Міністерство освіти Російської Федерації
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Травматології
Зав. кафедрою д. м. н.,
Реферат
на тему:
"Травма сечостатевого тракту"
Виконала: студентка V курсу
Перевірив: к. м. н., Доцент
Пенза 2008
План
Введення
1. Пошкодження нирки
2. Пошкодження сечоводу
3. Пошкодження сечового міхура
4. Пошкодження уретри
5. Пошкодження статевих органів
Висновок
Література
Показанням до термінового рентгенологічного дослідження сечовивідних шляхів служать макро - або мікрогематурія, переломи поперечних відростків поперекових хребців або кісток тазу, пошкодження, отримані при гальмуванні автомобіля, на високій швидкості, а також біль, напруга або наявність пальпуємої маси в бокових відділах живота. Ступінь гематурії, однак, не може використовуватися в якості показника тяжкості травми. Якщо в зовнішньому отворі сечівника виявляється кров, то перед будь-якими спробами катетеризації уретри слід виконати ретроградну Уретрографія з контрастним речовиною. Це дослідження дозволяє встановити цілісність уретри до проведення катетера, при якому частковий розрив уретри може перетворитися на повний.
При виконанні Уретрографія водорозчинний контраст набирають у шприц і приблизно протягом 10 хвилин вводять через зовнішній отвір уретри, одночасно роблячи тракцию статевого члена. Потім отримують рентгенограму статевого члена і тазу в косій проекції; при цьому оператор (в рукавичках) утримує шприц у зовнішньому отворі сечовипускального каналу. На знімку уретра повинна проглядатися по всій своїй довжині.
Після катетеризації сечового міхура проводиться цистографія з використанням 400 мл розчину контрастної речовини. Флакон з 500 мл контрастного розчину приєднують до катетера Фолея за допомогою трубки, призначеної для цієї мети. Флакон не слід поміщати занадто високо (не більше 58 см), щоб уникнути надмірного тиску. Створюване при цьому Внутрішньоміхурове тиск залишається в межах фізіологічних значень, що відзначаються при сечовипусканні. Без повного розтягування сечового міхура його розриви не візуалізуються. Після рентгенографії в передньо-задній проекції міхур спорожнюють, звільняючи його від контрасту, і промивають сольовим розчином. Потім отримують другий знімок в передньозадній проекції ("промитий знімок").
За цистографія слід внутрішньовенна пієлографія (ВПГ) з введенням 100 мл 60% йодсодержашего розчину. Це кількість удвічі перевищує обсяги, використовувані при звичайних обставинах, що пов'язано із застосовуваним при даному дослідженні обладнанні, непідготовленістю товстої кишки і необхідністю швидкого отримання остаточної відповіді, поки бруньки ще функціонують. При наявності в анамнезі реакції на внутрішньовенне введення контрастної речовини це дослідження не проводиться. Абдомінальні рентгенограми отримують через 5, 10 і 20 хвилин після введення контрастної речовини, якщо це можливо. У разі виявлення при ВПГ екстравазації контрастної речовини, неповного заповнення або затримки візуалізації показано КТ-дослідження живота. КТ-сканування дає чітке уявлення про розташування заочеревинних органів, виявляє гематоми і пошкодження нирок, включаючи розриви і ділянки деваскулярізаціі. У разі відсутності функції нирки (за даними ВПГ або КТ) артеріографія ниркових артерій може виявити пошкодження артеріальних судин.
За умови призначення вказаних вище досліджень пацієнтам з травмою лікар ОНП повинен врахувати такі обставини:
внутрішньовенне введення контрастної речовини створює перешкоди при КТ-скануванні голови, ускладнюючи візуалізацію внутрімозкового крововиливи;
загальна кількість контрасту, необхідного для проведення всіх бажаних досліджень, може обмежити їх вибір, особливо у пацієнтів з гіпотензією;
пацієнти з гіпотензією мають ризик розвитку гострої ниркової недостатності внаслідок введення контрасту;
КТ-сканування живота більш інформативно порівняно з ВПГ, але займає більше часу (ВПГ дозволяє швидко визначити наявність обох функціонуючих нирок, що необхідно знати хірурга перед виконанням невідкладної лапаротомії);
при діагностичному перитонеальному лаважі чіткість КТ-сканів знижується, оскільки в черевній порожнині залишається промивна рідина.
