Щоденник по швидкої допомоги

Старов Василь Михайлович

21 рік, студент

- Побили

Скарги на болі в області обличчя, запаморочення, нудоту

З анамнезу відомо, що хворий був побитий близько 2 години тому, удари в основному припали на м'які тканини обличчя і волосисту частину голови, під час бійки втрачав свідомість, хронологію подій згадує з трудом.

Об'єктивно: Стан середнього ступеня тяжкості, адекватний, контакт з хворим помірно порушений, хворий загальмований. Шкірні покриви блідою забарвлення, сухі. Лімфатичні вузли не пальпуються, відзначається помірний набряк м'яких тканин обличчя.

Грудна клітка без забитих місць, межі легень в нормі, при перкусії визначається нормальний легеневий звук. Аускультативно у всіх точках аускультації визначається нормальне везикулярне дихання, хрипів немає.

Тони серця ясні, ритмічні, ЧСС 84 в хвилину, АТ 100/60 мм.рт.ст., межі серця в нормі.

Мова вологий, не обкладений. Живіт без забитих місць і саден, симетричний, м'який, безблезненний при пальпації, печінка по краю реберної дуги, розміри за Курлову 10 * 8 * 7, селезінка не пальпується, перкусія живота без патології у всіх відділах визначається кишковий тимпаніт, при аускультації визначаються звичайні кишкові шуми . Симптом Пастернацького негативний, нирки не пальпуються.

Патологічних рефлексів не відзначається, зміни шкірної чутливості немає, нормальні рефлекси живі. Зіниці нормальної форми реакція на світло пряма, сотружественная, ністагму не відзначається.

DS

Садковий Олена Сергіївна

79 років, пенсіонерка

Контакт з хворою утруднений, зі слів родичів викликала СМП для транспорту хворий у нейро-хірургічне відділення 4 міської лікарні у напрямку учаскового лікаря.

An. Morbi: З 6 / 03 близько 10 години хвора була виявлена ​​родичами без свідомості на підлозі з розбитою головою. Був викликаний дільничний терапевт.

St. divsents: Загальний стан важкий, хвора у сопорі, конституція гиперстеническая, підвищеного харчування. Шкірні покриви бліді, сухі. Периферичні лімфатичні вузли не пальпуються, набряків немає. Над легенями дихання ослаблене, везикулярне, хрипів немає. ЧДД = 20 за хвилину, ритмічне, тони серця приглушені. ЧСС 84 в хвилину, пульс задовільного наповнення, напруження. АТ 130/80 мм. Рт. Ст. Живіт при пальпації м'який, безболісний. Печінка по краю реберної дуги. Селезінка, нирки не пальпуються.

Зіниці S <Д, реакція на світло праворуч знижена. Рефлекси справа відсутні, зліва в нормі. Позитивні менінгеальні симптоми (ригідність потиличних мижц, Керніга і Брудзинського). Геміплегія справа. В області потилиці рана 1,0 * 0,3 см., заповнена засохлою кров'ю, не кровоточить.

DS: Гостре порушення мозкового кровообігу в лівій гемісфери?

Внутрішньочерепна гематома? Забита рана в потиличній області.

Супутні: ІХС, миготлива аритмія, нормосістоліческая форма.

1.) Викликана неврологічна бригада

2.) Рана на голові оброблена розчином перекису водню, зроблена перев'язка голови

3.) Проведена ін'єкції Sol. Pyracetami 20% -5,0

В / м

4.) Госпіталізація в НХО 4 гір. Лікарні.

Петров Іван Геннадійович,

52 роки, ТЕЗ різьбяр по металу.

Скарги на постійного характеру, періодично посилюються болі в області епігастрію з іррадіацією в ліве підребер'я.

Оперізуючого характеру болю не відзначається.

An. Morbi: Погіршення самопочуття з ночі, пов'язує з тим, що вчора вживав алкоголь. Відзначав блювоту тричі з домішкою крові, стільця не було не менше 2 днів.

З 1996 року виразкова хвороба шлунка, последєє загострення травня 1999.

