Міністерство освіти Російської Федерації
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Травматології
Зав. кафедрою д.м.н., -------------------
Реферат
на тему:
«Травма у дітей»
Виконала: студентка V курсу ----------
----------------
Перевірив: к.м.н., доцент -------------
Пенза
2008
1. Догоспітальна допомогу
2. Стаціонарне лікування
Література
ВСТУП
Перспектива лікування дитину, яка отримала серйозну травму, порушує розпорядок роботи мало не кожного лікаря, незалежно від його стажу і досвіду. Причиною цього є свідомість того, що надання невідкладної допомоги дітям вимагає особливого підходу, значно відрізняється від такого у дорослих постраждалих в результати травми. У дітей емоційний відповідь на травму повинен бути відділений від інших проблем надання невідкладної допомоги.
Пріоритети в оцінці стану дітей та дорослих ідентичні. У невідкладному лікуванні дорослих і дітей є специфічні відмінності, які, не змінюючи зазначених пріоритетів, зумовлюють особливості ведення пацієнта. Предмет цієї глави - вказати на ці відмінності і обговорити їх вплив на оцінку стану пацієнта та його лікування.
Поданим Національного статистичного центру, в 1980 році загинули від травм 4479 дітей у віці до 4 років, 5254 - від 5 до 14 років і 12 259 - від 15 до 19 років. Найбільш частою причиною травми з'явилися автодорожні пригоди, на частку яких припадає 63% від загального числа загиблих. Діти складають 20% від числа вступників у відділення невідкладної допомоги і 17% - госпіталізованих пацієнтів (для порівняння: госпіталізація осіб старше 20 років становить лише 8%). За наявними оцінками, 20% дітей потребують невідкладної допомоги у зв'язку з різними травмами; найчастіше спостерігається тупа травма голови. Персонал, який надає невідкладну допомогу, повинен передбачити ймовірний розвиток ситуації і контролювати хід подій, щоб виключити можливий ризик для дітей. Від нього вимагається знання новітньої літератури з травматології.
1. Догоспітальної допомоги
Судячи з наявних даних, питання про комплектування та професійному навчанні бригад, які надають догоспітальної допомоги дітям, як і питання про спеціальний оснащенні машин швидкої допомоги, мабуть, є дуже непростою. Перелік необхідного для цього обладнання даний в табл. 1.
Таблиця 1. Оснащення машини швидкої допомоги для реанімації дітей
1. Апарат для вимірювання кров'яного тиску (для немовлят і дітей)
2. Апарат (з мішком і клапаном) для штучного дихання
3. Вентиляційні маски (для новонароджених, немовлят і дітей старшого віку)
4. Дитячі кисневі маски (з поворотним диханням і без поворотного дихання)
5. Дитячий пневматичний протишокових костюм
6. Голки і катетери для внутрішньовенних інфузій № 18, 20 і 22
7. Дитячий дефібрилятор
8. Дитяча шина для тракції стегна
9. Таблиці: маса тіла у дітей залежно від віку; життєво важливі параметри; дози фармпрепаратів
Завдання догоспітальної допомоги дітям, постраждалим в результаті травми, такі: 1) проведення первинного обстеження, забезпечення прохідності дихальних шляхів і зупинка зовнішньої кровотечі; 2) іммобілізація шийного відділу хребта, забезпечення його надійним захистом від можливих додаткових ушкоджень, 3) застосування протівошокой пневматичної одягу ( при наявності показань); 4) як можна більш швидке транспортування потерпілого до найближчої лікувальної установи; установка катетера і внутрішньовенне введення препаратів по дорозі в госпіталь.
Забезпечення прохідності дихальних шляхів включає надання голові і шиї нейтрального положення і залишення рота відкритим, що здійснюється за допомогою Роторозширювач. Слід вжити необхідних заходів для попередження рухливості шийного відділу хребта, а також забезпечити достатній потік кисню через маску. Може виявитися доречним введення орального або назофарингеального воздуховода.
У машині швидкої допомоги повинні бути кисневі маски і клапанний апарат для штучного дихання як для немовлят до 2 років, так і для дітей старшого віку. Крім того, необхідно мати дитячий ларингоскоп і ендотрахеальні трубки (діаметром від 2,5 до 6,5 мм ) Для дітей будь-якого віку.
Іммобілізація шийного відділу хребта у маленької дитини з травмою голови може бути утруднена через його настороженості й налякані. У такій ситуації можна вдатися до допомоги батьків або близьких дитини. Кожну дитину з порушенням свідомості поміщають на дошку-щит; шийний відділ хребта іммобілізуюча за допомогою тасьм, головного ременя, шийного коміра або мішків з піском залежно від місцевої практики та стану пацієнта. Немовлят, які отримали травму, будучи пристебнутими ременями, в автомобілі, слід покласти на сидіння і иммобилизировать, якщо їх стан в іншому стабільно. У непристебнуті дітей, що потрапили в автокатострофу, передбачається наявність пошкодження шийного відділу хребта; їх переміщення і транспортування здійснюються з урахуванням цієї обставини.
Ефективність застосування пневматичної протишокової одягу при гиповолемическом шоку у дітей ще не піддалася систематичної оцінки. Тим не менш, вона включена до переліку рекомендованого оснащення сучасних реанімобілів. Показання до застосування такого одягу наведені в табл.2. Представляє інтерес те, що роздмухування абдомінальної частини пневматичних штанів може призвести до підвищення ннутрібрюшного тиску з виникненням блювання або порушенням екскурсії діафрагми. В даний час гарних публікацій про таке ускладнення немає.
Доступ до вені у маленьких дітей утруднений, однак спроби проведення внутрішньовенного катетера не повинні затримувати транспортування потерпілого. Для доступу в судинне русло на цьому етапі найбільш прийнятні підшкірні вени, розташовані в ліктьовий ямці на тильній поверхні кисті або стопи. Досвід забезпечення внутрішньокісткового доступу на догоспітальному етапі в даний час не описано.
