Ім'я файлу: Хронічний безкам'яний холецистит, больова форма,рецидивуючий пер
Розширення: docx
Розмір: 100кб.
Дата: 07.12.2020
скачати

Сумський державний університет Медичний інститут

Кафедра сімейної медицини з курсами

пропедевтики внутрішніх хвороб та ендокринології

СТУДЕНТСЬКА ІСТОРІЯ ХВОРОБИ

Прізвище, ім'я, по батькові хворого: Кузько Надія Василівна

Вік: 47 років

Професія: кухар

Місце проживання: м. Суми. вул. Патріотична 19 кв.56

Дата і час надходження в клініку: 20.04.2020 12:10

Дата виписки: 30.04.2020

Діагноз заключний:

Основний: Хронічний безкам'яний холецистит, больова форма,

рецидивуючий перебіг, стадія загострення.

Ускладнення основного: немає.

Супутній: немає.

Виконав студент 3-го курсу група МЦ.м-702

ПІБ: Ковтун Л. К.

Викладач: Руденко Т. М.

Оцінка:

Дата захисту:

Суми 2020

Скарги: на тупі болі в правому підребір´ї , що іррадіюють у епігастрій

та під праву лопатку, виникають через 40-90 хвилин після їжі, особливо

жирної, смаженої чи гострої; сухість, гіркоту у роті, нудоту, відрижку

повітрям, схильність до запорів.

ОПИТУВАННЯ ПО СИСТЕМАХ ОРГАНІВ

Система дихання

Дихання через ніс вільне. Нежитю та неприємного запаху немає. Носових кровотеч немає. Голос гучний. Кашель відсутній. Біль у грудній клітці відсутній.

Серцево - судинна система

Больових відчуттів в області серця немає. Серцебиття без змін. Видимої пульсації немає. Набряки відсутні.

Система травлення

Апетит хороший. Є відчуття гіркоти у роті. Болю при жуванні немає. Ковтання не порушене. Буває відрижка повітрям. Іноді з'являється нудота. Болю в животі немає. Випорожнення регулярні. Стілець без змін.

Сечовидільна система

Болю в ділянці нирок немає. Сечовипускання не порушене, діурез 900 мл. Сеча солом'яно-жовтого кольору, прозора, без осаду і домішок.

Опорно-руховий апарат

Болю в кістках, суглобах і м'язох немає. М'язова сила без змін. Актовні та пасивні рухи в суглобах вільні.

Нервова система

Самопочуття задовільне. Настрій рівний. Пам'ять не порушена. Сон без змін. Головного болю, запаморочення немає.

ІСТОРІЯ ДАНОГО ЗАХВОРЮВАННЯ

Анамнез хвороби

Вважає себе хворою приблизно 7 років, коли почала помічати гострий біль в правому підребір´ї з іррадіацією в епігастрій, що виникав після прийому гострої, жирної їжі та продовжувся на протязі декількох годин. Хвора самостійно приймала но-шпу – з позитивним ефектом (біль припинявся через 20-30 хвилин). В 2012 у зв’язку зі збільшенням кількості нападів хвора звернулась за допомогою до дільничного терапевта. Була обстежена – УЗД гепато-біліарної системи, аналізи крові – та виставлений діагноз хронічного холециститу. Лікувалась амбулаторно: но-шпа, аллахол, панкреатин. Відмічала поліпшення стану. До теперішнього часу спостерігалась у поліклініці за місцем проживання. Проходила щорічні курси амбулаторного лікування з періодами поліпшення самопочуття. Від стаціонарного обстеження та лікування відмовлялась. Теперішнє погіршення стану відмічає на протязі 2 тижнів, коли після вживання жирної, смаженої їжі з’явився тупий біль в правому підребір´ї з іррадіацією під праву лопатку, що носив постійний характер. Пацієнтка самостійно приймала но-шпу, однак біль не зменшувався, з’явилась нудота, гіркота у роті. У зв’язку з чим звернулась за медичною допомогою. Госпіталізована в гастроентерологічне відділення.

ІСТОРІЯ ЖИТТЯ ХВОРОГО

(МЕДИЧНА БІОГРАФІЯ)

Народилася 13 лютого 1972 року, у м. Житомир. Місце проживання м. Житомир. вул. Патріотична 19 кв.56. Сімейна обстановка доброзичлива. Батько помер, 70 років. Мати 80 років. Перша дитина в сім’ї. Сім’я середнього достатку. Харчування незбалансоване. Умови побуту задовільні.

