Ім'я файлу: Білети ЕМД.pdf
Розширення: pdf
Розмір: 1910кб.
Дата: 24.01.2023
скачати
Пов'язані файли:
Фотоперіодизм.ppt

Гострий коронарний синдром
При гострому коронарному синдромі кращими препаратами є бета-блокатори та нітрогліцерин.
Лікування показано, якщо рівень САТ вище 160 мм рт. ст. та/або ДАТ - понад 100 мм рт. Знизити АТ на
20- 30% від вихідного рівня. Зверніть увагу, що тромболітики протипоказані, якщо АТ вище 185/100 мм рт.
Діагностика
ЕКГ
1. ЕКГ у спокої: зміни у ≥2-х сусідніх відведеннях (групи сусідніх відведень: V
1
–V
6
— з передньої стінки; II, III, aVF — з нижньої стінки; I, aVL — з бічної стінки і верхівки; V
r3
,
V
r4
— з вільної стінки правого шлуночка):
1) при UA/NSTEMI: a) депресія (рідше — транзиторна елевація) сегмента ST; діагностичну цінність має нова горизонтальна або косонисхідна депресія ST на ≥0,05 мВ; б) негативний зубець Т (глибиною >0,1 мВ; вищий ризик, якщо ≥0,2 мВ) або зміна попередньо негативних зубців Т на позитивні; поява плоского зубця Т є мало специфічною ознакою; в) нормальна ЕКГ-картина у 30–50 % хворих.
2) при STEMI: a) типова еволюція змін, яка триває від кількох годин до кількох днів — поява високих гострих зубців T (рідко вдається документувати) → випукла або горизонтальна елевація сегментів ST (хвиля Парді →
розд. 25.1.1
; діагностичну цінність має персистуюча елевація ST у точці J у відведеннях V
2
–V
3
на ≥0,2 мВ у мужчин віком ≥40 рр. та ≥0,25 мВ у мужчин віком
<40 рр. і на ≥0,15 мВ у жінок, а в решті відведень на ≥0,1 мВ) → поява патологічних зубців Q зі зниженням висоти зубців R (відсутність зубців Q частіше при реперфузійній терапії або при малій площі інфаркту міокарда) → повернення сегментів ST до ізолінії → подальше зниження амплітуди зубців R, поглиблення зубців Q і поява негативних зубців T. Ймовірна локалізація інфаркту на підставі локалізації змін на ЕКГ б) блокада лівої ніжки пучка Гіса (БЛНПГ) — підозрюйте гострий інфаркт міокарда, якщо виявите комплекс QS в V1–V4 і зубець Q в V5 i V6 або зниження амплітуди зубців R у грудних відведеннях; в) блокада правої ніжки пучка Гіса (БПНПГ). біомаркери ІМ
Дослідження крові: при гострому інфаркті міокарда виявляють:

1) зростання рівня маркера некрозу серцевого м’яза в крові (можливе також при НС [UA], але не перевищує порогового значення для діагностики свіжого інфаркту міокарда): а) серцевий тропонін T (cTnT) 10–14 нг/л (в залежності від методики); серцевий тропонін
I (cTnI) 9–70 нг/л (в залежності від методики); б) рівень КФК-МВ (КФК-MB
mass
) >5–10 мкг/л (в залежності від методики) використовують лише тоді, коли не можна визначити cTn; в) визначення активності КФК-MB і концентрації міоглобіну для діагностики інфаркту міокарда на даний момент вже не застосовують;
2) зростання ШОЕ до 60 мм/год, як правило, на 2-гу добу інфаркту і зберігається впродовж 2–
3 тижнів; зростання рівня фібриногену і СРБ у плазмі крові; лейкоцитоз з нейтрофільним зсувом, зазвичай до 15 000/мкл, пік між 2-ю і 4-ю добою, нормалізація через 7 днів.
Лікування
Протиішемічне і стабілізуюче атеросклеротичну бляшку
лікування
1. Нітрати: спочатку препарат короткої дії (напр., нітрогліцерин у формі аерозолю), а після поступлення хворого у лікарню — нітрогліцерин у в/в інфузії: початкова доза 5–10 мкг/хв, дозу збільшують кожні 3–5 хв на 5–20 мкг/хв до моменту зникнення коронарного болю, або до появи побічних дій (болю голови або гіпотензії) включно; при необхідності проведення
інфузії довше, ніж впродовж 24–48 год, зробіть перерву на ≈10 год впродовж доби.
2. β-блокатори: застосовуйте завжди, якщо немає протипоказань; спочатку можна вводити в/в (напр., метопролол
2,5–5 мг впродовж 2 хв), особливо у хворих, обтяжених високим ризиком, але без серцевої недостатності, потім замініть його на пероральний препарат у дозі, яка забезпечить частоту серцевого ритму 50–60/хв.
3. Блокатори кальцієвих каналів: показані у хворих із персистуючою або часто рецидивуючою ішемією міокарда, які не можуть приймати β-блокатори; застосовуйте дилтіазем або верапаміл (при умові, що немає тяжкої дисфункції лівого шлуночка чи інших протипоказань.
4. ІАПФ: застосуйте впродовж 24 год у хворих без протипоказань, із підвищеним, незважаючи на лікування, артеріальним тиском, систолічною дисфункцією лівого шлуночка
(ФВЛШ ≤40 %), цукровим діабетом або хронічним захворюванням нирок. Показані також для решти хворих. У випадку непереносимості ІАПФ можете застосувати БРА..
5.
Морфін
: 3–5 мг в/в, у разі, якщо, незважаючи на вищевказане лікування, зберігається сильний коронарний біль, у разі розвитку набряку легень або сильного збудження.
6. Статини: застосуйте у всіх хворих незважаючи на рівень холестерину в плазмі крові, якщо немає протипоказань, найкраще на ранньому етапі від поступлення до лікарні; цільовий рівень ХС ЛПНЩ <1,8 ммоль/л (70 мг/дл).