У 1998 році оперований у ОМСЧ 1 (забрюшинной абсцес, тонкокишкової свищ)

Об'єктивно: Стан середнього ступеня тяжкості, свідомість ясна. Шкірні покриви бліді, вологі. Периферичні лімфатичні вузли не пальпуються. Над легенями дихання везикулярне, хрипів немає. Межі легень в нормі. ЧД 16 за хвилину. Тони серця ясні, ритмічні, ЧСС 52 в хвилину, пульс нормального наповнення і напруги. АТ 120/80 мм.рт.ст. Мова вологий, обкладений світлим налетом.Жівот при пальпації м'який, болючий у надчеревній ділянці, більше зліва. Ректальних даних за кишкова кровотеча немає. Печінка по краю реберної дуги. Постукування по поперекової області безболісно. Сечовипускання в нормі, затримка стільця 2 дні.

DS: Виразкова хвороба шлунка, загострення.

Ускладнення: Шлункова кровотеча?

Соколова Ганна Борисівна 73 роки,

Інвалід 2 групи

Скарги на відчуття серцебиття, що турбують з вечора попереднього дня, брала корвалол, близько 4 годин тому прийняла 2 таблетки новокаїнаміду.

An morbid: Пароксизмальна миготлива аритмія з 1980 року, гіпертонія з 1990 року (АТ до 160/90)

Об'єктивно: Загальний стан задовільний. Шкірні покриви бліді, вологі. Периферичні лімфатичні вузли не пальпуються, набряків немає. Дихання везикулярне, хрипів немає, ЧД 20 в хвилину, відзначається незначна задишка при фізичній роботі. При перкусії-нормальний легеневий звук, межі в нормі. Тони серця приглушені, аритмічний. ЧСС 120-130 за хвилину, відзначається дифіцит пульсу. Пульс 90-95 за хвилину, аритмічний, пульсові хвилі різної амплітуди. АТ 130/80 мм.рт.ст.

Мова вологий не обкладений. Живіт м'який, безболісний, печінка по краю реберної дуги, селезінка, нирки не пальпуються.

Знята ЕКГ, на ЕКГ хвилі f, зубці p відсутні, відстань RR різні, частота скорочення шлуночків 126 в хвилину. Даний за гостру коронарну патологію немає.

DS: ІХС пароксизм миготливої ​​аритмії, тахісістоліческая форма

Надана допомога:

1. Sol. Novocainamidi 10% -5,0 + Sol. Natrii isotonici 10,0 - Внутрішньовенно

2. Після проведеного лікування через 15 хвилин на ЕКГ синусовий ритм, ЧСС 64 за хвилину

Скарг немає.

Скарги на запаморочення, багаторазову блювоту сьеденной їжею.

З анамнезу страждає гіпертонічною хворобою 25 років (в останні роки, АД часто піднімався до 220/110). Постійно бере трирезид. Справжнє погіршення триває близько 3 годин, брала трирезид, без ефекту. Алергія на клофеліну, дибазол, адельфан.

Об'єктивно: Загальний стан середнього ступеня тяжкості. Свідомість ясна. Зниженого харчування. Шкірні покриви звичайного забарвлення і вологості. Відзначається пастозність гомілок і стоп. Периферичні лімфатичні вузли не пальпуються, набряків немає. Над легенями везикулярне дихання, хрипів немає. Межі легень в нормі, над легенями визначається нормальний легеневий звук. ЧД 16 за хвилину. Тони серця ясні, аритмічний, за типом екстрасистолії, акцент 2 тону над аортою. ЧСС дорівнює пульсу 76 в хвилину. Пульс підвищеного наповнення і напруги, арітмічен. Відносна тупість серця зміщена вліво на 2 см. АТ 240/110 мм.рт. ст. Живіт м'який, безболісний, печінка по краю реберної дуги, розмір по Курлову 9 * 8 * 7 см. Рефлекси збережені.

DS: Гіпертонічна хвороба 2 стадія. Важка гіпертензія, повільне прогресуючий перебіг.

Ускладнення: Гіпертонічний криз 2 типу. Недолік кровообігу 1 ступеня.

Надана допомога:

1.) Sol. Furosemidi 1% -2 ml. + Sol. Natrii chloridi 0,9% -5,0 внутрішньовенно

#

2.) Sol. Magnesii sulfatis 25% -10,0

#

3.) Sol. Papaverini hydrochloridi 2% -2 ml. Внутрішньом'язово

4.) Через 20 хв. АТ 140/80. Скарг немає, рекомендовано викликати дільничного лікаря для коригування лікування

Скарги на інтенсивну приступообразную біль у правому підребер'ї з іррадіацією в хребет, праву лопатку. Блювота, що не приносить полегшення, гіркота в роті, сухість.