Тупі пошкодження досліджуються за допомогою ВПГ - або КТ-сканування. Нирки добре захищені завдяки їх ретроперитонеальном розташуванню, вони оточені масивом м'язів і фасцій, а також нижніми ребрами. Для їх важкого пошкодження при тупий травмі звичайно необхідно вплив значної сили. Переломи ребер, поперечних відростків хребців, синці та гематоми в бічних відділах тулуба або домішка крові в сечі повинні спонукати лікаря ОНП до проведення таких досліджень, які допоможуть виявити описані нижче ушкодження.
Забій нирки.
Удари включають синці чи надриви ниркової тканини при інтактною ниркової капсулі. Удари становлять 92% ушкоджень нирок. ВПГ зазвичай не виявляє відхилень від норми. Поширення подкапсульной гематоми обмежена. Показана консервативна терапія: при постільному режимі, контроль життєво важливих функцій і визначення гематокриту, а також дослідження кожної порції сечі на інтенсивність гематурії. Коли після значної гематурії сеча стає світлою, пацієнту дозволяють вставати. Нирки після забитого місця майже завжди повертаються до норми, якщо відсутня попереднє ураження органу, таке як гідронефроз, кіста або пухлина.
Надрив нирки.
Надриви нирок, складові 5% ушкоджень цього органу, визначаються при ВПГ по екстравазації контрасту поблизу нирки. Розрив - це пошкодження паренхіми з порушенням цілісності ниркової капсули і розривом (або без нього) ниркової чашечки. Що виникає в результаті гематома може бути великою, при цьому вона заповнює околопочечной простір і зміщує фасцію Герота, що тампонують поширення в бічному напрямку. Щодо лікування розривів нирки висловлюються суперечливі думки. Деякі автори вважають, що розриви нирок гояться самостійно, інші ж - ратують за хірургічне лікування. При консервативному лікуванні призначається постільний режим, здійснюється контроль життєво важливих функцій, визначається величина гематокриту і ступінь гематурії. У тих випадках, коли стан пацієнта стає клінічно нестабільним або спостерігається сепсис, стійка або повторна значна гематурія, що вимагає трансфузії, показана хірургічна експлорація.
Розрив нирки.
Розрив нирки передбачає її фрагментацію (або розрив на шматки). Розриви становлять 1% ниркових ушкоджень. Розрив нирки супроводжується великою і розповсюджується гематомою, при цьому стан пацієнта клінічно нестабільно через тривале кровотечі. При ВПГ відзначається екстравазація контрасту або різке ослаблення функції. Ревізія нирки з попередніми накладенням судинного затискача на ниркову ніжку і нефректомій є методом вибору.
Пошкодження ніжки нирки.
Пошкодження ніжки нирки включає розрив або оклюзію ниркової вени або артерії в результаті її відриву при серйозній травмі (зазвичай при різкому гальмуванні автомобіля, що рухався з великою швидкістю). Пошкодження цих структур можливе і при прямому проникаюче поранення. Цей вид ушкоджень складає 2% всіх травм нирки. У разі непрохідності або повного розриву ниркової артерії ВПГ показує відсутність функції нирки, а артеріографія виявляє оклюзію артерії або кровотеча. При тупий травмі найчастіше за все спостерігається тромбоз ниркової артерії внаслідок розриву її внутрішньої оболонки при інтактною середнього і зовнішнього шарів. Відбувається розрив оточуючих артерію тканин, але не освіта околопочечной гематоми, як при надриві або розриві артерії (або вени) та її гілок.
Для відновлення життєздатності нирки тромбоз або розрив ниркової артерії та вени слід усунути не пізніше ніж через 12 годин після травми. Якщо тромбоз розвинувся на обмеженій ділянці пошкодженої артерії, то цей сегмент січуть і накладають судинний анастомоз "кінець в кінець". В інших випадках використовують трансплантат з підшкірної вени стегна і накладають шунт від аорти до дистальному кінця ниркової артерії. Надрив або розрив ниркової вени усувається з допомогою шва.
Розрив ниркової балії.
При розриві ниркової балії сеча виходить у околопочечной простір, розтікаючись по поперекової м'язі. ВПГ показує нормальну функцію нирки і канальцевої системи при екстравазації контрасту. Розрив ниркової балії спостерігається рідко і часто неправильно діагностується як невеликий надрив нирки. При цьому відзначаються висока температура і посилення болю в животі і пальпаторной хворобливості у міру витікання сечі в ретроперитонеальному простір. Діагноз підтверджується при ретроградної пієлографії.
