Алгоритми виконання практичних навичок та маніпуляція для підготовки до іспиту оскі-2

Алгоритми виконання практичних навичок та маніпуляція для
підготовки до іспиту ОСКІ-2
Станція «Внутрішня медицина: навички і маніпуляції»
1. Алгоритм оцінки результатів «загального аналізу крові».
Кількість еритроцитів дорівнює у чоловіків від 3,9×10 12
/л до 6,0×10 12
/л; у жінок — від 3,7×10 12
/л до 5,5×10 12
/л., у старих людей — до 6,0×10 12
/л.
Число еритроцитів у здорових людей може коливатися залежно від фізичного навантаження, перебування в умовах розрідженої атмосфери
, дії гормонів тощо. Підвищення кількості еритроцитів в одиниці об'єму крові називають
еритроцитозом або поліцитемією , а зниження — еритроцитопенією.
Еритроцити у людини здебільшого мають форму двоввігнутих дисків,
їх називають дискоцитами. Коли ж кількість змінених форм еритроцитів перевищує 20 %, те ж явище має назву патологічний пойкілоцитоз. Діаметр еритроцита у людини 7,1 — 7,9 мкм, товщина клітини по краях 2-2,5 мкм, у центрі — до 1 мкм. В умовах норми 75% усіх еритроцитів мають вище названі розміри. Це так звані нормоцити. Частина клітин має діаметр понад
8 мкм — це макроцити, їх кількість — 12,5%. Решта еритроцитів може мати діаметр 6 мкм і менше — це мікроцити. Якщо кількість макро- і мікроцитів перевищує 25%, це явище має назву анізоцитоз.
Кольоровий показник — характеризує співвідношення кількості гемоглобіну та числа еритроцитів у крові і, тим самим, міру насиченості кожного еритроцита гемоглобіном. У нормі становить 0,85-1,0.
ШОЕ (швидкість осідання еритроцитів). У чоловіків ШОЕ — 2-10 мм/годину, у жінок ШОЕ — 1-15 мм/годину. Залежить від властивості плазми й, перш за все, від вмісту в плазмі білків глобулінів і фібриногену.
Кількість глобулінів збільшується при запальних процесах. Кількість фібриногену в нормі збільшується у вагітних жінок у 2 рази й ШОЕ при цьому досягає 40-50 мм/годину.
Лейкоцити (Le) (4 — 9×10 9
од./л)
1. Гранулоцити o базофільні (0 — 1%(0,5)) o еозинофільні (0 — 5%) o нейтрофільні
 сегментоядерні (49 — 75%)
 паличко ядерні (0(1) — 6%)
 метамієлоцити (0 — 1%) (в тому числі
«юні») <-мієлоцити<- промієлоцити<-мієлобласти
2. Агранулоцити

o лімфоцити (20 — 40%) o моноцити
(3 — 8%)
Вміст тромбоцитів у крові в нормі у дорослих – (180 - 320)×10 9
/л.
2. Алгоритм оцінки результатів «загального аналізу сечі» та
сечового залишку.
Загальний аналіз сечі
Показник
Референтні значення
Колір
Від світлого –до янтарно – жовтого
Прозорість прозора
Щільність
1.003 – 1.040 рН середовища
5.5 – 7.0
Хімічні властивості
Білок (г/л) відсутній
Глюкоза відсутній
Кетонові тіла відсутній
Уробіліноген відсутній
Нітрити відсутній
Білірубін відсутній
Мікроскопічне дослідження
Епителій плоский відсутній
Епітелій перехідний відсутній
Епителій нирковий відсутній
Лейкоцити
0 - 5
Еритроцити
0 - 2
Циліндрі гіалінові відсутній
Циліндри зернисті відсутній
Циліндри еритроцитарні відсутній
Аморфні фосфати відсутній
Кристали сечової кислоти відсутній
Оксалати відсутній
Аморфні урати відсутній
Гриби відсутній
Слизь в невеликій кількості
Бактерії відсутній
Методи дослідження сечового залишку:
Аналіз сечі за Нечипоренком. Після ретельного туалету полових органів збирають ранкову середню порцію сечі: для цього першу кількість виділенної сечі (15–20 мл) пропускають, а середнюю порцію сечі поміщяють в підготовленнуу чисту емкість.