Таблиця 2. Показання до застосування пневматичного протишокового костюма
Загальні:
Кров'яний тиск < 60 мм рт.ст.
Кров'яний тиск менше норми і симптоми шоку
Специфічні:
Переломи кісток таза
Множинні переломи гомілки
Внутрішньочеревне або забрюшинное кровотеча Протипоказання
Набряк легенів
Вагітність (використовувати тільки венесекцію на гомілки)
Для початкової рідинної терапії у дітей з травмою краще використовувати ізотонічні кристалоїдні розчини.
2. Стаціонарне лікування
При забезпеченні прохідності дихальних шляхів і вентиляції легень у дітей слід враховувати вікові особливості дихальної системи та її функції. Дихальні шляхи і носоглотка у дітей, звичайно, мають невеликі розміри, і функція дихання у них забезпечується за рахунок частоти дихальних рухів. Все, що призводить до звуження дихальних шляхів або їх обструкції, посилює гіповентиляції. Інші фактори, що впливають на лікування дихальних шляхів у дітей, включають щодо великий язик, велика кількість лімфоїдної тканини, високе розташування голосової щілини, форму надгортанника і будова голосових зв'язок.
Важливе значення мають також особливості грудної клітини. Грудна стінка у дітей більш податлива. Пряма травма ребер у них не завжди приводить до перелому, хоча підлягають структури можуть бути пошкоджені. Ребра у дітей розташовані більш горизонтально. Прикріплення діафрагми має певні особливості, що обмежують її екскурсію донизу. Ці фактори обмежують обсяг респіраторної компенсації. Крім того, споживання кисню у дітей вищий, отже, гіпоксія розвивається у них швидше, ніж у дорослих.
Дитина, що переніс травму і що потребує в допоміжній вентиляції легенів, отримує 100% кисень через маску. За допомогою мішка і маски зазвичай можна забезпечити адекватну вентиляцію до тих пір, поки не буде налагоджено кероване дихання при ендотрахеальної інтубації (або використання іншого методу).
Інтубацію у стережуть дітей з травмою голови багато автори рекомендують проводити швидко та в певній послідовності, що зменшує ризик відповідного підвищення внутрішньочерепного тиску. Одна з таких схем, запропонованих Mayer, представлена в табл. 3. У ситуації відсутності вибору паралітичних препаратів або швидкодіючих барбітуратів рекомендується використання внутрішньовенного болюса лідокаїну (1 мг / кг) як ефективного засобу зниження зростання внутрішньочерепного тиску внаслідок інтубації.
Якщо необхідно швидке забезпечення контролю дихальних шляхів, а оротрахеальная інтубація з яких-небудь причин неможлива, то найбільш підходящим методом може виявитися транстрахеальная катетерна вентиляція (ТТКВ). Як показує досвід нашої лабораторії, найбільш безпечним і надійним доступом у маленьких дітей є вертикальний розріз шкіри над перстнещітовідной зв'язкою, який дозволяє легше підійти до трахеї. Катетер може бути, потім встановлений методом Сельдінгера (див. нижче).
Голка, вставлена в шприц, вводиться в трахею під кутом 60 ° до появи повітря в шприці.
Шприц потім знімають і проводять гнучкий провідник. Голку видаляють.
Таблиця 3. Методика вступної анестезії у травмованих дітей з синдромом здавлення
· Подача 100% кисню через маску протягом 3 хв
· Невелика доза недеполяризуючої релаксанта
· (Панкуроній 0,01 мг / кг)
· Атропін 0,02 мг / кг
· Тіопентал 1-4 мг / кг або кетамін 1-2 мг / кг
· Застосування прийому Sellick
· Оротрахеальная інтубація
Спеціальний катетер (призначений для введення за допомогою провідника) проводять по провіднику, який потім видаляють. Після цього шприц під'єднують до катетера і аспирируют повітря, щоб переконатися в його вільному вступі.
Тепер можна починати вентиляцію 100% киснем, що подається з централізованої системи. Запобіжний клапан повинен бути встановлений на нижньому рівні ефективної вентиляції.
Така система може використовуватися для вентиляції як завгодно довго, поки не буде виконана ендотрахеальний інтубація. Ризик баротравми при катетерної вентиляції вище, ніж при мішкового вентиляції через інтубаційну трубку, так що ТТКВ не слід надмірно продовжувати. Якщо перстнещітовідной зв'язку неможливо знайти або доступ до неї ускладнений через положення голови і шиї, то катетер обережно проводять через трахеальні кільця, нижче перстневидного хряща. У випадку використання досить широкого катетера (№ 16 або більше) можлива вентиляція за допомогою мішка або спеціального пристрою (для подачі кисню), що запускається вручну.
Крікотіреотомія у немовлят і дітей раннього віку, як правило, небезпечна і не рекомендується через високу ймовірність хірургічної помилки в невідкладній ситуації. У звичайних умовах вона виконується без особливих ускладнень.
При оцінці циркуляторного статусу у дітей з травмою враховується не тільки циркуляція в основних органних системах, а й стан периферичного кровообігу. Найкращими показниками периферичної перфузії є температура шкіри, час наповнення капілярів і якість периферичної пульсації. Збільшення часу наповнення капілярів (більше 5 секунд) на шкірі тулуба чи в області чола вказує на триваюче шок, що вимагає швидкого заміщення об'єму рідини. Оцінка психічного статусу дітей з передбачуваної травмою голови чи вираженим занепокоєнням, обумовленим болем і страхом, вельми скрутна.
Кількість виділеної сечі є найкращим показником ниркової перфузії, проте визначення об'єму сечі в ранній період лікування травмованого дитини також утруднено. Показники життєво важливих функцій повинні інтерпретуватися з урахуванням вікових особливостей і емоційного статусу дитини. Найбільш інформативно в цьому відношенні визначення стійкої тахікардії. Тахікардія, обумовлена болем або страхом, може варіювати залежно від ступеня емоційного потрясіння; тахікардія внаслідок гіповолемії відповідає тільки на замісну терапію або, можливо, на застосування протишокових штанів. Явна гіпотензія є чіткою ознакою шоку в останній стадії і вимагає дуже швидкого втручання.