An. Morbi: Дані симптоми з'явилися з учорашнього дня після погрішності в дієті (їла смажену рибу у великих кількостях). Сеча потемніла, стілець був вранці і вночі, вдруге світлий. Подібних нападів раніше не було.

An. Vitae: Страждає ІХС, часто болі за грудиною, задишка инспираторного характеру при підйомі на 1 поверх, проходить після прийому нітросорбіда під язик. Гіпертонія 25 років, АТ до 200 мм.рт.ст.

Об'єктивно: Загальний стан середньої важкості, свідомість ясна. Підвищеного харчування, шкірні покриви жовтяничним, сухі. Набряків немає. Периферичні лімфатичні вузли не пальпуються. Над легенями дихання везикулярне, хрипів немає. ЧД 18 за хвилину. Тони серця ясні, ритмічні, акцент 2 тону на аорті, ЧСС 80 за хвилину, АТ 170/100 мм.рт.ст., пульс задовільного наповнення і напруги.

Живіт помірно напружений, болючий при пальпації в області правого підребер'я. Печінка по краю реберної дуги, розмір по Курлову 9 * 8 * 7 см. Симптоми Мерфі, Кера, Ортнера позитивні.

Знята ЕКГ: Ритм синусовий 80 в хвилину, зсув електричної осі серця вліво, негативний зубець Т в V1-V5.

DS: Жовчнокам'яна хвороба, хронічний калькульозний холецистит

Сопут. : Гіпертонічна хвороба 2 ст., М'яка гіпертензія, повільно прогрессіруюшее перебіг. ІХС, стенокардія напруги 3 функціональний клас.

Надана допомога:

1. Sol. Dibazoli 1% -3.0 + Sol. Papaverini hydrochloridi 2% -2 ml.

Внутрімижечно

Через 15 хвилин АТ 140/80 м.рт.ст.

2.) Госпіталізована в хірургічне відділення 6 міської лікарні.

Скарги на задишку експіраторного характеру, гучні тривалі свистячі хрипи, чутні на відстані, сухий постійний кашель.

Погіршення самопочуття відзначає в останні кілька годин, пов'язує їх появу з перенесеним раніше ГРВІ.

An. Vitae: ІХС, стенокардія напруги 3 функціональний клас, інфаркт міокарда в 97 році. Іноді відзначає набряки гомілок і стоп

Об'єктивно: Загальний стан важкий, свідомість ясна. Нормального харчування. Особа цианотично, шкірні покриви бліді, вологі. В акті дихання бере участь допоміжна мускулатура, шийні вени набряклі, грудна клітка в положенні максимального вдиху. Міжреберні проміжки розширені. Над легенями перкуторний звук з тимпаническим відтінком, нижні межа легень опущені, рухомість легеневих країв обмежена (2-3 см.), по всіх полях легким чутні сухі свистячі хрипи. ЧД 24 в хвилину, видих подовжений. Тони серця приглушені, аритмічний, ЧСС 96 в хвилину. Пульс слабкого наповнення і напруги, арітмічен за типом екстрасистолії, дорівнює ЧСС. Край печінки м'яко-еластичний, гладкий, розмір печінки по Курлову 9 * 8 * 7 см. Живіт м'який, безболісний, гомілки та стопи набряклі.

DS: Бронхіальна астма, ендогенна, інфекційно-залежна, вперше виникла.

Сопут.: ІХС, стенокардія напруги 3 функціональний клас. Постінфарктний кардіосклероз. Недостатність кровообігу 2А.

1.) Sol. Euphillini 2,4% -10 ml. У розведенні 10 ml. Ізотонічного розчину в / в повільно.

2. Sol. Furosemidi 1% -2,0 ml.-в / м

3.) Хворий рекомендована госпіталізація в стаціонар, від госпіталізації хвора відмовилася, про наслідки попереджена.

Рекомендовано викликати дільничного терапевта для вирішення питання про подальше лікування.

Скарги на болі в області литкових мижц лівої гомілки, що посилюються при ходьбі. Погіршення стану почалося з парестезій, відчуття оніміння. Дільничним лікарем спрямована до хірурга.