Для проведення аналізу сечі за Нечипоренком використовують 1 мл із отриманої від пацінта порціі сечі та підраховують кількість компонентів сечі
(в 1 мл): еритроцитів, лейкоцитів та цилиндрів.
В нормі:
- еритроцити – не больш 1000;
- лейкоцити – не больш 2000;
- циліндри – не больш 20.
Аналіз сечі по Каковському-Аддісу
Для підрахунку за добу форменних елементів по методу Каковського-
Аддіса обмежують вживання рідини в період обстеження: хворий не повинен пити в ночі та меньше пити в день. При цьому стандартизуеться відносна щільність сечі (1020–1025) та її рН (5,5), що дуже важливо для даного аналізу. Сечу збирають за 10–12 годин. Хворий мочиться перед сном (порція сечі виливаеться), відмічає час і через 10–12 годин мочиться в підготовленний посуд. Цю порцію сечі доставляють в лабораторію на дослідження. При неможливості утримати сечовипускання протягом 10–12 годин хворий мочиться в приготовлений посуд в декілька прийомів та відмічає час останнього сечовипускання.
Число Каковського-Аддіса для нормальної сечі складає до 1000000 для еритроцитів, до 2000000 для лейкоцитів, до 20000 для циліндрів.
Метод Амбурже
При дослідженні цим методом хворий обмежує вживання рідини в день та виключає в ночі. Сечу збирають за 3 години. Вранці хворий опорожняє сечовий міхур (ця сеча не використовується), відмічає час та рівно через 3 години збирае сечу для дослідження.
Метод Амбурже відноситьс до методів кількісного виявлення формених елементів в сечі за 1 хвилину.
В нормі кількість лейкоцитів в хвилинному об'ємі сечі складає 2000, еритроцитів – 1000. Інколи в литературі зустрічаються і інші цифри норми: лейкоцити – 2500, еритроцити – 2000.
3. Оцінка результатів «біохімічного дослідження крові» (основні
показники гемостазу).
Основні показники
Показники норми
Глюкоза
3.05 – 6.38 ммоль/л
Глюкурований гемоглобін
4.8 – 5.9 %
Загальний білок
66 – 87 г/л

Альбумін
35 – 50 г/л
Аланінамінотрансфераза (АлТ)
0.1 – 0.68 ммоль/ч·л
Аспартатамінотрансфераза (АсТ) 0.1 – 0.45 ммоль/ч·л
Лужна фосфотаза
50 – 130 ммоль/ч·л
Амілаза
200 - 800 .Од/л
Загальний білірубін
3.4 – 20.5 мкмоль/л
Прямий білірубін
5.1 мкмоль/л
Непрямий білірубін
8.6 мкмоль/л
Креатинін
М. 40 – 115 мкмоль/л,
Ж. 44 – 97 мкмоль/л
Сечовина
М. 3.8 – 7.3 ммоль/л,
Ж. 2.2 – 6.7 ммоль/л
Сечова кислота
М. 180 – 420 мкмоль/л,
Ж. 180 – 340 мкмоль/л
Фібриноген
2.5 – 4.0 г/л
Залізо
М. 5.5 – 25.8 мкмоль/л,
Ж. 4.4 – 27.9 мкмоль/л
Холестерин
2.58 – 5.85 ммоль/л
Тригліцериди
0.11 – 5.65 ммоль/л
Тироксин загальний
65 – 160 нмоль/л
Тироксин вільний
9 – 25 пмоль/л
Трийодтиронін загальний
1.17 – 2.5 нмоль/л
Трийодтиронін вільний
4 – 8 пмоль/л
Креатинфосфокіназа (КФК)
0 – 150 О/л
МВ - КФК
0 – 12 О/л
Кардіоспецифічний тропонін
0.01 – 0.1нг/мл
4. Методика пальпації щитовидної залози.
Лікар розташовується спереду від пацієнта. Перед пальпацією огладають область щитовидної залози з метою виявлення видимого на око її збільшення. Спочатку пальпуеться перешийок щитовидної залози легкими рухами великого пальця правої руки зверху вниз, а потом бокові долі, проникаючи за внутрішні края грудино-ключично-сосцевидного мязу.
Можна попросити пацієнта зробити ковтальні рухи, що полегшує пальпацію.
Пальпацію долей щитовидної залози можно проводити зігнутими пальцями обох рук (2 та 3 пальці), проникаючими за внутрішні края грудино- ключично-сосцевидних мязів, та доходять до заднє-латеральної поверхні бокових долей залози. В цьому випадку лікар розташовується ззаду хворого.
Методом пальпації виявляють наступні параметри:
- положення,
- розміри (ступінь збільшення щитовидної залози),

