Ім'я файлу: Білети ЕМД.pdf
Розширення: pdf
Розмір: 1910кб.
Дата: 24.01.2023
скачати
Пов'язані файли:
Фотоперіодизм.ppt

Поліурія, полідіпсія, значна внутріклітинна дегідратація
+
+++
-
-
Гіпокаліемія
+
+++
-
-
Абдомінальний синдром*
+
- помірна діспепсія -
Тип діабету
частіше СД1
частіше СД2
СД1 або СД2
частіше СД1
Розвиток поступовий
(1-4 доби) поступовий
(5-14 діб) швидкий
(кілька годин) швидкий
Поведінка
апатія,
зниження
апетиту,
заторможеніст
ь
апатія,
зниження
апетиту,
заторможеніст
ь,
часто
похілий вік та
наявність
інфекційних
процесів
в
організмі
наявність
захворювань
ССС,
ХПечН,
ХПН, ХДН, шок,
крововтрата,
сепсіс,
багато
фруктози,
сорбіту, ксиліту
парентерально
Психо-
моторне
збудження,
відчуття
страху,
тремор,
агресивність
Специфічний
запах
ацетон
-
-
-
Наявність неврологічної вогнищекої симптоматики
-
+++
-
Парези, паралічі, парестезії
АД, ЧСС
АД N/ ↓, ЧСС ↑ АД N/ ↓, ЧСС ↑ АД ↓↓ , ЧСС↑↑ , колапс, шок
АД N/↑, ЧСС
N/↑,
Шкіра суха, тургор знижений, бліда суха, тургор знижений, бліда суха, тургор знижений, бліда або ціанотична
Волога, липка
Дихання
Кусмауля
-
Кусмауля
-
Інші
Біль у м’язах, біль за грудиною
Мідріаз, виражене відчуття голоду
Лікування діабетичних ком
Кетоацидотична кома:
1. Інсулінотерапія (короткої дії). Початкова доза інсуліну залежить від віку хворого, тривалості коматозного стану, вираженості кетоацидозу, рівня гіперглікемії, величини попередньої дози і наявності супутник захворювань. а) режим малих доз: 18-20 ОД в/в, потім по 6-8 ОД/г в/м або в/в крап. або в/в крап. 0,1 ОД на 1 кг*год до ццукру до 14-11 ммоль/л; б) режим великих доз залежить від вихідного рівня цукру крові (числовий показник цукру в ммоль/л подвоюють і вводять 0,5 дози в/в і 0,5 в/м.). Кожні 2 години визн. цукор крові і вводять інсулін в дозі з розрахунку подвоєної величини рівня цукру в крові. Знижують глікемію до 11-14 ммоль/л. Потім

