Паспортні дані 1. П. І. Б. :_________
2. Стать: жіноча.
3. Вік: ____
4. Постійне місце проживання: м. Пенза
5. Місце
роботи: ______________
6. Дата вступу в стаціонар: 13.08.08.
7. Дата курації: 2.09.08.-17.09.08.
Скарги Хвора скаржиться на загальну слабкість, набряклість обличчя (вранці, проходить через кілька годин), нижніх кінцівок (більше до вечора), до рівня середньої - верхньої третини гомілки, періодичне підвищення цифр АТ до 140 і
90 мм . рт. ст., серцебиття і помірну задишку змішаного
характеру при підйомі по сходах вище 3 поверху, періодично виникають
біль і скутість в суглобах кисті, рідше в плечових, ліктьових і колінних суглобах (виникає в день, коли хвора не приймає преднізолон, ввечері), іноді - судоми в області литкових м'язів (
вночі, коли в попередній день не брала преднізолон), почервоніння відкритих ділянок шкіри після перебування на вулиці в сонячну погоду.
Анамнез даного захворювання (Anamnesis morbi) Вважає себе хворою з вересня 1997 року, коли стала відзначати підвищення температури тіла до вечора до 37,0-37,5 º С, загальну слабкість, у зв'язку з чим приймала аспірин. Даний стан тривало протягом місяця. Потім температура різко підвищилася до 40,0 º С. Хвора звернулася до дільничного терапевта, була спрямована на госпіталізацію в клінічну
інфекційну лікарню з попереднім діагнозом «геморагічна
лихоманка з нирковим синдромом», однак цей діагноз не підтвердився. За даними виписки: при рентгенологічному дослідженні органів грудної клітини виявлений пульмоніт, були виявлені
анемія (гемоглобін 77 г / л), лейкопенія (2,6 х10
9), прискорення ШОЕ до 55 мм / год, гепатоспленомегалія і
міокардит, збільшення піднижньощелепних, пахвових, пахових лімфатичних вузлів. Хвора отримувала антибактеріальну терапію, однак протягом 2 місяців ефекту не було. Під час перебування в стаціонарі
температура тіла підвищувалася до 37,5-38,0 º С. Була проведена консультація ревматолога, після чого хвора була переведена в Обласну клінічну лікарню ім. Бурденка, у відділення ревматології, де був поставлений діагноз «системний червоний вовчак». За даними виписки в листопаді 1997 року разом з наявними порушеннями виявлено сечовий синдром: протеїнурія 0,34 г / л, еритроцитурія (8-10 у полі зору); була виявлена рідина в порожнині перикарда, плеврит, ураження шкіри (фіксована еритема, дискоїдний висип - ерітемотозние піднімають бляшки з прилеглими лусочками і фоллікурянимі пробками, - на шкірі виличні виступів, спинки носа); хейліт, ерозії на слизовій оболонці порожнини рота. Проводилося лікування глюкокортикоїдами (преднізолон до 50 мг на добу, який хвора приймала протягом 35 днів з подальшим повільним зниженням дози) в поєднанні з цитостатиками (циклофосфамід в дозі 200 мг на тиждень). У зв'язку з недостатньою ефективністю лікування в січні 1998 року хвора поступила в нефрологічне відділення республіканської клінічної лікарні № 2 в м.
Москва, де проходила спочатку стаціонарне, а потім амбулаторне лікування загальним строком 4 роки. При надходженні хвора приймала преднізолон в дозі 25 мг на добу. Проводилося лікування глюкокортикоїдами, «пульс»-терапія Метипредом і циклофосфамідом, плазмаферез. Після проведеної терапії хвора не пред'являла ніяких скарг, відчувала себе здоровою людиною протягом 6 років, в цей період стояла на обліку в ревматолога, проходила періодичні
обстеження (1 раз на 3 місяці), результати аналізів були нормальними. Брала преднізолон по 4
таблетки на добу (20 мг) через день.
У зв'язку з наявністю захворювання «системний червоний вовчак» у 2000 році хвора отримала інвалідність II групи, з 2002 року - III групи.
З приводу загострення захворювання хвора перебувала на стаціонарному лікуванні у відділенні ревматології МУЗ «ГКБСМП ім. Г. А. Захар 'їна »з 20.12.07 по 5.01.08.
З березня 2008 року відзначається підвищення цифр артеріального тиску, за даними лабораторних досліджень, проведених амбулаторно, - зростання рівня протеїнурії до 0,65 г / добу, наростання рівня креатиніну (від 2.05.08 - 198,4 мкмоль / л), і сечовини ( 12,1 ммоль / л). 16.06.08 хвора звернулася за консультацією в республіканську клінічну лікарню № 2 по
телефону, було рекомендовано проведення поєднаної «пульс»-терапії Метипредом і циклофосфамідом. Хвора перебувала на стаціонарному лікуванні в МУЗ «ГКБСМП ім. Г. А. Захар 'їна »у відділенні ревматології з 18.06.08 по 27.06.08, проте« пульс »-терапії проведено не було, так як в загальному аналізі сечі виявлено велику кількість
лейкоцитів (35-40 в полі зору), поставлений діагноз« хронічний
пієлонефрит », стадія загострення, призначена антибактеріальна
терапія (цефабол по 2 мг в / м 1 раз на день, ноліцін по 1 таб. 2 рази на день протягом 7 днів). 13.08.08 хвора поступила у відділення нефрології МУЗ «ГКБСМП ім. Г. А. Захар 'їна », де і знаходиться в даний час, планується лікування загострення хронічного
пієлонефриту та проведення« пульс »-терапії.
Анамнез життя (Anamnesis vitae) Короткі біографічні дані. Народилася в м. Ашгабат, розвивалася
відповідно до віку і
підлогою, після закінчення школи здобула вищу
економічну освіту, в 1995 році переїхала до Пензи, де і проживає зараз.
Сімейно-статевий
анамнез. Початок менструацій - 10 років, тривалість менструального циклу від 21 до 28 днів, початок статевого життя - 20 років. Не одружена, дітей немає, вагітностей не було.
Трудовий
анамнез. Початок трудової діяльності - після закінчення університету (21 рік), працювала бухгалтером. В даний час
працює головним бухгалтером в ЗАТ «Росцентросвязь».
Побутовий анамнез. Житлові та санітарно-гігієнічні умови в побуті сприятливі. Хвора проживає одна в однокімнатній квартирі.
Харчування: хвора дотримується постійного режиму, регулярності
прийому їжі;
харчування різноманітне, среднекаллорійное, намагається обмежувати м'ясні продукти, кава.
Шкідливі звички:
куріння, вживання алкоголю,
наркотиків заперечує.
Перенесені захворювання: ГРВІ приблизно 1 раз на рік. У 1998 році виявлено
пролапс мітрального клапана.
Епідеміологічний анамнез: Хвороба Боткіна,
туберкульоз,
вірусні гепатити,
венеричні захворювання у себе і
родичів заперечує.
Гемотрансфузій не проводилося.
Алергологічний анамнез: зазначає
розвиток алергічної реакції на прийом сульфаніламідних препаратів у вигляді кропивниці, що супроводжується свербінням. Алергічних реакцій у вигляді шкірного свербежу, висипу, кропив'янки, набряку Квінке після введення будь-яких інших лікарських препаратів, прийому харчових продуктів не відзначалося.
Спадковість.
У кого-небудь з найближчих родичів
системний червоний вовчак не спостерігалося, також були відсутні будь-які важкі
інфекційні захворювання,
цукровий діабет, захворювання серцево-судинної системи.
Справжній стан (Status localis). Загальний огляд Загальний стан хворої: середнього ступеня тяжкості.
Свідомість: ясна.
Положення: активне.
Статура: нормостеніческое, вага -
70 кг , Ріст -
164 см (Співвідношення маси тіла і зростання по індексу Брока (
маса тіла, кг / (зріст, см - 100) ×
100%) становить 26,0 - надлишкова маса тіла; хвора тривалий час приймає глюкокортикоїдних препаратів, цим можна пояснити збільшення маси тіла, до початку прийому вага була
62 кг .
Температура: 36,6
0. Вираз обличчя: спокійне.
Дослідження шкіри і слизових оболонок:
Шкірний покрив блідою забарвлення, чистий. На шкірі спинки носа і виличні виступів - ерітемотозний дерматит. Тургор шкіри збережений,
шкіра помірно волога, еластичність не знижена. Видимі слизові блідо-рожевого кольору. Нігтьові пластинки не змінені. Расчесов, рубців, «судинних зірочок», ангіом немає. Стан слизової носа хороше, слизова порожнини рота і твердого неба рожева, волога, висипань немає. Десни рожевого забарвлення, не гіперемійовані, не кровоточиві, не розпушені.