Забій сечового міхура.
Під ударом сечового міхура розуміють порушення цілості його стінки з крововиливом. На Цістограмма контури міхура не змінені. При переломі тазових кісток часто має місце велика гематома всередині кісткового тазу, що призводить до зміщення міхура або догори, або в бік. Лікування у таких випадках консервативне, так як порушення дозволяється без деформації стінки міхура.
Внутрішньоочеревинні розрив сечового міхура.
Дане пошкодження є результатом травми живота або тазу в той момент, коли міхур наповнений сечею, при цьому відбувається розрив купола міхура з витоком сечі в черевну порожнину. На Цістограмма відзначається екстравазація контрасту вздовж товстої кишки і між петлями кишечника. Необхідна ревізія черевної порожнини з усуненням розриву купола сечового міхура.
Внебрюшинний розрив сечового міхура.
На Цістограмма визначається затікання контрасту по боковій стінці тазу і нижче міхура. Найбільш доцільно отримання рентгенограми після промивання сечового міхура, якщо екстравазація відбувається переважно позаду міхура і на Цістограмма при наповненому міхурі картина незрозуміла. До недавнього часу в подібних випадках проводилася експлорація з усуненням екстраперітонеального розриву. Проте за єдиної внебрюшинно розриві і невеликий екстравазації успішно застосовується дренування (тільки) сечового міхура через катетер. Катетер залишають на 14 діб; перед його витяганням проводиться повторна цистографія.
Пошкодження задньої частини уретри
Пошкодження заднього відділу уретри зазвичай пов'язані з переломом тазу, тоді як пошкодження переднього відділу є результатом прямого удару (падіння на гострі предмети при широко розставлених ногах, падіння ниць). При пальцевому ректальному дослідженні та огляді промежини виявляється промежинна гематома або високо змішання передміхурова залоза, що свідчить про повний розрив уретри. Огляд промежини виявляє класичну "крапчастість метелика", викликану гематомою, яка обмежена прикріпленням широкої фасції.
У разі повного розриву в задній частині уретри висловлюються суперечливі думки щодо доцільності первинного відновлення цілісності уретри з надлобковой цистостоми; деякі клініцисти обмежуються надлобковой цистостоми. При первинному відновленні цілісності уретри сечовий міхур залишають відкритим, а уретру зшивають, застосовуючи "техніку залізничної зчіпки" (використовуються два зчеплених зонда для протягування катетера Фолея в сечовий міхур). При підтягуванні катетера кінці розірваної уретри зближуються. Загоєння уретри відбувається протягом декількох тижнів. Якщо використовується тільки цистостоми. то гематома тазу розсмоктується, дозволяючи передміхуровій залозі прийняти нормальне положення. При обох методах відбувається загоєння уретри, але з формуванням стриктури; частота імпотенції і нетримання сечі в обох випадках однакова.
Забій уретри.
У таких випадках відзначається виділення крові із зовнішнього отвору сечівника, при цьому уретрограмма залишається нормальною. Забій уретри лікується консервативно із застосуванням катетера (або без нього).
Частковий розрив уретри
На уретрограмме виявляється обмежена екстравазація контрасту в місці пошкодження з проходженням контрастної речовини в сечовий міхур. При лікуванні часткових розривів застосовується або тільки уретральна катетеризація (проводиться урологом), або катетеризація в поєднанні з надлобковой цистостоми. Загоєння відбувається протягом декількох тижнів.
Повний розрив уретри.
На уретрограмме визначається значна екстравазація контрасту в місці пошкодження при відсутності проходження контрастної речовини в сечовий міхур. Таке ушкодження усувається хірургічним шляхом в передній частині уретри: виробляється надлобковой дренування через катетер, для відведення сечі накладається епіцістостома, а малий уретральний розширювач використовується для іммобілізації області анастомозу.
Рухливість яєчок, скорочення м'яза, що піднімає яєчко, та наявність міцної капсули яєчка сприяють нечастому пошкодження яєчок при автокатастрофах. Прямий удар з притисненням яєчка до лонному сочленению призводить до пошкодження - забиття або розриву. В обох випадках мішок піхвової оболонки наповнюється кров'ю (гематоцеле), що призводить до появи великої та напруженої синюшною припухлості мошонки. Рання ревізія з евакуацією згустків крові і ушиванням розриву яєчка сприяє більш швидкій нормалізації функції яєчка, ніж це спостерігається при консервативному лікуванні; при цьому рідше відзначаються такі ускладнення, як інфікування гематоми і атрофія яєчка.