- консистенція (наявність або відсутність вузлів),
- болісність,
- зміщуваність.
У здорової людини щитовидна залоза при пальпації не збільшена, еластична, безболісна, рухлива.
При диффузному збільшені щитовидної залози пальпаторно визначається гладка поверхня мягкої консистенції. При вузловій формі зобу визначається вузловате щільне утворення в області щитовидної залози. При гострому та підгострому тиреоїдиті щитовидна залоза еластична збільшена та болістна. При злоякістному уражені щитовидної залози вона стає щільною та може втратити рухливість.
Ступінь збільшення щитовидної залози:
I ступінь – збільшений перешийок щитовидної залози, який явно пальпується або видно при ковтані.
II ступінь – добре виявляються долі залози та перешийок як при пальпації, так і при ковтані.
III ступінь- щитовидна залоза заповняе передню поверхність шиї, сгладжує її контури та видна при огляді (коротка шия).
IV ступінь – форма шиї різко змінена, збільшена щитовидна залоза виступаетв вигляді пухлини.
V ступінь - щитовидна залоза дуже великих розмірів.
5. АЛГОРИТМ ВИМІРЮВАННЯ АРТЕРІАЛЬНОГО ТИСКУ
НА ВЕРХНІХ КІНЦІВКАХ.
(Наказ МОЗ України від 24 травня 2012 року № 384. Уніфікований клінічний протокол первинної, екстреної та вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги «Артеріальна гіпертензія»).
1.
Вимірювання артеріального тиску (АТ) повинно проводитися у спокійному оточенні після 5-хвилинного відпочинку.
2.
Протягом 30 хв до вимірювання АТ пацієнт не повинен курити чи пити каву.
3.
Манжета має охоплювати не менше ніж 80% окружності плеча і покривати 2/3 його довжини. Використання занадто вузької або короткої манжети веде до завищення показників АТ, занадто широкої – до їх заниження. Стандартна манжета (12-13 см у ширину та 35 см у довжину) використовується у осіб з нормальними та худими руками. У осіб з

мускулистими або товстими руками потрібно застосовувати манжету довжиною 42 см; у дітей віком до п'яти років – довжиною у 12 см.
4.
Розміщують манжету посередині плеча на рівні серця так, аби її нижній край знаходився на 2-2,5 см вище ліктьової ямки, а між манжетою і поверхнею плеча проходив палець.
5.
При першому вимірюванні АТ рекомендується спочатку визначити рівень систолічного артеріального тиску (САТ) пальпаторним методом. Для цього необхідно визначити пульс на a. radialis і потім швидко накачати повітря в манжету до 70 мм рт. ст. Далі необхідно накачувати по 10 мм рт. ст. до значення, при якому зникає пульсація на a. radialis. Після цього починають випускати повітря з манжети. Той показник, при якому з'являється пульсація на a. radialis під час випускання повітря, відповідає
САТ. Такий пальпаторний метод визначення допомагає уникнути помилки, пов'язаної з «аускультативним провалом» - зникненням тонів Короткова відразу після їх першої появи.
6.
При вимірюванні аускультативним методом повітря накачують на 20-30 см вище значень САТ, які були визначені пальпаторно.
7.
Випускають повітря повільно – 2 мм за секунду – і визначають І фазу тонів Короткова (появу) і V фазу (зникнення), які відповідають САТ і діастолічному артеріальному тиску (ДАТ). При вислуховуванні тонів
Короткова до дуже низьких значень або до 0, за ДАТ вважають рівень АТ, що фіксується на початку V фази. Значення АТ заокруглюють до найближчих 2 мм.
8.
Вимірювання слід проводити не менше двох разів з інтервалом 2-
3 хв. При розходженні результатів більше, ніж на 5 мм рт.ст., необхідно провести повторні виміри через декілька хвилин.
9.
При першому вимірюванні АТ слід визначати на обох руках, а також в положенні сидячи, стоячи і лежачи. До уваги беруться більш високі значення, які точніше відповідають внутрішньоартеріальному АТ.
10.
Вимірювання АТ на першій та п'ятій хвилинах після переходу в ортостаз необхідно обов'язково проводити у пацієнтів похилого віку, пацієнтів з цукровим діабетом і в усіх випадках наявності ортостатичної гіпотензії або при підозрі на неї.
6. Методика реєстрації електрокардіограми (3 – х канальний
електрокардіограф).
ЕКГ реєструють в спеціальному приміщені, яке не повинно знаходитись поблизу джерела електричного струму: електромоторів,

фізіотерапевтичних та рентген кабінетів, розподільних електрощитків.
Кушетка повина знаходитись на відстані як мінімум 1.5 – 2 метри від проводів електричної мережі. Доцільно екранувати кушетку, підклав під пацієнта одіяло з вшитою металевою сіткою, якю необхідно заземлить.
Дослідження проводиться після відпочинку протягом 15-20 хвилин, та не раніше чем спустя 30 хвилин після приема їжі. Пацієнт повинен бути роздягнений до поясу, також необхідно оголити гомілки. Реєстрація ЕКГ звичайно проводиться в положені лежачи на спині, що дозволяе домогтися максимального разслаблення мязів.
-На внутрішню поверхню гомілок та передплічя в нижній третині за допомогою резинових стрічок слід накласти 4 пластинчатих електроди (або одноразових електродів), на грудях встановити 1 або кілька (при багатоканальній реєстрації) грудних електродів, використовуючи гумову грушу - присосок (або одноразові електроди).
-
Для поліпшення якості ЕКГ і зменшення кількості наведених струмів, слід забезпечити хороший контакт електродів зі шкірою. Для цього необхідно знежирити шкіру спиртом в місцях накладення електродів, нанести на електроди шар спеціального гелю, який дозволяє максимально знизити міжелектродний опір. У деяких пацієнтів накладення електродів можливо тільки після гоління ділянок шкіри, на яких будуть розміщені електроди
-
До кожного електроду, розташованому на кінцівках і грудній клітці, слід підключити провід електрокардіографа відповідного кольору: права рука
- червоний (R), ліва рука - жовтий (L), ліва нога - зелений (F), права нога - чорний (N), грудної електрод - білий колір. Якщо використовується 6- канальний електрокардіограф, який дозволяє одночасну реєстрацію ЕКГ в 6 грудних відведеннях, до V1 підключають дріт червоного кольору, до V2 - жовтого кольору, до V3 - зеленого кольору, до V4 - коричневого кольору, до
V5 - чорного кольору і до V6 - синього або фіолетового кольору. Грудні відведення, запропоновані Wilson в 1934 році, локалізовані в такий спосіб:

-V1 - активний електрод встановлений в четвертому міжреберному проміжку по правому краю грудини;
-V2 - активний електрод встановлений в четвертому межреберному проміжку по лівому краю грудини;
-V3 - активний електрод знаходиться між другим і четвертим електродами, приблизно на рівні четвертого ребра по лівій парастернальній лінії;
-V4 - активний електрод встановлений в п'ятому міжреберному проміжку по лівій середньоключичній лінії;
-V5 - активний електрод розміщений на тому ж горизонтальному рівні, що і V4 по лівої передній пахвовій лінії;
-V6 - активний електрод розміщений на лівій середній пахвовій лінії на тому ж горизонтальному рівні, що і електроди відведень V4 і V5.
-
Перед початком реєстрації ЕКГ на всіх каналах електрокардіографа слід встановити однакове посилення електричного сигналу. Для цього в кожному електрокардіографі передбачена можливість подачі на гальванометр стандартного калібрувальної напруги 1 мВ. Зазвичай посилення кожного каналу підбирається таким чином, щоб напруга 1 мВ викликало відхилення гальванометра та реєстраційної системи, відповідно 10 мм. Для цього в положенні перемикача відведень 0 регулюють посилення електрокардіографа
і реєструють калібрувальний мілівольт.
При необхідності можна змінити посилення: зменшити його при занадто великій амплітуді зубців ЕКГ (1 мВ = 5 мм), або збільшити при їх малій амплітуді (1 мВ = 15 або 20 мм).
- Слід встановити швидкість реєстрації ЕКГ натиснувши на кнопку швидкості для вибору відповідного параметра (25 мм / сек).
- Перевірити якість накладенних електродів, дивлячись на ЕКГ дисплей в відведеннях I і II, перемикаючи відведення клавішами зі стрілками

«вгору» і «вниз». При наявності значних м'язових осциляцій, слід включити м'язовий фільтр за допомогою клавіші «фільтр».
-Реєстрація ЕКГ здійснюється при спокійному диханні. При використанні трехканального електрокардіографа, спочатку реєструють ЕКГ в стандартних відведеннях (I, II, III) потім в посилених відведеннях від кінцівок (aVR, aVL, aVF) і в грудних відведеннях (V1-V6). У кожному відведенні реєструю як мінімум 5 серцевих циклів PQRST.
-Відразу ж після закінчення дослідження на паперовій стрічці вказати прізвище, ім'я та по батькові пацієнта, вік, дату і час проведення дослідження.
7.
Аналіз результатів електрокардіограми.
В першу чергу визначають:
-Водій ритму (ритм синусовий / НЕ синусовий);
-Ритмічність серцевих комплексів (ритм регулярний / нерегулярний);
-Розраховують ЧСС;
-Визначають положення електричної осі серця;
-Виробляються розрахунок тривалості і амплітуди зубців, тривалості
інтервалів серцевого циклу;
-Визначають наявність ознак:
-Гіпертрофія передсердь та шлуночків;
-Порушення автоматизму, збудливості та провідності;
-Ознаки коронарної недостатності.
Діагностичні критерії синусового ритму
-Присутність зубця Р перед кожним комплексом QRS;
-Позитивний зубець Р у II стандартному відведенні;
-Під всіх серцевих циклах одного відведення зубець Р має бути однаковий по параметрам полярності, амплітуди, форми і тривалості;
-Інтервал P-Q повинен бути однаковий перед кожним шлуночкових комплексом і нормальним за тривалістю (0.12 - 0.18 секунд).
Алгоритм підрахунку ЧСС на ЕКГ
-Визначити відстань від R до R (в міліметрах) в 4-5 послідовних циклах;
-Розрахувати середнє арифметичне значення знайденої відстані в міліметрах;
-Підрахувати тривалість середнього інтервалу R-R шляхом множення середньої відстані (в мм) на 0.02 (тривалість інтервалу 1 мм при стандартній швидкості стрічки 50 мм / сек) або 0.04 (тривалість інтервалу 1 мм при стандартній швидкості стрічки 25 мм / сек);

