Білоруський державний медичний університет
РЕФЕРАТ
На тему:
«Захворювання шлунково-кишкового ТРАКТУ»
МІНСЬК, 2008
Жирова дистрофія печінки
Жировий гепатоз - хронічне ураження печінки, що характеризується накопиченням жиру в гепатоцитах
При патологічних станах кількість жиру може доходити до 40-50% маси печінки, переважно за рахунок ТАГ.
Морфологічний критерій гепатозу - зміст ТАГ понад 10% вологої маси печінки, при цьому більш ніж в 50% гепатоцитів накопичуються жирові краплі.
ЕТІОЛОГІЯ
1) Токсичний вплив на печінку (алкоголь, а / б, туберкулостатиками, тетрацикліни, ГКС, бактеріальні токсини)
2) Ожиріння і ендокринні захворювання (СД, Іценко-Кушинга)
3) Дисбаланс харчових речовин (білкова недостатність, дефіцит вітамінів)
4) Гіпоксія (хронічні захворювання легенів і печінки)
КЛІНІКА
1. Тупий біль або відчуття тяжкості в правому підребер'ї
2. Диспепсичний синдром (відрижка, нудота, блювота, здуття живота, нестійкий стілець)
3. Можлива иктеричность склер
4. Помірна гепатомегалія, при цьому печінка злегка ущільнена, з гладкою поверхнею і заокругленим краєм
5. Перебіг тривалий, доброякісне протягом багатьох років
6. ЖДП має зворотний розвиток при видаленні етіологічного чинника
У 20-40% хворих незначні зміни функціональних проб печінки:
§ Підвищення амінотрансфераз
§ Підвищення ГГТП (частіше при алкогольному ураженні)
§ Збільшення концентрації холестерину та бета-ЛП
2. Радіонуклідна гепатосцінтіграфія - зниження поглинальної і видільної функції печінки
Ø Відсутність стабільних синдромів лабораторної діагностики (мезенхімальні запалення, печночно-клітинна недостатність, холестаз, цитоліз), маркерів вірусного гепатиту, морфологічних ознак активності запальних процесів в печінці дозволяють виключити хронічний гепатит
Ø Відсутність спленомегалії, портальної гіпертензії, печінкових стигм дозволяє виключити цироз печінки
Головним диференційно-діагностичним критерієм є результат пункційної біопсії печінки
ЛІКУВАННЯ
1. Дієта № 5 з високим вмістом білка, вітамінів, ліпотропних речовин (сир, вівсяна і гречана крупи, рослинні олії)
2. Виняток алкоголю, медикаментів та інших етіологічних факторів
3. Гепатотропні речовини:
Ø Ессенціале в / в 10 мл в 250 мл 5% розчину глюкози або 2 капсули 3 рази на день 2-3 місяці
Ø Легалон або Карсил по 1-2 драже 3-4 рази на день 1-3 місяці
Ø Ліпоєва кислота
Ø 0.025 3 рази на день 30-40 днів
Курси лікування ліпотропними засобами проводяться 2-3 рази на рік
Хронічний гепатит
- Хронічне запалення в печінці, триваюче без тенденції до поліпшення не менше 6 місяців після первинного виявлення та / або виникнення хвороби
- Хронічний гепатит характеризується розширенням портальних трактів і запальної клітинної інфільтрацією портальних полів, гіперплазією зірчастих ретикулоендотеліоцитів, помірним фіброзом у поєднанні з дистрофією гепатоцитів і розвитком некрозу печночних клітин при збереженні архітектоніки печінки
ЕТІОЛОГІЯ
1. Алкоголь
2. Віруси гепатиту В, С, Д
3. ЛП (а / б, сульфаніламіди, протитуберкульозні, препарати заліза, психотропні)
4. Промислові та природні токсини (хлоровані вуглеводні і нафталін, бензол, миш'як, фосфор, свинець, ртуть, золото, природні грибні отрути)
5. Паразитарні інфекції (опісторхоз, шистосомоз)
6. Хронічні неспецифічні інфекції (реактивний ХГ)
7. Аутоімунний або люпоідний варіант
КЛАСИФІКАЦІЯ
По етіології:
Ø Вірусний (вірусний гепатит B, C, DF)
Ø Алкогольний
Ø Лікарський (токсичне-алергічний)
Ø Токсичний
Ø паразитарні (опісторхоз, шистосомоз)