Позбавлене покриву яєчко слід укрити залишилася шкірою, навіть якщо при реконструкції виникає напруга в зоні накладання швів. Зазвичай мошонка набуває свої майже нормальні розміри через кілька місяців.
Статевий член.
Травми, зумовлені покаліченням, включають пошкодження пилососом і порізи лезом. За допомогою пилососа наносяться великі ушкодження в області голівки статевого члена, а також уретри, при яких необхідні висічення змертвілих тканин і реконструкція. Порізи лезом варіюють від поверхневих ран препуциального мішка до повної ампутації голівки статевого члена. При ампутації статевого члена проводиться реплантація або місцева реконструкція зовнішнього отвору уретри. При наявності дистальної частини статевого члена, хорошому стані тканин і тривалості ішемії менше 18 годин краща реплантація.
Травматичний розрив кавернозного тіла або перелом статевого члена виникає при сильному ударі членом в стані ерекції про твердий предмет (лонное зчленування або тазове дно сексуального партнера), а також при нанесенні прямого удару по члену або при його надмірному згинанні. У цей момент чути крепитирующих звук, потім з'являється біль у члені; швидко наростає набряк, змінюється забарвлення шкіри, відбувається викривлення статевого члена. За таких пошкодженнях необхідна негайна операція з видаленням згустків крові і відновленням цілості пошкодженої білкової оболонки кавернозного тіла.
Відновлення шкіри, втраченої при відриві або внаслідок опіку, здійснюється шляхом пересадки розщеплених клаптів на очищену і неінфікованим рану статевого члена. Відірвану шкіру не слід підшивати на колишнє місце, оскільки вона неминуче інфікується і некротизується; згодом її доводиться видаляти.
Пошкодження статевого члена відбувається і при попаданні шкіри препуциального мішка в застібку-блискавку штанів. Маніпуляції на змійка з метою вилучення шкіри зазвичай бувають тривалими і болючими. У такому випадку краще використовувати кусачки для поділу середньої ланки (або замочка) змійки, що дозволить звільнити ущемлену шкіру. Турнікетний синдром статевого члена внаслідок стиснення або здавлювання, наприклад волоссям, кільцем, сталевий шайбою або металевою гайкою, проявляється раннім виникненням болю і набряку голівки. Сдавливающий предмет повинен бути знятий або розсічений.
2. Військово-польова терапія. Під редакцією Гембіцького Є.В. - Л.; Медицина, 1987. - 256 с.
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Травматології
Зав. кафедрою д. м. н.,
Реферат
на тему:
"Травма сечостатевого тракту"
Виконала: студентка V курсу
Перевірив: к. м. н., Доцент
Пенза 2008
План
Введення
1. Пошкодження нирки
2. Пошкодження сечоводу
3. Пошкодження сечового міхура
4. Пошкодження уретри
5. Пошкодження статевих органів
Висновок
Література
Введення
У пацієнтів з множинними травмами лікування починається з усунення жізнеугрожающіх ушкоджень, так що діагностична оцінка травм сечостатевого тракту зазвичай відкладається. Однак рання діагностика за допомогою рентгенологічних методів та невідкладне хірургічне лікування можуть оптимізувати відновлення функції і цілісності сечовивідних шляхів. Лікуванню ушкоджень сечовидільної системи передують збір анамнезу, огляд пацієнта, аналіз сечі, отримання відповідних рентгенограм та інтерпретація даних дослідження.Показанням до термінового рентгенологічного дослідження сечовивідних шляхів служать макро - або мікрогематурія, переломи поперечних відростків поперекових хребців або кісток тазу, пошкодження, отримані при гальмуванні автомобіля, на високій швидкості, а також біль, напруга або наявність пальпуємої маси в бокових відділах живота. Ступінь гематурії, однак, не може використовуватися в якості показника тяжкості травми. Якщо в зовнішньому отворі сечівника виявляється кров, то перед будь-якими спробами катетеризації уретри слід виконати ретроградну Уретрографія з контрастним речовиною. Це дослідження дозволяє встановити цілісність уретри до проведення катетера, при якому частковий розрив уретри може перетворитися на повний.