-По тривалості інтервалу R-R визначити частоту серцевих скорочень
(ЧСС) за формулою: ЧСС = 60 / R-R.
Параметри зубців та інтервалів
Зубець Р відображає електричну активність (охоплення процесом деполяризації) передсердь. Амплітуда: 0.5 - 2.5 мм, тривалість: 0.06 - 0.08 сек.
Зубець Q відображає збудження лівої половини міжшлуночкової перегородки. Тривалість - не більше 0,03 сек, амплітуда - не більше ¼ амплітуди зубця R, який слідує за ним в тому ж відведенні.
Зубець R обумовлений збудженням шлуночків. Завжди позитивний.
Його амплітуда в різних відведеннях залежить від положення електричної осі серця. При нормальному положенні електричної осі серця найбільша амплітуда відзначається в II стандартному відведенні; в грудних відведеннях амплітуда зубця R зростає від відведення V1 до V4, а потім зменшується в напрямку лівих грудних відведень. Тривалість зубця становить 0.05 - 0.08 секунд.
Зубець S обумовлений остаточним збудженням лівого шлуночка. На
ЕКГ зустрічається постійно, завжди негативний, найбільша глибина відзначається в відведеннях V1 і V2.
Комплекс QRS відображає повну деполяризацію шлуночків; його тривалість складає 0.06 - 0.08 секунд (до 0.1 секунди).
Зубець Т відображає реполяризацию шлуночків. Амплітуда 3-8 мм, тривалість 0.10 - 0,25 секунд.
Інтервал P-Q - це час від початку зубця Р до початку зубця Q (R).
Відображає час проходження
імпульсу по передсердях, атріо- вентрикулярного вузла, пучку Гіса і його ніжок, волокнам Пуркіньє і до робочого міокарда. Тривалість в нормі 0.12 - 0.18 секунд.
Сегмент ST - це відрізок між кінцем комплексу QRS і початком зубця
Т. Відповідає періоду повного охоплення збудженням обох шлуночків. У нормі знаходиться на ізоелектричній лінії, але може бути горизонтально піднятий над ізоелектричною лінією на 0.5 мм, або опущений під ізолінію на
0.5 - 1 мм, а також косо піднятий на ізоелектричною лінією в правих грудних відведеннях.
Інтервал R-R - це тривалість всього серцевого циклу. У нормі всі
інтервали R-R регулярні і відмінність між ними становить не більше 0.15 сек
(або 10%). Якщо тривалість серцевого циклу (R-R) варіює значніше, то такий ритм називається нерегулярним.
Оцінка ЕКГ при гострому Q-інфаркті міокарда з локалізацією в задній стінці лівого шлуночка:

- Наявність зубця Q у відведеннях II, III, aVF
- підйом сегмента ST в відведеннях II, III, aVF.
Специфічні лабораторні показники, які підтверджують розвиток
інфаркту міокарда
-Тропонін;
-МВ-фракція креатинфосфокінази.
Основні групи медикаментозних препаратів для надання допомоги при гострому інфаркті міокарда:
- Нітрати;
- Морфін (наркотичні анальгетики);
- Інгібітори АПФ;
- Антіагреганти;
- Прямі антикоагулянти;
- Коронарографія з можливим стентуванням
8. Аналіз результатів Ехо– кардіографії.
Показники
Норма, от – до
Лівий шлуночок
- кінцевий діастолічний діаметр
37 – 55, мм
- кінцевий систолічний діаметр
26 – 37, мм
- діастолічний об'єм
55 – 149, мм
- систолічний об'єм
18 – 40, мм
- фракція викиду
55 – 65 %
- товщина задньої стінки
9 – 11, мм
Товщина міжшлункової перегородки
9 – 10, мм
Правий шлуночок
- діаметр
7 – 26, мм
- товщина стінки
2 – 4, мм
Леве передсердя
20 – 36 (4), мм
Корінь аорти
20 – 38, мм
Амплітуда розкритяя створок аортального клапану
17 – 25, мм
Устя легеневої артерії
11 – 22, мм
Максимальні швидкості по даним неперервноволнового доплеру – ЕхоКГ, м/с
Трансмітральний кровоток
0.6 – 1.3
Транстрикуспідальний кровоток
0.3 – 0.7

