Міністерство освіти Російської Федерації
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Травматології
Зав. кафедрою д.м.н., -------------------
Реферат
на тему:
«Травма тазу»
Виконала: студентка V курсу ----------
----------------
Перевірив: к.м.н., доцент -------------
Пенза
2008
1. Анатомія
2. Клінічна оцінка
3. Класифікація переломів тазу
Література
ВСТУП
Переломи кісток таза складають 3% усіх переломів скелета. Такі переломи і супутні пошкодження часто служать причиною загибелі постраждалого в автодорожній катастрофі. На щастя, смертність внаслідок тупої травми знижується. Підхід до лікування таких пацієнтів в даний час є скоріше активним, ніж консервативним. Більшість переломів тазу спостерігається внаслідок автодорожніх пригод (у пасажирів або пішоходів), але майже в 1 / 3 випадків причиною подібних переломів є падіння (з невеликої або великої висоти) літніх людей, а також нещасні випадки на виробництві. У цій главі розглядаються найбільш часто зустрічаються переломи тазу і стегна, механізми травми, рентгенологічна оцінка ушкоджень та їх лікування.
1. АНАТОМІЯ
Основні функції таза - захист (внутрішніх органів від зовнішніх механічних впливів), опора (нижніх кінцівок) і кровотворення. До складу тазу входять безіменна кістка, що складається з клубової, сідничної і лобкової кісток, а також крижі і куприк. Клубово-гребешковая, або дугоподібна, лінія розділяє таз на верхній (або помилковий таз, що є частиною черевної порожнини) і нижній (або істинний таз). Крім того, цю лінію складає велика частина стегнової-крижової дуги, яка разом з додатковою аркою (тіло лонних кісток і їх верхні гілки) служить опорою, підтримуючи тіло в випрямленій положенні. У сидячому положенні опоронесущіе сили передаються на сіднично-крижову дугу через арку, утворену лобковим симфізом, нижніми гілками лобкових і гілками сідничних кісток. При травмі першими пошкоджуються кістки, що входять в цю дугу, особливо лонное зчленування і гілки лобкових кісток, а також кістки, розташовані трохи латеральніше крижово-клубового зчленування. Тазові структури включають п'ять зчленувань, що забезпечують певний рух у тазовому кільці. Деякий рух можливо в попереково-крижовому, крижово-клубової і крижово-куприкового зчленування. Вертлюжну западина становить основу ореховідного суглоба, яке поділяється на три частини: сідничний відділ, або верхній купол (є головною поверхнею, що відчуває навантаження), внутрішня стінка (продовження верхньої гілки лобкової кістки; вона досить тонка і легко ламається); задній відділ (відбувається з достатньо міцної сідничної кістки).
Таз рясно забезпечений судинами, що має важливе значення при його переломі. Нерви, що іннервують таз, виходять з поперекового і крижового сплетінь. Пошкодження кісток таза може викликати порушення іннервації на будь-якому рівні - від нервових корінців до невеликих периферичних гілок.
У тазі розташований нижній відділ сечовидільного тракту. У дорослих сечовий міхур знаходиться позаду симфізу і лонних кісток; очеревина покриває його купол і підстава ззаду. Розташування сечового міхура і ступінь його зв'язку з очеревиною визначаються кількістю міститься в ньому сечі. У тазу знаходиться і нижній відділ шлунково-кишкового тракту, включаючи невелику частину низхідній товстої кишки, сигмовидну кишку, пряму кишку і анус.
2. КЛІНІЧНА ОЦІНКА
Анамнез
Лікар, який надає невідкладну допомогу особам із серйозною травмою або множинними пошкодженнями, повинен припускати наявність тазових переломів. У пацієнта з підозрою на перелом кісток тазу слід з'ясувати подробиці нещасного випадку з метою визначення механізму пошкодження, а також дані догоспітального обстеження і лікування. Особливо слід уточнити локалізацію болю, відзначити наявність позивів до сечовипускання, визначити характер сечовипускання і дефекації у відповідності з останнім прийомом рідкої і твердої їжі. Крім того, слід дізнатися про прийнятих пацієнтом медикаментах і про можливі алергічні прояви, а у жінок зазначити термін останньої менструації або наявність вагітності.
Огляд
Симптоми і ознаки тазових ушкоджень варіюють залежно від локалізації болю і напруги, нестабільності тазового кільця і наявності важкого шоку. При обстеженні таких пацієнтів лікар повинен зберігати високий ступінь підозрілості. При огляді слід відзначити набряк в області промежини і тазу, синці, розриви і деформації, а також наявність гематоми над пахової зв'язкою або під мошонкою (ознака Destot). Необхідно також оглянути задні відділи таза. При пальпації визначаються нерівномірність контурів кісток і крепітація або рухливість крил клубових кісток, а також гілок лонних і сідничних кісток. При ректальному дослідженні можлива пальпація кісткових відламків, значні гематоми, а також визначення напруги і хворобливості по ходу лінії перелому (ознака Ерла). Таз здавлюють з боків до центру, лонное зчленування - спереду назад, крила клубових кісток - спереду назад. Здавлюють великі рожни стегнових кісток і визначають ступінь рухливості кульшових суглобів. Визначається при ректальному дослідженні зсув передміхурової залози догори або дозаду, а також пошкодження прямої кишки вказують на інтраперітонеальное й урологічне пошкодження. Зниження тонусу анального сфінктера може свідчити про пошкодження нервів. Ретельно оцінюється неврологічний і судинний статус. Якщо буде виявлено перелом тазу, то наявність інтраабдомінальних, ретроперитонеальному, гінекологічних та урологічних ушкоджень слід припускати до тих пір, поки не буде доведено їх відсутність.
Рентгенологічне дослідження
Стабілізація стану пацієнта краще одержання рентгенограм. Зайві переміщення травмованого пацієнта можуть викликати додаткові ушкодження і посилити крововтрату. Рентгенологічне дослідження тазу (після стабілізації) проводиться у всіх пацієнтів, що знаходяться в несвідомому стані і мають численні ушкодження. Наявність переломів довгих трубчастих кісток нижніх кінцівок, як і ознак перелому тазових кісток, служить показанням до проведення рентгенографії. Виконується стандартна рентгенограма тазу в прямій проекції. При необхідності додаткових досліджень можуть бути отримані наступні знімки: латеральні; в передньозадній проекції половини тазу, внутрішні та зовнішні косі знімки половини тазу або знімки входу і виходу тазу. Для більш повного обстеження і лікування можуть знадобитися томографія, КТ-сканування та інші спеціальні дослідження. Ангіографія або венографія дозволяє виявити джерело кровотечі. Вибір методів дослідження, як і час його проведення, визначається станом пацієнта.