У критичних ситуаціях доступ до верхньої порожнистої вени може бути забезпечений через підключичну вену, яка пунктируются над або під ключицею. Застосування таких методів у дітей вимагає значного досвіду. Хоча більшість дослідників стверджують, що саме через периферичні вени можна швидко інфузіровать найбільший обсяг, дані експериментів на тваринах моделях (з відтворенням аналогічних ситуацій в педіатрії) показали перевагу в цьому відношенні великих центральних вен.
При розвитку глибокого шоку необхідно забезпечити кілька венозних доступів в різних місцях для введення шірокопросветних катетерів. У таких ситуаціях установка французького катетера № 5 у стегнову вену є гарним способом трансфузії великої кількості рідини за короткий час. У більшості випадків множинних пошкоджень у дітей, коли шок неважкий або зовсім відсутній, установка двох катетерів № 20 у периферичні вени дозволить здійснити адекватну трансфузію рідини і забезпечити стабілізацію стану при поновленні кровотечі.
Внутрішньокістковий шлях може використовуватися для швидкої інфузії рідини під тиском з допомогою спеціальних пристроїв або для введення болюса шприцом, сполученим з триходовим краном.
Для початкової інфузії кращий ізотонічний розчин кристалоїдів: або лактат Рінгера, або ізотонічний розчин хлориду натрію. Якщо при клінічному обстеженні діагностується шок, то інфузія розчину в об'ємі 20 мл / кг повинна бути проведена протягом 5 хвилин. Якщо стан гемодинаміки не нормалізується, здійснюється повторне введення такої ж кількості рідини з подальшим переливанням цільної крові або пакетований еритроцитарної маси. При збереженні ознак шоку проводиться термінова трансфузія крові з ретельним контролем реакції організму. Коли трансфузія необхідна до отримання повністю сумісної (по перехресній пробі) крові, можливе використання резус-негативної крові 0 (1) або типоспецифический крові.
Протишокова пневматична одяг використовується в дорослих вже багато років, але у дітей вона стала застосовуватися лише недавно, тому результатів її систематичного вивчення в педіатрії поки немає. Показання до її застосування у дітей перераховані в табл. 2. Слід відзначити два ускладнення, що виникають при роздуванні верхньої (черевної) частини протишокового костюма: по-перше, це порушення дихальних екскурсій внаслідок підвищення внутрішньочеревного тиску при роздуванні, по-друге, можливе виникнення блювоти з ризиком аспірації блювотних мас. Зважаючи на це деякі автори застерігають від роздування черевного відділу протишокових штанів (або іншого одягу), інші ж пропонують розташовувати черевний відділ штанів не вище середньої лінії живота. Хоча інфузія рідини при гіповолемії, безсумнівно, має першорядне значення, застосування протишокової одягу дозволяє виграти деякий час і полегшує доступ до вен верхніх кінцівок завдяки їх розтягування. Важливою функцією цього одягу є створення тампонади при внутрішньочеревних, тазовому і ретроперитонеальном кровотечі. У цьому відношенні вона може доповнювати і підсилювати дію інфузійної терапії.
Неврологічний статус спочатку оцінюється при проведенні скороченого неврологічного обстеження, що включає визначення рівня свідомості, зрачкових рефлексів і рухової активності. Оцінка рівня свідомості у дітей може бути утруднена, оскільки неконтактність або збуджений поведінка дитини іноді пояснюється його реакцією на біль, а також страхом і занепокоєнням. Оптимальним варіантом є бесіда наодинці з дитиною, при цьому лікар ставить запитання і дає прості команди, одночасно заспокоюючи пацієнта; голос лікаря повинен бути рівним і ласкавим. Досвідчений лікар майже завжди може відрізнити аномальна поведінка дитини від ситуаційно обумовленого. У разі невизначеності або який-небудь неясності слід вважати поведінку дитини обумовленим травмою.
Після цієї швидкої оцінки необхідно провести дослідження з метою виявлення ознак закінчення спинномозкової рідини з вух або носа, а також інших проявів відкритої травми голови. Крім того, слід оцінити показники життєво важливих функцій з урахуванням підвищення внутрішньочерепного тиску. У немовлят з незарощення великого тім'ячка легко доступна пряма оцінка внутрішньочерепного тиску, і цим не слід нехтувати.
Гарним методом оцінки та кількісного визначення рівня свідомості є шкала коми Glasgow. Проте при її використанні виникають дві проблеми: у своїй оригінальній формі вона не призначена для застосування в педіатрії і, отже, повинна бути адаптована для використання у немовлят, у маленьких дітей, у дошкільнят та дітей шкільного віку. Інша проблема полягає в тому, що шкалою незручно користуватися в початковий період лікування, особливо тим, хто застосовує її рідко. При первинній оцінці психічного статусу можна просто визначити ступінь настороженості дитини та її здатність виконувати прості, що відповідають віку команди. Пізніше, після стабілізації стану пацієнта, можна вдатися до застосування шкали.
При лікуванні дитини з серйозною травмою голови слід враховувати ряд патофізіологічних особливостей, які відрізняються від таких у дорослих. Об'ємна гематома виникає у дітей рідше, ніж у дорослих (25-30% проти 40-50% у дорослих). Дифузний набряк мозку внаслідок важкої травми голови у дітей спостерігається частіше. Він може бути істинним набряком мозкової тканини або результатом збільшення кровотоку. Втручання з прямим ушкодженням мозку, яке здійснюється з приводу цих частих у дітей із закритою травмою голови реакцій, дуже небезпечно і може призвести до серйозними ускладненнями. Шок, гіпоксія і гіперкарбія повинні бути усунені.