Ø Реактивний (неспецифічний)
Ø Аутоімунний (люпоідний)
За клініко-морфологічної формі:
1. Хронічний активний гепатит
· З переважно печінковими проявами
· З вираженими позапечінковими проявами (аутоімунний, люпоідний0
· Холестатичний
2. Хронічний персистуючий гепатит
КЛІНІКА
Персистуючий хронічний гепатит
ü Астеноневротичний синдром
ü иктеричность склер (21%), жовтяниця (9%)
ü Незначна гепатомегалія у більшості хворих (печінка злегка ущільнена, в рівною поверхнею, заокругленим краєм)
ü Диспептичні ознаки (нудота, відрижка, гіркота в роті)
ü Тяжкість або тупий біль в правому підребер'ї
Активний хронічний гепатит
v Тупий біль у правому підребер'ї
v иктеричность склер або жовтяниця різної інтенсивності
v Лихоманка
v Значна гепатомегалія (печінка хвороблива, щільна, край загострений)
v Можливий шкірний свербіж
v Ознаки геморагічного діатезу
v Можливі системні прояви (біль у суглобах, перикардит, ГН, тиреоїдит)
v Можлива спленомегалія
v Рівень АСТ, АЛТ збільшені в 3-5-7 разів і більше
v Підвищено рівень ГГТП
v Підвищено тимолова проба (норма 0 0-4) до 19
1) цитолітичним синдром - характерне підвищення в плазмі крові
q АСТ
q АЛТ
q ЛДГ
q сироваткового заліза
q Феритин
q ГГТП
Морфологічна основа - дистрофія і некроз гепатоцитів
2) Синдром мезенхімального запалення - підвищення
q Тимолова проба
q гіпергаммаглобулінемія
q ШОЕ
q СРБ
q Серомукоїд
Морфологічна основа - запальна інфільтрація печінкової тканини і посилення фіброгенеза
3) Синдром печінково-клітинної недостатності
q Гипербилирубинемия за рахунок некон'югованій фракції
q Зниження альбуміну
q Зниження протромбіну
q Зниження ефірів холестерину
Морфологічна основа - виражені дистрофічні зміни гепатоцитів та / або значне зменшення функціонуючої паренхіми печінки
4) Синдром холестазу - підвищення в сироватці крові
q кон'югованого білірубіну
q ЩФ
q Холестерин
q Бета-ЛП
q Жирні кислоти
Морфологічекая основа - накопичення жовчі в гепатоците, нерідко поєднується з цитолизом печінкових клітин
Серологічні маркери вірусного гепатиту в різні фази
Лікування призначають у фазу раплікаціі; ВГС - «ласкавий вбивця», 50% - цироз
Інструментальна діагностика хронічного гепатиту
1. УЗД: помірна гепатомегалія, акустична неоднорідність органу
2. Радіонуклідне дослідження: нерівномірне накопичення ізотопу Ті 99 тканиною печінки
3. Лапароскопія з прицільною біопсією: збільшена печінка з загостреним краєм
4. Пункційна біопсія печінки: інфільтрація портальних трактів, дистрофічні зміни гепатоцитів, запальні інфільтрати в стінках внутрідолькових проток, різного ступеня некроз гепатоцитів
Завдання пункційної біопсії:
v Встановити діагноз (виявити вірус і морфологічні маркери вірусного гепатиту)
v Виключити групу захворювань, що мають подібну клінічну картину
v Визначити тяжкість некрозовоспалітельного процесу (активність патологічного процесу)
v Встановити вираженість фіброзу (стадію захворювання)
v Оцінити ефективність лікування
Диференціальний діагноз
Вирішальне значення для Диф.діагностика - гістологічне дослідження біоптатів печінки
Диференціальний діагноз з цирозом
1. При цирозі печінка щільніше, вона збільшена, але може бути і зменшена
2. Спленомегалія і ознаки портальної гіпертензії, печінкові стигми (телеангіектазії, «печночний» мову, долоні)
3. Вирішальне значення - гістологічне дослідження печінки
ЛІКУВАННЯ
1) Лікувальний режим
2) Лікувальне харчування - стіл № 5 - обмеження тваринного жиру, солі, рідини