3. Класифікація переломів ТАЗА
Переломи клубової і сідничної кісток складають близько 2 / 3 переломів тазових кісток, а переломи вертлюжної западини, куприка і крижів 1 / 3.
У залежності від ступеня деструкції тазового кільця розрізняють I, II, III і IV типи переломів тазових кісток.
Переломи I типу
До I типу відносять переломи окремих кісток без порушення цілісності тазового кільця. Такі переломи звичайно стабільні й добре зростаються при дотриманні постільного режиму. Вони становлять 1 / 3 тазових переломів.
Відривний перелом передньої верхньої ості клубової кістки. Відрив відбувається внаслідок скорочення кравецькій м'язи. Симптоми і ознаки перелому - локальний біль, напруження м'язи і набряк, а також біль при згинанні або відведення стегна. На рентгенограмі тазу в передньозадній проекції визначається мінімальна зсув передньої верхньої ості клубової кістки.
Відривний перелом передньої нижньої ості клубової кістки.
Відрив відбувається внаслідок форсованого скорочення прямого м'яза стегна. Симптоми і ознаки перелому - гострий біль у паху, труднощі при ходьбі і неможливість згинання в тазостегновому суглобі. На переднезаднем знімку тазу виявляється зсув фрагмента кістки донизу, однак необхідна диференціація з лінією епіфізеолізу кульшової западини.
Відривний перелом сідничного горба. Механізмом пошкодження є скорочення сухожилля двоголового м'яза стегна; перелом спостерігається в молодому віці, коли ще відсутнє з'єднання епіфіза з тілом кістки (зрощення відбувається до 20-25 років). Симптоми і ознаки перелому включають гостру або хронічну біль, що виникає в положенні сидячи або при згинанні стегна з розгинанням в коліні. При ректальному дослідженні визначається напруга (або хворобливість) в області сідничного горба. На рентгенограмі виявляється відрив епіфіза від сідничної кістки з мінімальним зміщенням.
Перелом однієї гілки лонної або сідничної кістки. Такі пошкодження часто спостерігаються у літніх людей. Механізмом ушкодження звичайно є падіння з отриманням прямої травми. Симптоми і ознаки включають місцеву біль і напруга, а також неможливість ходьби.
Дослідження лонних кісток звичайно дозволяє відрізняти перелом в області лонного зчленування від перелому шийки стегна, однак для виключення пошкодження шийки стегна рекомендується отримання латерального знімка стегна. Незміщеної перелом гілки лонної кістки виявляється на переднезадней рентгенограмі тазу.
Перелом тіла сідничної кістки. Частота пошкодження тіла сідничної кістки дуже мала. Механізмом пошкодження є сильне травматичне вплив (зовнішнє), наприклад, при падінні з висоти на сідниці. Симптоми і ознаки включають місцеву біль та напруженість, а також біль при скороченні двоголового м'яза стегна.
На рентгенограмі виявляється перелом тіла або бугра сідничної кістки. На знімку тазу в передньозадній проекції може визначатися роздроблення великого фрагмента кістки або перелом за типом "метелики".
Перелом крила клубової кістки (перелом Дювернея). Механізмом пошкодження при переломі крила клубової кістки є пряме травматичне вплив, зазвичай латерально-центрального напряму. Симптоми і ознаки включають біль, набряк, і напруга над крилом клубової кістки. Виникає сильний біль при ходьбі, спостерігається ознака Тренделенбурга. Хоча супутні абдомінальні пошкодження досить рідкісні, звичайно відзначаються ригідність передньої черевної стінки, хворобливість у нижньому квадранті живота та непрохідність кишечника. На рентгенограмі тазу в передньозадній проекції визначається мінімальне зміщення відламків.
Переломи крижів. Найчастіше спостерігаються поперечні переломи крижів з масивними ушкодженнями таза. Механізмом пошкодження є прямий вплив сили в заднепереднем напрямку. Ректальне дослідження з одночасною пальпацією (іншою рукою) крижів викликає біль і рух уламків.
Класифікація тазових переломів
I. Переломи окремих кісток без порушення цілісності тазового кільця
Відривні переломи
Передній верхньої ості клубової кістки
Передній нижній ості клубової кістки
Сідничного бугра
Перелом лонної або сідничної кістки
Перелом крила подздошной кістки (перелом Дювернея)
Перелом крижів
Перелом або вивих куприка
II. Односторонній розрив тазового кільця
Перелом двох іпсилатеральний гілок
Перелом поблизу симфізу або його підвивих
Перелом поблизу крижово-клубового зчленування або його підвивих
III. Двосторонній розрив тазового кільця
Двосторонні вертикальні переломи і (або) усунення лонної кістки
Двосторонні вертикальні переломи і (або) усунення (перелом Мальгеня)
Важкі множинні переломи
IV. Переломи в області кульшової западини
Без зміщення
Зі зміщенням
Інтерпретація рентгенограм може бути утруднена; для виявлення перелому необхідні знімки в строго передньо-задній проекції. Лінія поперечного перелому визначається на рівні нижче крижово-клубового зчленування, відмічається нерівномірність, випинання або усунення під гострим кутом в області дорсальних крижових отворів. Уважно досліджуються тіло, і крила клубової кістки. На знімку в бічній проекції можна бачити зміщення вперед. Може спостерігатися пошкодження корінців крижових нервів, особливо S1 і S2.
Переломи куприка. Такі переломи чаші спостерігаються у жінок і зазвичай виникають внаслідок прямого впливу сили і при падінні на сідниці. Симптоми і ознаки включають біль, напругу і набряк, а також екхімози в області нижньої половини крижів. Біль може посилюватися в положенні сидячи або від напруги при дефекації. При ректальному дослідженні визначаються болючість і рухливість куприка.
Цінність рентгенологічного дослідження сумнівна, хоча переднезадній і бічні знімки при максимальному згинанні стегон можуть зафіксувати перелом.
Переломи II типу
Переломи II типу являють собою односторонній розрив тазового кільця. Це стабільні переломи з невеликим зсувом або без зміщення, які зростаються при дотриманні постільного режиму. Однак приблизно в 1 / 4 пацієнтів з переломами II типу є значні пошкодження м'яких тканин, внутрішніх органів (особливо сечостатевих) або геморагія.