Мова звичайної форми і величини, чистий, вираженість сосочків в межах норми. Тріщин, прикусивши, виразок немає. Слизова зіву рожевого забарвлення, волога, висипань і нальотів немає.
Підшкірно-жирова
клітковина: спостерігається збільшення кількості підшкірної жирової клітковини у верхній половині тулуба і на обличчі - кушінгоід. Товщина шкірної складки в області триголовий м'язи плеча, лопатки, під ключицею - 2см., В області пупка товщина жирової складки -
4 см . Є набряки на обличчі і на нижніх кінцівках (до рівня 1 / 2 гомілки). Підшкірні вени малопомітні, підшкірних пухлин немає.
Лімфатичні вузли: підщелепні - еластичні, безболісні, неспаянние з навколишньою
тканиною, шийні, пахвові, пахові - не пальпуються.
Зів (м'яке піднебіння, корінь язика, піднебінні дужки, задня стінка глотки): слизова блідо-рожевого кольору, волога, гладка, блискуча, набряклість і наліт не виявлені; мигдалини нормальної величини, форми, рожевого забарвлення, без нальотів і гнійних пробок.
М'язи: помірно розвинені. Тонус м'язів збережений, симетричний. Сила м'язів збережена, хворобливості і наявність ущільнень при пальпації не виявлено.
Кісткова система: деформацій немає, болючість при пальпації, постукуванні відсутня.
Суглоби: нормальної
конфігурації, безболісні.
Система органів дихання (Systema respiratorium).
Скарги. Хвора скаржиться на задишку змішаного характеру при підйомі по сходах вище 3 етажа.е пред'являетніце ебіеніе (при фізичному нагрузкедо 140 - 150 рівня середньої - верхньої кг. Супроводжується сверблячкою.
Огляд.
Ніс: нормальної форми,
дихання через ніс вільне.
Гортань: розміщення нормальне, набряків немає, голос гучний.
Грудна
клітка: права і ліва половини симетричні, нормостеніческая, над-і підключичні ямки виражені помірно, епігастральній кут прямий, міжреберні проміжки шириною
1 см , Ребра розташовані в косому напрямку, лопатки виступають помірно, ставлення переднезаднего і бічного розмірів грудної клітини 2:3. Окружність грудної клітки
110 см .
Екскурсія - праворуч
5 см , Зліва -
5 см .
Дихання: тип
дихання - змішаний, дихальні рухи симетричні, дихання ритмічне, середньої глибини, частота дихальних рухів - 18 за хвилину.
Пальпація. Пальпація грудної клітки: болючість відсутня, резистентність нормальна, голосове тремтіння однаково на симетричних ділянках.
Перкусія. Топографічна
перкусія легень:
Висота стояння верхівок легень: спереду зліва
3 см , Праворуч
3 см , Ззаду - нижче рівня сьомого шийного хребця на
0,5 см з обох сторін.
Ширина полів Креніга:
8 см з обох сторін.
Нижня межа легень по лініях:
Праворуч: за окологрудінной лінії - 4-е ребро, по среднеключичной лінії - 4-е ребро, по переднеподмишечной лінії - 5-е ребро, по среднеподмишечной лінії - 6-е ребро, по заднеподмишечной лінії - 7-е ребро, на лопатки лінії - 8-е ребро, по околопозвоночной лінії - остистий відросток 9 грудного хребця.
Зліва: за переднеподмишечной лінії - 5-е міжребер'ї, по среднеподмишечной лінії - 6-е міжребер'ї, по заднеподмишечной лінії - 7-е міжребер'ї, на лопатки лінії - 8-е міжребер'ї, по околопозвоночной лінії - остистий відросток 9 грудного хребця.
Аускультація.
Дихання везикулярне, хрипів немає.
Серцево-судинна система (Systema cardiovasculare).
Скарги. Хвора пред'являє скарги на періодично виникаючі напади серцебиття і задишки змішаного характеру при підйомі по сходах вище 3 поверху.
Огляд. Огляд шиї: набухання зовнішніх яремних вен, пульсації сонних артерій (танець каротид), підключичних артерій в яремній ямці немає.
Огляд області серця: випячіваніея області серця не виявлено, візуально помітна пульсація в п'ятому міжребер'ї на
1 см досередини від лівої серединно-ключичній лінії (верхівковий поштовх - позитивний, локалізований).
Пальпація. Верхівковий поштовх: визначається в п'ятому міжребер'ї на
1 см досередини від лівої средінноключічной лінії, локалізований, среднеамплітудний.
Серцевий поштовх: не визначається.
Епігастральній пульсація: не визначається.
Тремтіння в області серця: не визначається.
Перкусія серця:
Межі відносної тупості серця: права - по правому краю грудини, верхня - 3-е міжребер'ї, ліва - на
1 см досередини від лівої средінноключічной лінії в п'ятому міжребер'ї.
Межі абсолютної тупості серця: права - по лівому краю грудини, верхня - 4-е ребро, ліва - на
1,5 см досередини від лівої
межі відносної тупості серця.
Поперечник серця -
12 см .
Довжині серця -
14 см .
Ширина судинного пучка -
4 см .
Аускультація серця.
Серцеві скорочення ритмічні, тони серця приглушені, 1-й тон краще вислуховується на верхівці серця, збігається з пульсової хвилею на сонній артерії, голосніше, нижче 2-го тону.
Шуми: на верхівці серця вислуховується м'який систолічний шум, не іррадіює, шум починається разом з 1-им тоном і займає всю систолу. АТ на правій руці - 140/90, на лівій руці - 135/90. ЧСС 64 удари на хвилину.
Аорта і судини: видимої пульсації, розширення вен не спостерігається.
Дані аускультації: судинні
шуми не вислуховуються.
Дані пальпації: пульс з частотою 64 в хвилину, однаковий на обох променевих артеріях, ритмічний, м'який, повний.
Травна система (Systema digestorium).
Скарг не пред'являє.
Огляд. Порожнина рота: слизова блідо-рожевого кольору, помірної вологості, стан сосочкового шару в нормі, нальотів, тріщин, виразок немає.
Зуби санувати, ясна, м'яке і тверде небо блідо-рожевого забарвлення, нальотів, геморагій, виразок немає.
Живіт: симетричний, округлої форми, рівномірно бере участь в акті дихання; післяопераційних рубців не виявлено.
Окружність живота на рівні пупка
78 см .
Перкусія. Перкуторний
звук тимпанічний. Наявність вільної або осумкований рідини в черевній порожнині не виявлено.
Пальпація.
Поверхнева пальпація: живіт м'який, безболісний, напруження м'язів передньої черевної стінки, розходження прямих м'язів живота і наявність грижі білої лінії, пупкової грижі не виявлено. Симптом Щоткіна-Блюмберга негативний. Поверхневих пухлинних утворень не виявлено.
Глибока пальпація:
Шлунок: пальпується на
2 см . вище пупка.
Кишечник: безболісний при пальпації, еластичний, гладкий, достатньої рухливості, діаметр сліпої кишки
4 см , Сигмовидної - 5см.
Аускультація. При аускультації живота вислуховується шум перистальтики кишечника ритмічний, середньої гучності.
Печінка і жовчний міхур.
Скарг не пред'являє.
Огляд. В області правого підребер'я обмеженого випинання, обмеження подиху не виявлено.
Перкусія. Верхня межа абсолютної тупості печінки: по правій средінноключічной лінії - по 6 ребру. Нижня межа абсолютної тупості печінки: по правій средінноключічной лінії - по краю реберної дуги, по передній серединній лінії - на рівні перетину верхньої та середньої третини відстані між краєм мечоподібного відростка і пупком, по лівій реберної дузі на відстані
4 см від реберного кута.
Постукування по правій реберної дузі: симптом Ортнера негативний.
Пальпація. Печінка: нижній край - по правій реберної дузі по серединно-ключичній лінії, печінка еластична, безболісна при пальпації, край загострений.
Розміри печінки по Курлову: 10:9:8.
Жовчний міхур: не пальпується, безболісний.
Аускультація. Наявність шуму тертя очеревини в області правого підребер'я не виявлено.
Селезінка: не пальпується; за даними перкусії: довжині -
7 см , Поперечник -
5 см .
Підшлункова залоза: хворобливість в області її проекції відсутній, не пальпується.
Сечостатева система (Systema urogenitale).
На момент огляду болю в області попереку немає. Сечовипускання вільне, безболісне.
Огляд. Поперекова область: гіперемії шкіри, припухлості, згладжування контурів поперекової області не виявлено.