3) Антивірусна терапія - при виявленні вірусу в фазі реплікації: інтрон, інтерферон
4) іммунодепрессантним терапія: ГКС використовують при високому ступені активності патологічного процесу, початкова доза 30-40 мг / добу з поступовим зниженням дози; але не ранее10 дні від початку терапії до підтримуючої дози 10-15 мг / добу, скасування протягом 4-6 тижнів, доза знижується щомісячно на 2.5 мг
5) Поліпшення метаболізму гепатоцитів: вітаміни Ундевіт, Декамевіт, Дуовіт, кокарбоксилаза, вітамін В12; ліполевая кислота; Ессенціале, Лів-52, Карсил
6) Імуномодулююча терапія: для підвищення активності Т-супресорної популяції лімфоцитів, Левомізол (Декаріс) 100-150 мг / добу через день 7-10 разів, пд 50-100 мг / тиждень 1 місяць до року
7) Дезінтоксикаційна терапія: в / в 200-400 мл 5-10% розчин глюкози, 0.9% фіз. р-ра 200-400 мл в / в
ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ
Ø При ХАГ кожні 2-3 місяці огляд больног з визначенням у крові основних біохімічних показників (білірубін, АСТ, АЛТ, білкові фракції, протромбін0
Ø При ХПГ обстеження не рідше 2 разів на рік
Ø Лікування підтримуючими дозами імунодепресантів вимагає щомісячного огляду, загальних клінічних та біохімічних досліджень крові
Ø УЗД органів черевної порожнини, біопсія печінки, і інші методи - за показаннями
Цироз печінки
Цироз печінки - хронічне поліетіологічне прогресуюче захворювання печінки, що характеризується значним зменшенням кількості функціонуючих гепатоцитів, наростаючим фіброзом, перебудовою нормальної структури паренхіми і розвитком в подальшому печінкової недостатності і портальної гіпертензії.
РЕФЕРАТ
На тему:
«Захворювання шлунково-кишкового ТРАКТУ»
МІНСЬК, 2008
Жирова дистрофія печінки
Жировий гепатоз - хронічне ураження печінки, що характеризується накопиченням жиру в гепатоцитах
При патологічних станах кількість жиру може доходити до 40-50% маси печінки, переважно за рахунок ТАГ.
Морфологічний критерій гепатозу - зміст ТАГ понад 10% вологої маси печінки, при цьому більш ніж в 50% гепатоцитів накопичуються жирові краплі.
ЕТІОЛОГІЯ
1) Токсичний вплив на печінку (алкоголь, а / б, туберкулостатиками, тетрацикліни, ГКС, бактеріальні токсини)
2) Ожиріння і ендокринні захворювання (СД, Іценко-Кушинга)
3) Дисбаланс харчових речовин (білкова недостатність, дефіцит вітамінів)
4) Гіпоксія (хронічні захворювання легенів і печінки)
ПАТОГЕНЕЗ
Жирова інфільтрація печення розвивається внаслідок підвищення надходження ліпідів в печінкові клітини, порушення їх внутрішньоклітинного метаболізму і труднощі виходу жиру з печінкиКЛІНІКА
1. Тупий біль або відчуття тяжкості в правому підребер'ї
2. Диспепсичний синдром (відрижка, нудота, блювота, здуття живота, нестійкий стілець)
3. Можлива иктеричность склер
4. Помірна гепатомегалія, при цьому печінка злегка ущільнена, з гладкою поверхнею і заокругленим краєм
5. Перебіг тривалий, доброякісне протягом багатьох років
6. ЖДП має зворотний розвиток при видаленні етіологічного чинника
ДІАГНОСТИКА
Лабораторна діагностикаУ 20-40% хворих незначні зміни функціональних проб печінки:
§ Підвищення амінотрансфераз
§ Підвищення ГГТП (частіше при алкогольному ураженні)
§ Збільшення концентрації холестерину та бета-ЛП
Інструментальна діагностика
1. УЗД - збільшена з заокругленим краєм печінку, гіперехогенность тканини печінки2. Радіонуклідна гепатосцінтіграфія - зниження поглинальної і видільної функції печінки
Морфологічна діагностика
Відкладення нейтрального жиру в гепатоцитах у вигляді крапель різної величиниДиференціальний діагноз