В дитинстві в фізичному та психічному розвитку від однолітків не відставала. В школу пішла у 7 років. Після школи здобула середню спеціальну освіту за фахом – кухар. В подальшому працювала за спеціальністю. Професійних шкідливостей не відмічає. Харчується регулярно, однак дієти не дотримується. Не палить. Алкоголь вживає рідко. Перенесені захворювання: 1985 рік – апендектомія. Мастопатія з 1993 року, дисфункція яєчників. Місячні розпочались з 14 років, менструальний цикл встановився практично одразу, тривалість овуляції 4-5 днів. На теперішній час менструальна функція збережена. Статеве життя з 22 років. Було 2 вагітності: 1- нормальні пологи, 1 – викидень. Сімейних захворювань: ожиріння, подагри, цукрового діабету у батьків та найближчих родичів немає. Батько помер у віці 70 років від ускладнень пневмонії. Мати: 80 років, страждає на артеріальну гіпертензію, жовчно-кам´яну хворобу. У старшої сестри – жовчно - кам´яна хвороба.

Контактів з інфекційними хворими не було. Перенесені раніше інфекційні захворювання: ГРВІ, ангіна. Профілактичні щеплення зроблені згідно календарю. Алергологічний анамнез не обтяжений.

ОБ'ЄКТИВНЕ ДОСЛІДЖЕННЯ

Загальний вигляд відповідає віку, положення активне. Свідомість ясна. Стан психіки без змін. Поведінка адекватна.

Загальний стан хворого: задовільний. Осанка пряма. Зріст середній. Статура правильна.

Конституціональна тип: нормостенік. Температура тіла 36,7 С.

Шкірні покриви: колір блідо-рожевий, висипань, крововиливін немає. Шкіра помірно волога, еластична, тургор збережено.

Слизові оболонки: рожевого кольору, без змін.

Шкірні придатки: оволосіння за жіночим типом, нігті без змін.

Підшкірно-жирова клітковина: розвинена надмірно, товщина складки 3 см. Набряків немає. Варикозно розширених вен не виявлено.

Периферичні лімфовузли:при огляді лімфатичні вузли не видні. При пальпації визначаються поодинокі підщелепні лімфатичні вузли, однаково виражені з обох сторін, розміром до 6 мм, м´яко-еластичної консистенції, рухомі, не спаяні один з одним та підлеглими тканинами. Прилеглі до лімфатичних вузлів шкірні покрови та підшкірна клітковина не змінені. Інші групи лімфатичних вузлів не пальпуються.

ОГЛЯД ОКРЕМИХ ЧАСТИН ТІЛА

Голова звичайної форми. Вираз обличча звичайний. Набряклості, птозу немає. Реакція очей на світло співдружня. Косоокості немає. Ніс звичайної форми, без змін. На шиї пульсації судин немає. Щитовидна залоза при пальпації нормальна, звичайної консистенції, неболюча.

Мязова система. Ступінь розвитку м'язів помірний, болючості при пальпації немає. М'язова сила та тонус нормальні.

Кісткова система. Деформацій та викривлень немає. Конфігурація суглобів не змінена, безболісні. Активні і пасивні рухи в повному обсязі. Флуктуації немає.

ДОСЛІДЖЕННЯ СИСТЕМИ ДИХАННЯ

Форма грудної клітини нормостенічна, симетрична. Над- і підключичні ямки помірно виражені. Деформацій немає. Обидві половини грудної клітини однаково приймають участь в акті дихання. Тип дихання грудний. Частота дихальних рухів 16 за хвилину. Ритм дихання правильний.

Пальпація: еластична, безболісна. Голосове тремтіння симетричне, помірно виражене. Відчуття тертя плеври немає. Окружність грудної клітини при спокійному диханні 91 см, при глибокому вдиху - 102 см, при глибокому видиху 87 см.

При порівняльній перкусії ясний легеневий звук над всією поверхнею.