Перелом двох іпсилатеральний гілок. Механізмом пошкодження є пряма травма, проте сили, які впливають через стегнову кістку, також здатні викликати переломи. Деформація, екхімози та гематоми визначаються при пальпації, а біль і рухливість уламків - при компресії тазу. Згинання, відведення, ротація назовні і розгинання стегна викликають біль (тест Патріка, чи ознака Фабера). Рентгенограма тазу в передньозадній проекції виявляє переломи з мінімальним зсувом або без зміщення.
Перелом лобкових кісток поблизу симфізу чи підвивих у цьому зчленуванні. Механізмом пошкодження лобкового симфізу зазвичай є пряме травматичне вплив у передньо-задньому напрямку. Такі пошкодження можуть виникати під час або після пологів. Симптоми та ознаки включають сильний біль при невеликій зовнішньої ротації нижніх кінцівок. Компресія і пальпація викликають біль внаслідок зміщення фрагментів. Синці зазвичай відсутні.
На рентгенограмі виявляється перелом, підвивих або вивих. Підвивих може мати місце в сагітальній чи фронтальній площині. Вивих виникає при заході за середню лінію і при верхнезадние або ніжнепереднем зміщенні однієї суглобової поверхні по відношенню до іншої. Можливі супутні пошкодження сечостатевих органів і розрив крижово-клубового зчленування.
Переломи поблизу крижово-клубового зчленування чи підвивих у ньому. Механізмом пошкодження цього зчленування є прямий вплив сили, спрямованої ззаду або ж ззаду і збоку. Симптоми і ознаки - місцевий біль, виникнення болю при ходьбі, а також при здавленні тазу і проведенні тесту Патріка. Задня верхня ость клубової кістки виступає в більшій мірі на ушкодженій стороні.
Необхідні рентгенограми кісток тазу, крижів і крижово-клубового зчленування, які можуть виявити перелом, що проходить через пошкоджені області крижів (перше і друге дорсальні отвори) або клубову кістку, зсув останньої над хрестцем або відсутність звичайної суглобової порожнини. Крім того, проводиться ретельний пошук супутніх ушкоджень в передній частині тазового кільця. КТ-сканування в багатьох випадках більш інформативно.
Переломи III типу
Переломи III типу характеризуються двостороннім розривом тазового кільця. Такі переломи нестабільні і часто супроводжуються ушкодженнями внутрішніх органів або м'яких тканин і масивним крововиливом.
Двосторонній вертикальний перелом або зсув лонної кістки (переломи за типом травми промежини при широко розставлених ногах). Механізмом пошкодження при такому переломі є пряма травма лонної дуги або бічне здавлення тазу. Симптоми і ознаки: біль, деформація, синці і припухлість. Перелом визначається на рентгенограмі в передньозадній проекції.
Лікування консервативне, проте, частота ускладнень (включаючи пошкодження сечостатевих шляхів і внутрішніх органів живота) висока.
Двосторонній вертикальний перелом чи змішання (перелом Мальгеня). Перелом Мальгеня включає переломи верхньої та нижньої гілок лобкової кістки або змішання симфізу у поєднанні з переломом крижів або клубової кістки або зміщенням крижово-клубового зчленування. Механізм пошкодження спірне, але, ймовірно, найбільш частою причиною є пряма травма в передньо-задньому напрямку.
Симптоми і ознаки такого перелому - біль, крепітація, забій, набряк і обмеження рухливості нижньої кінцівки. Спостерігається зміщення середнього фрагмента, біль та патологічна рухливість виникають при здавленні тазу. Іпсилатеральний нижня кінцівка виглядають скороченою.
Для діагнозу часто цілком достатньо отримання передньо-задніх знімків, але можуть знадобитися і рентгенограми в інших проекціях. При цьому переломі часто спостерігаються всі пошкодження, супутні травмі таза. Відновлення крижово-клубового зчленування є досить складним і може призвести до хронічних ускладнень.
Важкі множинні переломи тазу. Механизм повреждения — воздействие чрезмерной силы на таз с разрывом наиболее слабых участков или передней арки связок, что приводит к перелому вдоль заднего кольца. Частота переломов крестца, по имеющимся данным, варьирует от 4 до 74 %. Повреждение обусловлено воздействием сил, возникающих при ротации, рычажной передаче и по другим механизмам.
Множественные переломы легко определяются при рентгенографии, однако переломы вертлужной впадины и крестца обнаружить трудно, так что может потребоваться рентгенограмма в специальной проекции или КТ-сканирование. Для распознавания перелома крестца необходимо сравнить расстояние между верхним и нижним краями крестцово-подвздошного сочленения (латеральный мыс крестца) с обеих сторон и срединной линией. Это расстояние должно быть одинаковым. Аналогичным образом следует измерить и сравнить отверстия крестца.
Возможные осложнения — повреждения мочеполовых органов, желудочно-кишечного тракта, сосудов и нервов. Лечение консервативное, но требуется адекватное восстановление подвздошной кости.
Переломы IV типа в области вертлужной впадины
Частота переломов IV типа повышается в связи с ростом числа автодорожных происшествий. Такие переломы часто наблюдаются с другими повреждениями таза. Различают 4 анатомических типа переломов (все они сочетаются с вывихом в тазобедренном суставе): задний; в подвздошно-седалищном соединении; поперечный; в подвздошно-лобковом соединении. Кроме того, возможны любые комбинации этих переломов.
Задний перелом. Механизм повреждения — прямая травма, полученная при согнутом состоянии коленного и тазобедренного суставов. Задний перелом вертлужной впадины с задним вывихом бедра легко определяется на переднезадних и боковых снимках. К осложнениям относятся повреждение седалищного нерва и переломы бедра.
Перелом подвздошно-седалищного соединения. Механизмом повреждения является воздействие силы, направленной кзади, на коленный сустав при отведенном и согнутом бедре. На рентгенограмме в прямой проекции выявляется медиальное смещение большого фрагмента кости при центральном вывихе головки бедра. Наиболее частое осложнение — повреждение седалищного нерва.
Поперечный перелом в области вертлужной впадины. Механизм повреждения — воздействие силы с латерально-медиальным направлением на большой вертел или заднепередним направлением на задний отдел таза при согнутом тазобедренном суставе. На рентгенограмме в прямой проекции отчетливо виден перелом с центральным вывихом бедра.