Надлобковая область: обмеженого вибухне в лобкової області немає.
Перкусія. Поперекова область: симптомпоколачивания негативний з обох сторін.
Надлобковая область: перкуторний звук над лобком тимпанічний.
Пальпація.
Нирки: не пальпуються в положенні стоячи і лежачи.
Сечовий міхур: не пальпується.
Нервова система.
Свідомість ясна, настрій спокійне. Реакція зіниць на
світло жива, D = S.
Рефлекси збережені. Грубої
неврологічної симптоматики немає.
Ендокринна система.
Скарги. Хвора скарг не пред'являє.
Огляд. При пальпації
щитовидна залоза не збільшена, первинні і вторинні статеві ознаки
відповідають статтю і віком. Симптоми гіпо-і гіпертиреозу відсутні. Змін обличчя і кінцівок,
характерних для акромегалії, немає. Форма очних щілин звичайна, витрішкуватість немає. Зростання 164см, вага
70 кг . Помітно збільшення кількості підшкірної жирової клітковини у верхній половині тулуба і на обличчі - кушінгоід.
Пальпація.
Щитовидна залоза не пальпується.
Попередній діагноз і його обгрунтування Діагноз основного захворювання:
системний червоний вовчак, хронічний перебіг, активність III ступеня, з ураженням нирок - вовчаковий
нефрит,
нефротичний синдром, сечовий синдром, з порушенням азотовидільної
функції нирок; серця (анамнестично - міокардит, тромбендокардіт), шкіри (ерітемотозний дерматит), легень (анамнестично - плеврит, пневмоніт), системи крові (анемія), суглобів (артралгії суглобів кистей, плечових, ліктьових, колінних суглобів).
Супутні захворювання: хронічний пієлонефрит, стадія загострення, пролапс мітрального клапана.
Обгрунтування попереднього діагнозу.
Діагноз поставлений на підставі:
- Скарг на загальну слабкість, набряклість обличчя і нижніх кінцівок до рівня середньої - верхньої третини гомілки, періодичне підвищення цифр АТ до 140 і
90 мм . рт. ст., серцебиття і помірну задишку змішаного характеру при підйомі по сходах вище 3 поверху, періодично виникають біль і скутість в суглобах кисті, рідше в плечових, ліктьових і колінних суглобах, іноді - судоми в області литкових м'язів, почервоніння відкритих ділянок шкіри після перебування на вулиці в сонячну погоду;
-
Анамнезу захворювання: хвора системний червоний вовчак протягом 11 років, з періодичними загостреннями та ремісіями; спочатку захворювання (за даними виписки) у хворої спостерігалося ураження з боку нирок (активний вовчаковий нефрит), серця (міокардит, тромбендокардіт), шкіри (дискоїдний висип , ерітемотозний дерматит), слизових (хейліт, ерозії слизової порожнини рота), легких (плеврит, пневмоніт), крові (анемія), отримувала лікування глюкокортикоїдами та цитостатиками, в тому числі пульс-терапію, плазмаферез. Останнє загострення почалося в березні 2008 року, з приводу якого хвора і знаходиться зараз на стаціонарному лікуванні;
- Даних об'єктивного дослідження:
шкірний покрив блідий, на шкірі спинки носа і виличні виступів - ерітемотозний дерматит, помітні набряки на обличчі, на нижніх кінцівках (до рівня ½ гомілки), тони серця приглушені, ритмічні, на верхівці вислуховується слабкий систолічний шум, артеріальний тиск 140 і
90 мм . рт. ст.
Таким чином, у хворої є наступні діагностичні критерії
Американської ревматологічної асоціації:
1. Висипання на вилицях - фіксована еритема (плоска або піднесена), яка має тенденцію до поширення до носогубной зоні.
2. Дискоїдний висип - еритематозні підняті бляшки з прилеглими лусочками і фолікулярними пробками (в
анамнезі).
3. Фотодерматит - шкірний висип, що виникає в результаті дії на шкіру сонячного світла.
4. Ерозії і
виразки в ротовій порожнині - виразки порожнини рота, безболісні (в анамнезі).
5. Серозіти - плеврит,
перикардит (в анамнезі).
6. Ураження нирок - стійка протеїнурія більше 0,5 г на добу.
7. Поразка ЦНС - судоми в литкових м'язах при відсутності прийому ліків або
метаболічних порушень (уремії, кетоацидозу, електролітного дисбалансу).
План обстеження 1. Загальний аналіз крові - загальноклінічний аналіз, призначений з метою визначення рівня еритроцитів,
гемоглобіну, лейкоцитів, ШОЕ як показників порушень, властивих системний червоний вовчак.
2. Загальний аналіз сечі - загальноклінічний метод дослідження, спрямований на визначення
функції нирок, ураження яких
характерно для системного червоного вовчака.
3. Біохімічний аналіз крові: визначення рівня
холестерину, загального білка, альбуміну - з метою можливої діагностики нефротичного синдрому; креатиніну, сечовини - для оцінки детоксикаційної здатності нирок; глюкози (з метою діагностики порушення
вуглеводного обміну).
4. Аналіз сечі по Нечипоренко - для аналізу роботи нирок, підтвердження діагнозу супутнього захворювання «хронічний пієлонефрит».
5. Аналіз сечі на добову протеїнурію - з метою визначення рівня втрати білка з сечею.
6. Аналіз сечі за Зимницьким - з метою визначення відносної щільності сечі у 8 порціях, взятих протягом доби, а також визначення денного, нічного та добового діурезу.
7. Проба Реберга-Тареева - з метою визначення швидкості клубочкової фільтрації.
8. Аналіз сечі на бактериурию - для визначення зростання мікрофлори в сечі.
9. УЗД нирок - з метою визначення структурних змін нирок.
10.
Дослідження крові на LE-клітини як патогномонично показника при системному червоному вовчаку.
11.
Імунологічне дослідження крові: антитіла до нДНК, АНФ, ЦВК,
МІК - показників, характерних для захворювання «системний червоний вовчак», комплементу СН
50 і його компонентів, зниження яких корелює з активністю люпус-нефриту.
12. Рентгенографія суглобів кистей, а також плечових, ліктьових і колінних суглобів - з метою можливого виявлення патології.
13. Рентгенографія органів грудної клітки - для можливого визначення патології з боку легень і серця.
10. УЗД гепатобіліарної системи - для визначення
стану органів черевної порожнини.
11. ЕКГ з метою можливого виявлення патології з боку серця.
12. ЕхоКГ з метою оцінки структурних змін, скоротливої здатності міокарда, підтвердження діагнозу «пролапс мітрального клапана».
13. Консультація гінеколога - з метою виключення гінекологічної патології.
14. Аналіз крові на RW з метою визначення наявності / відсутності в крові блідої трепонеми - збудника
сифілісу.
Дані лабораторних, інструментальних методів дослідження.
Загальний аналіз крові.
14.08.08.
Гемоглобін - 120 (
норма 120 - 160 г / л)
Еритроцити - 2,94 (
норма 3,9 - 4,7 ∙ 10
12 / л)
ЦП = 1,2 (норма - 0,8 - 1,05)
Лейкоцити - 5,4 (норма 4 - 9 ∙ 10
9 / л)
Паличкоядерних
нейтрофілів - 2 (норма - 1 - 6%)
Сегментоядерние
нейтрофіли - 70 (норма - 47 - 72%)
Еозинофіли - 2 (норма - 0,5 - 5%)
Моноцити -5 (норма - 3 - 11%)
Лімфоцити - 20 (норма - 18 - 40%)
Базофіли - 1 (норма - 0 - 1%)
ШОЕ - 40 (норма 1 - 15 мм / год)
Тромбоцити - 213 (норма - 180 - 320 ∙ 10
12 / л).
Висновок: зниження вмісту еритроцитів, підвищення ЦП, ШОЕ.
25.08.08.
Гемоглобін - 119 (норма 120 - 160 г / л)
Еритроцити - 4,28 (норма 3,9 - 4,7 ∙ 10
12 / л)
ЦП = 0,8 (норма - 0,8 - 1,05)
Лейкоцити - 6,6 (норма 4 - 9 ∙ 10
9 / л)
Сегментоядерние нейтрофіли - 78 (норма - 47 - 72%)
Моноцити -2 (норма - 3 - 11%)
Лімфоцити - 20 (норма - 18 - 40%)
ШОЕ - 44 (норма 1 - 15 мм / год)
Тромбоцити - 354 (норма - 180 - 320 ∙ 10
12 / л).
Висновок: підвищення рівня тромбоцитів, прискорення ШОЕ.
26.08.08.