Ø Проводиться при гепатомегалії різного генезу і, перш за все, при хронічному гепатиті і цирозі печінкиØ Відсутність стабільних синдромів лабораторної діагностики (мезенхімальні запалення, печночно-клітинна недостатність, холестаз, цитоліз), маркерів вірусного гепатиту, морфологічних ознак активності запальних процесів в печінці дозволяють виключити хронічний гепатит
Ø Відсутність спленомегалії, портальної гіпертензії, печінкових стигм дозволяє виключити цироз печінки
Головним диференційно-діагностичним критерієм є результат пункційної біопсії печінки
ЛІКУВАННЯ
1. Дієта № 5 з високим вмістом білка, вітамінів, ліпотропних речовин (сир, вівсяна і гречана крупи, рослинні олії)
2. Виняток алкоголю, медикаментів та інших етіологічних факторів
3. Гепатотропні речовини:
Ø Ессенціале в / в 10 мл в 250 мл 5% розчину глюкози або 2 капсули 3 рази на день 2-3 місяці
Ø Легалон або Карсил по 1-2 драже 3-4 рази на день 1-3 місяці
Ø Ліпоєва кислота
Ø 0.025 3 рази на день 30-40 днів
Курси лікування ліпотропними засобами проводяться 2-3 рази на рік
Хронічний гепатит
- Хронічне запалення в печінці, триваюче без тенденції до поліпшення не менше 6 місяців після первинного виявлення та / або виникнення хвороби
- Хронічний гепатит характеризується розширенням портальних трактів і запальної клітинної інфільтрацією портальних полів, гіперплазією зірчастих ретикулоендотеліоцитів, помірним фіброзом у поєднанні з дистрофією гепатоцитів і розвитком некрозу печночних клітин при збереженні архітектоніки печінки
ЕТІОЛОГІЯ
1. Алкоголь
2. Віруси гепатиту В, С, Д
3. ЛП (а / б, сульфаніламіди, протитуберкульозні, препарати заліза, психотропні)
4. Промислові та природні токсини (хлоровані вуглеводні і нафталін, бензол, миш'як, фосфор, свинець, ртуть, золото, природні грибні отрути)
5. Паразитарні інфекції (опісторхоз, шистосомоз)
6. Хронічні неспецифічні інфекції (реактивний ХГ)
7. Аутоімунний або люпоідний варіант
КЛАСИФІКАЦІЯ
По етіології:
Ø Вірусний (вірусний гепатит B, C, DF)
Ø Алкогольний
Ø Лікарський (токсичне-алергічний)
Ø Токсичний
Ø паразитарні (опісторхоз, шистосомоз)
Ø Реактивний (неспецифічний)
Ø Аутоімунний (люпоідний)
За клініко-морфологічної формі:
1. Хронічний активний гепатит
· З переважно печінковими проявами
· З вираженими позапечінковими проявами (аутоімунний, люпоідний0
· Холестатичний
2. Хронічний персистуючий гепатит
КЛІНІКА
Персистуючий хронічний гепатит
ü Астеноневротичний синдром
ü иктеричность склер (21%), жовтяниця (9%)
ü Незначна гепатомегалія у більшості хворих (печінка злегка ущільнена, в рівною поверхнею, заокругленим краєм)
ü Диспептичні ознаки (нудота, відрижка, гіркота в роті)
ü Тяжкість або тупий біль в правому підребер'ї
Активний хронічний гепатит
v Тупий біль у правому підребер'ї
v иктеричность склер або жовтяниця різної інтенсивності
v Лихоманка
v Значна гепатомегалія (печінка хвороблива, щільна, край загострений)
v Можливий шкірний свербіж
v Ознаки геморагічного діатезу
v Можливі системні прояви (біль у суглобах, перикардит, ГН, тиреоїдит)
v Можлива спленомегалія
v Рівень АСТ, АЛТ збільшені в 3-5-7 разів і більше
v Підвищено рівень ГГТП
v Підвищено тимолова проба (норма 0 0-4) до 19
ДІАГНОСТИКА
Синдроми лабораторної діагностики1) цитолітичним синдром - характерне підвищення в плазмі крові
q АСТ
q АЛТ
q ЛДГ
q сироваткового заліза
q Феритин
q ГГТП
Морфологічна основа - дистрофія і некроз гепатоцитів
2) Синдром мезенхімального запалення - підвищення
q Тимолова проба