Топографічна перкусія: висота стояння верхівок легень спереду над ключицями зправа: 2,5 см; зліва: 2,5 см;

ззаду зправа: на рівні остистого відростка VII шийного хребця; зліва: на рівні остистого відростка VII шийного хребця;

нижні межі по всіх вертикальних лініях з обох сторін:

Парастернальні: зправа: VI ребро; зліва:-;

Серединно-ключичні: зправа: VI ребро; зліва:-;

Переднеаксіллярні: зправа: VII ребро; зліва: VII ребро;

Среднеаксіллярні: зправа: VIII ребро; зліва: VIII ребро;

Заднеаксіллярні: зправа: IX ребро; зліва: IX ребро;

Лопаткові: зправа: X ребро; зліва: X ребро;

Паравертебральні: зправа: XI ребро; зліва: XI ребро.

Активна рухливість нижнього легеневого краю:

Среднеаксіллярні: зправа: 6; зліва: 6;

Лопаткові: зправа: 4; зліва: 4.

При аускультації легень, везикулярне дихання над всією поверхнею, патологічних шумів немає.

Бронхофонія не змінена.

ДОСЛІДЖЕННЯ СИСТЕМИ КРОВООБІГУ

Область серця без змін. Верхівковий поштовх не визначається. Надчеревна пульсація відсутня.

Перкусія: межі відносної та абсолютної тупості серця:

Права відносна: на 1см зовні правої пригрудинної лінії, абсолютна: по лівій пригрудинній лінії.

Верхня відносна: верхній край ІІІ ребра, абсолютна: ІV ребро.

Ліва відносна: по серединно-ключичній лінії зліва, абсолютна: на 1 см вправо від серединно-ключичної лінії.

Ширина судинного пучка 6 см.

Аускультація. Тони гучні, роздвоєння, розщеплення немає. Частота серцевих скорочень 70 за хвилину. Патологічних шумів не виявлено. Серцевий ритм правильний.

ДОСЛІДЖЕННЯ СУДИН

Судини шиї без змін. Пульс симетричний, ритмічний, 70 у хвилину, задовільного наповнення та напруження. Капілярний пульс не визначається. Артеріальний тиск: 120/80 мм.рт.ст..

ДОСЛІДЖЕННЯ СИСТЕМИ ТРАВЛЕННЯ

Язик вологий, обкладений біло-жовтим нальотом біля кореня. Сосочки виражені достатньо. Запах з рота звичайний.

Живіт правильної форми, нормальної величини, в правій задухвинній ділянці післяопераційний рубець. Грижі відсутні. Підшкірні вени відсутні. Видимої перистальтики не видно. Окружність живота на рівні пупка 95 см.

Пальпація. Живіт м'який, безболісний, гриж немає. Глибока, ковзаюча, методична пальпація по Образцову-Стражеско ускладнена через надлишковий розвиток підшкірно-жирової клітковини.

Перкусія живота. Над всією поверхнею живота тимпанічний звук.

Пальпація печінки. Край печінки м'який, безболісний, з рівною поверхнею, пульсації немає.

Перкусія печінки по Курлову:

1-ий розмір: 11 см.

2-ий розмір: 8 см.

3-ий розмір: 7 см.

Жовчний міхур не пальпується. Відмічається позитивний симптом Захар'їна Геда. Симптом Ортнера - Грекова, Кера та френікус - синдром позитивні. Симптом Курвуазьє негативний.

Перкусія селезінки, розміри: ширина - 6 см, довжина - 8 см.

Селезінка не пальпується.

Підшлункова залоза не пальпується. Симптоми Мейо-Робсона, Щоткіна-Блюмберга негативні.

Аускультація живота не проводилася.

ДОСЛІДЖЕННЯ СЕЧОВИДІЛЬНОЇ СИСТЕМИ

При огляді поперекової ділянки змін не виявлено.

Нирки не пальпуються.

Болючості в області сечоводів немає.

Симптом поколачування негативний.

Сечовий міхір перкуторно не виступає над лоном.

ДОСЛІДЖЕННЯ НЕРВОВОЇ СИСТЕМИ

Хвора правильно орієнтована у просторі, часі та власній особистості. Контактна, спокійно спілкується з куратором. Сприйняття не порушено. Пам'ять збережена. Інтелект високий. Мислення не порушене. Настрій рівний. Поведінка адекватна.

ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ: на підставі скарг хворого (на тупі болі в правому підребір´ї , що іррадіюють у епігастрій та під праву лопатку, виникають через 40-90 хвилин після їжі, особливо жирної, смаженої чи гострої; сухість, гіркоту у роті, нудоту, відрижку повітрям, схильність до запорів.); анамнезу захворювання (вважає себе хворою приблизно 7 років, коли почала помічати гострий біль в правому підребір´ї з іррадіацією в епігастрій, що виникав після прийому гострої, жирної їжі та продовжувся на протязі декількох годин. Хвора самостійно приймала но-шпу – з позитивним ефектом (біль припинявся через 20-30 хвилин). В 2012 у зв’язку зі збільшенням кількості нападів хвора звернулась за допомогою до дільничного терапевта. Була обстежена – УЗД гепато-біліарної системи, аналізи крові – та виставлений діагноз хронічного холециститу. Лікувалась амбулаторно: но-шпа, аллахол, панкреатин. Відмічала поліпшення стану. До теперішнього часу спостерігалась у поліклініці за місцем проживання. Проходила щорічні курси амбулаторного лікування з періодами поліпшення самопочуття. Від стаціонарного обстеження та лікування відмовлялась. Теперішнє погіршення стану відмічає на протязі 2 тижнів, коли після вживання жирної, смаженої їжі з’явився тупий біль в правому підребір´ї з іррадіацією під праву лопатку, що носив постійний характер. Пацієнтка самостійно приймала но-шпу, однак біль не зменшувався, з’явилась нудота, гіркота у роті. У зв’язку з чим звернулась за медичною допомогою. Госпіталізована в гастроентерологічне відділення.); можна поставити попередній діагноз «Хронічний безкам'яний холецистит.»

ДОДАТКОВІ МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕНЬ

План обстеження:

  1. Загальний аналіз крові.

  2. Загальний аналіз сечі.

  3. Аналіз крові на цукор.

  4. Біохімічний аналіз крові.

  5. Коагулограма.

  6. Ультразвукове дослідження гепато - біліарної системи.

Результати:

  1. Загальний аналіз крові:

Еритроцити 4,5 Т/л

Гемоглобін 135 г/л

Колірний показник 0,9

Тромбоцити 280 Г/л

Лейкоцити 9,6 Г/л

ШОЕ 4 мм/год

Висновок: збільшена кількість лейкоцитів, що свідчить про запальний характер захворювання.

  1. Загальний аналіз сечі:

Кількість: 200 мл

Колір: жовтий

Прозорість: прозора

Білок: -

Мікроскопія осаду: -

Плоский епітелій – не визначається

Еритроцити – 1-2 в полі зору

Лейкоцити – не визначаються

Висновок: норма.

  1. Аналіз крові на цукор:

Глюкоза 4,35 ммоль/л

Висновок: норма.

  1. Біохімічний аналіз крові:

Білірубін: 19,05ммоль/л

Холестерин: 6,3 ммоль/л

Білок загальний: 78,7 г/л

Альбуміни - 42,6 %

Альфа 1 – 3,8 %

Альфа 2 – 12,2 %

Бета – 20,4 %

Гамма – 21,0 %

К А/г = 0,8

АЛТ: 0,33 ммоль/(год/л)

АСТ: 0,094 ммоль/(год/л)

Калій: 4,6 ммоль/л

Натрій: 156,6 ммоль/л

Висновок: збільшена кількість альфа-2-глобулінів та рівня фібриногену, що свідчить про запальний характер захворювання.

  1. Коагулограма:

Час зсідання крові: 9 хв

Час рекальцифікації плазми: 119 с

Протромбіновий час: 14 с

Протромбіновий індекс: 94,1 %

Концентрація фібриногену: 5,2 г/л

Толерантність плазми до гепарину: 7 хв

Фібриноліз: 15 %

Висновок: норма.

6. Ультразвукове дослідження гепато - біліарної системи:

Печінка нормальних розмірів, контури рівні, паренхіма не змінена. Внутрішньо- та зовнішньопечінкові протоки не розширені. Жовчний міхур не збільшений, конкременти не визначаються, стінка жовчного міхура нерівномірно потовщена. Підшлункова залоза не збільшена, звичної ехогенності. Вірсунгів проток не розширений.

ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА

У хворої спостерігаються такі клінічні симптоми хронічного холециститу:

1. Больовий синдром — постійний ниючий біль у правому підребер’ї або під мечеподібним паростком, який іррадіює в праву лопатку, шию, ключицю, плече, посилюється після вживання жирної, гострої їжі, спиртних напоїв, а також трясучої їзди, психоемоційного перевантаження, переохолодження.

