Білет 1 Показання і техніка конікопункції та конікотомії

Білет 1
1. Показання і техніка конікопункції та конікотомії
Показання

Травма, що супроводжується кровотечею у ротову порожнину, глотку або ніс

Спазми м’язів обличчя з неможливістю відкрити рот

Ларингоспазм

Некерована блювота

Стеноз верхніх дихальних шляхів або вроджені деформації

Тризм

Набряк ротоглотки (наприклад, анафілаксія)

Непрохідність стороннього тіла
Показання (відносні):

Іммобілізація шийного відділу хребта внаслідок травми

Щелепно-лицьові травми

Тривала інтубація

Оперативні втручання щелепно-лицьової ділянки, гортані або порожнини рота
Голкова крикотиреоїдотомія (конікопункція)
1) Визначте анатомічні орієнтири: пропальпувати щитовидний хрящ
(перший помітний орієнтир на передній поверхні шиї), крикоподібний хрящ (розташовується каудально до щитоподібного хряща) та область між ними, яка є крикотиреоїдним простором, що містить мембрану.
2) Недомінуючою рукою стабілізуйте область за допомогою першого та третього пальців по обидві сторони щитовидного хряща, залишаючи вказівним пальцем пальпувати мембрану.
3) Домінуючою рукою вставте ангіографічний катетер (катетер з великим внутрішнім діаметром), прикріплений до шприца, наповненого звичайним фізіологічним розчином, у крикотиреоїдну мембрану, направляючи його каудально під кутом 45°.
4) Під час просування голки застосовуйте негативний тиск до шприца
(потягуванням поршня на себе). Виразний хлопок можна відчути,

коли голка проходить мембрану і потрапляє в трахею. Крім того, у наповненому рідиною шприці з’являться бульбашки повітря.
5) Просуньте катетер і видаліть голку.
6) Приєднайте струменевий вентиляційний пристрій і вентилюйте пацієнта зі швидкістю 15 л / хв.
Хірургічна крикотиреоїдотомія
1) Виконайте кроки 1-2 із голкової крикотиреоїдотомії (див. вище).
2) Домінуючою рукою зробіть вертикальний розріз по серединній лінії довжиною приблизно 2 см над крикотиреоїдною мембраною.
Виразний гучний хлопок буде чутний, коли скальпель проколює мембрану
і потрапляє в трахею. Особливістю скальпеля, що використовується для даної маніпуляції є наявність обмежувача на відстані 8 мм від ріжучого краю , що попереджає розтинання задньої стінки трахеї під час проведення маніпуляції.
3) Домінуючою рукою вставте провідник з конікотомічною трубкою
і коловими рухами обережно введіть її у трахею. Після введення конікотомічної трубки видаліть провідник, повільно роздуйте манжету 5-7 мл повітря, під єднайте конектор для з’єднання з дихальним апаратом чи мішком Амбу. Надійно зафіксуйте трубку на шиї постраждалого.
2.
Діагностика та екстренна медична допомога при гострому
коронарному синдромі
Діагностика:
1.)Швидке зниження АТ
2.) Біль в грудній клітці, як правило дуже сильний, пекучий, давлячий, гнітючий або стискаючий, ділянка, на якій відчувається біль, є більшою; триває >20 хв і поступово наростає; не зникає після прийому нітрату під язик; біль може локалізуватись у середній частині епігастральної ділянки або у правому верхньому квадранті живота, супроводжуватись нудотою і навіть блюванням; у хворих старшого віку або з цукровим діабетом біль може бути менш типовим або взагалі відсутнім;
3) задишка — найчастіше у осіб похилого віку або при обширному інфаркті міокарда, який призводить до гострої лівошлуночкової недостатності; іноді супроводжується продуктивним кашлем