Гемоглобін - 80 (норма 120 - 160 г / л)
Еритроцити - 2,75 (норма 3,9 - 4,7 ∙ 10
12 / л)
ЦП = 0,87 (норма - 0,86 - 1,05)
Лейкоцити - 4,0 (норма 4 - 9 ∙ 10
9 / л)
Паличкоядерних нейтрофілів - 2 (норма - 1 - 6%).
Сегментоядерние нейтрофіли - 64 (норма - 47 - 72%)
Еозинофіли - 1 (норма - 0,5 - 5%)
Моноцити -11 (норма - 3 - 11%)
Лімфоцити - 22 (норма - 18 - 40%)
ШОЕ - 40 (норма 1 - 15 мм / год)
Тромбоцити - 226 (норма - 180 - 320 ∙ 10
12 / л).
Висновок: нормохромная нормоцитарна анемія II ступеня, прискорення ШОЕ.
4.09.08.
Гемоглобін - 91 (норма 120 - 160 г / л)
Еритроцити - 3,14 (норма 3,9 - 4,7 ∙ 10
12 / л)
ЦП = 0,87 (норма - 0,86 - 1,05)
Сегментоядерние нейтрофіли - 84 (норма - 47 - 72%)
Моноцити -3 (норма - 3 - 11%)
Лімфоцити - 13 (норма - 18 - 40%)
ШОЕ - 25 (норма 1 - 15 мм / год)
Тромбоцити - 267 (норма - 180 - 320 ∙ 10
12 / л).
Висновок: нормохромная анемія I ступеня, лімфопенія.
11.09.08.
Гемоглобін - 92 (норма 120 - 160 г / л)
Еритроцити - 3,19 (норма 3,9 - 4,7 ∙ 10
12 / л)
ЦП = 0,87 (норма - 0,86 - 1,05)
Лейкоцити - 14,7 (норма 4 - 9 ∙ 10
9 / л)
Паличкоядерних нейтрофілів - 5 (норма - 1 - 6%).
Сегментоядерние нейтрофіли - 85 (норма - 47 - 72%)
Еозинофіли - 1 (норма - 0,5 - 5%)
Моноцити - 4 (норма - 3 - 11%)
Лімфоцити - 5 (норма - 18 - 40%)
ШОЕ - 40 (норма 1 - 15 мм / год)
Тромбоцити - 311 (норма - 180 - 320 ∙ 10
12 / л).
Висновок: нормохромная нормоцитарна анемія I ступеня, лімфопенія, прискорення ШОЕ.
16.09.08.
Гемоглобін - 94 (норма 120 - 160 г / л)
Еритроцити - 3,28 (норма 3,9 - 4,7 ∙ 10
12 / л)
ЦП = 0,86 (норма - 0,86 - 1,05)
Лейкоцити - 8,3 (норма 4 - 9 ∙ 10
9 / л)
Сегментоядерние нейтрофіли - 83 (норма - 47 - 72%)
Моноцити - 7 (норма - 3 - 11%)
Лімфоцити - 10 (норма - 18 - 40%)
ШОЕ - 32 (норма 1 - 15 мм / год)
Висновок: нормохромная нормоцитарна анемія I ступеня, лімфопенія, прискорення ШОЕ.
Загальний аналіз сечі.
14.08.08.
Колір - з / ж
Каламутна
Реакція - слабокисла
Білок - 1,71 г / л
Питома вага - 1003
Лейкоцити - 3-6 в полі зору
Еритроцити незмінені - 5-7 у полі зору
Вилужені - 3 - 6 в полі зору
Епітелій плоский - 0 - 2 в полі зору
Циліндри - 0 - 1 в полі зору
Висновок: протеїнурія.
19.08.08.
Колір - з / ж
Прозора
Білок - 1,87 г / л
Питома вага - м / м
Лейкоцити - 10-15 у полі зору
Еритроцити - 0-2 в полі зору
Епітелій плоский - 2 - 4 в полі зору
Циліндри гіалінові - 1 - 2 в полі зору
Зернисті - 0 - 1 в полі зору
Бактерії + +
Висновок: протеїнурія,
лейкоцитурія, бактеріурія, циліндрурія.
23.08.08.
Колір - з / ж
Прозора
Реакція - слабокисла
Білок - 1,54 г / л
Питома вага - 1.008
Лейкоцити - велика кількість
Еритроцити - 2 - 3 в полі зору
Епітелій плоский - 2 - 3 в полі зору
Бактерії +
Висновок: протеїнурія, бактеріурія,
лейкоцитурія.
27.08.08.
Колір - з / ж
Прозора
Білок - 1,27 г / л
Питома вага - 1.008
Лейкоцити - 10 - 12 в полі зору
Лейкоформули: нейтрофіли 26%
Лімфоцити 4%
Еритроцити - 18-20 в полі зору
Епітелій плоский - 1-3 в полі зору
Бактерії +
Слиз +
Висновок: протеїнурія,
лейкоцитурія, гематурія, бактеріурія.
4.09.08.
Колір - з / ж
Слабомутная
Реакція - слабокисла
Білок - 1,095 г / л
Питома вага - 1.007
Лейкоцити - 4 - 5 в полі зору
Еритроцити (незмінені і частина вилужені) - 11 - 14 у полі зору
Епітелій перехідний - 0 - 1 в полі зору
Нирковий епітелій - 0 - 1 в полі зору
Циліндри зернисті - 0 - 1 в полі зору
Гіалінові - 0 - 1 в полі зору
Бактерії +
Висновок: протеїнурія, гематурія, бактеріурія.
11.09.08.
Колір - блідо / жовтий
Прозора
Реакція - слабокисла
Білок - 1,98 г / л
Питома вага - 1008
Лейкоцити - 2-3 в полі зору
Еритроцити вилужені - 5 - 7 у полі зору
Епітелій плоский - 0 - 2 в полі зору
Циліндри гіалінові - 1 - 3 в полі зору
Висновок: протеїнурія, циліндрурія.
19.08.08. Проба Реберга-Тареева.
Хвилинний діурез - 1,83 мл / хв
Креатинін крові - 130,0 мкмоль / л
Креатинін сечі - 3400 мкмоль / л
Клубочкова фільтрація - 72,0 мл / хв.
Висновок: швидкість клубочкової фільтрації знижена.
21.08.08. Аналіз сечі по Нечипоренко.
В1 л. сечі: лейкоцити 28,25 ∙
10 червень
Еритроцити 3,5 ∙
6 жовтня Циліндри гіалінові 0,25 ∙
6 жовтня Висновок: лейкоцитурія, гематурія, циліндрурія.
6.09.08. Аналіз сечі по Нечипоренко.
В1 л. сечі: лейкоцити 28, 5 ∙
10 червні
Еритроцити незмінені 17,5 ∙
10 червня
Циліндри гіалінові 3 ∙
10 червня
Висновок: лейкоцитурія, гематурія, циліндрурія.
14.08.08. Аналіз сечі на добову протеїнурію.
Білок за добу -
3,58 г .
Обсяг сечі - 1550 мл.
Висновок: виражена протеїнурія.
23.08.08. Аналіз сечі на добову протеїнурію.
Білок за добу -
2,551 г .
Обсяг сечі - 1450 мл.
Висновок: средневираженная протеїнурія.
6.09.08. Аналіз сечі на добову протеїнурію.
Білок за добу -
2,152 г .
Обсяг сечі - 1600 мл.
Висновок: средневираженная протеїнурія.
22.08.08. Аналіз сечі на бактериурию.
Зростання мікрофлори не виявлено.
Висновок:
норма.
Біохімічний аналіз крові.
14.08.08.
Загальний білок - 46,6 г / л (норма - 65 - 85 г / л)
Альбумін - 24,8% (норма - 40 - 50 г / л)
ПТІ - 85% (норма - 80 - 110%)
Сечовина - 12,1 ммоль / л (норма 2,5 - 8,3 ммоль / л)
Креатинін - 136,5 ммоль / л (норма 44 - 132 ммоль / л)
Білірубін загальний - 18,86 ммоль / л (норма 8,5 - 20,5 ммоль / л)
Глюкоза - 4,8 ммоль / л (норма 3,5 - 5,5 ммоль / л)
АСТ - - (норма до 25,2 од / л)
АЛТ - 14,2 од / л (норма до 25,2 од / л)
Лужна фосфатаза - 51,7 од / л (норма - до 240 од / л)
Тимолова проба - 0,6 од (норма - 1,6 - 2,2 од)
Калій - 4,8 ммоль / л (норма - 4 - 5 ммоль / л)
Кальцій - 2,1 ммоль / л (норма - 2,25 - 3,0 ммоль / л)
Фібриноген - 4,4 г / л (норма - 2 - 4 г / л).