При виконанні Уретрографія водорозчинний контраст набирають у шприц і приблизно протягом 10 хвилин вводять через зовнішній отвір уретри, одночасно роблячи тракцию статевого члена. Потім отримують рентгенограму статевого члена і тазу в косій проекції; при цьому оператор (в рукавичках) утримує шприц у зовнішньому отворі сечовипускального каналу. На знімку уретра повинна проглядатися по всій своїй довжині.
Після катетеризації сечового міхура проводиться цистографія з використанням 400 мл розчину контрастної речовини. Флакон з 500 мл контрастного розчину приєднують до катетера Фолея за допомогою трубки, призначеної для цієї мети. Флакон не слід поміщати занадто високо (не більше 58 см), щоб уникнути надмірного тиску. Створюване при цьому Внутрішньоміхурове тиск залишається в межах фізіологічних значень, що відзначаються при сечовипусканні. Без повного розтягування сечового міхура його розриви не візуалізуються. Після рентгенографії в передньо-задній проекції міхур спорожнюють, звільняючи його від контрасту, і промивають сольовим розчином. Потім отримують другий знімок в передньозадній проекції ("промитий знімок").
За цистографія слід внутрішньовенна пієлографія (ВПГ) з введенням 100 мл 60% йодсодержашего розчину. Це кількість удвічі перевищує обсяги, використовувані при звичайних обставинах, що пов'язано із застосовуваним при даному дослідженні обладнанні, непідготовленістю товстої кишки і необхідністю швидкого отримання остаточної відповіді, поки бруньки ще функціонують. При наявності в анамнезі реакції на внутрішньовенне введення контрастної речовини це дослідження не проводиться. Абдомінальні рентгенограми отримують через 5, 10 і 20 хвилин після введення контрастної речовини, якщо це можливо. У разі виявлення при ВПГ екстравазації контрастної речовини, неповного заповнення або затримки візуалізації показано КТ-дослідження живота. КТ-сканування дає чітке уявлення про розташування заочеревинних органів, виявляє гематоми і пошкодження нирок, включаючи розриви і ділянки деваскулярізаціі. У разі відсутності функції нирки (за даними ВПГ або КТ) артеріографія ниркових артерій може виявити пошкодження артеріальних судин.
За умови призначення вказаних вище досліджень пацієнтам з травмою лікар ОНП повинен врахувати такі обставини:
внутрішньовенне введення контрастної речовини створює перешкоди при КТ-скануванні голови, ускладнюючи візуалізацію внутрімозкового крововиливи;
загальна кількість контрасту, необхідного для проведення всіх бажаних досліджень, може обмежити їх вибір, особливо у пацієнтів з гіпотензією;
пацієнти з гіпотензією мають ризик розвитку гострої ниркової недостатності внаслідок введення контрасту;
КТ-сканування живота більш інформативно порівняно з ВПГ, але займає більше часу (ВПГ дозволяє швидко визначити наявність обох функціонуючих нирок, що необхідно знати хірурга перед виконанням невідкладної лапаротомії);
при діагностичному перитонеальному лаважі чіткість КТ-сканів знижується, оскільки в черевній порожнині залишається промивна рідина.
1. Пошкодження нирки
Пошкодження нирки представляє найбільш частий вид травми сечостатевого тракту. При проникаючому пораненні бічних відділів живота та спини здійснюється хірургічна експлорація рани через високу частоти пошкодження прилеглих структур та органів, таких як товста кишка, печінка і селезінка.Тупі пошкодження досліджуються за допомогою ВПГ - або КТ-сканування. Нирки добре захищені завдяки їх ретроперитонеальном розташуванню, вони оточені масивом м'язів і фасцій, а також нижніми ребрами. Для їх важкого пошкодження при тупий травмі звичайно необхідно вплив значної сили. Переломи ребер, поперечних відростків хребців, синці та гематоми в бічних відділах тулуба або домішка крові в сечі повинні спонукати лікаря ОНП до проведення таких досліджень, які допоможуть виявити описані нижче ушкодження.
Забій нирки.