q гіпергаммаглобулінемія
q ШОЕ
q СРБ
q Серомукоїд
Морфологічна основа - запальна інфільтрація печінкової тканини і посилення фіброгенеза
3) Синдром печінково-клітинної недостатності
q Гипербилирубинемия за рахунок некон'югованій фракції
q Зниження альбуміну
q Зниження протромбіну
q Зниження ефірів холестерину
Морфологічна основа - виражені дистрофічні зміни гепатоцитів та / або значне зменшення функціонуючої паренхіми печінки
4) Синдром холестазу - підвищення в сироватці крові
q кон'югованого білірубіну
q ЩФ
q Холестерин
q Бета-ЛП
q Жирні кислоти
Морфологічекая основа - накопичення жовчі в гепатоците, нерідко поєднується з цитолизом печінкових клітин
Серологічні маркери вірусного гепатиту в різні фази
| Вірусний гепатит | Фаза інтеграції (носійство) | Фаза реплікації |
| HAV | Анти-HAV IgG | Анти-HAV IgM, HAV РНК |
| HBV | HBsAg, анти-HBsAg, анти-HBe, анти-HBc IgG | HBeAg, анти-HBc IgM, HBV ДНК |
| HCV | Анти-HCV IgG | Анти-HCV IgM, HCV РНК |
| HDV | Анти-HDV IgG | Анти-HDV IgM, HDV РНК |
| HEV | Анти-HEV IgG | HEV IgM, HEV РНК |
Інструментальна діагностика хронічного гепатиту
1. УЗД: помірна гепатомегалія, акустична неоднорідність органу
2. Радіонуклідне дослідження: нерівномірне накопичення ізотопу Ті 99 тканиною печінки
3. Лапароскопія з прицільною біопсією: збільшена печінка з загостреним краєм
4. Пункційна біопсія печінки: інфільтрація портальних трактів, дистрофічні зміни гепатоцитів, запальні інфільтрати в стінках внутрідолькових проток, різного ступеня некроз гепатоцитів
Завдання пункційної біопсії:
v Встановити діагноз (виявити вірус і морфологічні маркери вірусного гепатиту)
v Виключити групу захворювань, що мають подібну клінічну картину
v Визначити тяжкість некрозовоспалітельного процесу (активність патологічного процесу)
v Встановити вираженість фіброзу (стадію захворювання)
v Оцінити ефективність лікування
Диференціальний діагноз
| Ознака | Алкогольний гепатит | Вірусний гепатит |
| Анамнез | Зловживання алкоголем | Перенесені хірургічні маніпуляції, ін'єкції, гемотрансфузії |
| Консистенція печінки | Щільна | М'які або злегка підвищеної щільності |
| Фіброзуючий панкреатит | До 30% | Відсутній |
| Швидкість зворотного розвитку | Швидке | Циклічний перебіг |
| Лейкоцити в периферичній крові | Нейтрофільний лейкоцитоз | Лейкопенія |
| ШОЕ | Підвищений | Не змінено |
| Білкові фракції крові | Не змінено або мало змінені | Диспротеінемія |
| Осадові проби | Не змінено | Змінено |
| Активність амінотрансфераз | Перевищення рівня АСТ над АЛТ | Збільшено АЛТ і АСТ |
| Маркери вірусного гепатиту | Не визначаються | Визначаються |
| Лапароскопія | Печінка блідо-коричнева, строката, щільна | Червона печінку, консистенція м'яка |
| Жирова дистрофія | Часто | Рідко |
| Алкогольний гіалін | Часто | Рідко, без нейтрофільної реакції |
| Склад запального інфільтрату | Переважання полінуклеарів | Переважання лімфоїдних елементів |
Диференціальний діагноз з цирозом
1. При цирозі печінка щільніше, вона збільшена, але може бути і зменшена
2. Спленомегалія і ознаки портальної гіпертензії, печінкові стигми (телеангіектазії, «печночний» мову, долоні)
3. Вирішальне значення - гістологічне дослідження печінки
ЛІКУВАННЯ
1) Лікувальний режим
2) Лікувальне харчування - стіл № 5 - обмеження тваринного жиру, солі, рідини
3) Антивірусна терапія - при виявленні вірусу в фазі реплікації: інтрон, інтерферон