Висновок: гіпопротеїнемія, гіпоальбумінемія, підвищення рівня сечовини, зниження показника тимолової проби (діспротеінеміческій тест), гіпокальціємія, гіперфібріногенемія.
29.08.08.
Загальний білок - 52 г / л (норма - 65 - 85 г / л)
Альбумін - 28% (норма - 40 - 50 г / л)
Сечовина - 9,3 ммоль / л (норма 2,5 - 8,3 ммоль / л)
Креатинін - 139 ммоль / л (норма 44 - 132 ммоль / л)
Загальний
холестерин - 6,7 ммоль / л (норма - до 5 ммоль / л)
Білірубін загальний - 15,56 ммоль / л (норма 8,5 - 20,5 ммоль / л).
Висновок: гіпопротеїнемія, гіпоальбумінемія, підвищення рівня азотистих шлаків.
2.09.08.
Загальний білок - 51,9 г / л (норма - 65 - 85 г / л)
Альбумін - 27,1% (норма - 40 - 50 г / л)
Сечовина - 13,6 ммоль / л (норма 2,5 - 8,3 ммоль / л)
Креатинін - 244,3 ммоль / л (норма 44 - 132 ммоль / л).
Висновок: гіпопротеїнемія, гіпоальбумінемія, підвищення рівня азотистих шлаків.
6.09.08.
Загальний білок - 40 г / л (норма - 65 - 85 г / л)
Сечовина - 14 ммоль / л (норма 2,5 - 8,3 ммоль / л)
Креатинін - 180 ммоль / л (норма 44 - 132 ммоль / л)
ПТІ - 80% (норма - 80 - 110%)
Фібриноген - 4,4 г / л (норма - 2 - 4 г / л).
Висновок: гіпопротеїнемія, підвищення рівня азотистих шлаків, гіперфібріногенемія.
11.09.08.
Загальний білок - 75,5 г / л (норма - 65 - 85 г / л)
Сечовина - 3,8 ммоль / л (норма 2,5 - 8,3 ммоль / л)
Креатинін - 54,7 ммоль / л (норма 44 - 132 ммоль / л)
Білірубін загальний - 11,11 ммоль / л (норма 8,5 - 20,5 ммоль / л)
АСТ - 25,6 од / л (норма до 25,2 од / л)
Лужна фосфатаза - 58,4 од / л (норма - до 240 од / л).
Висновок: невелике підвищення рівня АСТ.
16.09.08.
Загальний білок - 47 г / л (норма - 65 - 85 г / л)
Альбумін - 30% (норма - 40 - 50 г / л)
Сечовина - 14,2 ммоль / л (норма 2,5 - 8,3 ммоль / л)
Креатинін - 149 ммоль / л (норма 44 - 132 ммоль / л)
Білірубін загальний - 17,78 ммоль / л (норма 8,5 - 20,5 ммоль / л)
Глюкоза - 4,8 ммоль / л (норма 3,5 - 5,5 ммоль / л)
АСТ - 21 од / л (норма до 25,2 од / л)
АЛТ - 20 од / л (норма до 25,2 од / л)
Лужна фосфатаза - 49 од / л (норма - до 240 од / л)
Висновок: гіпопротеїнемія, гіпоальбумінемія, підвищення рівня азотистих шлаків.
14.08.08.
Імунологічний аналіз крові.
ЦВК - 15 од. (Норма - до 80-100)
МІК - 35 од. (Норма - до 370-390)
4.09.08.
Імунологічний аналіз крові.
ЦВК - 30 од. (Норма - до 80-100)
МІК - 110 од. (Норма - до 370-390)
15.08.08. Аналіз крові на RW. Результат негативний.
15.08.08. Аналіз крові на LE-клітини. LE-клітини не виявлені.
25.08.08. Аналіз крові на LE-клітини. LE-клітини не виявлені.
Аналіз ЕКГ 14.08.08.
1. ПІБ хворий: Москаєва Валентина Геннадіївна.
2.
Ритм синусовий.
3.
Ритм правильний.
4. ЧСС - 92 удари на хвилину.
5. Кут ά = 35
0 - нормальної положення електричної осі серця.
Зубець R максимальний в II відведенні, в грудних відведеннях зубець R максимальний у V
5. Тривалість зубець R в I, aVL, V
5, V
6 відведеннях - 0,02 с (в нормі - не більше 0,03 с), амплітуда в I відведенні -
3 мм (У нормі в
стандартних відведеннях не повинен перевищувати
20 мм ), В грудному відведенні V
5 -
8 мм (У нормі не повинен перевищувати
25 мм ). Зубець S у грудних відведеннях максимальний у V
3, 13 мм , Амплітуда - 0,03 с. Тривалість інтервалу PQ - 0,12 с (норма).
6. З ЕКГ-ознак наявною у хворої гіпокальціємії можна відзначити лише зниження амплітуди зубця Т; тривалість інтервалів QT (0,32 сек) і Р - Q (R) (0,12 сек) не перевищує норму.
Консультація гінеколога.
Висновок: даних за гінекологічну патологію на момент огляду не виявлено.
14.08.08. УЗД органів черевної порожнини.
Печінка не збільшена, за структурою неоднорідна, підвищеної ехогенності.
Підшлункова залоза: головка
31 мм , Тіло
21 мм , Хвіст
31 мм . Контур рівний, з ділянками ущільнень, підвищеної ехогенності.
Жовчний міхур в тонусі, стінки не потовщені, в просвіті сиплеся осад.
Висновок: дискінезія жовчного міхура, гепатоз.
15.08.08. УЗД нирок.
Права нирка 114х46 мм, ТПС
15 мм . Ліва нирка 126х48 мм, ТПС
15 мм (В неповному подвоєнні). ЧЛС нирок не розширена, з еховключеніямі діаметром 2-3 мм.
Клінічний діагноз та його обгрунтування Діагноз основного захворювання: системний червоний вовчак, хронічний перебіг, активність III ступеня, з ураженням нирок - вовчаковий нефрит, нефротичний синдром, сечовий синдром, з порушенням азотовидільної функції нирок; серця (анамнестично - міокардит, тромбендокардіт), шкіри (ерітемотозний дерматит), легень (анамнестично - плеврит, серозит), системи крові (анемія I - II ступеня), суглобів (артралгії суглобів кистей, плечових, ліктьових, колінних суглобів).
Супутні захворювання: хронічний пієлонефрит, стадія загострення, пролапс мітрального клапана, дискінезія жовчного міхура, вторинна
артеріальна гіпертензія 2 стадії, ризик 3.
Обгрунтування клінічного діагнозу.
Діагноз поставлений на підставі:
- Скарг на загальну слабкість, набряклість обличчя і нижніх кінцівок до рівня середньої - верхньої третини гомілки, періодичне підвищення цифр АТ до 140 і
90 мм . рт. ст., серцебиття і помірну задишку змішаного характеру при підйомі по сходах вище 3 поверху, періодично виникають біль і скутість в суглобах кисті, рідше в плечових, ліктьових і колінних суглобах, іноді - судоми в області литкових м'язів, почервоніння відкритих ділянок шкіри після перебування на вулиці в сонячну погоду;
- Анамнезу захворювання: хвора системний червоний вовчак протягом 11 років, з періодичними загостреннями та ремісіями; спочатку захворювання (за даними виписки) у хворої спостерігалося ураження з боку нирок (активний вовчаковий нефрит), серця (міокардит, тромбендокардіт), шкіри (дискоїдний висип , ерітемотозний дерматит), слизових (хейліт, ерозії слизової порожнини рота), легких (плеврит, пневмоніт), крові (анемія), отримувала лікування глюкокортикоїдами та цитостатиками, в тому числі пульс-терапію, плазмаферез. Інвалід III групи. Останнє загострення почалося в березні 2007 року, з приводу якого хвора і знаходиться зараз на стаціонарному лікуванні;
- Даних об'єктивного дослідження: шкірний покрив блідий, на шкірі спинки носа і виличні виступів - ерітемотозний дерматит, помітні набряки на обличчі, на нижніх кінцівках (до рівня ½ гомілки), тони серця приглушені, ритмічні, на верхівці вислуховується слабкий систолічний шум АТ 140 і
90 мм . рт. ст.;
- Даних лабораторних досліджень: в загальному аналізі крові - нормохромная нормоцитарна анемія I - II ступеня, прискорення ШОЕ; у загальному аналізі сечі - протеїнурія (добова протеїнурія - 3,58 -
2,551 г ), Лейкоцитурія, гематурія, циліндрурія, бактеріурія; в біохімічному аналізі крові - гіпопротеїнемія, гіпоальбумінемія, гиперхолистеринемия, підвищення рівня азотистих шлаків, гіпокальціємія, гіперфібріногенемія; за результатами проби Реберга-Тареева - зниження швидкості клубочкової фільтрації;
- Даних інструментальних методів дослідження: за результатами УЗД органів черевної порожнини - висновок - дискінезія жовчного міхура, гепатоз.