переходять на підшкірні ін'єкції інсуліну кожні 6-8 год. з наступним прийманням не менше 50 г вуглеводів. Перша доза інсуліну- 16 од., а наступні залежать від рівня глікемії.
2. Для боротьби з дегідратацією і інтоксикацією при норм осмолярн.- в/в. крап. розчин Рінгера або
фізіологічний розчин 0,5-1,0 л/год. до зменшення ознак дегідратації, потім по 0,3 л/год. в/в. до 6-8 л/добу. При підвищенні осмолярності - 0,45% р-н NaCl в аналогічних дозах.
3. Попереджуючи гіпокаліємію, через 4-6 годин від початку введення інсуліну і рідини вводять
7,5% розчин хлориду калію 10-15 мл/год., панангін, якщо калій ц5 мекв/л.
4.Боротьба з ацидозом - трисамін 250,0 в/в крап. (2-3 амп/д), при зниженні рН артеріальної крові
менше 7,0 вводять 2,5% розчин бікарбонату натрію 100-200 мл.
5. В/в. крап. - 100 мг кокарбоксилази, 5 мл 5% розчину аскорбінки, 200 мкг віт. В12, 1 мл 5%
розчину вітаміну В6.
6. При безперервній блювоті для поновлення дефіциту білків і боротьби з голодуванням через
4-6 годин від початку лікування вводять 200-300 мл плазми.
7. Для попередження гіпохлоремічиого стану в/в. вводять 10-20 мл 10% розчину хлориду натрію.
8. Профілактична гепаринотерапія: до 5000 од. гепарину 4 р/д спочатку в/в., потім в/м. під контр. гемокоагуляції.
9. Симптоматичне лікування: при гіпотонії - в/в. плазму, дексгран, цільну кров, в/м. 1-2 мл 0,5%
ДОКСА, при вираженій тахікардії - серцеві глікозиди; при виникненні анурії - сечогінні.
10. Оксигенотерапія.
11. Контроль цукру крові кожні 2-3 години.
Гіперглікемічні коми
1. Підтримка вітальних функцій – забеспечення адекватного дихання та корекція діяльності серцево-судинної системи.
2. Інсулінотерапія. Початкова доза інсуліну - болюсно 0,1-0,15 ОД / кг (у дорослого - 5-10
ОД), підтримуюча - 0,1 ОД / кг / год. Можлива альтернатива - постійна інфузія інсуліну зі
швидкістю 3-10 ОД / год. При відсутності ефекту протягом години дозу інсуліну можна збільшувати на 10% за годину. Оптимальна швидкість зниження глюкози - 5,5 ммоль / л / год. Після досягнення концентрації глюкози 9-13 ммоль / л до складу інфузії включається розчин глюкози. Введення інсуліну не преприпиняється, його швидкість знижується до 0,03-
0,1 ОД / кг / год. Концентрація глюкози в крові підтримується за рахунок її постійної інфузії у вигляді 5-10% розчину.
3. Регідратація. Забеспечення внутрішньовенного доступу. Початок інфузії – 1.0 л 0.9%
розчину натрію хлоріду протягом перших 20-30 хв, потім швидкість інфузії знижується
до 0.2 – 1 л/год. Обов’язковий контроль ЦВД (особливо у хворих із недостатністю скорочувальної функції серця). Після нормалізації рівня глюкози швидкість інфузії знижується до 200-250 мл/год. під контролем погодинного діурезу.
4. Основним симптомом порушення електролітного складу крові при такому стані є гіпокаліємія. Швидкість введення калію визначається його концентрацією в плазмі крові, рівень калію повинен складати 4-5 ммоль/л, досягти підвищення рівня калію можна
шляхом в/в введення 3 % р-ну калію хлориду . При неможливості ентерального харчування проводиться корекція вмісту магнію і фосфатів. Магній - в першу годину вводиться 2,5г магнію сульфату у вигляді інфузії на 0,9% розчині натрію хлориду.
Заповнення дефіциту фосфатів - у вигляді розчину фосфату калія не більше 20 ммоль на добу, з обережністю при нирковій недостатності.
5. Введення бікарбонату натрію показано при pH крові ≤ 7, а також при вираженій гіперкаліємії.
6. В комплексній терапії діабетичної коми необхідно здійснювати заходи, направлені на усунення факторів, які призвели до компенсації діабету (антибактеріальна терапія при наявності інфекційних або запальних захворювань; серцеві глікозиди - при серцевій

декомпенсації, при стійкій гіпотонії - вазопресори і глюкокортикоїди, при набряках – сечогінні та інш.).
Гіперосмолярна кома
1. Інсулінотерапія (інсулін короткої дії). а) режим великих доз: 25 од. в/венно і 25 од. в/м'язево щогодини. При артеріальній гіпотонії інсулін вводити треба тільки в/венно; б) режим малих доз: 20 од. інсуліну в/м'язево, потім по 5-8 од. інсуліну в/м'язево або в/венно
щогодини. Інсулінотерапію продовжують до зниження цукру крові до 14-11 ммоль/л.
2. Введення 0,45% розчину хлориду натрію 2 л в/венно протягом перших 1,5-2 годин, потім 1 л/год., за добу вводять 8-10 л. При зниженні рівня глюкози в крові до 13,9 ммоль/л переливають 5% розчин глюкози.
3. При гіпокаліємії під контролем вмісту калію в крові і ЕКГ застосовують в/венно калій
хлорид по 4-12 г/добу.
4. Профілактична гепаринотерапія до 5000 од. гепарину 4 рази на добу спочатку в/в, потім в/м
під контр. коагулограми.
5. Контроль цукру крові кожні 3 години
Гіпоглікемічна кома
1. Підтримка вітальних функцій – забеспечення адекватного дихання та корекція діяльності серцево-судинної системи.
2. Введення 40% розчину глюкози внутрішньовенно до відновлення свідомості або
рівня глікемії вище 6,4 ммоль / л., але не більше 120-150 мл – виникає небезпека
розвитку набряку мозку.
3. Відновлення ОЦК відбувається за допомогою:
- розчину глюкози 10% під контролем глікемії, з подальшим переходом на 5%
розчини;
- сольові розчини: ізотонічний розчин, Хлосоль, Дисоль, Трисоль та інш.
4. Інсулінотерапія після відновлення рівня цукру відбувається простим інсуліном під
контролем глікемії з виходом на добову потребу в інсуліні у пацієнта з цукровим діабетом.
5. Дивиться розділ лікування набряку мозку.
3.Зупинка кровотечі (пальцове притиснення, тиснуча пов’язка,
накладання джгута, турнікету)
І. Зупинка артеріальної кровотечі за допомого джгута-закрутки (турнікет)
1.
Одягніть гумові рукавички
2.
Вкладіть пацієнта на кушетку
3.
Підготуйте ділянку кінцівки для накладання джгута - захистити шкіру м'якою
прокладкою з бинта (також можна прямо на одежу попередньо розправивши її зморшки).
4.
Надайте ураженій кінцівці підвищеного положення.
5.
Розмістіть джгут проксимальніше рани на 5-8 см (максимально 10 см).
6.
Після розміщення джгута на кінцівці просмикніть ремінь в скобу, затягніть його
до упору і зафіксуйте вільну частину ремінця, використовуючи застібку велкро.
7.
Проводьте обертання стержня-фіксатора до припинення кровотечі.