Перелом в подвздошно-лобковом соединении. Механизм повреждения — воздействие латерально направленной силы на большой вертел при ротации бедра кнаружи. На рентгенограмме отмечается выраженная наружная ротация бедра. Подвздошно-седалищная линия прервана; определяется перелом передней губы суставной впадины.
Лікування
Необходимо восстановление анатомической целостности. В тех случаях, когда репонирование головки бедренной кости трудновыполнимо, а точное восстановление смещенной при переломе вертлужной впадины не может быть проведено быстро и безопасно, показана хирургическая операция. При отсутствии смещения лечением выбора является постельный режим. В случае повторного смешения и неустойчивости тазобедренного сустава необходимо оперативное вмешательство.
Нераспознанная тазовая травма приводит к нестабильности перелома, что в свою очередь увеличивает кровопотерю и вызывает дополнительные повреждения. Кроме того, это может обусловить неполную оценку повреждения тазовых органов.
Осложнения
Осложнения включают кровотечение, оссифицируюший миозит, инфекцию, тромбофлебит и повреждения седалищного нерва.
Кровотечение. Кровотечение является основной причиной гибели пациентов при повреждениях таза. Hauser и Perry сообщают, что пациентам с переломом III типа замещение крови требуется в 2,5 раза чаще, чем при других типах перелома; к тому же им необходимо в 2,5 раза больше крови, чем пациентам с переломом I, II или IV типа, у которых проводится гемотрансфузия. Неизбежным осложнением является кровоизлияние в ретроперитонеальное пространство, где может скопиться до 4 л крови. Могут быть повреждены как небольшие, так и крупные сосуды, особенно ветви (верхняя ягодичная и внутренняя срамная) внутренней подвздошной артерии; постоянно выявляется кровоизлияние в подкожную клетчатку ягодиц.
Общие реанимационные мероприятия включают массивную инфузию кристаллоидных и коллоидных растворов и замещение крови. Некоторым пациентам требуется массивная гемо-трансфузия.
Противошоковые мероприятия обеспечивают стабилизацию, коррекцию внутрисосудистого объема и могут способствовать остановке кровотечения.
При кровопотере может быть сделана ангиография и остановлено кровотечение из мелких сосудов. По мнению большинства авторов, наилучшим вариантом является агрессивное замещение жидкости и крови; лапаротомия — это последнее средство.
Повреждения мочевыводящих путей.
Гинекологические повреждения. Повреждения женских половых органов нечасто сочетаются с переломом костей таза. Наиболее часто наблюдаемым повреждением при переломах переднего тазового полукольца является разрыв влагалища. Бимануальное исследование органов таза проводится у всех женщин с переломами тазовых костей. В случае обнаружения крови у женщин детородного возраста осуществляется осмотр с помощью зеркала. Лечение состоит в промывании и хирургической обработке раны в операционной с проведением антибиотикотерапии.
Травма таза при беременности ассоциируется с высокой смертностью плода в следующих случаях: если мать находится в шоковом состоянии; при повреждении плаценты, матки или непосредственно плода; в случае гибели матери. В ряде случаев следует рассмотреть возможность немедленного проведения кесарева сечения.
Повреждения прямой кишки встречаются нечасто и обычно сочетаются с повреждениями мочевыводящих путей и с переломами седалищной кости. Диагноз ставится при ректальном исследовании, когда в кишке обнаруживается кровь. Лечение включает наложение превентивной колостомы с промыванием дистального отдела толстой кишки и дренированием пресакрального пространства. Антибиотики назначаются сразу же после выявления повреждения кишки.
Разрыв диафрагмы. Разрыв диафрагмы, связанный с переломом таза, наблюдается чаще, чем это считали раньше. Он может сочетаться с повреждением ребер. Диагноз ставится на основании физических признаков, таких как смешение сердца вправо, отсутствие дыхательных шумов, наличие кишечных шумов при аускультации грудной клетки, а также при получении положительной рентгенограммы грудной клетки при обширном дефекте диафрагмы. В случае небольшого дефекта диагностика может быть трудной.
Повреждение нервных корешков. Нервные корешки и периферические нервы могут повреждаться вследствие растяжения, сдавления гематомой, костной мозолью или фиброзной тканью, а также в результате разрыва при переломе костей. Появление симптомов и признаков может быть отсроченным, но при повреждении нервных корешков обычно сразу же выявляются определенные нарушения. Повреждения корешков поясничных нервов сочетаются с вывихом или переломом крестцово-подвздошного сочленения, а повреждения корешков крестцовых нервов — с переломами крестца (особенно с переломами S1 и S2).
Тазовые переломы у детей
Такие переломы у детей обычно являются результатом дорожно-транспортных происшествий и имеют высокую частоту сочетанных повреждений, что связано с недоразвитием таза и меньшей защитой внутренних органов. Кровопотеря обусловливает смертность. Наибольшая смертность отмечается у детей в шоковом состоянии, которые плохо поддаются заместительной жидкостной терапии. Частые сопутствующие повреждения включают травму головы и шеи, повреждения органов брюшной полости и переломы длинных трубчатых костей. Частота повреждений мочеполовых органов такая же, как у взрослых. Серьезные торакальные повреждения редки, но особенно опасны, поскольку они часто просматриваются.
Оперативное вмешательство рекомендуется отложить до стабилизации кровообращения, за исключением тех случаев, когда внутреннее кровотечение продолжается, несмотря на лечение. Если ребенок в течение часа не отвечает на трансфузию, адекватную общему объему кровопотери (ООК) [88 мл/кг х масса тела (кг) = ООК], то следует заподозрить повреждение крупного сосуда и провести операцию. Повреждения артерий и вен, как правило, сочетаются с серьезной травмой крестцово-подвздошного сочленения.
ЛІТЕРАТУРА
1. «Невідкладна медична допомога», під ред. Дж. Е. Тінтіналлі, Рл. Кроума, Е. Руїза, Переклад з англійської д-ра мед. наук В.І. Кандрор, д. м. н. М.В. Невєрова, д-ра мед. наук А. В. Сучкова, к. м. н. А. В. Низового, Ю. Л. Амченкова; під ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, д.м.н. П.Г. Брюсова, Москва «Медицина» 2001
2. Військово-польова терапія. Під редакцією Гембіцького Є.В. - Л.; Медицина, 1987. - 256 с.