9. Аналіз результатів пневмотахометрії
Пневмотахометрія - метод вимірювання максимальної швидкості потоку повітря, яка досягається при форсованому вдиху і видиху. У практичній медицині більше значення має оцінка параметрів форсованого видиху, вони є високоінформативними для диференціальної діагностики різних видів обструкції бронхів.
Підготовка до дослідження: дослідження проводять натщесерце або через 2 години після їжі. Пацієнта просять не палити за 24 години до спірографії, не вживати алкоголь. За 30 хвилин до дослідження необхідно виключити активні фізичні вправи, посидіти в спокійній обстановці. Одяг на обстежуваному повинна бути комфортною та вільною, щоб не утрудняти рухів грудної клітки. Скасувати бронхолітики короткої дії за 4 години до дослідження після узгодження з лікуючим лікарем. Якщо пацієнт користується інгалятором, слід взяти його з собою. Мати при собі носову хустку.
Методика виконання: пацієнт сидить прямо в кріслі, руки розташовані на підлокітниках. Дослідження виконується за допомогою спірометра, який призначений як для виконання спірографії, так і пневмотахометрії. На спірометр надягають одноразовий мундштук для кожного пацієнта, а на ніс пацієнта - носовий затискач. Після кількох спокійних дихальних циклів (вдих-видих) пацієнт виконує форсований вдих і відразу ж, не затримуючи дихання, форсований видих. При виникненні кашлю дослідження припиняють і продовжують через кілька хвилин. Поява кровохаркання або болю в грудній клітці вимагає припинення пневмотахометрії. Процедуру повторюють кілька разів для отримання декількох результатів. Потім лікар оцінює графічне зображення, отриманих показників та формулює висновок.
Інтерпретація результатів: при пневмотахометрії оцінюються наступні параметри:
- Форсована життєва ємність легенів (ФЖЄЛ): 70 - 80%.
- Обсяг форсованого видиху за першу секунду (ОФВ1): не менше
70% ФЖЕЛ.
- Індекс Тіффно: не менше 70-75%.
- Максимальна об'ємна швидкість повітря на рівні видиху 25% ФЖЕЛ
(МОС25): не менше 60%.
- Максимальна об'ємна швидкість повітря на рівні видиху 50% ФЖЕЛ
(МОС50): не менше 60%.

- Максимальна об'ємна швидкість повітря на рівні видиху 75% ФЖЕЛ
(МОС75): не менше 60%.
- Середня об'ємна швидкість форсованого видиху, обчислена в
інтервалі вимірювання від 25 до 75% ФЖЕЛ (СОС25-75).
- ПОС вид - пікова об'ємна швидкість форсованого видиху: 0,5 - 15 л/с.
При виникненні і прогресуванні хронічної обструктивної хвороби легень відбувається поступове зниження об'ємно-швидкісних показників.
Спочатку уражаються дрібні бронхи (дистальні), що проявляється зниженням
МОС50, МОС75 і СОС25-75. Зниження показника МОС25 вказує на прогресування обструкції і поразки проксимальних відділів дихальних шляхів. Прогресуюча обструкція бронхів проявляється зниженням ОФВ1 і
ФЖЕЛ. При вираженій бронхіальної обструкції знижується і ЖЕЛ.
10. Алгоритм оцінки результатів рентгенографії стравоходу
шлунка і дванадцятипалої кишки.
Основною вимогою до дослідження органів шлунково-кишкового тракту є обов'язкове відображення рельєфу слизової, визначення еластичності стінок органу, визначення його форми та евакуаторної здатності.
Для дослідження стравоходу, шлунка, 12-палої, тонкої кишки застосовується 250 мл суспензії сульфату барію.
А) Стравохід досліджується рідкою та густою барієвої суспензією.
Після прийому одного - двох ковтків барію останній проходить по стравоходу протягом 2-4 секунд, спочатку туго заповнюючи просвіт стравоходу (фаза тугого наповнення). Тінь контрастної маси являє собою силует порожнини стравоходу. Ковток рідкого барію рівномірно розподіляється протягом усього або 2/3 стравоходу, при цьому судять про його ширині. Прийом барію супроводжується заковтуванням певної кількості повітря. Коли контрастна речовина переходить в шлунок, в стравоході протягом короткого часу залишається повітря. При цьому складки слизової оболонки розправляються, згладжуються. Дослідження виконуються поліпозиційне, під рентгеноскопією, з природним (заковтує повітря) подвійним контрастуванням, з подальшим виконанням рентгенограм всіх відділів досліджуваного органу.
Б) Для дослідження шлунка, 12-палої, тонкої кишки застосовується
250 мл суспензії сульфату барію. Дослідження шлунка починають з дослідження рельєфу слизової оболонки за допомогою прийому 1 або 2