2. Диспептичний синдром — гіркота в роті, нудота, блювання, здуття кишечнику, закреп або пронос.

3. Пальпаторні позитивні симптоми:

Георгієвського — Мюсі — болючість при натискуванні на діафрагмальний нерв між ніжками груднино-ключично-соскоподібного м’яза справа;

Ортнера — біль при постукуванні краєм долоні по правій реберній дузі;

Кера — Мерфі — поява або посилення болючості у ділянці жовчного міхура на вдиху при натисканні в зоні проекції жовчного міхура правим великим пальцем;

Ляховецького — біль при натискуванні на праву половину мечоподібного паростка груднини;

Курвуазьє — пальпується збільшений жовчний міхур у вигляді гладкого болючого утворення при водянці жовчного міхура;

Маккензі — гіперестезія шкіри живота в правій підреберній ділянці з максимально вираженою болючістю в зоні жовчного міхура.

Та такі зміни лабораторних показників:

1. В загальному аналізі крові: незначний лейкоцитоз; в біохімічному аналізі крові визначається підвищення активності АсАТ, АлАТ, лужної фосфатази.

2. Реакції на запальний процес: у крові підвищення рівня СРБ, вмісту серомукоїду, фібриногену, альфа2- та гамма-глобулінів.

3. УЗД-критерії: потовщення стінки жовчного міхура (більше 4 мм) і його деформація, порушення скоротливості та евакуації його вмісту, зміни форми та величини міхура більше на 5 см, наявність перетяжок у ділянці шийки: ущільнення та/чи розшарування стінок органа.

ДІАГНОЗ КЛІНІЧНИЙ

На підставі:

скарг: на сухість, гіркоту у роті, нудоту, відрижку повітрям, схильність до запорів свідчать про патологію шлунково-кишкового тракту, локалізація болю в правому підребір´ї з іррадіацією у епігастрій та під праву лопатку, зв'язок з вживанням жирної, гострої та смаженої їжі;

анамнезу життя: спадкова схильність до розвитку жовчно - кам’яної хвороби (мати та сестра страждають на ЖКХ). Також привертає увагу наявність дисфункції яєчників, що може призводити до підвищення секреції естрогенів, які можуть підвищувати концентрацію холестерину у жовчі та призводити до зниження тонусу жовчного міхура за рахунок впливу на його мускулатуру;

анамнезу захворювання: відмічається прогресуюче протікання захворювання. З 1999 року відмічає збільшення кількості нападів. Зв´язок погіршення самопочуття з порушенням режиму харчування. Теперішнє загострення також після порушення режиму харчування (вживання гострої, смаженої, жирної їжі). Також спостерігається приєднання диспептичного синдрому (сухість, гіркота у роті, нудота, відрижка повітрям);

об´єктивних даних: при фізикальному обстеженні звертає увагу надлишковий розвиток підшкірної клітковини, що свідчіть про порушення жирового обміну. Болісність в місці проекції жовчного міхура, позитивні симптоми Мерфі, Ортнера, Захар’їна справа вказують на чітку локалізацію та дозволяють підтвердити припущення щодо хронічного ураження жовчного міхура та наявності фази загострення;

даних додаткових методів обстеження: в лабораторних аналізах виявляється збільшення лейкоцитів, альфа-2-глобулінів та рівня фібриногену, що свідчить про запальний характер захворювання, тобто про період загострення хронічного холециститу. Інших запальних захворювань у пацієнтки під час обстеження не виявлено. Ультразвукове дослідження показало нерівномірне потовщення стінки жовчного міхура та відсутність конкрементів в його порожнині.

Таким чином, виходячи з усього вище зазначеного можна виставити клінічний діагноз: Хронічний безкам'яний холецистит.

СХЕМА ЛІКУВАННЯ

  1. Дієта №5

  2. Мебеверин по 1 капсулі 2 рази на добу;

  3. Оксацилін по 250–500 мг 4–6 разів на добу перорально або в/м;

  4. Оксафенамід по 250 мг (1 таблетка) 3 рази на добу перед їдою впродовж 1–2 тиж.