3. Військово-морська терапія. Підручник. Під ред. проф. Симоненко В.Б "проф. Бойцова С.А., д.м.н. Ємельяненко В.М. Вид-во Воентехпіт., - М.: 1998. - 552 с.
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Травматології
Зав. кафедрою д.м.н., -------------------
Реферат
на тему:
«Травма тазу»
Виконала: студентка V курсу ----------
----------------
Перевірив: к.м.н., доцент -------------
Пенза
2008
План
Введення1. Анатомія
2. Клінічна оцінка
3. Класифікація переломів тазу
Література
ВСТУП
Переломи кісток таза складають 3% усіх переломів скелета. Такі переломи і супутні пошкодження часто служать причиною загибелі постраждалого в автодорожній катастрофі. На щастя, смертність внаслідок тупої травми знижується. Підхід до лікування таких пацієнтів в даний час є скоріше активним, ніж консервативним. Більшість переломів тазу спостерігається внаслідок автодорожніх пригод (у пасажирів або пішоходів), але майже в 1 / 3 випадків причиною подібних переломів є падіння (з невеликої або великої висоти) літніх людей, а також нещасні випадки на виробництві. У цій главі розглядаються найбільш часто зустрічаються переломи тазу і стегна, механізми травми, рентгенологічна оцінка ушкоджень та їх лікування.
1. АНАТОМІЯ
Основні функції таза - захист (внутрішніх органів від зовнішніх механічних впливів), опора (нижніх кінцівок) і кровотворення. До складу тазу входять безіменна кістка, що складається з клубової, сідничної і лобкової кісток, а також крижі і куприк. Клубово-гребешковая, або дугоподібна, лінія розділяє таз на верхній (або помилковий таз, що є частиною черевної порожнини) і нижній (або істинний таз). Крім того, цю лінію складає велика частина стегнової-крижової дуги, яка разом з додатковою аркою (тіло лонних кісток і їх верхні гілки) служить опорою, підтримуючи тіло в випрямленій положенні. У сидячому положенні опоронесущіе сили передаються на сіднично-крижову дугу через арку, утворену лобковим симфізом, нижніми гілками лобкових і гілками сідничних кісток. При травмі першими пошкоджуються кістки, що входять в цю дугу, особливо лонное зчленування і гілки лобкових кісток, а також кістки, розташовані трохи латеральніше крижово-клубового зчленування. Тазові структури включають п'ять зчленувань, що забезпечують певний рух у тазовому кільці. Деякий рух можливо в попереково-крижовому, крижово-клубової і крижово-куприкового зчленування. Вертлюжну западина становить основу ореховідного суглоба, яке поділяється на три частини: сідничний відділ, або верхній купол (є головною поверхнею, що відчуває навантаження), внутрішня стінка (продовження верхньої гілки лобкової кістки; вона досить тонка і легко ламається); задній відділ (відбувається з достатньо міцної сідничної кістки).
Таз рясно забезпечений судинами, що має важливе значення при його переломі. Нерви, що іннервують таз, виходять з поперекового і крижового сплетінь. Пошкодження кісток таза може викликати порушення іннервації на будь-якому рівні - від нервових корінців до невеликих периферичних гілок.
У тазі розташований нижній відділ сечовидільного тракту. У дорослих сечовий міхур знаходиться позаду симфізу і лонних кісток; очеревина покриває його купол і підстава ззаду. Розташування сечового міхура і ступінь його зв'язку з очеревиною визначаються кількістю міститься в ньому сечі. У тазу знаходиться і нижній відділ шлунково-кишкового тракту, включаючи невелику частину низхідній товстої кишки, сигмовидну кишку, пряму кишку і анус.
2. КЛІНІЧНА ОЦІНКА
Анамнез
Лікар, який надає невідкладну допомогу особам із серйозною травмою або множинними пошкодженнями, повинен припускати наявність тазових переломів. У пацієнта з підозрою на перелом кісток тазу слід з'ясувати подробиці нещасного випадку з метою визначення механізму пошкодження, а також дані догоспітального обстеження і лікування. Особливо слід уточнити локалізацію болю, відзначити наявність позивів до сечовипускання, визначити характер сечовипускання і дефекації у відповідності з останнім прийомом рідкої і твердої їжі. Крім того, слід дізнатися про прийнятих пацієнтом медикаментах і про можливі алергічні прояви, а у жінок зазначити термін останньої менструації або наявність вагітності.
Огляд
Симптоми і ознаки тазових ушкоджень варіюють залежно від локалізації болю і напруги, нестабільності тазового кільця і наявності важкого шоку. При обстеженні таких пацієнтів лікар повинен зберігати високий ступінь підозрілості. При огляді слід відзначити набряк в області промежини і тазу, синці, розриви і деформації, а також наявність гематоми над пахової зв'язкою або під мошонкою (ознака Destot). Необхідно також оглянути задні відділи таза. При пальпації визначаються нерівномірність контурів кісток і крепітація або рухливість крил клубових кісток, а також гілок лонних і сідничних кісток. При ректальному дослідженні можлива пальпація кісткових відламків, значні гематоми, а також визначення напруги і хворобливості по ходу лінії перелому (ознака Ерла). Таз здавлюють з боків до центру, лонное зчленування - спереду назад, крила клубових кісток - спереду назад. Здавлюють великі рожни стегнових кісток і визначають ступінь рухливості кульшових суглобів. Визначається при ректальному дослідженні зсув передміхурової залози догори або дозаду, а також пошкодження прямої кишки вказують на інтраперітонеальное й урологічне пошкодження. Зниження тонусу анального сфінктера може свідчити про пошкодження нервів. Ретельно оцінюється неврологічний і судинний статус. Якщо буде виявлено перелом тазу, то наявність інтраабдомінальних, ретроперитонеальному, гінекологічних та урологічних ушкоджень слід припускати до тих пір, поки не буде доведено їх відсутність.
Рентгенологічне дослідження
Стабілізація стану пацієнта краще одержання рентгенограм. Зайві переміщення травмованого пацієнта можуть викликати додаткові ушкодження і посилити крововтрату. Рентгенологічне дослідження тазу (після стабілізації) проводиться у всіх пацієнтів, що знаходяться в несвідомому стані і мають численні ушкодження. Наявність переломів довгих трубчастих кісток нижніх кінцівок, як і ознак перелому тазових кісток, служить показанням до проведення рентгенографії. Виконується стандартна рентгенограма тазу в прямій проекції. При необхідності додаткових досліджень можуть бути отримані наступні знімки: латеральні; в передньозадній проекції половини тазу, внутрішні та зовнішні косі знімки половини тазу або знімки входу і виходу тазу. Для більш повного обстеження і лікування можуть знадобитися томографія, КТ-сканування та інші спеціальні дослідження. Ангіографія або венографія дозволяє виявити джерело кровотечі. Вибір методів дослідження, як і час його проведення, визначається станом пацієнта.