Таким чином, у хворої є наступні діагностичні критерії Американської ревматологічної асоціації:
1. Висипання на вилицях - фіксована еритема (плоска або піднесена), яка має тенденцію до поширення до носогубной зоні.
2. Дискоїдний висип - еритематозні підняті бляшки з прилеглими лусочками і фолікулярними пробками (в анамнезі).
3. Фотодерматит - шкірний висип, що виникає в результаті дії на шкіру сонячного світла.
4. Ерозії і виразки в ротовій порожнині - виразки порожнини рота, безболісні (в анамнезі).
5. Серозіти - плеврит, перикардит (в анамнезі).
6. Ураження нирок - стійка протеїнурія більше 0,5 г на добу, циліндрурія, гематурія.
7. Поразка ЦНС - судоми в литкових м'язах при відсутності прийому ліків або метаболічних порушень (уремії, кетоацидозу, електролітного дисбалансу).
Перебіг системного червоного вовчака хронічне, тому що захворювання протікає протягом 11 років, із загостреннями і ремісіями, з ураженням декількох систем. Ураження нирок - вовчаковий нефрит, нефротичний синдром (протеїнурія, гіпопротеїнемія, гіпоальбумінемія, гиперхолистеринемия, набряки), сечовий синдром (протеїнурія, гематурія, циліндрурія, лейкоцитурія), порушення азотовидільної функції нирок, тому що в біохімічному аналізі крові підвищений рівень азотистих шлаків. III ступінь активності захворювання пояснюється такими показниками: наявність нефротичного синдрому, рівень гемоглобіну менше 100 г / л, альбумінів менше 30%, ШОЕ вище 40 мм / год, ураження шкіри - «метелик» і еритема вовчакового типу.
Діагноз «вторинна
артеріальна гіпертензія 2 стадії, ризик 3» поставлений на підставі
того, що у хворої є підвищення АТ при загостренні основного захворювання до 140 і
90 мм . рт. ст., 2 стадія, так як у хворої є ураження нирок (протеїнурія, підвищення рівня креатиніну крові), ризик 3, так як у хворої є фактор ризику - гиперхолистеринемия вище 6,5 ммоль / л, ураження нирок (протеїнурія, підвищення рівня креатиніну крові).
Диференціальний діагноз При проведенні
диференціальної діагностики ВКВ з
ревматизмом необхідно відзначити, що у даної хворої захворювання почалося у віці 23 років з лихоманки, ураження суглобів не виступало на перший план, тоді як
ревматизм виникає, як правило, у підлітків та юнаків у дебюті захворювання - при наявності артриту і лихоманки. Ревматичний артрит відрізняється від вовчакового більшою гостротою проявів, переважним ураженням великих суглобів, швидкоплинністю. У даної хворої відзначається періодичні болі і
відчуття скутості в суглобах кистей, рідше - в колінних, ліктьових, плечових суглобах. Діагноз
ревматизму стає достовірним з моменту появи ознак ураження серця (ревмокардит), подальше динамічне спостереження дозволяє виявити формується порок серця. У даної хворої в 1998 році виявлено пролапс мітрального клапана (при його виявленні лікарі прийшли до висновку, що даний порок є вродженим), інших вад немає. На відміну від ВКВ у гострій стадії ревматизму відзначається
лейкоцитоз, LE-клітини, АНФ не виявляються.
Диференціальний діагноз між ВКВ і
ревматоїдний артрит важкий в початковій стадії хвороби через подібність клінічної симптоматики: симетричного поразки дрібних суглобів кисті, залучення нових суглобів, наявності «ранкової скутості». Хвора зазначає мігруючий
характер артралгій, тоді як для ревматоїдного артриту
характерний прогресуючий характер. Для ревматоїдного артриту характерно переважання в уражених суглобах проліферативного компонента, раннього розвитку гіпотрофії м'язів, що приводять у рух уражені суглоби, стійкості суглобових уражень. Хвора також відзначає (рідко) розвиток скутості в суглобах кистей, ліктьових, плечових, колінних суглобах, які проходять на наступний день після прийому преднізолону, що не характерно для ревматоїдного артриту. Деформації суглобів, анкилозов немає, а при ревматоїдному артриті зазвичай деформація значна,
характерні анкілози.
При інфекційному ендокардиті (первинному) швидко виявляється поразка серця (розвиток недостатності аортального або мітрального клапана), виразний ефект
антибіотичної терапії; LE-клітини, антитіла до ДНК, АНФ, як правило, не виявляються. Своєчасно проведений посів крові виявляє зростання
патогенної мікрофлори. У даній же хворий недостатності або стенозу мітрального клапана немає, спочатку захворювання проводилася активна антибактеріальна терапія, ефекту не було.
Найбільш складна диференціація з іншими нозологічними формами з групи дифузних захворювань сполучної тканини. Такі захворювання, як
системна склеродермія і дерматоміозит, можуть
мати багато спільних рис з ВКВ; при даних захворюваннях, як і при ВКВ, можуть виявлятися АНФ і LE-клітин (хоча і в меншій титрі). Основою диференціації є частіше і більш виражене ураження внутрішніх органів (особливо нирок) при ВКВ, що й спостерігається у даної хворої, зовсім інший характер ураження шкіри при системній склеродермії (гіперпігментація, сухість, набряк, індурація, атрофія, більш
характерна локалізація - на обличчі і кистях, тоді як у даної хворої спочатку захворювання відзначалася дискоїдний висип, зараз - фіксована еритема на шкірі спинки носа і виличні виступів), чіткий Міопатичний синдром при дерматомиозите (слабкість в проксимальних м'язах рук і ніг), відсутній у даної хворої.
Для диференціальної діагностики ВКВ з тромбоцитопенічній пурпурою перш за все необхідно уточнити характер ураження шкіри: при тромбоцитопенічній пурпурі виникають петехіальні висипання і синці різної величини, на відміну від характерних ерітемотозних піднімають бляшок (дискоїдний висип), у вигляді «метелика» на спинці носа і виличні виступах, фіксованого еритеми; характерні кровотечі, яких не у хворої спостерігалося. При тромбоцитопенічній пурпурі (ідіопатичною або симптоматичної) відсутні багато синдроми, що спостерігаються при ВКВ, немає лихоманки, відсутні типові лабораторні ознаки (LE-клітини, АНФ, антитіла до ДНК).
Системний червоний вовчак також необхідно диференціювати з деякими інфекційними ускладненнями (хвороба Лайма, туберкульоз, вторинний
сифіліс,
інфекційний мононуклеоз,
гепатит В, ВІЛ-інфекція). Для виключення сифілісу,
гепатиту В, ВІЛ-інфекції, необхідно проводити спеціальні лабораторні дослідження: у хворої реакція Вассермана, реакція на ВІЛ, гепатит В негативна. Печінка не збільшена, немає больового синдрому в правому підребер'ї та інших ознак. Для виключення
туберкульозу: немає характерних змін на рентгенограмі органів грудної клітини (остання флюорографія 2008 рік), немає характерних симптомів: нічна пітливість, втрата маси тіла, симптомів з боку респіраторного тракту. Для інфекційного мононуклеозу
характерне підвищення рівня моноцитів в загальному аналізі крові, чого у хворого немає, спочатку захворювання у хворої відзначалися гепатоспленомегалія і лімфаденопатія, проте ці симптоми пройшли при застосуванні глюкокортикоїдів і цитостатиків, при інфекційному мононуклеозі ефективна антибактеріальна терапія. Хвороба Лайма (кліщовий бореліоз) -
інфекційне трансмісивне пріродноочагових захворювання, що викликається спірохетами і передається кліщами, що має схильність до хронічного і рецидивуючого перебігу і переважного ураження шкіри (повзуча еритема), нервової системи (найчастіше
менінгіт,
енцефаліт, рідше - мієліт), опорно- рухового апарату (артралгії) і серця (міокардит з АВ
блокадою різного ступеня; перикардит, панкардит), також характерно збільшення печінки, гепатит легкої форми, генералізована лімфаденопатія, гематурія, протеїнурія. На відміну від ВКВ еритема виникає на місці укусу кліща і розповсюджується по периферії, починається спочатку захворювання (після інкубаційного періоду - 2 - 30 днів), у хворої ураження шкіри виникло приблизно через
місяць після початку захворювання. Хвороба Лайма лікується антибактеріальними препаратами, ефекту від яких у хворої отримано не було.