Найбільш ефективним початковим методом зменшення набряку мозку є гіпервентиляція. Її мета - досягнення величини Р С02 в 25-30 мм рт.ст. Було показано, що діуретики, такі як фуросемід (1 мг / кг внутрішньовенно) зменшують набряк головного мозку без підвищення мозкового кровотоку. Голові слід додати таке положення, яке перешкоджало б погіршення венозного відтоку від мозку. Якщо спинальний шок вдалося скоригувати, то голову пацієнта слід підняти на 30 °. Спочатку церебральний кровотік підвищується тільки маннитолом, проте у разі погіршення стану дитини, не дивлячись на гіпервентиляцію, слід вдатися до швидкого внутрішньовенного введення манітолу з розрахунку 1 г препарату на 1 кг маси тіла. Для попередження перепадів і підвищення внутрішньочерепного тиску може знадобитися застосування міорелаксантів, внутрішньовенних анестетиків і седативних препаратів.
Рентгенографія черепа не настільки інформативна, як комп'ютерна томографія, однак її проведення доцільно при ідентифікації переломів у проекції середньої оболонкової артерії, переломів потиличної кістки, що поширюються до великого потиличного отвору черепа, і переломів в проекції сагітального синуса твердої мозкової оболонки. Опубліковані дані досліджень, які обгрунтовують високу результативність рентгенографії черепа; вони включають результати, отримані в групі дітей до 2 років (зважаючи на помірного ризику, обумовленого вже одним тільки їх віком).
Пошкодження спинного мозку у дітей має кілька унікальних аспектів. Розвивається хребет значно відрізняється від хребта дорослих, і при інтерпретації рентгенологічних даних слід враховувати ці відмінності. Один з найбільш скрутних моментів інтерпретації - ідентифікація переднього розташування С2 щодо СЗ, що створює враження травматичної підвивиху. Нормальний клиновидний виступ кпереди тіл хребців теж може викликати деякі труднощі при діагностиці травми. У немовлят превертебральних м'які тканини можуть змінюватися з фазами дихання, стаючи рентгенологічно не відрізнятись від гематоми. Пошкодження шийного відділу спинного мозку в молодшій віковій групі дітей спостерігається рідше. Такі пошкодження частіше мають місце у верхній половині шийного відділу. При пошкодженнях шийного відділу хребта на будь-якому рівні можуть спостерігатися ознаки і симптоми залучення спинного мозку, але за відсутності перелому на рентгенограмі.
У дітей завдяки податливості грудної стінки, можливо, здавлений не підлягають органів без перелому кісток грудної клітини. Крім того, середостіння у них більш мобільно, тому напружений пневмоторакс викликає більший зсув органів, що може більшою мірою порушувати функцію дихання і кровообігу. Якщо пошкодження грудної клітки у дитини викликає респіраторну дисфункцію, то розвиток гіпоксії може бути більш швидким зважаючи на відносно високого (у дітей) рівня метаболізму і споживання кисню.
Часто спостерігається у дітей аерофагія викликає розтягнення шлунка, що призводить до здуття живота, а іноді і до блювоти з аспірацією. Важливе значення для попередження цих ускладнень має раннє введення шлункового зонда (через ніс або рот). Слід вибрати найбільш широкий (наскільки це можливо) зонд щоб уникнути обструкції його просвіту частково перевареною їжею.
Найчастіше пошкоджуються органами черевної порожнини є печінка і селезінка. Нерідко пошкоджуються і нирки, розташовані ретроперитонеальном. Консервативне лікування ушкоджень печінки та селезінки у дітей доречно в наступних випадках: 1) якщо стабілізація може бути досягнута введенням рідини або трансфузією крові; 2) якщо відсутні ознаки значного інтраабдомінального кровотечі; 3) немає ознак пошкодження порожнистих внутрішніх органів при неінвазивних дослідженнях; 4) якщо можливе проведення моніторингу в умовах відділення інтенсивної терапії.
Крім методів об'єктивного дослідження, доступні неінвазивні методи включають комп'ютерну томографію, сцинтиграфію і УЗД. Перевага віддається комп'ютерної томографії з введенням контрастної речовини (внутрішньовенно і всередину). За наявними даними, КТ є найбільш точним з трьох названих методів дослідження. Даний підхід призвів до зміни поглядів на використання діагностичного перитонеального лаважу у дітей. Якщо у дитини не планується проведення лапаротомії, то виявлення домішки крові в лаважной рідини, ймовірно, не має важливого значення. Альтернативним підходом є застосування перитонеального лаважу при наявності показань, визначених за звичайними критеріями при неінвазивних (якщо можливо) діагностичних дослідженнях. Якщо при такому дослідженні визначається джерело кровотечі, то вибір лікувальної тактики, що не виключає неоперативного лікування, цілком обгрунтований. У тих випадках, коли джерело кровотечі не ідентифікується або при лапароіентезе виявляється пошкодження порожнистого органу, швидше за все, показано оперативне втручання.
Переломи тазових кісток щодо часті у дітей з серйозною травмою. Тому у випадках значної закритої травми обов'язково проводиться рентгенографія тазу. Ведення пацієнта базується на тих же принципах, що у дорослих, і обов'язково включає ретельне дослідження промежини. Використання пневматичних протишокових штанів є важливим допоміжним засобом лікування подібних пошкоджень у тих випадках, коли підозрюється наявність значного кровотечі або висока ймовірність його виникнення.
ЛІТЕРАТУРА
1. «Невідкладна медична допомога», під ред. Дж. Е. Тінтіналлі, Рл. Кроума, Е. Руїза, Переклад з англійської д-ра мед. наук В.І. Кандрор, д. м. н. М. В. Невєрова, д-ра мед. наук А.В. Сучкова, к. м. н. А.В. Низового, Ю.Л. Амченкова; під ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, д.м.н. П.Г. Брюсова, Москва «Медицина» 2001
2. Військово-польова терапія. Під редакцією Гембіцького Є.В. - Л.; Медицина, 1987. - 256 с.