8.
Зафіксуйте стрижень-фіксатор в спеціальній скобі.
9.
Застебніть скоби липучкою
10.
Запишіть час накладення джгута (години, хвилини) на джуті. Перед часом
напишіть велику літеру „Т” (турнікет, time), яка є сигналом персоналу, що пораненому накладено джгут.
11.
Перевірте відсутність пульсу на периферичній артерії ураженої кінцівки
12.
Переконайтеся, що джгут не накладений на суглоб, на місце перелому кістки.
Намагайтеся не накладати джгут у середній третині плеча та в області підколінної ямки — тут більш вірогідне ушкодження нервів.
NB! Джгут не накладається в середній третій плеча та в верхній третині гомілки - небезпека травмування променевого та малогомілкового нервів.
ІІ. Зупинка артеріальної кровотечі джгутом
1. Завести джгут за пошкоджену кінцівку вище рани, але якомога ближче до неї, розтягнути джгут з
максимальним зусиллям
2. Притиснути перший тур джгута та переконатися у відсутності пульсу на артерії;
3. Накласти наступні тури джгута з меншим зусиллям. Переконатися, що під джгутом відсутні сторонні речі;
4. Вкласти записку про час накладення джгута (години та хвилини) під резинку петлі;
5. Накладати джгут не більше ніж на 1,5 год влітку і на 1 год взимку;
6. За допомогою шин або іншого підручного матеріалу забезпечити іммобілізацію ушкодженого сегмента кінцівки;
7. Обов’язково необхідно внутрішньом’язове введення знеболюючих препаратів;
8. В разі відстроченої евакуації більш ніж 1,5 год перевіряти необхідність подальшого перебування джгута і у випадку зупинки кровотечі накласти тиснучу пов’язку;
9. В холодну пору року з метою попередження відморожень після накладення джгута тепло накрити кінцівку, літом захищати її від прямих сонячних променів;
10. Після закінчення терміну накладання джгута та неможливості надання відповідної допомоги, джгут необхідно повільно зняти на 10-15 хвилин, з попереднім пальцевим притисканням відповідної магістральної артерії, яка є джерелом кровотечі до кісткового виступу, або накласти тиснучу пов’язку на рану
ІІІ. Зупинка артеріальної кровотечі пальцевим притисненням артерії
1.
Одягніть гумові рукавички
2.
Надайте пацієнту горизонтального положення.
3.
Проведіть тимчасову зупинку артеріальної кровотечі:
3.1. При кровотечі з a.femoralis:
●
Положення потерпілого на спині
●
Пальцем визначають пульсацію a.femoralis в точці, що відповідає межі середньої

та внутрішньої третини пахової зв’язки.
●
Притискають артерію кулаком або пальцем до горизонтальної гілки лонної кістки.
3.2. При кровотечі з a.poplitea:
●
Положення - на животі
●
Другий - п'ятий пальці покласти на середину підколінної ямки;
●
За допомогою другої руки захопити гомілку потерпілого і зігнути ногу в колінному
суглобі приблизно під кутом 120°;
●
Притиснути підколінну артерію до головки великогомілкової кістки.
3.3. При кровотечі з a.brachialis:
●
Положення потерпілого на спині
●
Правою рукою захопити передпліччя і підняти його доверху, зігнувши руку в
ліктьовому суглобі приблизно під кутом 80°;
●
Лівою рукою захопити плече потерпілого так, щоб перший—четвертий пальці знаходилися на внутрішній борозні двоголового м'яза плеча, а великий палець — на
протилежному боці плеча;
●
Чотирма пальцями лівої руки притиснути плечову артерію до плечової кістки.
3.4. При кровотечі з a. carotis communis:
●
Положення — на спині, без подушки.
●
Голову постраждалого повернути у протилежний від рани бік;
●
Покласти перший палець кисті на середину внутрішнього краю грудинно-
ключично-соскоподібного м'яза (проекція верхнього краю щитовидного хряща);
●
Другий-п'ятий пальці тієї ж кисті розташувати на задній поверхні шиї;
●
Натиснути першим пальцем у напрямку до хребта, притискаючи сонну артерію до
сонного бугорка поперекового відростка шостого шийного хребця.
4.
Оцінити ефективність зупинки кровотечі — кровотеча зупинилась.
ІІІ. Зупинка венозної кровотечі за допомогою тиснучої пов'язки
1.
Положення потерпілого - на спині або сидячи у зручній для нього позі
2.
Положення рятівника - поруч так, щоб бачити обличчя хворого (слідкувати — чи не заподіює він біль) і всю перев’язувальну поверхню
3.
Одягнути гумові рукавички
4.
Надати кінцівці підвищеного положення за допомогою валика-подушки.
5.
Накрити рану стерильною серветкою, поверх якої розташуйте давлючий елемент
(нерозгорнутий бинт)
6.
Накласти циркулярну пов’язку, здійснюючи максимальний тиск на рану:
●
Вільний кінець бинта беруть в ліву руку, а скачану його частину в праву.
●
Розкочують бинт навколо кінцівки зліва направо (по ходу годинникової стрілки), прихопивши першими двома оборотами (турами) кінець бинта і притримуючи кожен тур вільною лівою рукою.
●
Перші 2 туру бинта повинні повністю покрити один одного, щоб добре закріпити
кінець бинта, а кожен наступний оберт частково повинен прикривати попередній,
закріплюючи його.
●
Останні 2 тури бинта, як і два перших, накладаються один на одного, потім бинт
розрізають уздовж, зав’язують вузлом обидва кінці (не слід бинт розривати, так як один