Удари включають синці чи надриви ниркової тканини при інтактною ниркової капсулі. Удари становлять 92% ушкоджень нирок. ВПГ зазвичай не виявляє відхилень від норми. Поширення подкапсульной гематоми обмежена. Показана консервативна терапія: при постільному режимі, контроль життєво важливих функцій і визначення гематокриту, а також дослідження кожної порції сечі на інтенсивність гематурії. Коли після значної гематурії сеча стає світлою, пацієнту дозволяють вставати. Нирки після забитого місця майже завжди повертаються до норми, якщо відсутня попереднє ураження органу, таке як гідронефроз, кіста або пухлина.
Надрив нирки.
Надриви нирок, складові 5% ушкоджень цього органу, визначаються при ВПГ по екстравазації контрасту поблизу нирки. Розрив - це пошкодження паренхіми з порушенням цілісності ниркової капсули і розривом (або без нього) ниркової чашечки. Що виникає в результаті гематома може бути великою, при цьому вона заповнює околопочечной простір і зміщує фасцію Герота, що тампонують поширення в бічному напрямку. Щодо лікування розривів нирки висловлюються суперечливі думки. Деякі автори вважають, що розриви нирок гояться самостійно, інші ж - ратують за хірургічне лікування. При консервативному лікуванні призначається постільний режим, здійснюється контроль життєво важливих функцій, визначається величина гематокриту і ступінь гематурії. У тих випадках, коли стан пацієнта стає клінічно нестабільним або спостерігається сепсис, стійка або повторна значна гематурія, що вимагає трансфузії, показана хірургічна експлорація.
Розрив нирки.
Розрив нирки передбачає її фрагментацію (або розрив на шматки). Розриви становлять 1% ниркових ушкоджень. Розрив нирки супроводжується великою і розповсюджується гематомою, при цьому стан пацієнта клінічно нестабільно через тривале кровотечі. При ВПГ відзначається екстравазація контрасту або різке ослаблення функції. Ревізія нирки з попередніми накладенням судинного затискача на ниркову ніжку і нефректомій є методом вибору.
Пошкодження ніжки нирки.
Пошкодження ніжки нирки включає розрив або оклюзію ниркової вени або артерії в результаті її відриву при серйозній травмі (зазвичай при різкому гальмуванні автомобіля, що рухався з великою швидкістю). Пошкодження цих структур можливе і при прямому проникаюче поранення. Цей вид ушкоджень складає 2% всіх травм нирки. У разі непрохідності або повного розриву ниркової артерії ВПГ показує відсутність функції нирки, а артеріографія виявляє оклюзію артерії або кровотеча. При тупий травмі найчастіше за все спостерігається тромбоз ниркової артерії внаслідок розриву її внутрішньої оболонки при інтактною середнього і зовнішнього шарів. Відбувається розрив оточуючих артерію тканин, але не освіта околопочечной гематоми, як при надриві або розриві артерії (або вени) та її гілок.
Для відновлення життєздатності нирки тромбоз або розрив ниркової артерії та вени слід усунути не пізніше ніж через 12 годин після травми. Якщо тромбоз розвинувся на обмеженій ділянці пошкодженої артерії, то цей сегмент січуть і накладають судинний анастомоз "кінець в кінець". В інших випадках використовують трансплантат з підшкірної вени стегна і накладають шунт від аорти до дистальному кінця ниркової артерії. Надрив або розрив ниркової вени усувається з допомогою шва.
Розрив ниркової балії.
При розриві ниркової балії сеча виходить у околопочечной простір, розтікаючись по поперекової м'язі. ВПГ показує нормальну функцію нирки і канальцевої системи при екстравазації контрасту. Розрив ниркової балії спостерігається рідко і часто неправильно діагностується як невеликий надрив нирки. При цьому відзначаються висока температура і посилення болю в животі і пальпаторной хворобливості у міру витікання сечі в ретроперитонеальному простір. Діагноз підтверджується при ретроградної пієлографії.
2. Пошкодження сечоводу
Пошкодження сечоводу є найрідкіснішими з ушкоджень сечостатевого тракту при зовнішній травмі. При тупий травмі може відбутися розрив у місці відходження сечоводу від балії (або трохи нижче) в результаті переразгибания або відриву нижнього кінця сечоводу, фіксованого до трикутника сечового міхура. При проникаючому пораненні можлива контузія сечоводу, а також його частковий або повний розрив. Контузія може мати місце при вогнепальне поранення, якщо куля пройшла поряд з сечоводом, що призводить до пошкодження судин стінки сечоводу, включаючи кровотеча або тромбоз. Ревізія рани показує, що куля пройшла повз сечоводу, при цьому його стінка виглядає інтактною або злегка пошкодженої. У разі виникнення тромбозу судин у стінці сечоводу згодом спостерігається некроз з утворенням сечового свища.3. Пошкодження сечового міхура
У дітей сечовий міхур є інтраабдомінальні органом, у дорослих ж він розташовується значно нижче і оточений тазовими кістками, що оберігає його від найбільш важких пошкоджень при травмі живота і таза. Пошкодження сечового міхура займають друге місце за частотою після травми нирок і зазвичай поєднуються з переломом кісток тазу.Забій сечового міхура.