4) слабкість, запаморочення, підвищена пітливість — як правило, пов’язані з низьким серцевим викидом або аритмією;
5) серцебиття — при тахіаритміях;
6)неспокій або тривога, страх близької смерті — особливо у хворих із сильним болем у грудній клітці.
7) У STEMI типове підвищення сегмента ST зберігається годинами і супроводжується
інверсією зубців Т протягом перших кількох днів та розвитком хвиль Q. Однак початкову депресію ST або інверсію зубця Т, пов’язану з ІМ, важко відрізнити від тієї, яка спостерігається за наявності ішемії без ІМ або інших не пов’язаних між собою станів.
Депресія сегмента ST, що супроводжується інверсією зубця T без еволюції Q-хвиль, може бути наслідком ІМ без підвищення ST (NSTEMI) або субендокардіальної ішемії без ІМ.
ЕКГ з високою ймовірністю ІМ є такими:

Підйом сегмента ST більше 1 мм у двох анатомічно суміжних відведеннях

Наявність нових Q-хвиль
Лікування: При гострому коронарному синдромі кращими препаратами є бета-блокатори та нітрогліцерин. Лікування показано, якщо рівень САТ вище 160 мм рт. ст. та/або ДАТ - понад
100 мм рт. Знизити АТ на 20- 30% від вихідного рівня. Зверніть увагу, що тромболітики протипоказані, якщо АТ вище 185/100 мм рт.
3.Відновлення прохідності дихальних шляхів
Прийом Сафара
Для забезпечення прохідності дихальних шляхів виконується потрійний прийом Сафара:
– перерозгинання голови в атлантопотиличному суглобі,
– виведення вперед нижньої щелепи
– відкривання рота.
Для виконання цього прийому особі, що надає допомогу, необхідно стати на коліна біля голови потерпілого. Ліву руку розташуйте на лобі постраждалого, праву руку розташуйте під задньою поверхнею шиї і закиньте голову назад. Помістіть вказівний палець правої руки на підборіддя потерпілого під нижню щелепу і злегка потягніть нижню щелепу вперед і вгору. Додатково зафіксуйте підборіддя великим пальцем правої руки під нижньою губою. Не чиніть сильного тиску на м'які тканини підборіддя, так як це може призвести до порушення прохідності дихальних шляхів.
Великий палець розташовують на передній поверхні нижньої щелепи і злегка натискують ним на край підборіддя для відкриття рота.
4. Запис ЕКГ у 12 відведеннях та її оцінка
1.Реєстрація ЕКГ проводиться після 15-хвилинного відпочинку. Студент просить хворого зняти одяг до поясу, гомілки та передпліччя також повинні бути звільнені від одягу. Запис ЕКГ проводиться в лежачому положенні на спині.