- Антитромботичне лікування
Антикоагулянти
2. Опікова травма. Опіковий шок. Екстрена діагностика. ЕМД.
Залежно від механізму отримання травми опіки поділяють на: власне термічні (внаслідок впливу рідин, пари, вогню, розжарених поверхонь тощо), хімічні, радіаційні та електротравми.
Кількісна оцінка ступеню опіків:
Залежно від глибини опікових пошкоджень:
1) Опіки першого ступеню: існують незначні пошкодження епідермісу. Відмінними рисами цієї травми є почервоніння, чутливість ураженої ділянки, незначний біль. Загоєння - через кілька днів без рубців, оскільки епідермальний бар’єр залишається неушкодженим.
2) Опіки другого ступеня: опік охоплює епідерміс та поверхневу (папілярну) дерму, що часто призводить до утворення тонкостінних, наповнених рідиною пухирів. Ці опіки виглядають рожевими, вологими і м’якими і ніжними при дотику рукою в рукавичці. Вони загоюються приблизно через 2-3 тижні, зазвичай без рубців.
3)Опіки третього ступеня: це опіки повної товщини, які руйнують як епідерміс, так і дерму.
Обпалена шкіра має білий або шкірястий вигляд і є нечутливою. Найчастіше виникають при зануренні в гарячі рідини, опіки внаслідок хімічних впливів, високовольтні електричні травми.
4) Опіки четвертого ступеня: Опіки четвертого ступеня викликають повне руйнування шкіри та підшкірної клітковини з ураженням фасції, м’язів, кісток чи інших структур.
ЕМД
Лікувальна тактика:
1. Зупиніть процес горіння: a) зніміть вологий одяг (якщо він не прилип до пацієнта); б) зніміть прикраси; в) не чіпайте пухирі;
2. Мінімізуйте зараження обпеченої ділянки: a) вкрийте опіки сухими бинтами або чистими простирадлами; б) не застосовуйте гелі або мазі, не прикладайте лід безпосередньо до опікової рани, тому що це може призвести до збільшення травм тканин через обмороження.
3. Проведіть високопотокову кисневу терапію зволоженим киснем усім пацієнтам, які перебували у замкнутому приміщенні. При пожежах в замкнутих середовищах підозрюйте