Під ударом сечового міхура розуміють порушення цілості його стінки з крововиливом. На Цістограмма контури міхура не змінені. При переломі тазових кісток часто має місце велика гематома всередині кісткового тазу, що призводить до зміщення міхура або догори, або в бік. Лікування у таких випадках консервативне, так як порушення дозволяється без деформації стінки міхура.
Внутрішньоочеревинні розрив сечового міхура.
Дане пошкодження є результатом травми живота або тазу в той момент, коли міхур наповнений сечею, при цьому відбувається розрив купола міхура з витоком сечі в черевну порожнину. На Цістограмма відзначається екстравазація контрасту вздовж товстої кишки і між петлями кишечника. Необхідна ревізія черевної порожнини з усуненням розриву купола сечового міхура.
Внебрюшинний розрив сечового міхура.
На Цістограмма визначається затікання контрасту по боковій стінці тазу і нижче міхура. Найбільш доцільно отримання рентгенограми після промивання сечового міхура, якщо екстравазація відбувається переважно позаду міхура і на Цістограмма при наповненому міхурі картина незрозуміла. До недавнього часу в подібних випадках проводилася експлорація з усуненням екстраперітонеального розриву. Проте за єдиної внебрюшинно розриві і невеликий екстравазації успішно застосовується дренування (тільки) сечового міхура через катетер. Катетер залишають на 14 діб; перед його витяганням проводиться повторна цистографія.
4. Пошкодження уретри
Розрізняють пошкодження задньої (простатомембранозной) і передній (луковичной і губчастої) частини уретри.Пошкодження задньої частини уретри
Пошкодження заднього відділу уретри зазвичай пов'язані з переломом тазу, тоді як пошкодження переднього відділу є результатом прямого удару (падіння на гострі предмети при широко розставлених ногах, падіння ниць). При пальцевому ректальному дослідженні та огляді промежини виявляється промежинна гематома або високо змішання передміхурова залоза, що свідчить про повний розрив уретри. Огляд промежини виявляє класичну "крапчастість метелика", викликану гематомою, яка обмежена прикріпленням широкої фасції.
У разі повного розриву в задній частині уретри висловлюються суперечливі думки щодо доцільності первинного відновлення цілісності уретри з надлобковой цистостоми; деякі клініцисти обмежуються надлобковой цистостоми. При первинному відновленні цілісності уретри сечовий міхур залишають відкритим, а уретру зшивають, застосовуючи "техніку залізничної зчіпки" (використовуються два зчеплених зонда для протягування катетера Фолея в сечовий міхур). При підтягуванні катетера кінці розірваної уретри зближуються. Загоєння уретри відбувається протягом декількох тижнів. Якщо використовується тільки цистостоми. то гематома тазу розсмоктується, дозволяючи передміхуровій залозі прийняти нормальне положення. При обох методах відбувається загоєння уретри, але з формуванням стриктури; частота імпотенції і нетримання сечі в обох випадках однакова.
Забій уретри.
У таких випадках відзначається виділення крові із зовнішнього отвору сечівника, при цьому уретрограмма залишається нормальною. Забій уретри лікується консервативно із застосуванням катетера (або без нього).
Частковий розрив уретри
На уретрограмме виявляється обмежена екстравазація контрасту в місці пошкодження з проходженням контрастної речовини в сечовий міхур. При лікуванні часткових розривів застосовується або тільки уретральна катетеризація (проводиться урологом), або катетеризація в поєднанні з надлобковой цистостоми. Загоєння відбувається протягом декількох тижнів.
Повний розрив уретри.
На уретрограмме визначається значна екстравазація контрасту в місці пошкодження при відсутності проходження контрастної речовини в сечовий міхур. Таке ушкодження усувається хірургічним шляхом в передній частині уретри: виробляється надлобковой дренування через катетер, для відведення сечі накладається епіцістостома, а малий уретральний розширювач використовується для іммобілізації області анастомозу.