План лікування і його обгрунтування Загальні рекомендації: необхідно виключити психоемоційні стреси, інсоляцію (зменшити перебування на сонці і використовувати сонцезахисні креми), активно лікувати супутні
інфекції, при необхідності застосовувати вакцинацію, споживати їжу з низьким вмістом жиру і високим вмістом поліненасичених жирних кислот, кальцію і вітаміну Д. У період загострення хвороби і на фоні лікування цитостатичними препаратами необхідна ефективна контрацепція. Не слід застосовувати пероральні
контрацептиви з високим вмістом естрогенів, оскільки вони викликають загострення ВКВ.
Режим палатний.
Стіл № 10.
Фармакотерапія включає наступні групи препаратів:
1. Глюкокортикостероїди. Дана група лікарських засобів викликають безліч ефектів, при їх використанні для лікування системного червоного вовчака важливі протизапальні та імунодепресивні властивості цих препаратів. Імунодепресивні властивості глюкокортикоїдів є результатом придушення різних етапів імунної реакції: гальмування міграції стовбурових клітин кісткового мозку і В-лімфоцитів, придушення активності Т-і B-лімфоцитів, а також пригнічення вивільнення цитокінів (ІЛ-1, ІЛ-2, інтерферону-гамма) з лейкоцитів і макрофагів. Крім того, глюкокортикоїди знижують утворення і збільшують розпад компонентів системи комплементу, блокують Fc-рецептори імуноглобулінів, пригнічують функції лейкоцитів і макрофагів.
Tab. Prednizoloni 20 мг / добу per os через день.
2. Антималярійні (амінохінолінові) препарати. Поряд з протівопротозойнимі властивістю, робить також імунодепресивну та протизапальну дію за рахунок гальмування синтезу нуклеїнових кислот. На тлі їх прийому спостерігається зниження рівня
ліпідів і ризику тромботичних ускладнень. Найбільш небезпечний побічний ефект - ретинопатія, тому в
процесі лікування необхідно періодично (1 раз на рік) проводити повне
офтальмологічне обстеження.
Tab. Delagil 1 таб. на день після їди.
3. Антибактеріальна терапія - з метою лікування загострення хронічного пієлонефриту. Доцільно призначення цефалоспоринів III-IV покоління, які більш ефективні у відношенні грамнегативної флори.
Tab. Cephabol 1г в 4мл стерильної води для ін'єкція в / м 2 рази на день 5 днів.
4. Уросептики - для лікування загострення хронічного пієлонефриту.
Tab. Nolicin по 1 таблетці 2 рази на день не менше, ніж за годину до їжі або через дві години після протягом 10 днів.
5. Пульс-терапія високими дозами глюкокортикостероїдів та / або цитостатиків. Застосування даного методу лікування можливо тільки після лікування загострення хронічного пієлонефриту, рівень лейкоцитів крові повинен бути більше 3500 тис і лімфоцитів більше 10%. З групи глюкокортикоїдів для пульс-терапії застосовується метипред. Лікувальний ефект цитостатичних імунодепресантів заснований на їх иммунодепрессивного, протизапальній і угнетающем проліферативні
процеси дії. Так як у хворої є вовчаковий нефрит, з даної групи препаратом вибору є циклофосфамід (група - алкілуючі агенти).
Metydivd 500 mg в / в крапельно на 200 мл фізіологічного розчину.
Cyclofosfanamid 600 мг в / в крапельно на 200 мл фізіологічного розчину.
6. Симптоматичне лікування.
1) Так як на тлі тривалого прийому глюкокортикоїдів у хворої є гіпокальціємія, необхідно призначення препаратів кальцію.
Кальцій Д
3 Нікомед по 1 таб 2 рази на день під час їжі.
2) Так як у хворої на фоні захворювання є підвищення цифр АТ (до 140 і
90 мм рт ст) доцільне призначення невеликих доз інгібіторів ІПФ, які також володіють і нефропротектроним дією (покращують кровопостачання нирок, знижують утворення АДГ і альдостерону).
Tab. Berliprili 5мг 1 раз на день вранці.
3) Для корекції наявної у хворої
анемії доцільно проведення антианемічний терапії.
Tab. Sorbipher по 1 таб 2 рази на день.
4) для попередження побічних ефектів глюкокортикоїдів - антацидний препарат:
Omitox
0,2 in capsulis 1 раз на день на ніч протягом 14 днів.
Щоденники спостереження 2.09.08. Хвора скаржиться на задишку при фізичному навантаженні (при підйомі по сходах вище 3 поверху), загальну слабкість. Загальний стан - відносно задовільний. Шкірний покрив блідо-рожевого кольору, помірно вологий. Помітні набряки на обличчі і нижніх кінцівках (до рівня ½ гомілок). У легенях дихання везикулярне, хрипів немає, ЧД = 18 за хвилину. Тони серця при аускультації приглушені, ритмічні, на верхівці вислуховується слабкий систолічний шум. АТ = 140/90 мм рт ст., ЧСС = 64 за хвилину, Ps = 64 уд / хв. Живіт при пальпації м'який, безболісний у всіх відділах. Симптомпоколачивания негативний з обох сторін. Сечовипускання вільне, безболісне, діурез адекватний.
Температура тіла 36,6 ° C. Стілець у нормі.
4.09.08. Хвора скаржиться на задишку при фізичному навантаженні (при підйомі по сходах вище 3 поверху), загальну слабкість. Загальний стан - відносно задовільний. Шкірний покрив блідо-рожевого кольору, помірно вологий. Помітні набряки на обличчі і нижніх кінцівках (до рівня верхньої третини гомілок). У легенях дихання везикулярне, хрипів немає, ЧД = 14 за хвилину. Тони серця при аускультації приглушені, ритмічні, на верхівці вислуховується слабкий систолічний шум. АТ = 140/90 мм рт ст., ЧСС = 90 за хвилину, Ps = 90 уд / хв. Живіт при пальпації м'який, безболісний у всіх відділах. Симптомпоколачивания негативний з обох сторін. Сечовипускання вільне, безболісне, діурез адекватний. Температура тіла 36,4 ° C. Стілець у нормі.
6.09.08. Хвора пред'являє скарги загальну слабкість. Загальний стан - відносно задовільний. Шкірний покрив блідо-рожевого кольору, помірно вологий. Помітні набряки на обличчі і нижніх кінцівках (до рівня ½ гомілок). У легенях дихання везикулярне, хрипів немає, ЧД = 16 за хвилину. Тони серця при аускультації приглушені, на верхівці вислуховується слабкий систолічний шум. АТ = 130/80 мм рт ст., ЧСС = 96 за хвилину, Ps = 96 уд / хв. Живіт при пальпації м'який, безболісний у всіх відділах. Симптомпоколачивания негативний з обох сторін. Сечовипускання вільне, безболісне, діурез адекватний. Температура тіла 36,4 ° C. Стілець у нормі.
8.09.08. Хвора скаржиться на задишку при фізичному навантаженні (при підйомі по сходах вище 3 поверху), загальну слабкість. Загальний стан - відносно задовільний. Шкірний покрив блідо-рожевого кольору, помірно вологий. Помітні набряки на обличчі і нижніх кінцівках (до рівня ½ гомілок). У легенях дихання везикулярне, хрипів немає, ЧД = 18 за хвилину. Тони серця при аускультації приглушені, ритмічні, на верхівці вислуховується слабкий систолічний шум. АТ = 130/80 мм рт ст., ЧСС = 94 за хвилину, Ps = 94 уд / хв. Живіт при пальпації м'який, безболісний у всіх відділах. Сечовипускання вільне, безболісне, діурез адекватний. Температура тіла 36,5 ° C. Стілець у нормі.
10.09.08. Хвора скаржиться на загальну слабкість, набряки на ногах, невеликі набряки на обличчі. Загальний стан - відносно задовільний. Шкірний покрив блідо-рожевого кольору, помірно вологий. Помітні набряки на нижніх кінцівках (до рівня верхньої третини гомілок), пастозність на обличчі. На шкірі в області спинки носа еритема невеликих розмірів. У легенях дихання везикулярне, хрипів немає, ЧД = 16 за хвилину. Тони серця при аускультації приглушені, ритмічні, на верхівці вислуховується слабкий систолічний шум. АТ = 145/100 мм рт ст., ЧСС = 72 за хвилину, Ps = 72 уд / хв. Живіт при пальпації м'який, безболісний у всіх відділах. Сечовипускання вільне, безболісне, діурез адекватний. Температура тіла 36,6 ° C.