можливість отруєння чадним газом і відтак показники пульсоксиметрії можуть бути не точними.
4. Отримайте в/в доступ, уникайте маніпуляцій в ділянці опіку.
5. Знеболення відповідно до больової шкали
6. Оцініть наявність дистальної циркуляції при циркулярних опіках кінцівок.
7. Проведіть раннє знеболення та застосуйте протиблювотні засоби.
8. Розпочніть рідинну ресусцитацію: a) за наявності шоку: - проводьте інфузійну терапію згідно з настановою «Шок» - розгляньте інші причини, такі як травма або отруєння ціанідом б) за відсутності шоку: - Пацієнтів з опіковими ранами менше 20% TBSA можна лікувати комбінацією пероральної та внутрішньовенної рідини. - Розпочніть інфузійну терапію базуючись на загальній площі опіків
Опіковий шок
– це стан організму, який виникає внаслідок поверхневих і глибоких опіків площею 15 % і більше і характеризується порушенням життєво важливих функцій організму, гемодинаміки, дихання, обмінних і нейрогуморальних процесів. Клініка опікового шоку.
Розрізняють еректильну і торпідну фази опікового шоку. Для еректильної фази характерно збудження (рухове, мовне), тахікардія, поверхневе дихання, підвищення артеріального тиску.
Тривалість – від кількох хвилин до 1,5 год.
Клінічні ознаки торпідної фази опікового шоку: адинамія, блідість шкірного покрову, ціаноз, акроціаноз, холодні кінцівки, “гусяча” шкіра, мармуровість шкіри, м′язове тримтіння, тахікардія, зниження артеріального тиску, температура тіла знижена, нудота, блювота, свідомість збережена.
За тяжкістю шок поділяють на чотири ступені: легкий, середньої тяжкості, тяжкий, дуже тяжкий.
Діагностику опікового шоку здійснюють за сукупністю симптомів:
- легкий опіковий шок – шкірні покрови бліді, помірна спрага, блювоти немає. Свідомість ясна, пульс 100-110 уд./хв, АТ – 110–120 мм рт. ст. , гемоглобін – 150–160 г/л, загальний білок – 60 г/л, Ht – 0,46–0,53;
- середньої тяжкості – озноб, “гусяча” шкіра, пульс 100–110 уд./хв, АТ – близько 100 мм рт. ст., свідомість збережена. Гемоглобін – 160–170 г/л, загальний білок – 54 г/л, Ht – 0,53–0,56;
- тяжкий – збудження змінюється загальмованістю, нудота, блювота, озноб, акроціаноз.
Пульс 120 уд./хв, АТ – 90–100 мм рт. ст., гемоглобін – 13 170–180 г/л, загальний білок – 52 г/л, олігурія (сеча 30 мл/год), сеча темного кольору;
- вкрай тяжкий – загальмованість, свідомість затьмарена, мармуровість шкірних покривів, озноб, сильна спрага, нудота, блювота темним шлунковим вмістом, пульс 120–130 уд./хв, АТ

– знижений, парез травного каналу, Ht – 0,65–0,68, гемоглобін – 180–190 г/л, загальний білок
– 52–50 г/л. Гіпонатріємія, гіперкаліємія, олігоанурія (кількість сечі від 30 до 5 мл/год).
Лікування опікового шоку
Після прибуття бригади швидкої допомоги лікар (або фельдшер) оцінює тяжкість ураження.
При опіках площею бпонад 10–15 % поверхні тіла, з ознаками опікового шоку хворого транспортують у найближчу центральну районну або міську лікарню, або в опіковий центр.
Транспортування хворого здійснюють у лежачому положенні, контролюють серцеву та дихальну діяльність. Евакуацію таких хворих супроводжують проведенням протишокових заходів (“сліпа корекція”), якщо тривалість транспортування становить більше 20–30 хв.
У машині швидкої допомоги внутрішньовенно струменево вводять збалансовані сольові розчини (розчинн Рингера) або плазмозамінники (реополіглюкін-400,0) у комбінації з нейроплегією (дроперидол – 0,5 мг/кг), аналгетики (анальгін 50 % – 2,0 мл), спазмолітики
(еуфілін 2,4 % – 10,0 мл; но-шпа 2 % – 2,0 мл).
При значному збудженні центральної нервової системи показані введення промедолу 2 % –
1,0 мл.
За умови проведення протишокової терапії під час транспортування (реамобіль, протишокова бригада) можливе перевезення на відстань до 45 км безпосередньо в опіковий центр.
3. Техніка оцінки серцевого ритму за допомогою ручного дефібрилятора
Дефібриллятором (ручні/самоклеящиеся електроди, 3-канальна ЭКГ)
У разі виявлення на кардіомоніторі (дефібриляторі) фібриляції шлуночків/шлуночкової тахікардії без пульсу, необхідно негайно провести 1 розряд дефібриляції. Після нанесення розряду не потрібно оцінювати ритм або наявність пульсу, а слід негайно почати компресію грудної клітки та інші компоненти серцево-легеневої реанімації впродовж 2 хв. І тільки потім оцінити ритм по ЕКГ і в разі відновлення синусового ритму — його гемодинамічну ефективність за наявністю пульсу на сонній артерії. Навіть якщо дефібриляція буде ефективною і синусовий ритм за даними ЕКГ відновиться, украй рідко відразу після дефібриляції він є гемодинамічно ефективним, тобто здатним генерувати пульс, а значить і кровообіг.
Зазвичай потрібно > 1 хв проведення компресії грудної клітки для відновле ння самостійного кровообігу (пульсу). При цьому слід наголосити на тому, що в разі 30 Комплекс заходів із серцево-легеневої і церебральної реанімації відновлення гемодинамічно ефективного ритму додаткова компресія грудної клітки не призведе до повторного розвитку фібриляції шлуночків. Навпаки, у разі відновлення тільки організованої біоелектричної активності серця за даними ЕКГ, але гемодинамічно неефективної, припинення проведення компресії грудної клітки неминуче призведе до рефібриляції шлуночків.