2. Для покращення якості ЕКГ та зменшення кількості навідних струмів слід забезпечити хороший контакт електродів із шкірою - нанести на електроди шар спеціального
тонкопровідного гелю.
3. На внутрішню поверхню гомілок та передпліч в їх нижній третині накладають 4 багаторазових електроди (прищіпки) на верхні та нижні кінцівки, а на груди встановлюють один грудний електрод, використовуючи гумову грушу-присоску.
4. До кожного електроду на кінцівках та на грудній клітці приєднують провід, що йде від
електрокардіографа та має визначений колір: права рука – червоний (R), ліва рука –
жовтий (L), ліва нога – зелений (F) та права нога – чорний (N), грудний електрод – білий
колір.
5. Необхідно ввімкнути ЕКГ-апарат
6. Слід, за необхідності, відрегулювати посилення електрокардіографа, зареєструвати калібрувальний мілівольт, натиснувши на кнопку посилення, для того, щоб ввімкнулося необхідне значення (10 мм).
7. Слід встановити швидкість реєстрації ЕКГ, натиснувши на кнопку швидкість, щоб обрати необхідну (50 мм/с).
8. Перевірте якість накладення електродів, дивлячись на ЕКГ дисплей у відведеннях I, II, перемикаючи відведення кнопками зі стрілками верх або низ.
9. У разі наявності великих м’язових осциляцій ввімкніть м’язовий фільтр кнопкою фільтр.
10. Запис ЕКГ здійснюють при спокійному диханні. Натискаючи на кнопку ручного режиму –
ручн. та перемикаючи на відповідні відведення за допомогою кнопок зі стрілками верх або
вниз, спочатку записують ЕКГ в стандартних відведеннях (I, II, III), зупиняючи запис після кожного відведення кнопкою стоп жовтого кольору. В кожному відведенні записують не
менше, ніж 5 серцевих циклів. Далі реєструють ЕКГ у підсилених відведеннях від кінцівок
(aVR, aVL, aVF). Після встановлення грудного електрода у нижченаведені локації проводять реєстрацію ЕКГ в грудних відведеннях (V 1 – V 6). Грудні відведення мають таку локалізацію:
V 1 – електрод встановлюється в четвертому міжреберному проміжку по правому краю груднини; V 2 – електрод встановлюється в четвертому міжреберному проміжку по лівому краю груднини; V 3 – електрод встановлюється між другим і четвертим електродом, приблизно на рівні четвертого ребра по лівій парастернальній лінії; V 4 – електрод встановлюється в п’ятому міжреберному проміжку по лівій середньо-ключичній лінії; V 5 – електрод встановлюється на тому ж горизонтальному рівні, що і V 4 по лівій передній пахвовій лінії; V
6 – електрод встановлюється по лівій середній пахвовій лінії на тому ж горизонтальному рівні, що і електроди відведень V 4 та V 5 .
11. Одразу після закінчення дослідження слід повідомити про це пацієнту, підписати ЕКГ
(записати прізвище, ім’я та по-батькові пацієнта, його вік, дату та час дослідження), вимкнути електрокардіограф, натиснувши і утримуючи кнопку викл, від’єднати електроди, запропонувати пацієнту серветку для зняття ЕКГ-гелю з поверхні шкіри та одягнутись, подякувати йому за участь у дослідженні.
«Інтерпретація ЕКГ»
1.Визначити походження ритму: у ІІ стандартному відведенні проаналізувати наявність критеріїв синусового ритму (наявність зубця Р, перед кожним комплексом QRS, позитивного у ІІ стандартному відведенні). Зробити висновок: ритм синусовий / несинусовий.
2.Визначити регулярність ритму, порівнявши всі відстані R-R у ІІ стандартному відведенні ЕКГ. Зробити висновок: ритм регулярний / нерегулярний.

3.Розрахувати ЧСС, для чого підрахувати відстань R-R у 5 послідовних серцевих циклах; визначити середнє арифметичне знайденого значення; підрахувати тривалість середнього інтервалу R-R шляхом множення знайденої середньої відстані (в мм) на 0,02 с (тривалість 1 мм при стандартній швидкості стрічки 50 мм/с); визначити ЧСС за формулою: ЧСС = 60/R-R. Зробити висновок: ЧСС в межах норми, тахікардія або брадикардія.
Виявити наявність одного з порушень:
1.Якщо у п.1 визначено, що ритм синусовий, у п.2 – регулярний, у п.3 – ЧСС > 90 уд/хвил, зробити висновок про наявність синусової тахікардії.
2.Якщо у п.1 визначено, що ритм синусовий, у п.2 – регулярний, у п.3 – ЧСС < 60 уд/хвил, зробити висновок про наявність синусової брадикардії.
3.При відсутності зубця Р та нерегулярному ритмі оцінити наявність f-хвиль (краще у відведенні V
1
або
V
2
).
Якщо вони присутні
, зробити висновок про наявність фібриляції передсердь.
4.При відсутності зубця Р та наявності пилкоподібних хвиль F зробити висновок про наявність тріпотіння передсердь.
5.Проаналізувати, чи присутні у якомусь з відведень позачергові серцеві комплекси (екстрасистоли).
За наявності таких визначити джерело їх походження, для чого проаналізувати наявність зубця Р та форму шлуночкового комплексу екстрасистоли:

при наявності зубця Р та незміненому шлуночковому комплексі зробити висновок, що екстрасистола передсердна.

при відсутності зубця Р та розширеному і деформованому шлуночковому комплексі – екстрасистола шлуночкова.
6.Визначити наявність порушень провідності:
 оцінити інтервал PQ, при його тривалості більше 0,2 с зробити висновок про наявність атріо-вентрикулярної блокади; порівняти тривалість всіх інтервалів
PQ у ІІ стандартному відведенні, якщо вони однакові та немає випадінь шлуночкових комплексів, зробити висновок про наявність атріо- вентрикулярної блокади І ступеня.
 оцінити тривалість та форму шлуночкового комплексу; при тривалості > 0,1 с та деформації комплексів QRS зробити висновок про наявність внутрішньошлуночкової блокади.
7.При відсутності зубців Р та шлуночкових комплексів і наявності різних за амплітудою, спрямованістю та формою невпорядкованих хвиль на ЕКГ зробити висновок про фібриляцію шлуночків.