3. Класифікація переломів ТАЗА
Переломи клубової і сідничної кісток складають близько 2 / 3 переломів тазових кісток, а переломи вертлюжної западини, куприка і крижів 1 / 3.
У залежності від ступеня деструкції тазового кільця розрізняють I, II, III і IV типи переломів тазових кісток.
Переломи I типу
До I типу відносять переломи окремих кісток без порушення цілісності тазового кільця. Такі переломи звичайно стабільні й добре зростаються при дотриманні постільного режиму. Вони становлять 1 / 3 тазових переломів.
Відривний перелом передньої верхньої ості клубової кістки. Відрив відбувається внаслідок скорочення кравецькій м'язи. Симптоми і ознаки перелому - локальний біль, напруження м'язи і набряк, а також біль при згинанні або відведення стегна. На рентгенограмі тазу в передньозадній проекції визначається мінімальна зсув передньої верхньої ості клубової кістки.
Відривний перелом передньої нижньої ості клубової кістки.
Відрив відбувається внаслідок форсованого скорочення прямого м'яза стегна. Симптоми і ознаки перелому - гострий біль у паху, труднощі при ходьбі і неможливість згинання в тазостегновому суглобі. На переднезаднем знімку тазу виявляється зсув фрагмента кістки донизу, однак необхідна диференціація з лінією епіфізеолізу кульшової западини.
Відривний перелом сідничного горба. Механізмом пошкодження є скорочення сухожилля двоголового м'яза стегна; перелом спостерігається в молодому віці, коли ще відсутнє з'єднання епіфіза з тілом кістки (зрощення відбувається до 20-25 років). Симптоми і ознаки перелому включають гостру або хронічну біль, що виникає в положенні сидячи або при згинанні стегна з розгинанням в коліні. При ректальному дослідженні визначається напруга (або хворобливість) в області сідничного горба. На рентгенограмі виявляється відрив епіфіза від сідничної кістки з мінімальним зміщенням.
Перелом однієї гілки лонної або сідничної кістки. Такі пошкодження часто спостерігаються у літніх людей. Механізмом ушкодження звичайно є падіння з отриманням прямої травми. Симптоми і ознаки включають місцеву біль і напруга, а також неможливість ходьби.
Дослідження лонних кісток звичайно дозволяє відрізняти перелом в області лонного зчленування від перелому шийки стегна, однак для виключення пошкодження шийки стегна рекомендується отримання латерального знімка стегна. Незміщеної перелом гілки лонної кістки виявляється на переднезадней рентгенограмі тазу.
Перелом тіла сідничної кістки. Частота пошкодження тіла сідничної кістки дуже мала. Механізмом пошкодження є сильне травматичне вплив (зовнішнє), наприклад, при падінні з висоти на сідниці. Симптоми і ознаки включають місцеву біль та напруженість, а також біль при скороченні двоголового м'яза стегна.
На рентгенограмі виявляється перелом тіла або бугра сідничної кістки. На знімку тазу в передньозадній проекції може визначатися роздроблення великого фрагмента кістки або перелом за типом "метелики".
Перелом крила клубової кістки (перелом Дювернея). Механізмом пошкодження при переломі крила клубової кістки є пряме травматичне вплив, зазвичай латерально-центрального напряму. Симптоми і ознаки включають біль, набряк, і напруга над крилом клубової кістки. Виникає сильний біль при ходьбі, спостерігається ознака Тренделенбурга. Хоча супутні абдомінальні пошкодження досить рідкісні, звичайно відзначаються ригідність передньої черевної стінки, хворобливість у нижньому квадранті живота та непрохідність кишечника. На рентгенограмі тазу в передньозадній проекції визначається мінімальне зміщення відламків.
Переломи крижів. Найчастіше спостерігаються поперечні переломи крижів з масивними ушкодженнями таза. Механізмом пошкодження є прямий вплив сили в заднепереднем напрямку. Ректальне дослідження з одночасною пальпацією (іншою рукою) крижів викликає біль і рух уламків.
Класифікація тазових переломів
I. Переломи окремих кісток без порушення цілісності тазового кільця
Відривні переломи
Передній верхньої ості клубової кістки
Передній нижній ості клубової кістки
Сідничного бугра
Перелом лонної або сідничної кістки
Перелом крила подздошной кістки (перелом Дювернея)
Перелом крижів
Перелом або вивих куприка
II. Односторонній розрив тазового кільця
Перелом двох іпсилатеральний гілок
Перелом поблизу симфізу або його підвивих
Перелом поблизу крижово-клубового зчленування або його підвивих
III. Двосторонній розрив тазового кільця
Двосторонні вертикальні переломи і (або) усунення лонної кістки
Двосторонні вертикальні переломи і (або) усунення (перелом Мальгеня)
Важкі множинні переломи
IV. Переломи в області кульшової западини
Без зміщення
Зі зміщенням
Інтерпретація рентгенограм може бути утруднена; для виявлення перелому необхідні знімки в строго передньо-задній проекції. Лінія поперечного перелому визначається на рівні нижче крижово-клубового зчленування, відмічається нерівномірність, випинання або усунення під гострим кутом в області дорсальних крижових отворів. Уважно досліджуються тіло, і крила клубової кістки. На знімку в бічній проекції можна бачити зміщення вперед. Може спостерігатися пошкодження корінців крижових нервів, особливо S1 і S2.
Переломи куприка. Такі переломи чаші спостерігаються у жінок і зазвичай виникають внаслідок прямого впливу сили і при падінні на сідниці. Симптоми і ознаки включають біль, напругу і набряк, а також екхімози в області нижньої половини крижів. Біль може посилюватися в положенні сидячи або від напруги при дефекації. При ректальному дослідженні визначаються болючість і рухливість куприка.
Цінність рентгенологічного дослідження сумнівна, хоча переднезадній і бічні знімки при максимальному згинанні стегон можуть зафіксувати перелом.