ЩОДЕНИК

Дата

Щоденник

Рекомендації, примітка

21.04.2020t - 36,6, ЧД-17/хв

ЧСС-69/хв

АТ - 120/70 мм.рт.ст

Скарги на тупі болі в правому підребір´ї , що іррадіюють у епігастрій та під праву лопатку, виникають через 40-90 хвилин після їжі, гіркоту у роті, нудоту, відрижку повітрям. Загальний стан задовільний, свідомість ясна. Шкіра звичайного кольору, помірно волога. Тони серця ясні, ритмічні. Живіт м'який, безболісний. Наявні больові відчуття в ділянці жовчного міхура. Добовий діурез 1000 мл.

1. Дієта №5

2. Мебеверин по 1 капсулі 2 рази на добу;

3. Оксацилін по 250–500 мг 4–6 разів на добу перорально або в/м;

4. Оксафенамід по 250 мг (1 таблетка) 3 рази на добу перед їдою впродовж 1–2 тиж.



Дата

Щоденник

Рекомендації, примітка

26.04.2020t - 36,5 ЧД-19/хв

ЧСС-71/хв

АТ - 115/80 мм.рт.ст

Скарги на відчуття гіркоти у роті, інколи нудоту, відрижку повітрям. Загальний стан задовільний, свідомість ясна. Шкіра звичайного кольору, помірно волога. Тони серця ясні, ритмічні. Живіт м'який, безболісний. Добовий діурез 900 мл.

1. Дієта №5

2. Мебеверин по 1 капсулі 2 рази на добу;

3. Оксацилін по 250–500 мг 4–6 разів на добу перорально або в/м;

4. Оксафенамід по 250 мг (1 таблетка) 3 рази на добу перед їдою впродовж 1–2 тиж.



Дата

Щоденник

Рекомендації, примітка

29.04.2020t - 36,6 ЧД-18/хв

ЧСС-70/хв

АТ - 120/80 мм.рт.ст

Скарги відсутні. Загальний стан задовільний, свідомість ясна. Шкіра звичайного кольору, помірно волога. Тони серця ясні, ритмічні. Живіт м'який, безболісний. Добовий діурез 1100 мл.

1. Дієта №5

2. Мебеверин по 1 капсулі 2 рази на добу;

3. Оксацилін по 250–500 мг 4–6 разів на добу перорально або в/м;

4. Оксафенамід по 250 мг (1 таблетка) 3 рази на добу перед їдою впродовж 1–2 тиж.

ДІАГНОЗ ОСТАТОЧНИЙ (ЗАКЛЮЧНИЙ)

На підставі:

скарг: на сухість, гіркоту у роті, нудоту, відрижку повітрям, схильність до запорів свідчать про патологію шлунково-кишкового тракту, локалізація болю в правому підребір´ї з іррадіацією у епігастрій та під праву лопатку, зв'язок з вживанням жирної, гострої та смаженої їжі;

анамнезу життя: спадкова схильність до розвитку жовчно - кам’яної хвороби (мати та сестра страждають на ЖКХ). Також привертає увагу наявність дисфункції яєчників, що може призводити до підвищення секреції естрогенів, які можуть підвищувати концентрацію холестерину у жовчі та призводити до зниження тонусу жовчного міхура за рахунок впливу на його мускулатуру;

анамнезу захворювання: відмічається прогресуюче протікання захворювання. З 1999 року відмічає збільшення кількості нападів. Зв´язок погіршення самопочуття з порушенням режиму харчування. Теперішнє загострення також після порушення режиму харчування (вживання гострої, смаженої, жирної їжі). Також спостерігається приєднання диспептичного синдрому (сухість, гіркота у роті, нудота, відрижка повітрям);

об´єктивних даних: при фізикальному обстеженні звертає увагу надлишковий розвиток підшкірної клітковини, що свідчіть про порушення жирового обміну. Болісність в місці проекції жовчного міхура, позитивні симптоми Мерфі, Ортнера, Захар’їна справа вказують на чітку локалізацію та дозволяють підтвердити припущення щодо хронічного ураження жовчного міхура та наявності фази загострення;

даних додаткових методів обстеження: в лабораторних аналізах виявляється збільшення лейкоцитів, альфа-2-глобулінів та рівня фібриногену, що свідчить про запальний характер захворювання, тобто про період загострення хронічного холециститу. Інших запальних захворювань у пацієнтки під час обстеження не виявлено. Ультразвукове дослідження показало нерівномірне потовщення стінки жовчного міхура та відсутність конкрементів в його порожнині;

результатів лікування: в процесі лікування спостерігається позитивна динаміка, на даний момент хвора виписана внаслідок покращення стану.