8.Визначити наявність патологічного зубця Q (тривалість більше 0,03 c або амплітуда більше 1/3 зубця
R) та/або елевації сегменту ST, що перевищує 1 мм. Зробити висновок про наявність інфаркту міокарда.
5.
Інтерпретація – суправентрикулярна екстрасистола
Білет 2
1.
Первинний огляд. Завдання. Технологія проведення у притомного і
непритомного пацієнта.
Первинний огляд – це огляд медичним працівником постраждалого/хворого пацієнта з
метою
швидкого виявлення та усунення загрозливих для життя хворого станів.
Airways with cervical spine immobilization
• Перевірте наявність обструкції
• Якщо травма – фіксація шийного відділу хребта
Breathing plus oxygen if needed
• Забезпечення адекватного надходження повітря до легень
Circulation with bleeding control and IV fluids
• Визначте, чи є достатня перфузія
• Перевірте наявність кровотечі, що загрожує життю

Disability: AVPU/GCS, pupils and glucose
• Оцініть та захистіть функції мозку та хребта
Exposure and keep warm
• Оцінити негативний вплив навколишнього середовища в тому числі виключити гіпотермію
Airways
Якщо пацієнт знаходиться в несвідомому стані і не дихає нормально дихальні шляхи за допомогою маневру HEAD-TILT / CHIN-LIFT(Підйом підборіддя з нахилом голови)
• При травмі: підтримувати іммобілізацію шийного відділу хребта та використовувати маневр JAW-THRUST
За необхідності використовувати засоби для підтримки дихальних шляхів • Ротоглоткові
• Носоглоткові
При підозрі на стороннє тіло:
• Видиме стороннє тіло: обережно видалити з ротової порожнини або глотки
• Якщо пацієнт може кашляти заспокойте пацієнта і заохочуйте до кашлю
• Якщо пацієнт задихається (не може кашляти / видавати звуки) використовуйте відповідні до віку та особливостей стану грудні натискання/черевні натискання / удари в між лопатковий простір
• Якщо пацієнт втрачає свідомість під час задухи: дотримуйтесь протоколів СЛР
• Розгляньте можливість вкладання пацієнта в стабільно бокове положення, якщо решта показників алгоритму ABCDE є нормальною і немає травм.
• Якщо у пацієнта набряк, кропив'янка або стридор, розгляньте ризик наявності важкої алергічної реакції (анафілаксія)
Breathing
Використайте алгоритм Look, listen and feel (Чую-Бачу-Відчуваю) для перевірки дихання пацієнта.
Оцініть чи дихання не занадто повільне (брадипное), швидке (тахіпное) чи аномальне
(диспное).
Зверніть увагу на ознаки дихальної недостатності:
• Подивіться на посилену роботу дихальних м’язів
• Роздування крил носа
• Залучення допоміжної мускулатури в акт дихання
• Втягування міжребрових проміжків, аномальні рухи грудної клітки