невеликих ковтків рідкого барієвої суспензії, при цьому відображаючи ширину та напрямок складок шлунка. Розподіл барію по слизовій шлунка досягається при поліпозиційному дослідженні шлунка.
Подвійне контрастування передбачає відображення рельєфу слизової на фоні повітря.
Повітря розтягує шлунок і дозволяють бачити внутрішній контур і контуріровання будь-якого утворення, яке виступає в просвіт шлунка, а також поверхневу виразку. Подвійне контрастування можна отримати при зміні положення хворого і переміщення в шлунку газового міхура.
Після дослідження рельєфу слизової шлунка хворий випиває залишки барієвої суспензії для тугого заповнення шлунка. При тугому заповненні досліджується форма і положення шлунка, еластичність стінок, активність перистальтики і евакуаторної здатність шлунка. При тугому заповненні досліджується форма і положення шлунка, еластичність стінок, активність перистальтики і евакуаторної здатність шлунка. При зміні положення тіла пацієнта (в тому числі опускання головного кінця донизу на 10-20 градусів - положення Тренделенбурга) оцінюється наявність або відсутність закидання барієвої суспензії з шлунку в стравохід, а також наявність і розміри грижі стравохідного отвору діафрагми.
По мірі евакуації барію з шлунка вивчається стан дванадцятипалу кишку. Оцінюється форма цибулини дванадцятипалої кишки, стан петлі кишки, рельєф слизової оболонки цибулини і петлі.
11. Оцінка результатів рентгенографії легень.
1. Визначення форми грудної клітки: - звичайна; - у вигляді дзвону - бочкообразная і ін.
2. Оцінка обсягу легень: - не змінений; - легке або його частина збільшена; - зменшена.
3. Встановлення стану легеневих полів: - прозорі; - затемнення; - просвітлення.
4. Аналіз легеневого малюнка: - не змінений; - посилений; - ослаблений; - деформований.
5. Аналіз коренів легень: - структурність; - ширина; -розташування; - збільшення лімфатичних вузлів; діаметр судин.
6. Виявлення та опис патологічних симптомів:
-Тіньова картина: • затемнення; • просвітлення.
- Локалізація: • по частках; • за сегментами.
- Розміри в сантиметрах (вказується не менше двох розмірів).
- Форма: • округла; • овальна; • неправильна; трикутна і т.д.

- Контури: • рівні або нерівні; • чіткі або нечіткі.
- Інтенсивність: • слабка; • середня; • висока; • вапняної щільності; • металевої щільності.
- Структури тіні: • однорідна; • неоднорідна за рахунок розпаду або вапняних включень і ін.
- Співвідношення патологічних змін з навколишніми тканинами: • посилення легеневого малюнка в оточуючих тканинах; • ободок просвітління навколо круглої тіні за рахунок відтискування сусідніх тканин; • відтискування або раздвигание бронхів або судин і т.д. • вогнища відсіву і т.д.
12 Оцінка результатів рентгенографії суглобів.
Загальна характеристика рентгенограми.
• Визначення області дослідження (коліний суглоб, кістки гомілки та гомілковостопного суглоба, череп, кістки тазу та т.д.).
• Визначення проекції за рентгенограмою (пряма, бокова, касательна, аксиальна).
I. Вивчення кісток:
- положення кісток (не зміщені, зміщені);
- форма кісток (відповідність анатомічній, деформація, додаткові кісткові розростання, відсутність частини кістки та т.д.);
- розміри кісток (звичайні, подовжені, укорочені, атрофія, потовщення);
- контури кісток (рівні, вздуті, локальна відсутність, нерівність и т.д.);
- структура кісток (не зміненна, остеопороз, остеосклероз, деструкція, секвестрація);
- периостальна реакція (є або немає в вигляді однієї з форм периоститу).
ІІ. Вивчення суглобів:
- співвідношення суглобових поверхонь (не нарушено, вивих, підвивих);
- стан рентгенівської суглобової щілини (не змененно, рівномірне або нерівномірне звуження, розширення, зникнення);
- стан замикальних пластинок апофізів (не порушено, витончення, ущільнення, деструкція);
ІІІ. Вивчення мягких тканей (без змін, збільшення, зменшення, додаткові тіні або просвітлення).
IV. Заключеня про характер патологічних змін.

13. Алгоритм діагностики струсу головного мозку
1. Зареєструвати паспортні дані хворого та провести ідентифікацію його особистості.
2. Зібрати анамнез, обов'язково вияснити дату, обставини травми та її механізми, опитати свідків, якщо вони є, вияснити факт втрати свідомості та
її тривалість, наявність конградної, ретроградної та антероградної амнезії, блювоти (скільки разів).
3. Оцінити наявність ущкоджень шкіри і м'яких тканин у хворого, провести пальпацію і перкусію черепа, виключити наявність «симптому окулярів», симптому Бетла, назо і отогемоліквореї, виміряти артеріальний тиск та пульс.
4. Дослідити неврологічний статус, особливо звертаючи увагу на дрібновогнищеві симптоми (асимметрію зіниць, недостатність конвергенції, асимметрію носо-губних зморшок, ністагмоїд, похитування у позі Ромберга) а також симптоми Марінеску-Радовічі та Гуревіча-Манна та відсутність провідникової симптоматики (гемі або монопарезу, геміанестезії та ін.) та внести результати досліджень до медичної документації.
5. Направити хворого на КТ головного мозку.
6. Оцінити отримані результати КТ головного мозку, а саме: наявність перелому кісток, локального ураження головного мозку та субарахноїдального крововиливу.
7. Сформулювати заключний діагноз на підставі вивчення анамнезу, загального та неврологічного огляду, даних додаткових методів дослідження.
8. Направити хворого на госпіталізацію в нейрохірургічне відділення.
14. Алгоритм обстеження паціента с невритом лицьового нерву
1. Збір анамнезу захворювання (коли і з чого почалась хвороба, чим була зпровокована, як розвивалася)
2. Загальний огляд хворого, виявлення герпетичнихвисипань на шкірі голови та обличчя, на задній стінці глотки.
3. Оцінка симетричності обличчя в покої та при рухах.
4. Оцінка функціонування лицьової мускулатури зверху донізу (лоб, глаз, рот).
5. Оцінка функцій сльозної залози (наявність сльозотечі, сухостіглаза).
6. Виявлення наявного гіпо- та гіперакузії методом опитування.
7. Виявлення наявності порушення смаку на ураженому боці методом опитування.