5. Пошкодження статевих органів
Яєчка.Рухливість яєчок, скорочення м'яза, що піднімає яєчко, та наявність міцної капсули яєчка сприяють нечастому пошкодження яєчок при автокатастрофах. Прямий удар з притисненням яєчка до лонному сочленению призводить до пошкодження - забиття або розриву. В обох випадках мішок піхвової оболонки наповнюється кров'ю (гематоцеле), що призводить до появи великої та напруженої синюшною припухлості мошонки. Рання ревізія з евакуацією згустків крові і ушиванням розриву яєчка сприяє більш швидкій нормалізації функції яєчка, ніж це спостерігається при консервативному лікуванні; при цьому рідше відзначаються такі ускладнення, як інфікування гематоми і атрофія яєчка.
Позбавлене покриву яєчко слід укрити залишилася шкірою, навіть якщо при реконструкції виникає напруга в зоні накладання швів. Зазвичай мошонка набуває свої майже нормальні розміри через кілька місяців.
Статевий член.
Травми, зумовлені покаліченням, включають пошкодження пилососом і порізи лезом. За допомогою пилососа наносяться великі ушкодження в області голівки статевого члена, а також уретри, при яких необхідні висічення змертвілих тканин і реконструкція. Порізи лезом варіюють від поверхневих ран препуциального мішка до повної ампутації голівки статевого члена. При ампутації статевого члена проводиться реплантація або місцева реконструкція зовнішнього отвору уретри. При наявності дистальної частини статевого члена, хорошому стані тканин і тривалості ішемії менше 18 годин краща реплантація.
Травматичний розрив кавернозного тіла або перелом статевого члена виникає при сильному ударі членом в стані ерекції про твердий предмет (лонное зчленування або тазове дно сексуального партнера), а також при нанесенні прямого удару по члену або при його надмірному згинанні. У цей момент чути крепитирующих звук, потім з'являється біль у члені; швидко наростає набряк, змінюється забарвлення шкіри, відбувається викривлення статевого члена. За таких пошкодженнях необхідна негайна операція з видаленням згустків крові і відновленням цілості пошкодженої білкової оболонки кавернозного тіла.
Відновлення шкіри, втраченої при відриві або внаслідок опіку, здійснюється шляхом пересадки розщеплених клаптів на очищену і неінфікованим рану статевого члена. Відірвану шкіру не слід підшивати на колишнє місце, оскільки вона неминуче інфікується і некротизується; згодом її доводиться видаляти.
Пошкодження статевого члена відбувається і при попаданні шкіри препуциального мішка в застібку-блискавку штанів. Маніпуляції на змійка з метою вилучення шкіри зазвичай бувають тривалими і болючими. У такому випадку краще використовувати кусачки для поділу середньої ланки (або замочка) змійки, що дозволить звільнити ущемлену шкіру. Турнікетний синдром статевого члена внаслідок стиснення або здавлювання, наприклад волоссям, кільцем, сталевий шайбою або металевою гайкою, проявляється раннім виникненням болю і набряку голівки. Сдавливающий предмет повинен бути знятий або розсічений.
Висновок
Травма органів сечостатевої системи значно ускладнює лікування пацієнтів з множинними пошкодженнями. Лікар ОНП повинен добре знати радіологічні методи, що допомагають при визначенні ушкодження, а також можливі варіанти лікування. Використання КТ-сканування при оцінці ретроперитонеального ушкодження отримує все більш широке поширення, витісняючи ВПГ. Однак у тих випадках, коли потрібна швидка оцінка функції нирок, внутрішньовенна пієлографія як і раніше незамінна.Література
1. "Невідкладна медична допомога", під ред. Дж.Е. Тінтіналлі, Рл. Кроума, Е. Руїза, Переклад з англійської д-ра мед. наук В.І. Кандрор, д. м. н. М.В. Невєрова, д-ра мед. наук А.В. Сучкова, к. м. н. А.В. Низового, Ю.Л. Амченкова; під ред.Д. м. н.В.Т. Ивашкина, Д.М. Н.П.Г. Брюсова; Москва "Медицина" 20012. Військово-польова терапія. Під редакцією Гембіцького Є.В. - Л.; Медицина, 1987. - 256 с.