з кінців може обірватися)
7.
Оцінити ефективність зупинки кровотечі — відсутність кровотечі.
4. Вимірювання та трактування артеріального тиску
1.
Привітатись, представитись пацієнту.
2.
Отримати згоду на проведення обстеження.
3.
Спитати пацієнта, чи не курив він, не пив чай або каву, не вживав ліки упродовж останніх 30 хвилин.
4.
Запропонувати пацієнту рівно сісти, опираючись спиною на спинку стільця, поставити обидні ноги на підлогу, не перехрещуючи їх.
5.
Запропонувати пацієнту звільнити від одягу руку, на якій буде проводитись вимірювання АТ (широкий, не стискаючий одяг підняти вище плечового суглобу, стискаючий одяг – зняти), зняти з руки годинник, запитати чи пацієнту комфортно.
6.
Перевірити відповідність ширини та довжини манжети розмірам руки. Стандартна манжета (12-13 см у ширину та 35 см у довжину) використовується у осіб з нормальними та худими руками. У осіб з мускулистими або товстими руками потрібно застосовувати манжету довжиною 42 см.
1.
Розмістити манжету посередині плеча на рівні серця так, аби її нижній край знаходився на 2-2,5 см (орієнтовно – 2 пальці) вище ліктьової ямки, а між манжетою і поверхнею плеча проходив один палець. Манжета (її гумова частина) має охоплювати не менше ніж 80% окружності плеча і покривати 2/3 його довжини.
7.
Спочатку визначити рівень систолічного артеріального тиску (САТ) пальпаторним методом. Для цього необхідно визначити пульс на a. radialis і потім накачати повітря в манжету
(швидко – до 70 мм рт. ст., далі накачувати повільно до значення, при якому зникає пульсація на a. radialis). Після цього починають випускати повітря з манжети. Той показник, при якому з'являється пульсація на a. radialis під час випускання повітря, відповідає САТ. Такий пальпаторний метод визначення допомагає уникнути помилки, пов'язаної з «аускультативним провалом» - зникненням тонів Короткова відразу після їх першої появи.
8.
Знайти пальпаторно пульсацію плечової артерії у місці впадіння sulcus bicipitalis med. у ліктьову ямку.
9.
Встановити фонендоскоп у знайденому місці пульсації плечової артерії.
10.
Проводити нагнітання повітря в манжету під контролем аускультації: повітря накачують на 20-30 см вище значень САТ, які були визначені пальпаторно на a. radialis.
11.
Випускають повітря повільно – 2 мм за секунду – і визначають І фазу тонів Короткова
(появу) і V фазу (зникнення), які відповідають САТ і діастолічному артеріальному тиску
(ДАТ). При вислуховуванні тонів Короткова до дуже низьких значень або до 0, за ДАТ вважають рівень АТ, що фіксується на початку V фази. Значення АТ заокруглюють до найближчих 2 мм.
12.
Вимірювання слід проводити не менше двох разів з інтервалом 2-3 хв. При розходженні результатів більше, ніж на 5 мм рт.ст., необхідно провести повторні виміри через декілька хвилин.
13.
При першому вимірюванні АТ слід визначати на обох руках. До уваги беруться більш високі значення, які точніше відповідають внутрішньоартеріальному АТ.
14.
Зробити висновок відносно відповідності отриманих показників значенням нормального або ступеню підвищення АТ згідно класифікації (WHO, ESH-ESC)

1   2   3   4   5   6

скачати