Загальний стан задовільний, шкірні покриви рожеві, свідомість збережено. Пульс 76 на хвилину, ритмічний. АТ 140/80 мм.рт.ст. Тони серця приглушені, ритмічні. Дихання 18 на хвилину, хрипів немає. Живіт м'який, безболісний. Край печінки еластичний, гладкий, безболісний, розмір по Курлову 9 * 8 * 7 см.

Відзначається варикозне розширення вен лівої гомілки, набряклість і ціаноз лівої гомілки та стопи. Шкіра нормальної забарвлення, температура тіла 36.5, пульс на артерії pedis dorsalis збережено. Пальпація по ходу вен лівої гомілки болюча.

DS: Тромбофлебіт вен лівої гомілки

Хвора госпіталізована в хірургічне відділення в 6 міської лікарні.

Скарги на загальну слабкість. Близько 16 години дня в тролейбусі раптово виникло серцебиття, слабкість, пітливість. Прийняв 2 таблетки валідолу, до приїзду СМП самопочуття покращилося.

An. Vitae: З дитячого віку страждає синдромом слабкості синусового вузла. Спостерігається у кардіолога, найближчим часом передбачалася імплантація кардіостимулятора.

Загальний стан середнього ступеня тяжкості. Шкірні покриви бліді, сухі. Периферичні лімфатичні вузли не пальпуються, набряків немає. Свідомість збережена. Дихання везикулярне, хрипів немає, межі легень в нормі, у всіх відділах перкуторно визначається нормальний легеневий звук. Пульс 48 у хвилину, арітмічен. Тони серця приглушені. АТ 120/80 мм.рт.ст.

Живіт м'який, безболісний. Печінка по краю реберної дуги. Стілець зі слів хворого без особливостей. Блювоти не було. Рефлекси збережені, реакція зіниць на світло-пряма, сотружественная. Симптом Пастернацького негативний, нирки селезінка не пальпується. Фізіологічні відправлення в нормі.

DS: Синдром слабкості синусового вузла, синоаурикулярна блокада 2 ступеня

Надана допомога:

1.) Sol. Atropini sulfatis 0,1% -1 ml.-Внутрішньовенно

(Через 2-4 хвилини зазначалося почастішання серцевих сокрашеній до 74 в хвилину, ритмічний.

2.) Хворий госпіталізований в кардіологічне відділення ОКЛ

Скарги на болі в правій стопі при русі. Сьогодні о 16 годині під час поїздки в міському автобусі з роботи, вдарився тилом стопи про металическую сходинку. Рухи в стопі стали обмежені, до вечора болі посилилися.

Об'єктивно: Загальний стан задовільний. Шкірні покриви звичайного забарвлення і вологості. Периферичні лімфатичні вузли не пальпуються, набряків немає. Над легенями дихання везикулярне, хрипів немає. Тони серця ясні, ритмічні, 72 на хвилину, АТ 130/80 мм.рт.ст., пульс доброго наповнення, напруги. Живіт м'який, безболісний. Печінка по краю реберної дуги. Симптом Пастернацького негативний, нирки селезінка не пальпується. Фізіологічні відправлення в нормі.

St. localis: На тилі стопи, в області 3 плеснової кістки, підшкірні крововиливи 3 * 2 см. хворобливе при пальпації, червоно-синюшного кольору. Набряклість тилу стопи. Крепітації, патологічної рухливості немає. Пасивні і активні рухи в стопі обмежені.

DS: Забій правої стопи. Закритий перелом 3 плеснової кістки справа?

Надана допомога:

1. Накладена туга бинтова пов'язка на праву стопу.

2. Госпіталізація до травмпункту 6 міської лікарні

Скарги на утруднене дихання, задуха, відчуття стиснення в грудях. Такі напади турбують періодично, причини невідомі. До приїзду СМП прийняла 2 таблетки супрастину. Зі слів родичів в анамнезі-полівалентна алергічна реакція неясної етіології, високі цифри артеріального тиску (до 180 мм.рт.ст.), шизофренія.

Об'єктивно: Загальний стан середнього ступеня тяжкості, шкірні покриви звичайного пофарбування, чисті, вологі. Периферичні лімфатичні вузли не пальпуються, набряків немає. Свідомість збережена. Над легенями дихання везикулярне, хрипів немає, ЧД 24 за хвилину. Тони серця ясні ритмічні. Пульс ритмічний доброго наповнення, напруги і частоти (80 на хвилину), АТ 170/90 мм.рт.ст.