Переломи II типу
Переломи II типу являють собою односторонній розрив тазового кільця. Це стабільні переломи з невеликим зсувом або без зміщення, які зростаються при дотриманні постільного режиму. Однак приблизно в 1 / 4 пацієнтів з переломами II типу є значні пошкодження м'яких тканин, внутрішніх органів (особливо сечостатевих) або геморагія.
Перелом двох іпсилатеральний гілок. Механізмом пошкодження є пряма травма, проте сили, які впливають через стегнову кістку, також здатні викликати переломи. Деформація, екхімози та гематоми визначаються при пальпації, а біль і рухливість уламків - при компресії тазу. Згинання, відведення, ротація назовні і розгинання стегна викликають біль (тест Патріка, чи ознака Фабера). Рентгенограма тазу в передньозадній проекції виявляє переломи з мінімальним зсувом або без зміщення.
Перелом лобкових кісток поблизу симфізу чи підвивих у цьому зчленуванні. Механізмом пошкодження лобкового симфізу зазвичай є пряме травматичне вплив у передньо-задньому напрямку. Такі пошкодження можуть виникати під час або після пологів. Симптоми та ознаки включають сильний біль при невеликій зовнішньої ротації нижніх кінцівок. Компресія і пальпація викликають біль внаслідок зміщення фрагментів. Синці зазвичай відсутні.
На рентгенограмі виявляється перелом, підвивих або вивих. Підвивих може мати місце в сагітальній чи фронтальній площині. Вивих виникає при заході за середню лінію і при верхнезадние або ніжнепереднем зміщенні однієї суглобової поверхні по відношенню до іншої. Можливі супутні пошкодження сечостатевих органів і розрив крижово-клубового зчленування.
Переломи поблизу крижово-клубового зчленування чи підвивих у ньому. Механізмом пошкодження цього зчленування є прямий вплив сили, спрямованої ззаду або ж ззаду і збоку. Симптоми і ознаки - місцевий біль, виникнення болю при ходьбі, а також при здавленні тазу і проведенні тесту Патріка. Задня верхня ость клубової кістки виступає в більшій мірі на ушкодженій стороні.
Необхідні рентгенограми кісток тазу, крижів і крижово-клубового зчленування, які можуть виявити перелом, що проходить через пошкоджені області крижів (перше і друге дорсальні отвори) або клубову кістку, зсув останньої над хрестцем або відсутність звичайної суглобової порожнини. Крім того, проводиться ретельний пошук супутніх ушкоджень в передній частині тазового кільця. КТ-сканування в багатьох випадках більш інформативно.
Переломи III типу
Переломи III типу характеризуються двостороннім розривом тазового кільця. Такі переломи нестабільні і часто супроводжуються ушкодженнями внутрішніх органів або м'яких тканин і масивним крововиливом.
Двосторонній вертикальний перелом або зсув лонної кістки (переломи за типом травми промежини при широко розставлених ногах). Механізмом пошкодження при такому переломі є пряма травма лонної дуги або бічне здавлення тазу. Симптоми і ознаки: біль, деформація, синці і припухлість. Перелом визначається на рентгенограмі в передньозадній проекції.
Лікування консервативне, проте, частота ускладнень (включаючи пошкодження сечостатевих шляхів і внутрішніх органів живота) висока.
Двосторонній вертикальний перелом чи змішання (перелом Мальгеня). Перелом Мальгеня включає переломи верхньої та нижньої гілок лобкової кістки або змішання симфізу у поєднанні з переломом крижів або клубової кістки або зміщенням крижово-клубового зчленування. Механізм пошкодження спірне, але, ймовірно, найбільш частою причиною є пряма травма в передньо-задньому напрямку.
Симптоми і ознаки такого перелому - біль, крепітація, забій, набряк і обмеження рухливості нижньої кінцівки. Спостерігається зміщення середнього фрагмента, біль та патологічна рухливість виникають при здавленні тазу. Іпсилатеральний нижня кінцівка виглядають скороченою.
Для діагнозу часто цілком достатньо отримання передньо-задніх знімків, але можуть знадобитися і рентгенограми в інших проекціях. При цьому переломі часто спостерігаються всі пошкодження, супутні травмі таза. Відновлення крижово-клубового зчленування є досить складним і може призвести до хронічних ускладнень.
Важкі множинні переломи тазу. Механизм повреждения — воздействие чрезмерной силы на таз с разрывом наиболее слабых участков или передней арки связок, что приводит к перелому вдоль заднего кольца. Частота переломов крестца, по имеющимся данным, варьирует от 4 до 74 %. Повреждение обусловлено воздействием сил, возникающих при ротации, рычажной передаче и по другим механизмам.
Множественные переломы легко определяются при рентгенографии, однако переломы вертлужной впадины и крестца обнаружить трудно, так что может потребоваться рентгенограмма в специальной проекции или КТ-сканирование. Для распознавания перелома крестца необходимо сравнить расстояние между верхним и нижним краями крестцово-подвздошного сочленения (латеральный мыс крестца) с обеих сторон и срединной линией. Это расстояние должно быть одинаковым. Аналогичным образом следует измерить и сравнить отверстия крестца.
Возможные осложнения — повреждения мочеполовых органов, желудочно-кишечного тракта, сосудов и нервов. Лечение консервативное, но требуется адекватное восстановление подвздошной кости.
Переломы IV типа в области вертлужной впадины
Частота переломов IV типа повышается в связи с ростом числа автодорожных происшествий. Такие переломы часто наблюдаются с другими повреждениями таза. Различают 4 анатомических типа переломов (все они сочетаются с вывихом в тазобедренном суставе): задний; в подвздошно-седалищном соединении; поперечный; в подвздошно-лобковом соединении. Кроме того, возможны любые комбинации этих переломов.
Задний перелом. Механизм повреждения — прямая травма, полученная при согнутом состоянии коленного и тазобедренного суставов. Задний перелом вертлужной впадины с задним вывихом бедра легко определяется на переднезадних и боковых снимках. К осложнениям относятся повреждение седалищного нерва и переломы бедра.
Перелом подвздошно-седалищного соединения. Механизмом повреждения является воздействие силы, направленной кзади, на коленный сустав при отведенном и согнутом бедре. На рентгенограмме в прямой проекции выявляется медиальное смещение большого фрагмента кости при центральном вывихе головки бедра. Наиболее частое осложнение — повреждение седалищного нерва.
Поперечный перелом в области вертлужной впадины. Механизм повреждения — воздействие силы с латерально-медиальным направлением на большой вертел или заднепередним направлением на задний отдел таза при согнутом тазобедренном суставе. На рентгенограмме в прямой проекции отчетливо виден перелом с центральным вывихом бедра.