3. Військово-морська терапія. Підручник. Під ред. проф. Симоненко В.Б "проф. Бойцова С.А., д.м.н. Ємельяненко В.М. Вид-во Воентехпіт., - М.: 1998. - 552 с.
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Травматології
Зав. кафедрою д.м.н., -------------------
Реферат
на тему:
«Травма у дітей»
Виконала: студентка V курсу ----------
----------------
Перевірив: к.м.н., доцент -------------
Пенза
2008
План
Введення1. Догоспітальна допомогу
2. Стаціонарне лікування
Література
ВСТУП
Перспектива лікування дитину, яка отримала серйозну травму, порушує розпорядок роботи мало не кожного лікаря, незалежно від його стажу і досвіду. Причиною цього є свідомість того, що надання невідкладної допомоги дітям вимагає особливого підходу, значно відрізняється від такого у дорослих постраждалих в результати травми. У дітей емоційний відповідь на травму повинен бути відділений від інших проблем надання невідкладної допомоги.
Пріоритети в оцінці стану дітей та дорослих ідентичні. У невідкладному лікуванні дорослих і дітей є специфічні відмінності, які, не змінюючи зазначених пріоритетів, зумовлюють особливості ведення пацієнта. Предмет цієї глави - вказати на ці відмінності і обговорити їх вплив на оцінку стану пацієнта та його лікування.
Поданим Національного статистичного центру, в 1980 році загинули від травм 4479 дітей у віці до 4 років, 5254 - від 5 до 14 років і 12 259 - від 15 до 19 років. Найбільш частою причиною травми з'явилися автодорожні пригоди, на частку яких припадає 63% від загального числа загиблих. Діти складають 20% від числа вступників у відділення невідкладної допомоги і 17% - госпіталізованих пацієнтів (для порівняння: госпіталізація осіб старше 20 років становить лише 8%). За наявними оцінками, 20% дітей потребують невідкладної допомоги у зв'язку з різними травмами; найчастіше спостерігається тупа травма голови. Персонал, який надає невідкладну допомогу, повинен передбачити ймовірний розвиток ситуації і контролювати хід подій, щоб виключити можливий ризик для дітей. Від нього вимагається знання новітньої літератури з травматології.
1. Догоспітальної допомоги
Судячи з наявних даних, питання про комплектування та професійному навчанні бригад, які надають догоспітальної допомоги дітям, як і питання про спеціальний оснащенні машин швидкої допомоги, мабуть, є дуже непростою. Перелік необхідного для цього обладнання даний в табл. 1.
Таблиця 1. Оснащення машини швидкої допомоги для реанімації дітей
1. Апарат для вимірювання кров'яного тиску (для немовлят і дітей)
2. Апарат (з мішком і клапаном) для штучного дихання
3. Вентиляційні маски (для новонароджених, немовлят і дітей старшого віку)
4. Дитячі кисневі маски (з поворотним диханням і без поворотного дихання)
5. Дитячий пневматичний протишокових костюм
6. Голки і катетери для внутрішньовенних інфузій № 18, 20 і 22
7. Дитячий дефібрилятор
8. Дитяча шина для тракції стегна
9. Таблиці: маса тіла у дітей залежно від віку; життєво важливі параметри; дози фармпрепаратів
Завдання догоспітальної допомоги дітям, постраждалим в результаті травми, такі: 1) проведення первинного обстеження, забезпечення прохідності дихальних шляхів і зупинка зовнішньої кровотечі; 2) іммобілізація шийного відділу хребта, забезпечення його надійним захистом від можливих додаткових ушкоджень, 3) застосування протівошокой пневматичної одягу ( при наявності показань); 4) як можна більш швидке транспортування потерпілого до найближчої лікувальної установи; установка катетера і внутрішньовенне введення препаратів по дорозі в госпіталь.
Забезпечення прохідності дихальних шляхів включає надання голові і шиї нейтрального положення і залишення рота відкритим, що здійснюється за допомогою Роторозширювач. Слід вжити необхідних заходів для попередження рухливості шийного відділу хребта, а також забезпечити достатній потік кисню через маску. Може виявитися доречним введення орального або назофарингеального воздуховода.
У машині швидкої допомоги повинні бути кисневі маски і клапанний апарат для штучного дихання як для немовлят до 2 років, так і для дітей старшого віку. Крім того, необхідно мати дитячий ларингоскоп і ендотрахеальні трубки (діаметром від 2,5 до
Іммобілізація шийного відділу хребта у маленької дитини з травмою голови може бути утруднена через його настороженості й налякані. У такій ситуації можна вдатися до допомоги батьків або близьких дитини. Кожну дитину з порушенням свідомості поміщають на дошку-щит; шийний відділ хребта іммобілізуюча за допомогою тасьм, головного ременя, шийного коміра або мішків з піском залежно від місцевої практики та стану пацієнта. Немовлят, які отримали травму, будучи пристебнутими ременями, в автомобілі, слід покласти на сидіння і иммобилизировать, якщо їх стан в іншому стабільно. У непристебнуті дітей, що потрапили в автокатострофу, передбачається наявність пошкодження шийного відділу хребта; їх переміщення і транспортування здійснюються з урахуванням цієї обставини.
Ефективність застосування пневматичної протишокової одягу при гиповолемическом шоку у дітей ще не піддалася систематичної оцінки. Тим не менш, вона включена до переліку рекомендованого оснащення сучасних реанімобілів. Показання до застосування такого одягу наведені в табл.2. Представляє інтерес те, що роздмухування абдомінальної частини пневматичних штанів може призвести до підвищення ннутрібрюшного тиску з виникненням блювання або порушенням екскурсії діафрагми. В даний час гарних публікацій про таке ускладнення немає.
Доступ до вені у маленьких дітей утруднений, однак спроби проведення внутрішньовенного катетера не повинні затримувати транспортування потерпілого. Для доступу в судинне русло на цьому етапі найбільш прийнятні підшкірні вени, розташовані в ліктьовий ямці на тильній поверхні кисті або стопи. Досвід забезпечення внутрішньокісткового доступу на догоспітальному етапі в даний час не описано.