Живіт м'який, безболісний. Печінка по краю реберної дуги. Розмір по Курлову 9 * 8 * 7 см. Симптом Пастернацького негативний, нирки, селезінка не пальпується. Фізіологічні відправлення в нормі.

DS: Алергічна реакція неясної етіології.

Супутні: Гіпертонічна хвороба 1 стадії, м'яка, повільно-прогресуючий перебіг.

Лікування:

1. Sol. Dimedroli 1% -1 ml. Внутрішньом'язово

2. Sol. Magnesii sulfatis 25% -5,0 ml. На 10 ml. Ізотонічного розчину

3. Через 15 хвилин дихання рівне, АТ 120/60 мм.рт.ст., хворий рекомендовано консультація алерголога в поліклініці за місцем проживання.

Скарги на серцебиття, слабкість, інспіраторную задишку при незначному фізичному навантаженні. Напад почався 1 годину назад. У хворої ІХС, аритмії з 1973 року, спостерігається у кардіолога.

Об'єктивно: Загальний стан задовільний, шкірні покриви бліді, сухі. Периферичні лімфатичні вузли не пальпуються, набряків немає. Над легенями дихання везикулярне, хрипів немає, межі легень в межах нормальних, над легенями вислуховується нормальний легеневий звук, ЧД 20 за хвилину. Тони серця приглушені, аритмічний акцент 2 тони над верхівкою, ЧСС 154 в хвилину. Пульс арітмічен, пульсові хвилі різної амплітуди, дифіцит пульсу 148 ударів на хвилину. Живіт м'який, безболісний. Печінка по краю реберної дуги. Розмір по Курлову 9 * 8 * 7 см. Симптом Пастернацького негативний, нирки, селезінка не пальпується. Фізіологічні відправлення в нормі.

ЕКГ: Ритм нерегулярний, миготлива аритмія, ЧСС близько 150 в хвилину. Нормальне напрямок електричної осі серця. Блокада правої ніжки пучка Гіса.

DS: ІХС, аритмическая форма. Пароксизмальна миготлива аритмія, тахісістоліческая форма.

Надана допомога:

1. Sol. Novocainamidi 10% -10,0 ml .- внутрішньовенно в розведенні в 20 ml. Ізотонічного розчину, вводиться повільно.

2. Через 15 хвилин ритм відновлений, хвора залишена на місці рекомендована консультація кардіолога.

Скарги на біль в яєчках, мошонці, збільшення мошонки, перешкоди і болю при ходьбі.

Захворів добу тому-спочатку мошонка збільшилася, але болю не відзначалося, через 4-5 годин з'явилися виражені болі в мошонці і яєчках. Випадкові статеві зв'язки заперечує.

Об'єктивно: Стан задовільний, шкірні покриви рожеві, вологі, периферичні лімфатичні вузли не пальпуються, набряків немає.

Дихання везикулярне, хрипів немає. Межі легень в нормі. Тони серця ясні, ритмічні, пульс 70 в хвилину, ритмічний. АТ 130/80 мм.рт.ст. Живіт м'який, безболісний. Симптом «кашльового поштовху» негативний. Стілець без особливостей, блювоти не було. Сечовипускання утруднено, болісно, ​​непостійна дизурія.

St. localis: Мошонка збільшена, гіперемійована, більше справа, при пальпації болюча, яєчка збільшені, ущільнені, патологічних утворень у мошонці не виявляється.

DS: Гострий орхоепідідіміт правого яєчка.

Надана допомога:

1.) Хворий госпіталізований в урологічне відділення 7 міської лікарні, в положенні лежачи.

1. Участь у наданні допомоги при ІХС

7

2. Участь у наданні допомоги при порушенні ритму і провідності серця

5

3. Участь у наданні допомоги при ГПМК

4

4. Участь у наданні допомоги при гіпертонічному кризі

5

5. Участь у наданні допомоги при бронхіальній астмі

3

6. Участь у наданні допомоги при «гострому животі»

3

7. Участь у наданні допомоги при «нирковій кольці»

2

8. Участь у наданні допомоги при пораненнях, травмах, переломах

7

9. Участь у наданні допомоги при ЧМТ

3

10. Проведено підшкірних інькцій

4

11. Проведено внутрімижечних інькцій

21

12. Проведено внутрішньовенних інькцій

14