Вищевикладені факти є обґрунтуванням проведення компресії грудної клітки після нанесення розряду дефібриляції протягом 2 хв і наступним оцінюванням ритму за ЕКГ, а в разі відновлення синусового ритму — оцінюванням пульсації на сонній артерії. Між проведенням розряду дефібриляції та початком компресії грудної клітки затримка не повинна бути більше ніж 10 с.
Якщо після розряду на ЕКГ зберігається фібриляція шлуночків/шлуночкова тахікардія без пульсу, необхідно нанести повторний розряд електричної дефібриляції більшої енергії, з наступним проведенням комплексу серцево-легеневої реанімації впродовж 2 хв.
Початковий рівень енергії для біфазних дефібриляторів має становити 150— 200 Дж (або нижчий рівень залежно від моделі дефібрилятора) з подальшою ескалацією енергії до 360 Дж при повторних розрядах. Енергія першого розряду для монофазних дефібриляторів, використання яких уже не рекомендується, має становити 360 Дж, як і всі подальші розряди.
Розряд —*• Серцево-легенева реанімація впродовж 2 хв —> Оцінювання ритму/ пульсу —>
Розряд —> Серцево-легенева реанімація впродовж 2 хв —► Оцінювання ритму/пульсу -> ...
4. Алгоритм надання допомоги при судомах
1) Упевнитись у власній безпеці
2) Максимально захистити хворого від ушкоджень: треба перенести хворого подалі від гострих твердих предметів або відкритих джерел енергії тощо, підкласти йому щось під голову, розстібнути комір сорочки та послабити вузол краватки
3) Запобігти западінню язика - повернути голову хворого у бік
Епістатус
Госпіталізація у реанімацію
Усунення нападу: сибазон 4-6 мл, через 20-30 хв повторити за потреби; осмодіуретичні препарати для ліквідації набряку мозку (манітол із розрахунку 0,5 г на кг)
Можна також внутрішньовенно вводити Лазикс, але обережно під контролем АТ
Проводити моніторинг показань життєво важливих функцій (ЧСС, ЧД, рівень АТ).
Інтерпретація – Фібриляція передсердь

Білет 10
1. Протипоказання до проведення СЛР
- термінальна стадія невиліковної хвороби
- злоякісні новоутворення з метастазами
- незворотнє ураження мозку
· Великі проникаючі рани
· Переломи ребер
· Поранення серця або лівої частини грудної клітки
· Явні ознаки біологічної смерті
2. Життєво небезпечні порушення серцевого ритму
Електрична активність без пульсу включає електромеханічну дисоціацію і тяжку брадиаритмію (клінічно брадиаритмія проявляється при частоті серцевих скорочень < 45/хв у хворої і < 30/хв — у здорової людини). Електромеханічна дисоціація (“неефективне серце”) характеризується відсутністю механічної діяльності серця при збереженій електричній активності. На електрокардіограмі реєструють нормальні або змінені комплекси QRS із регулярними або нерегулярними інтервалами.
Для шлуночкової тахікардії без пульсу властива деполяризація кардіоміоцитів шлуночків
із високою частотою. На електрокардіограмі відсутні зубці Р і відзначаються широкі комплекси QRS.
Фібриляція шлуночків характеризується хаотичними, асинхронними скороченнями кардіоміофібрил з наявністю на електрокардіограмі нерегулярних, з частотою 400—600 за 1 хв, низько-, середньо- або широкоамплітудних коливань.