Таблиця 2. Показання до застосування пневматичного протишокового костюма
Загальні:
Кров'яний тиск <
Кров'яний тиск менше норми і симптоми шоку
Специфічні:
Переломи кісток таза
Множинні переломи гомілки
Внутрішньочеревне або забрюшинное кровотеча Протипоказання
Набряк легенів
Вагітність (використовувати тільки венесекцію на гомілки)
Для початкової рідинної терапії у дітей з травмою краще використовувати ізотонічні кристалоїдні розчини.
2. Стаціонарне лікування
При забезпеченні прохідності дихальних шляхів і вентиляції легень у дітей слід враховувати вікові особливості дихальної системи та її функції. Дихальні шляхи і носоглотка у дітей, звичайно, мають невеликі розміри, і функція дихання у них забезпечується за рахунок частоти дихальних рухів. Все, що призводить до звуження дихальних шляхів або їх обструкції, посилює гіповентиляції. Інші фактори, що впливають на лікування дихальних шляхів у дітей, включають щодо великий язик, велика кількість лімфоїдної тканини, високе розташування голосової щілини, форму надгортанника і будова голосових зв'язок.
Важливе значення мають також особливості грудної клітини. Грудна стінка у дітей більш податлива. Пряма травма ребер у них не завжди приводить до перелому, хоча підлягають структури можуть бути пошкоджені. Ребра у дітей розташовані більш горизонтально. Прикріплення діафрагми має певні особливості, що обмежують її екскурсію донизу. Ці фактори обмежують обсяг респіраторної компенсації. Крім того, споживання кисню у дітей вищий, отже, гіпоксія розвивається у них швидше, ніж у дорослих.
Дитина, що переніс травму і що потребує в допоміжній вентиляції легенів, отримує 100% кисень через маску. За допомогою мішка і маски зазвичай можна забезпечити адекватну вентиляцію до тих пір, поки не буде налагоджено кероване дихання при ендотрахеальної інтубації (або використання іншого методу).
Інтубацію у стережуть дітей з травмою голови багато автори рекомендують проводити швидко та в певній послідовності, що зменшує ризик відповідного підвищення внутрішньочерепного тиску. Одна з таких схем, запропонованих Mayer, представлена в табл. 3. У ситуації відсутності вибору паралітичних препаратів або швидкодіючих барбітуратів рекомендується використання внутрішньовенного болюса лідокаїну (1 мг / кг) як ефективного засобу зниження зростання внутрішньочерепного тиску внаслідок інтубації.
Якщо необхідно швидке забезпечення контролю дихальних шляхів, а оротрахеальная інтубація з яких-небудь причин неможлива, то найбільш підходящим методом може виявитися транстрахеальная катетерна вентиляція (ТТКВ). Як показує досвід нашої лабораторії, найбільш безпечним і надійним доступом у маленьких дітей є вертикальний розріз шкіри над перстнещітовідной зв'язкою, який дозволяє легше підійти до трахеї. Катетер може бути, потім встановлений методом Сельдінгера (див. нижче).
Голка, вставлена в шприц, вводиться в трахею під кутом 60 ° до появи повітря в шприці.
Шприц потім знімають і проводять гнучкий провідник. Голку видаляють.
Таблиця 3. Методика вступної анестезії у травмованих дітей з синдромом здавлення
· Подача 100% кисню через маску протягом 3 хв
· Невелика доза недеполяризуючої релаксанта
· (Панкуроній 0,01 мг / кг)
· Атропін 0,02 мг / кг
· Тіопентал 1-4 мг / кг або кетамін 1-2 мг / кг
· Застосування прийому Sellick
· Оротрахеальная інтубація
Спеціальний катетер (призначений для введення за допомогою провідника) проводять по провіднику, який потім видаляють. Після цього шприц під'єднують до катетера і аспирируют повітря, щоб переконатися в його вільному вступі.
Тепер можна починати вентиляцію 100% киснем, що подається з централізованої системи. Запобіжний клапан повинен бути встановлений на нижньому рівні ефективної вентиляції.
Така система може використовуватися для вентиляції як завгодно довго, поки не буде виконана ендотрахеальний інтубація. Ризик баротравми при катетерної вентиляції вище, ніж при мішкового вентиляції через інтубаційну трубку, так що ТТКВ не слід надмірно продовжувати. Якщо перстнещітовідной зв'язку неможливо знайти або доступ до неї ускладнений через положення голови і шиї, то катетер обережно проводять через трахеальні кільця, нижче перстневидного хряща. У випадку використання досить широкого катетера (№ 16 або більше) можлива вентиляція за допомогою мішка або спеціального пристрою (для подачі кисню), що запускається вручну.
Крікотіреотомія у немовлят і дітей раннього віку, як правило, небезпечна і не рекомендується через високу ймовірність хірургічної помилки в невідкладній ситуації. У звичайних умовах вона виконується без особливих ускладнень.
При оцінці циркуляторного статусу у дітей з травмою враховується не тільки циркуляція в основних органних системах, а й стан периферичного кровообігу. Найкращими показниками периферичної перфузії є температура шкіри, час наповнення капілярів і якість периферичної пульсації. Збільшення часу наповнення капілярів (більше 5 секунд) на шкірі тулуба чи в області чола вказує на триваюче шок, що вимагає швидкого заміщення об'єму рідини. Оцінка психічного статусу дітей з передбачуваної травмою голови чи вираженим занепокоєнням, обумовленим болем і страхом, вельми скрутна.
Кількість виділеної сечі є найкращим показником ниркової перфузії, проте визначення об'єму сечі в ранній період лікування травмованого дитини також утруднено. Показники життєво важливих функцій повинні інтерпретуватися з урахуванням вікових особливостей і емоційного статусу дитини. Найбільш інформативно в цьому відношенні визначення стійкої тахікардії. Тахікардія, обумовлена болем або страхом, може варіювати залежно від ступеня емоційного потрясіння; тахікардія внаслідок гіповолемії відповідає тільки на замісну терапію або, можливо, на застосування протишокових штанів. Явна гіпотензія є чіткою ознакою шоку в останній стадії і вимагає дуже швидкого втручання.
