація фізіотерапевта від 14.06.07. М \ лазер «Мілта» вагінально № 5 Електрофорез з тіосульфатом Na на низ живота № 5. Клінічний діагноз та його обгрунтування: На підставі скарг хворої на: відсутність вагітності протягом 2 - х років регулярного статевого життя без застосування контрацепції; даних анамнезу: мали місце запальні захворювання статевих органів: у 2003 році в течії 12 днів лікувалася в МЛ № 4 по приводу гострого аднекситу справа. у вересні 2006 року при обстеженні в Сибірському інституті репродукції і генетики був виявлений урогенетальний уреаплазмоз (призначено лікування, через 4 тижні ПЛР - аналізом результат негативний). по ГСГ з вересня 2006 року маткові труби прохідні; показники гормонограмми (ФСГ, ЛГ, пролактину, естрадіолу, тестостерону, ДЕА-С, ТТГ, Т3, Т4) у межах норми. За приводу безпліддя амбулаторно лікувалася естроген-гестагенні препаратом (марвелон) задля досягнення "ребаунд-ефекту", тривалість курсу прийому препарату становив 3 циклу (протягом року 3 рази), але не дивлячись на лікування вагітність не наступила; на підставі даних діагностичної лапароскопії від 14.06.07: в позаду - маточному просторі виявлені спайки; визначаються перитубарних спайки права і зліва. Р - р индигокармина проник в труби, але не вилився у черевну порожнину. Лапароскопічний діагноз: хронічний двосторонній сальпінгоофорит. Оклюзія маткових труб у істміко-ампулярної відділах. Перитубарних спайковий процес. Спайковий процес у малому тазі II st - можна зробити висновок про наявність трубно-перитонеального безпліддя в слідстві хронічного запального процесу придатків, що супроводжується спайковимпроцесом в малому тазу. На підставі даних діагностичної гістероскопії: відзначається дифузна гіперемія задньої стінки порожнини матки, що вказує на наявність хронічного ендометриту, а відсутність клініки гострого процесу говорить за стадію ремісії. На підставі серологічного дослідження біологічного матеріалу, взятого інтраопераційно (ІФА, ПЛР) - результат позитивний на Chlamidia trachomatis, що вказує на етіологію патологічного процесу - можна поставити клінічний діагноз основного захворювання: хронічний ендометрит, хронічний двосторонній аднексит хламідіозной етіології. Первинне трубно-перитонеального безпліддя. Диференціальний діагноз: Трубно-перитонеальне безпліддя необхідно диференціювати з ендокринною безплідністю та безпліддям в слідстві внутрішньоматкової патології. Ендокринне безпліддя можна запідозрити при порушенні менструального циклу (оліго-, ОПСО-, аменорея), клінічними ознаками гіперандрогенемії, гіперполактінеміі, гіпоестрогенемія, ожирінні, вираженому дефіциті маси тіла, при хворобі та синдромі Іценка - Кушинга, гіпо-, гіпертіріозе, чого немає у даної хворий. Крім того, у даної пацієнтки немає патологічних змін основних показників гормонограмми (ФСГ, ЛГ, пролактину, естрадіолу, тестостерону, ДЕА-С, ТТГ, Т3, Т4), що так само виключає наявність ендокринного безпліддя. Крім того, у даної хворої лапароскопічна картина з хромосальпінгоскопіей характерна для трубно-перитонеального безпліддя (оклюзія маткових труб у істміко-ампулярної відділах, перитубарних спайковий процес. Спаечний процес в малому тазі II st). Внутрішньоматкова патологія включає ГПЕ, підслизову міому матки, аденоміоз, перегородки в матці, синехії. Для диференціальної діагностики безпліддя в слідстві внутрішньоматкової патології та трубно-перитонеального безпліддя найбільш інформативними є ендоскопічні методи діагностики: лапароскопія і гістероскопія, а так само гістологічне дослідження зіскрібка ендометрію. При проведенні гістероскопії у даної пацієнтки даних за ГПЕ, підслизову міому матки, аденоміоз, перегородки в матці, синехії не виявлено. При проведенні ГСГ у вересні 2006 року даних за внутрішньоматкову патологію так само немає. А так як лапароскопічна картина з хромосальпінгоскопіей найбільш характерна для трубно-перитонеального безпліддя, можна виключити у даної хворої безплідність в слідстві внутрішньоматкової патології. Для повного вилучення у даної хворої безпліддя внаслідок внутрішньоматкової патології необхідний результат гістологічного дослідження зіскрібка ендометрію. //ua-referat.com |