В аналізах сечі зберігається протеїнурія 2,4 г / добу. У ОАК - гіпопротеїнемія (загальний білок 51,9 - 40 г / л), відзначається підвищення рівня азотистих шлаків (сечовина 13,6 - 14 ммоль / л, креатинін 244,3 - 180 мкмоль / л), що вказує на активність
процесу - системний червоний вовчак, вовчаковий нефрит.
З метою купірування активності захворювання показане проведення пульс-терапії Метипредом 500 мг в / в крапельно, циклофосфамідом 600 мг в / в крапельно.
Враховуючи наявність супутнього хронічного пієлонефриту у стадії загасання загострення, призначений антибактеріальний препарат амоксиклав 625 мг х 2 рази на добу.
13.09.08. Хвора скаржиться на загальну слабкість, вночі після проведення пульс-терапії відзначала пітливість. За минулу добу відзначає збільшення діурезу (більше обсягу випитої рідини). Загальний стан відносно задовільний. Шкірний покрив блідо-рожевого кольору, помірно вологий. Помітні набряки на нижніх кінцівках (до рівня нижньої третини гомілок), невелика пастозність на обличчі. У легенях дихання везикулярне, хрипів немає, ЧД = 16 за хвилину. Тони серця при аускультації приглушені, на верхівці вислуховується слабкий систолічний шум. АТ = 130/80 мм рт ст., ЧСС = 88 за хвилину, Ps = 88 уд / хв. Живіт при пальпації м'який, безболісний у всіх відділах. Симптомпоколачивания негативний з обох сторін. Сечовипускання вільне, безболісне. Температура тіла 36,6 ° C. Стілець у нормі.
15.09.08. Хвора скаржиться на загальну слабкість. Загальний стан відносно задовільний. Шкірний покрив блідо-рожевого кольору, помірно вологий. Помітні набряки на нижніх кінцівках (до рівня нижньої третини гомілок), невелика пастозність на обличчі. У легенях дихання везикулярне, хрипів немає, ЧД = 16 за хвилину. Тони серця при аускультації приглушені, на верхівці вислуховується слабкий систолічний шум. АТ = 130/75 мм рт ст., ЧСС = 88 за хвилину, Ps = 88 уд / хв. Живіт при пальпації м'який, безболісний у всіх відділах. Симптомпоколачивания негативний з обох сторін. Сечовипускання вільне, безболісне, діурез адекватний. Температура тіла 36,4 ° C. Стілець у нормі.
17.09.08. Хвора скаржиться на загальну слабкість. Загальний стан відносно задовільний. Шкірний покрив блідо-рожевого кольору, помірно вологий. Помітна пастозність на ногах (стопи, нижня третина гомілок), на обличчі. У легенях дихання везикулярне, хрипів немає, ЧД = 16 за хвилину. Тони серця при аускультації приглушені, на верхівці вислуховується слабкий систолічний шум. АТ = 125/75 мм рт ст., ЧСС = 84 за хвилину, Ps = 88 уд / хв. Живіт при пальпації м'який, безболісний у всіх відділах. Симптомпоколачивания негативний з обох сторін. Сечовипускання вільне, безболісне, діурез адекватний. Температура тіла 36,5 ° C. Стілець у нормі.
Прогноз Для життя - сприятливий при адекватному лікуванні.
Для одужання - несприятливий, тому що захворювання носить хронічний, прогресуючий характер.
Для працездатності - сприятливий при ефективності терапії.
Виписний епікриз Хвора
______ знаходиться в стаціонарі з 13.08.08. Заключний діагноз:
Діагноз основного захворювання: системний червоний вовчак, хронічний перебіг, активність III ступеня, з ураженням нирок - вовчаковий нефрит, нефротичний синдром, сечовий синдром, з порушенням азотовидільної функції нирок; серця (анамнестично - міокардит, тромбендокардіт), шкіри (ерітемотозний дерматит), легень (анамнестично - плеврит, серозит), системи крові (анемія I - II ступеня), суглобів (артралгії суглобів кистей, плечових, ліктьових, колінних суглобів).
Супутні захворювання: хронічний пієлонефрит, стадія загострення, пролапс мітрального клапана, дискінезія жовчного міхура, вторинна артеріальна гіпертензія 2 стадії, ризик 3.
При надходженні хвора пред'являла скарги на загальну слабкість, набряклість обличчя, нижніх кінцівок до рівня середньої - верхньої третини гомілки, періодичне підвищення цифр АТ до 140 і
90 мм . рт. ст., серцебиття і помірну задишку змішаного характеру при підйомі по сходах вище 3 поверху, періодично виникають біль і скутість в суглобах кисті, рідше в плечових, ліктьових і колінних суглобах, іноді - судоми в області литкових м'язів, почервоніння відкритих ділянок шкіри після перебування на вулиці в сонячну погоду.
Дані лабораторних методів дослідження при надходженні - ОАК: еритроцити 2,94 х10
12 / л, лейкоцити 5,4 х10
9 / л, паличкоядерних 2%, сегментоядерние 70%, моноцити 5%, еозинофіли 2%, лімфоцити 20%, базофіли 1%, гемоглобін 120 г / л, тромбоцити 213х10
12 / л, ШОЕ 40 мм / год;
- ОАМ: солом'яно-жовта, каламутна, питома вага 1003, реакція слабокисла, білок 1,71 г / л, циліндри 0 - 1 в п. зр., Епітелій плоский 0 - 2 в п. зр., Лейкоцити 3 - 6 в п. зр., еритроцити 5 - 7 у п. зр. незмінені, 3 - 6 - вилужені;
- Аналіз сечі на добову протеїнурію - 3,58 г на добу.;
- Біохімічний аналіз крові: загальний білок 46,4 г / л, альбуміни 24,8%, сечовина 12,1 ммоль / л, креатинін 136,5 мкмоль / л,
кальцій 2,1 ммоль / л, глюкоза 4,8 ммоль / л, ПТИ 85%, фібриноген 4,4 г / л.
Дані лабораторних методів дослідження після проведеного лікування:
- ОАК: еритроцити 3,28 х10
12 / л, лейкоцити 8,3 х10
9 / л, сегментоядерние 83%, моноцити 7%, лімфоцити 10%, базофіли 1%, гемоглобін 94 г / л, тромбоцити 256х10
12 / л, ШОЕ 32 мм / год;
- ОАМ: блідо-жовта, прозора, питома вага 1008, реакція слабокисла, білок 1,98 г / л, циліндри гіалінові 1 - 3 в п. зр., Епітелій плоский 0 - 2 в п. зр., Лейкоцити 2 - 3 у п. зр., еритроцити вилужені 5 - 7 у п. зр.;
- Аналіз сечі на добову протеїнурію - 3,58 г на добу.;
- Біохімічний аналіз крові: загальний білок 46,4 г / л, альбуміни 24,8%, сечовина 12,1 ммоль / л, креатинін 136,5 мкмоль / л, кальцій 2,1 ммоль / л, глюкоза 4,8 ммоль / л, ПТИ 85%, фібриноген 4,4 г / л.
Проведено лікування:
1. Преднізолон 20 мг на добу через день.
2. Делагил 1 таб на день;
3. Цефабол в / м
1 г 2 рази на день 5 днів, потім амоксиклав 625 мг х 2 рази на добу 5 днів.
4. Ноліцін по 1 таб 2 рази на день 10 днів.
5. Пульс-терапія: 500 мг метипреду в / в крапельно, 600 мг циклофосфаміду в / в крапельно.
6.
Кальцій Д
3 Нікомед по 1 таб 2 рази на день.
7. Сорбіфер по 1 таб 2 рази на день.
8. Берліприл ® 1 таб (5 мг) 1 раз на день вранці.
9. Омітокс після пульс-терапії по 1 капсулі (
0,2 г ) 1 раз на день на ніч 14 днів.
Рекомендовано:
1. Уникати інсоляцію, перенапруження, переохолодження, перед виходом на вулицю використовувати сонцезахисний крем на відкриті ділянки тіла не менше 30 SPF.
2. Дотримання дієти з обмеженням легкозасвоюваних
вуглеводів, віддавати
перевагу хлібу, макаронних виробів, каш, вживати їжу з низьким вмістом жиру.
3. Спостереження терапевта, ревматолога, нефролога, повторна госпіталізація для проведення пульс-терапії через 3 тижні.
4. Преднізолон 4 таблетки на добу вранці через день.
5. Делагил 1 таб на день після їжі протягом місяця.
6. Кальцій Д
3 Нікомед по 1 таб 2 рази на день під час їжі.
7. Берліприл ® 1 таб (5 мг) 1 раз на день вранці.
8. Сорбіфер по 1 таб 2 рази на день.