Асистолія — відсутність механічної та електричної діяльності серця з ізолінією на електрокардіограмі.
Слід запам’ятати, що фібриляція шлуночків/шлуночкова тахікардія без пульсу — це дефібриляційна зупинка кровообігу, тоді як електрична активність без пульсу/асистолія — зупинка кровообігу, яка не потребує електричної дефібриляції.
3. Техніка використання орофарингеального повітроводу
Розмір визначається таким чином: проксимальний кінець з обмежувачем має розташовуватись на рівні передніх різців, дистальний кінець – на рівні кута нижньої щелепи.
Можливе визначення розміру орофарингеального повітроводу від кута рота до мочки вуха.
Техніка постановки орофарингеального повітроводу:
ѻ Виберіть правильний розмір повітроводу
ѻ За необхідності звільніть ротову порожнину від сторонніх тіл, рідини за допомогою серветки чи аспіратора.
ѻ Запрокинути голову пацієнта (уникати даний маневр при підозрі спінальної травми), вільною рукою відкрити рот способом «ножиці» (перехрестивши вказівний і великий пальці
і натиснувши на верхні та нижні різці)
ѻ Ввести повітровід вигином доверху таким чином, що його дистальний кінчик повернутий до піднебіння пацієнта;
ѻ Після введення повітропровід необхідно повернути на 180º, проштовхуючи вперед поки проксимальний кінець із загубником не притиснеться до губ чи зубів пацієнта.
4. Техніка тимчасової зупинки зовнішньої кровотечі з кінцівок за допомогою
джгута\турнікету
Якщо є можливість - накладіть на рану кінцівки стерильну серветку та притисніть рану для зменшення кровотечі.
Місце накладання джгута огорніть тканиною.
Джгут необхідно накладати вище рани (на стегно або плече)
Першим циркулярним туром джгута здійсніть максимальний тиск до зупинки кровотечі
Проведіть фіксацію джгута
Запишіть час накладання джгута
Накладання джгута припиняє надходження крові до ураженої кінцівки, що може спричинити її відмирання, тому через кожні 30 хвилин послаблюйте джгут на 5 хвилин, міцно притискаючи місце рани рукою.
5. Інтерпретація екг

Фібриляція шлуночків
Білет 11
1. Загальна гіпотермія. Екстрена діагностика. Надання ЕМД
Пацієнти з легкою гіпотермією будуть мати нормальний рівень свідомості, тремтіти і мати нормальні життєві показники
. Пацієнти з середньою та сильною гіпотермією матимуть змінений стан свідомості, поступове зникнення тремтіння та прогресуючу брадикардію, гіпотензію та погіршення респіраторного статусу.
У пацієнтів з обмороженням поступово розвивається оніміння ураженої ділянки тіла з одночасною наявністю відчуття «ущільнення» вздовж побілівшої шкіри, пізні ознаки обмороження включають «дерев’яніть» шкіри на дотик, зниження або втрату чутливості, формування пухирів, білий та воскоподібний колір шкіри на ураженій ділянці.
Існує кілька способів категоризації тяжкості гіпотермії, в залежності від температури тіла або клінічних ознак. За можливості, рятувальники повинні виміряти базальну температуру тіла пацієнта та віднести пацієнта до одного з наступних рівнів гіпотермії: a) легка гіпотермія: нормальна температура тіла 35-32,1°C; б) середня гіпотермія: 32°-28°C; в) важка гіпотермія: - 28°-24°C; г) глибока: менше 24°C.
Лікувальні дії:
1)Підтримуйте безпеку пацієнта та рятувальників
2)Контролюйте дихальні шляхи
3)Заберіть пацієнта з холодного середовища, попередьте подальшу втрату тепла, знявши мокрий одяг і висушуючи шкіру, та захистіть від контакту з землею, укрийте від вітру та вологи, утепліть з допомогою сухого одягу або термоковдри. Вкрийте пацієнта ковдрою для попередження випаровування вологи з поверхні тіла і, за можливості, перемістіть пацієнта до теплого середовища;

4)При гіпотермії знижується потреба в кисні, відтак киснева терапія може не знадобитися.
За потреби в допоміжному кисні - він має бути підігрітим до температури 40-42°C та, за можливості, зволоженим. надайте теплі напої або продукти, що містять глюкозу, якщо це можливо, і пацієнт притомний і здатний самостійно контролювати процес дихання; забезпечте в/в доступ:
- показання для в/в ін’єкцій та інфузій при легкій гіпотермії такі самі, як і для пацієнтів без гіпертермі
- рідини для інфузії повинні бути підігрітими, в ідеалі до температури 42°C - болюсна терапія є більш підходящою, ніж крапельна
- рекомендованою рідиною для заміщення об'єму у пацієнта з гіпотермією є нормальний фізіологічний розчин; Транспортуйте до відділення, де можливе зігрівання пацієнта.

1   2   3   4   5   6

скачати