У критичних ситуаціях доступ до верхньої порожнистої вени може бути забезпечений через підключичну вену, яка пунктируются над або під ключицею. Застосування таких методів у дітей вимагає значного досвіду. Хоча більшість дослідників стверджують, що саме через периферичні вени можна швидко інфузіровать найбільший обсяг, дані експериментів на тваринах моделях (з відтворенням аналогічних ситуацій в педіатрії) показали перевагу в цьому відношенні великих центральних вен.
При розвитку глибокого шоку необхідно забезпечити кілька венозних доступів в різних місцях для введення шірокопросветних катетерів. У таких ситуаціях установка французького катетера № 5 у стегнову вену є гарним способом трансфузії великої кількості рідини за короткий час. У більшості випадків множинних пошкоджень у дітей, коли шок неважкий або зовсім відсутній, установка двох катетерів № 20 у периферичні вени дозволить здійснити адекватну трансфузію рідини і забезпечити стабілізацію стану при поновленні кровотечі.
Внутрішньокістковий шлях може використовуватися для швидкої інфузії рідини під тиском з допомогою спеціальних пристроїв або для введення болюса шприцом, сполученим з триходовим краном.
Для початкової інфузії кращий ізотонічний розчин кристалоїдів: або лактат Рінгера, або ізотонічний розчин хлориду натрію. Якщо при клінічному обстеженні діагностується шок, то інфузія розчину в об'ємі 20 мл / кг повинна бути проведена протягом 5 хвилин. Якщо стан гемодинаміки не нормалізується, здійснюється повторне введення такої ж кількості рідини з подальшим переливанням цільної крові або пакетований еритроцитарної маси. При збереженні ознак шоку проводиться термінова трансфузія крові з ретельним контролем реакції організму. Коли трансфузія необхідна до отримання повністю сумісної (по перехресній пробі) крові, можливе використання резус-негативної крові 0 (1) або типоспецифический крові.
Протишокова пневматична одяг використовується в дорослих вже багато років, але у дітей вона стала застосовуватися лише недавно, тому результатів її систематичного вивчення в педіатрії поки немає. Показання до її застосування у дітей перераховані в табл. 2. Слід відзначити два ускладнення, що виникають при роздуванні верхньої (черевної) частини протишокового костюма: по-перше, це порушення дихальних екскурсій внаслідок підвищення внутрішньочеревного тиску при роздуванні, по-друге, можливе виникнення блювоти з ризиком аспірації блювотних мас. Зважаючи на це деякі автори застерігають від роздування черевного відділу протишокових штанів (або іншого одягу), інші ж пропонують розташовувати черевний відділ штанів не вище середньої лінії живота. Хоча інфузія рідини при гіповолемії, безсумнівно, має першорядне значення, застосування протишокової одягу дозволяє виграти деякий час і полегшує доступ до вен верхніх кінцівок завдяки їх розтягування. Важливою функцією цього одягу є створення тампонади при внутрішньочеревних, тазовому і ретроперитонеальном кровотечі. У цьому відношенні вона може доповнювати і підсилювати дію інфузійної терапії.
Неврологічний статус спочатку оцінюється при проведенні скороченого неврологічного обстеження, що включає визначення рівня свідомості, зрачкових рефлексів і рухової активності. Оцінка рівня свідомості у дітей може бути утруднена, оскільки неконтактність або збуджений поведінка дитини іноді пояснюється його реакцією на біль, а також страхом і занепокоєнням. Оптимальним варіантом є бесіда наодинці з дитиною, при цьому лікар ставить запитання і дає прості команди, одночасно заспокоюючи пацієнта; голос лікаря повинен бути рівним і ласкавим. Досвідчений лікар майже завжди може відрізнити аномальна поведінка дитини від ситуаційно обумовленого. У разі невизначеності або який-небудь неясності слід вважати поведінку дитини обумовленим травмою.
Після цієї швидкої оцінки необхідно провести дослідження з метою виявлення ознак закінчення спинномозкової рідини з вух або носа, а також інших проявів відкритої травми голови. Крім того, слід оцінити показники життєво важливих функцій з урахуванням підвищення внутрішньочерепного тиску. У немовлят з незарощення великого тім'ячка легко доступна пряма оцінка внутрішньочерепного тиску, і цим не слід нехтувати.
Гарним методом оцінки та кількісного визначення рівня свідомості є шкала коми Glasgow. Проте при її використанні виникають дві проблеми: у своїй оригінальній формі вона не призначена для застосування в педіатрії і, отже, повинна бути адаптована для використання у немовлят, у маленьких дітей, у дошкільнят та дітей шкільного віку. Інша проблема полягає в тому, що шкалою незручно користуватися в початковий період лікування, особливо тим, хто застосовує її рідко. При первинній оцінці психічного статусу можна просто визначити ступінь настороженості дитини та її здатність виконувати прості, що відповідають віку команди. Пізніше, після стабілізації стану пацієнта, можна вдатися до застосування шкали.
При лікуванні дитини з серйозною травмою голови слід враховувати ряд патофізіологічних особливостей, які відрізняються від таких у дорослих. Об'ємна гематома виникає у дітей рідше, ніж у дорослих (25-30% проти 40-50% у дорослих). Дифузний набряк мозку внаслідок важкої травми голови у дітей спостерігається частіше. Він може бути істинним набряком мозкової тканини або результатом збільшення кровотоку. Втручання з прямим ушкодженням мозку, яке здійснюється з приводу цих частих у дітей із закритою травмою голови реакцій, дуже небезпечно і може призвести до серйозними ускладненнями. Шок, гіпоксія і гіперкарбія повинні бути усунені.