• Чутні хрипи, свист тощо
Зверніть увагу на симетричність дихальних рухів на обох половинах грудної клітки, за необхідності можливо використання перкусії для визначення притуплення\тимпаніту.
Зверніть увагу на шию: центральне розташування трахеї, відсутність\наявність розширених шийних вен, крепітації під час пальпації грудної клітки та шиї.
Виміряти сатурацію.
Дії при окремих станах:
Якщо пацієнт втратив свідомість із неадекватним диханням, виконайте вентиляцію мішком Амбу з подачею кисню і дотримуйтесь протоколів СЛР.
У пацієнтів зі збереженою свідомістю налагодьте подачу кисню через один з пристроїв для адекватного забезпечення оксигенації життєво важливих органів.
При підозрі на бронхоспазм – сальбутамол
При підозрі на анафілаксію – адреналін внутрішньом’язово.
При підозрі на напружений пневмоторакс – голкова декомпресія, оксигенотерапія, внутрішньовенний доступ.
При підозрі на плевральний випіт, гемоторакс – кисень.
Якщо причина дихальної недостатності не виявлена – впевнитись у відсутності травми.
Circulation
Використайте алгоритм Look, listen and feel (Чую-Бачу-Відчуваю) для виявлення проблем з перфузією (нижче наведені деякі однаки, що можуть наштовхнути на думку стосовно погіршення перфузії органів)
Холодні вологі кінцівки
Подовжений час капілярного наповнення
Посилене потовиділення
Низький артеріальний тиск
Тахіпное
Тахікардія
Відсутність пульсу
Обов’язково зверніть увагу на ознаки зовнішньої чи внутрішньої кровотечі:
Грудна клітка
Живіт
Кровотечі зі шлунково-кишкового тракту

Переломи тазу
Переломи стегна
Кровотечі з ран
Зверніть увагу на ймовірні ознаки тампонади:
Гіпотензія
Розширення шийних вен
Приглушення серцевих тонів
При зупинці серцево-судинної діяльності застосуйте протокол СЛР
Disability
Оцініть рівень свідомості за алгоритмом AVPU, або за шкалою Ком Глазго (GCS –
Glasgow Coma Scale)
Перевірте рівень глікемії
Перевірте стан зіниць (розмір, реакція на світло та співрозмірність)
Перевірте рухливість та чутливість усіх кінцівок
Перевірте на наявність повторюваних, патологічних рухів ( в тому числі судоми)
Дії при окремих станах:
При зміненні свідомості, відсутності інших патологічних станів за системою ABCDE та відсутності травми – можливе переведення пацієнта в стабільно бокове положення
При змінення свідомості, низькому рівні глюкози (<3.5mmol/L) - введення глюкози
При активних судомах – введення бензодіазепінів
При судомах та вагітності – магнію сульфат
При точкових зіницях, рідкому диханні, відомостях щодо зловживання опіоїдами – налоксон
При неоднаковому розмірі зіниць, підозрі на підвищення внутрішньочерепного тиску – підвищення узголів’я на 30 градусів при відсутності травми та рання термінова госпіталізація до профільного відділення
При відсутності даних щодо причини зміненої свідомості - запідозрити травму,
іммобілізація шийного відділу хребта
Будь-які захворювання, черепно-мозкова травма, алкогольна інтоксикація, наркотики та отруєння - все це може призвести до відхилень у неврологічному та фізіологічному статусі пацієнта таким чином, що спричиняє аномальний рівень свідомості.

AVPU - це проста шкала, яка корисна для швидкої оцінки загального рівня свідомості пацієнта. Шкалою можливо використовувати під час долікарняної допомоги, невідкладних станів та відділень інтенсивної терапії.
В основі шкали AVPU лежать такі критерії:
А – Alert – Притомний - Пацієнт активно контактує з медичним працівником, може адекватно реагувати на навколишнє середовище самостійно. Пацієнт також може виконувати команди, мимовільно відкривати очі та відстежувати предмети.
V - Verbally Responsive - Вербально чутливий : Очі пацієнта не відкриваються спонтанно.
Очі пацієнта відкриваються лише у відповідь на вербальний стимул, спрямований на них.
P - Painfully Responsive – Чутливий до болю : Очі пацієнта не відкриваються мимовільно.
Пацієнт буде реагувати лише на застосування больових подразників. Пацієнт може рухатися, стогнати або кричати безпосередньо у відповідь на больові подразники.
U – Unresponsive - Не реагує: Пацієнт не реагує спонтанно. Пацієнт не реагує на словесні або больові подразники
Exposure
Огляньте тіло на предмет прихованих укусів, висипки, поранень
Висипка у вигляді кропив’янки може вказувати на можливу алергічну реакцію
Інші висипи можуть вказувати на наявність інфекційних захворювань
При ознаках гіпотермії заберіть пацієнта від джерела холоду, застосуйте термоковдру, за можливості використовуйте підігріті розчини.