Таким чином, виходячи з усього вище зазначеного можна виставити заключний клінічний діагноз: Хронічний безкам'яний холецистит, больова форма, рецидивуючий перебіг, стадія загострення.



ЕПІКРИЗ

Кузько Надія Василівна 1972 р. н., що проживає в м. Суми. вул. Патріотична 19 кв. 56, перебуває на стаціонарному з 20.04.2020.

Надійшла зі скаргами на: : на сухість, гіркоту у роті, нудоту, відрижку повітрям, схильність до запорів свідчать про патологію шлунково-кишкового тракту, локалізація болю в правому підребір´ї з іррадіацією у епігастрій та під праву лопатку, зв'язок з вживанням жирної, гострої та смаженої їжі.

З анамнезу хвороби відомо, що відмічається прогресуюче протікання захворювання. З 1999 року відмічає збільшення кількості нападів. Зв´язок погіршення самопочуття з порушенням режиму харчування. Теперішнє загострення також після порушення режиму харчування (вживання гострої, смаженої, жирної їжі). Також спостерігається приєднання диспептичного синдрому (сухість, гіркота у роті, нудота, відрижка повітрям).

Лабораторні і інструментальні методи обстеження:

  1. Загальний аналіз крові:

Еритроцити 4,5 Т/л

Гемоглобін 135 г/л

Колірний показник 0,9

Тромбоцити 280 Г/л

Лейкоцити 9,6 Г/л

ШОЕ 4 мм/год

Висновок: збільшена кількість лейкоцитів, що свідчить про запальний характер захворювання.

  1. Загальний аналіз сечі:

Кількість: 200 мл

Колір: жовтий

Прозорість: прозора

Білок: -

Мікроскопія осаду: -

Плоский епітелій – не визначається

Еритроцити – 1-2 в полі зору

Лейкоцити – не визначаються

Висновок: норма.

  1. Аналіз крові на цукор:

Глюкоза 4,35 ммоль/л

Висновок: норма.

  1. Біохімічний аналіз крові:

Білірубін: 19,05ммоль/л

Холестерин: 6,3 ммоль/л

Білок загальний: 78,7 г/л

Альбуміни - 42,6 %

Альфа 1 – 3,8 %

Альфа 2 – 12,2 %

Бета – 20,4 %

Гамма – 21,0 %

К А/г = 0,8

АЛТ: 0,33 ммоль/(год/л)

АСТ: 0,094 ммоль/(год/л)

Калій: 4,6 ммоль/л

Натрій: 156,6 ммоль/л

Висновок: збільшена кількість альфа-2-глобулінів та рівня фібриногену, що свідчить про запальний характер захворювання.

  1. Коагулограма:

Час зсідання крові: 9 хв

Час рекальцифікації плазми: 119 с

Протромбіновий час: 14 с

Протромбіновий індекс: 94,1 %

Концентрація фібриногену: 5,2 г/л

Толерантність плазми до гепарину: 7 хв

Фібриноліз: 15 %

Висновок: норма.

6. Ультразвукове дослідження гепато - біліарної системи:

Печінка нормальних розмірів, контури рівні, паренхіма не змінена. Внутрішньо- та зовнішньопечінкові протоки не розширені. Жовчний міхур не збільшений, конкременти не визначаються, стінка жовчного міхура нерівномірно потовщена. Підшлункова залоза не збільшена, звичної ехогенності. Вірсунгів проток не розширений.

Заключний діагноз: “Хронічний безкам'яний холецистит, больова форма, рецидивуючий перебіг, стадія загострення ”

Проведено наступне лікування:

  1. Дієта №5

  2. Мебеверин по 1 капсулі 2 рази на добу;

  3. Оксацилін по 250–500 мг 4–6 разів на добу перорально або в/м;

  4. Оксафенамід по 250 мг (1 таблетка) 3 рази на добу перед їдою впродовж 1–2 тиж.

В процесі лікування спостерігається позитивна динаміка, на даний момент хвора виписана внаслідок покращення стану. Прогноз для життя і здоров’я оптимістичний.
скачати

© Усі права захищені
написати до нас