Перелом в подвздошно-лобковом соединении. Механизм повреждения — воздействие латерально направленной силы на большой вертел при ротации бедра кнаружи. На рентгенограмме отмечается выраженная наружная ротация бедра. Подвздошно-седалищная линия прервана; определяется перелом передней губы суставной впадины.
Лікування
Необходимо восстановление анатомической целостности. В тех случаях, когда репонирование головки бедренной кости трудновыполнимо, а точное восстановление смещенной при переломе вертлужной впадины не может быть проведено быстро и безопасно, показана хирургическая операция. При отсутствии смещения лечением выбора является постельный режим. В случае повторного смешения и неустойчивости тазобедренного сустава необходимо оперативное вмешательство.
Нераспознанная тазовая травма приводит к нестабильности перелома, что в свою очередь увеличивает кровопотерю и вызывает дополнительные повреждения. Кроме того, это может обусловить неполную оценку повреждения тазовых органов.
Осложнения
Осложнения включают кровотечение, оссифицируюший миозит, инфекцию, тромбофлебит и повреждения седалищного нерва.
Кровотечение. Кровотечение является основной причиной гибели пациентов при повреждениях таза. Hauser и Perry сообщают, что пациентам с переломом III типа замещение крови требуется в 2,5 раза чаще, чем при других типах перелома; к тому же им необходимо в 2,5 раза больше крови, чем пациентам с переломом I, II или IV типа, у которых проводится гемотрансфузия. Неизбежным осложнением является кровоизлияние в ретроперитонеальное пространство, где может скопиться до
Общие реанимационные мероприятия включают массивную инфузию кристаллоидных и коллоидных растворов и замещение крови. Некоторым пациентам требуется массивная гемо-трансфузия.
Противошоковые мероприятия обеспечивают стабилизацию, коррекцию внутрисосудистого объема и могут способствовать остановке кровотечения.
При кровопотере может быть сделана ангиография и остановлено кровотечение из мелких сосудов. По мнению большинства авторов, наилучшим вариантом является агрессивное замещение жидкости и крови; лапаротомия — это последнее средство.
Повреждения мочевыводящих путей.
Гинекологические повреждения. Повреждения женских половых органов нечасто сочетаются с переломом костей таза. Наиболее часто наблюдаемым повреждением при переломах переднего тазового полукольца является разрыв влагалища. Бимануальное исследование органов таза проводится у всех женщин с переломами тазовых костей. В случае обнаружения крови у женщин детородного возраста осуществляется осмотр с помощью зеркала. Лечение состоит в промывании и хирургической обработке раны в операционной с проведением антибиотикотерапии.
Травма таза при беременности ассоциируется с высокой смертностью плода в следующих случаях: если мать находится в шоковом состоянии; при повреждении плаценты, матки или непосредственно плода; в случае гибели матери. В ряде случаев следует рассмотреть возможность немедленного проведения кесарева сечения.
Повреждения прямой кишки встречаются нечасто и обычно сочетаются с повреждениями мочевыводящих путей и с переломами седалищной кости. Диагноз ставится при ректальном исследовании, когда в кишке обнаруживается кровь. Лечение включает наложение превентивной колостомы с промыванием дистального отдела толстой кишки и дренированием пресакрального пространства. Антибиотики назначаются сразу же после выявления повреждения кишки.
Разрыв диафрагмы. Разрыв диафрагмы, связанный с переломом таза, наблюдается чаще, чем это считали раньше. Он может сочетаться с повреждением ребер. Диагноз ставится на основании физических признаков, таких как смешение сердца вправо, отсутствие дыхательных шумов, наличие кишечных шумов при аускультации грудной клетки, а также при получении положительной рентгенограммы грудной клетки при обширном дефекте диафрагмы. В случае небольшого дефекта диагностика может быть трудной.
Повреждение нервных корешков. Нервные корешки и периферические нервы могут повреждаться вследствие растяжения, сдавления гематомой, костной мозолью или фиброзной тканью, а также в результате разрыва при переломе костей. Появление симптомов и признаков может быть отсроченным, но при повреждении нервных корешков обычно сразу же выявляются определенные нарушения. Повреждения корешков поясничных нервов сочетаются с вывихом или переломом крестцово-подвздошного сочленения, а повреждения корешков крестцовых нервов — с переломами крестца (особенно с переломами S1 и S2).
Тазовые переломы у детей
Такие переломы у детей обычно являются результатом дорожно-транспортных происшествий и имеют высокую частоту сочетанных повреждений, что связано с недоразвитием таза и меньшей защитой внутренних органов. Кровопотеря обусловливает смертность. Наибольшая смертность отмечается у детей в шоковом состоянии, которые плохо поддаются заместительной жидкостной терапии. Частые сопутствующие повреждения включают травму головы и шеи, повреждения органов брюшной полости и переломы длинных трубчатых костей. Частота повреждений мочеполовых органов такая же, как у взрослых. Серьезные торакальные повреждения редки, но особенно опасны, поскольку они часто просматриваются.
Оперативное вмешательство рекомендуется отложить до стабилизации кровообращения, за исключением тех случаев, когда внутреннее кровотечение продолжается, несмотря на лечение. Если ребенок в течение часа не отвечает на трансфузию, адекватную общему объему кровопотери (ООК) [88 мл/кг х масса тела (кг) = ООК], то следует заподозрить повреждение крупного сосуда и провести операцию. Повреждения артерий и вен, как правило, сочетаются с серьезной травмой крестцово-подвздошного сочленения.
ЛІТЕРАТУРА
1. «Невідкладна медична допомога», під ред. Дж. Е. Тінтіналлі, Рл. Кроума, Е. Руїза, Переклад з англійської д-ра мед. наук В.І. Кандрор, д. м. н. М.В. Невєрова, д-ра мед. наук А. В. Сучкова, к. м. н. А. В. Низового, Ю. Л. Амченкова; під ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, д.м.н. П.Г. Брюсова, Москва «Медицина» 2001
2. Військово-польова терапія. Під редакцією Гембіцького Є.В. - Л.; Медицина, 1987. - 256 с.
3. Військово-морська терапія. Підручник. Під ред. проф. Симоненко В.Б "проф. Бойцова С.А., д.м.н. Ємельяненко В.М. Вид-во Воентехпіт., - М.: 1998. - 552 с.