8. Дифференціальна діагностика із синдромом Рамзая-Ханта, невриномою слухового нерву, синдромом Міяр-Гублера, переломом основи черепа як найбільш частими альтернативними варіантами діагнозу.
9. Формулировка діагнозу та призначення адекватної терапії.
15. Алгоритм проведення люмбальної пункції
1. Визначити протипоказання до люмбальної пункції (застійний диск зорового нерва, інфекційне ураження шкіри і м'яких тканин в місці передбачуваної пункції, геморагічний діатез є протипоказаннями до проведення даної процедури).
2. Перед пункцією провести тестування на алергію до анестетику, в разі відсутності алергії процедура проводиться.
3. Під час проведення пункції пацієнт займає положення лежачи на боці зігнувшись. Хворий повинен знаходитися якомога ближче до оператора, так щоб таз був на самому краю стола.
4. Місце для проколу визначається наступним чином: промацавши по обидва боки cristailiacasuperiorposterior, відзначають їх йодним штрихом і подумки з'єднують лінією. Лінія, що з'єднує вершини гребенів клубових кісток (лінія Ouincke), знаходиться на рівні остистого відростка LIV хребця або на проміжку між відростками LIII і LIV хребців. Пункцію рекомендується проводити в проміжку LIII - LIV.
5. Після обробки операційного поля спиртовим розчином йоду місце пункції ретельно обробляється спиртом, щоб уникнути занесення разом з голкою частинок йоду в субарахноїдальний простір.
6. Шкіра на місці пункції анестезується 0,5 - 1% розчином новокаїну.
Для цього користуються шприцом з тонкою голкою. Після анестезії шкіри новокаїном інфільтрується межостиста зв'язка.
7. Пункційна голка вколюється безпосередньо під остистийвідросток майже по середній лінії, в строго сагітальній напрямку, з невеликим ухилом вгору під кутом 70-80 °.
8. Проходять шкіру, підшкірну клітковину, lig. supra- etinterspinale, lig. flavum. Всі ці зв'язки досить щільні і надають голці відчутний спротив. Далі голкою проколюють еластичну тверду і павутинну мозкові оболонки. У оператора в цей момент виникає відчуття «провалювання» голки. Голка занурюється на глибину 5 - 7 см у дорослих хворих. Відчуття «провалу» свідчить про те, що голка проникла в субарахноїдальний простір.
9. Після цього мандрен обережно витягують і відразу під'єднують прилад для визначення тиску. Вимірявши початковий тиск ліквору, збирають

три його порції (у виняткових випадках дві) в стерильні пробірки або колбочки, які добре закривають. Кожну порцію підписують (порядковий номер, ім'я і прізвище хворого, час пункції, діагноз, бажані дослідження).
Виводять ліквор повільно з урахуванням величини лікворного тиску, швидкість витікання легко регулюється за допомогою мандрена, що вставляється в просвіт голки.
10. Для звичайних досліджень беруть 8-10 мл ліквору у дорослих.
11. Зібравши потрібну кількість цереброспінальної рідини в ряд пробірок і визначивши кінцевий тиск, швидким рухом витягають голку і змазують операційне поле йодом.
12. Після пункції хворому призначається постільний режим на 1 - 2 доби, з яких він повинен лежати перші 2 ч обличчям вниз з невеликою подушкою під животом.
16. Оцінка даних компьютерної томографіі при субарахноїдальних
крововиливах.
1. Визначте час проведення кт післяпочаткухвороби (чутливість методу зменшується з плином часу (100% протягом 12 годин, 93% протягом 24 годин, 50% протягом 7 днів).
2. Оцінітьдані КТ мозкупацієнтів. Діагноз САК підозрюєтьсяза наявністюущільненнясубарахноідальнихпросторів (рис.1).
Рис. 1. КТ мозку при САК
Рис. 2. КТ мозку в нормі
3. Припустіть етіологію САК за розподілом крові на КТ.
Розподіл крові на КТ при аневризматичному САК: область Віллізієва кола; базальна цистерна; Сільвієва щілина; між великими півкулямимозку; внутрішньошлуночковий крововилив.