Найбільш ефективним початковим методом зменшення набряку мозку є гіпервентиляція. Її мета - досягнення величини Р С02 в 25-30 мм рт.ст. Було показано, що діуретики, такі як фуросемід (1 мг / кг внутрішньовенно) зменшують набряк головного мозку без підвищення мозкового кровотоку. Голові слід додати таке положення, яке перешкоджало б погіршення венозного відтоку від мозку. Якщо спинальний шок вдалося скоригувати, то голову пацієнта слід підняти на 30 °. Спочатку церебральний кровотік підвищується тільки маннитолом, проте у разі погіршення стану дитини, не дивлячись на гіпервентиляцію, слід вдатися до швидкого внутрішньовенного введення манітолу з розрахунку
Рентгенографія черепа не настільки інформативна, як комп'ютерна томографія, однак її проведення доцільно при ідентифікації переломів у проекції середньої оболонкової артерії, переломів потиличної кістки, що поширюються до великого потиличного отвору черепа, і переломів в проекції сагітального синуса твердої мозкової оболонки. Опубліковані дані досліджень, які обгрунтовують високу результативність рентгенографії черепа; вони включають результати, отримані в групі дітей до 2 років (зважаючи на помірного ризику, обумовленого вже одним тільки їх віком).
Пошкодження спинного мозку у дітей має кілька унікальних аспектів. Розвивається хребет значно відрізняється від хребта дорослих, і при інтерпретації рентгенологічних даних слід враховувати ці відмінності. Один з найбільш скрутних моментів інтерпретації - ідентифікація переднього розташування С2 щодо СЗ, що створює враження травматичної підвивиху. Нормальний клиновидний виступ кпереди тіл хребців теж може викликати деякі труднощі при діагностиці травми. У немовлят превертебральних м'які тканини можуть змінюватися з фазами дихання, стаючи рентгенологічно не відрізнятись від гематоми. Пошкодження шийного відділу спинного мозку в молодшій віковій групі дітей спостерігається рідше. Такі пошкодження частіше мають місце у верхній половині шийного відділу. При пошкодженнях шийного відділу хребта на будь-якому рівні можуть спостерігатися ознаки і симптоми залучення спинного мозку, але за відсутності перелому на рентгенограмі.
У дітей завдяки податливості грудної стінки, можливо, здавлений не підлягають органів без перелому кісток грудної клітини. Крім того, середостіння у них більш мобільно, тому напружений пневмоторакс викликає більший зсув органів, що може більшою мірою порушувати функцію дихання і кровообігу. Якщо пошкодження грудної клітки у дитини викликає респіраторну дисфункцію, то розвиток гіпоксії може бути більш швидким зважаючи на відносно високого (у дітей) рівня метаболізму і споживання кисню.
Часто спостерігається у дітей аерофагія викликає розтягнення шлунка, що призводить до здуття живота, а іноді і до блювоти з аспірацією. Важливе значення для попередження цих ускладнень має раннє введення шлункового зонда (через ніс або рот). Слід вибрати найбільш широкий (наскільки це можливо) зонд щоб уникнути обструкції його просвіту частково перевареною їжею.
Найчастіше пошкоджуються органами черевної порожнини є печінка і селезінка. Нерідко пошкоджуються і нирки, розташовані ретроперитонеальном. Консервативне лікування ушкоджень печінки та селезінки у дітей доречно в наступних випадках: 1) якщо стабілізація може бути досягнута введенням рідини або трансфузією крові; 2) якщо відсутні ознаки значного інтраабдомінального кровотечі; 3) немає ознак пошкодження порожнистих внутрішніх органів при неінвазивних дослідженнях; 4) якщо можливе проведення моніторингу в умовах відділення інтенсивної терапії.
Крім методів об'єктивного дослідження, доступні неінвазивні методи включають комп'ютерну томографію, сцинтиграфію і УЗД. Перевага віддається комп'ютерної томографії з введенням контрастної речовини (внутрішньовенно і всередину). За наявними даними, КТ є найбільш точним з трьох названих методів дослідження. Даний підхід призвів до зміни поглядів на використання діагностичного перитонеального лаважу у дітей. Якщо у дитини не планується проведення лапаротомії, то виявлення домішки крові в лаважной рідини, ймовірно, не має важливого значення. Альтернативним підходом є застосування перитонеального лаважу при наявності показань, визначених за звичайними критеріями при неінвазивних (якщо можливо) діагностичних дослідженнях. Якщо при такому дослідженні визначається джерело кровотечі, то вибір лікувальної тактики, що не виключає неоперативного лікування, цілком обгрунтований. У тих випадках, коли джерело кровотечі не ідентифікується або при лапароіентезе виявляється пошкодження порожнистого органу, швидше за все, показано оперативне втручання.
Переломи тазових кісток щодо часті у дітей з серйозною травмою. Тому у випадках значної закритої травми обов'язково проводиться рентгенографія тазу. Ведення пацієнта базується на тих же принципах, що у дорослих, і обов'язково включає ретельне дослідження промежини. Використання пневматичних протишокових штанів є важливим допоміжним засобом лікування подібних пошкоджень у тих випадках, коли підозрюється наявність значного кровотечі або висока ймовірність його виникнення.
ЛІТЕРАТУРА
1. «Невідкладна медична допомога», під ред. Дж. Е. Тінтіналлі, Рл. Кроума, Е. Руїза, Переклад з англійської д-ра мед. наук В.І. Кандрор, д. м. н. М. В. Невєрова, д-ра мед. наук А.В. Сучкова, к. м. н. А.В. Низового, Ю.Л. Амченкова; під ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, д.м.н. П.Г. Брюсова, Москва «Медицина» 2001
2. Військово-польова терапія. Під редакцією Гембіцького Є.В. - Л.; Медицина, 1987. - 256 с.
3. Військово-морська терапія. Підручник. Під ред. проф. Симоненко В.Б "проф. Бойцова С.А., д.м.н. Ємельяненко В.М. Вид-во Воентехпіт., - М.: 1998. - 552 с.