4) іммунодепрессантним терапія: ГКС використовують при високому ступені активності патологічного процесу, початкова доза 30-40 мг / добу з поступовим зниженням дози; але не ранее10 дні від початку терапії до підтримуючої дози 10-15 мг / добу, скасування протягом 4-6 тижнів, доза знижується щомісячно на 2.5 мг
5) Поліпшення метаболізму гепатоцитів: вітаміни Ундевіт, Декамевіт, Дуовіт, кокарбоксилаза, вітамін В12; ліполевая кислота; Ессенціале, Лів-52, Карсил
6) Імуномодулююча терапія: для підвищення активності Т-супресорної популяції лімфоцитів, Левомізол (Декаріс) 100-150 мг / добу через день 7-10 разів, пд 50-100 мг / тиждень 1 місяць до року
7) Дезінтоксикаційна терапія: в / в 200-400 мл 5-10% розчин глюкози, 0.9% фіз. р-ра 200-400 мл в / в
ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ
Ø При ХАГ кожні 2-3 місяці огляд больног з визначенням у крові основних біохімічних показників (білірубін, АСТ, АЛТ, білкові фракції, протромбін0
Ø При ХПГ обстеження не рідше 2 разів на рік
Ø Лікування підтримуючими дозами імунодепресантів вимагає щомісячного огляду, загальних клінічних та біохімічних досліджень крові
Ø УЗД органів черевної порожнини, біопсія печінки, і інші методи - за показаннями
Цироз печінки
Цироз печінки - хронічне поліетіологічне прогресуюче захворювання печінки, що характеризується значним зменшенням кількості функціонуючих гепатоцитів, наростаючим фіброзом, перебудовою нормальної структури паренхіми і розвитком в подальшому печінкової недостатності і портальної гіпертензії.
Цироз - «строкатий»
КЛАСИФІКАЦІЯ
По етіології:
Ø Вірусний (вірусний гепатит B, C, DF)
Ø Алкогольний (перший місце в РБ)
Ø Аутоімунний (люпоідний)
Ø Лікарський (токсичний)
Ø Первинний біліарний (холестатичний)
Ø Вторинний біліарний (при обструкції позапечінкових жовчних ходів)
Ø Застійний (при венозному застої в печінці, раніше - кардіальний)
Ø Метаболічний - генетично обумовлений (при гемохроматозі, б.Вільсона-Коновалова), Криптогенні (невідомої етіології)
За морфологічними ознаками:
ü макронодулярний (великовузлового) - частіше вірусний
ü мікронодулярний (дрібновузлового) - частіше алкогольний
ü Змішаний
За клінічним особливостям:
1. Стадія:
· Початкова
· Виражених клінічних проявів
· Термінальна
2. Фаза
· Активна (мінімальної, помірною, високої активності)
· Неактивна
3. Ступінь функціональних порушень
· Легка
· Середня
· Важка (гепатаргія)
4. Виразність і тип портальної гіпертензії
· Прихована
· Помірна
· Різко виражена
· Підпечінкова
· Внутрішньопечінкових
· Надпечінкова
5. Гиперспленизм
· Відсутня
· Виражений
Межі безпечного вживання алкоголю
Схема метаболізму етанолу в печінці
Р450-II-Е1
Етанол Ацетальдегід Ацетат
АлкДГ АлдДГ
АлкДГ - цитоплазматична алкогольдегідрогеназа
АлдДГ - мітохондріальна альдегіддегідрогеназа
ПАТОГЕНЕЗ
Алкоголь в печінці:
· Формує алкогольний гіалін
· Стимулює розвиток фіброзу
· В результаті окисно-відновних процесів утворюється ацетальдегід;
це призводить до формування алкогольної хвороби печінки
Алкогольна хвороба печінки:
§ адаптивна алкогольна гепатомегалія
§ алкогольна жирова печінка (жировий гепатоз)
§ хронічний гепатит
§ алкогольний фіброз печінки = трансформація хр.гепатіта в цироз
Морфологія: тільця Меллорі (алкогольний гіалін), помилкова часточка в печінці
КЛІНІКА
ü Завзяті диспептичні явища, особливо після їжі
ü Здуття живота і відчуття переповненого шлунка після прийому будь-якої їжі
ü Відчуття постійно переповненого кишечника
ü Прогресуюче схуднення і ознаки полігіповітамінозу при досить повноцінному харчуванні
ü Періодичні проноси без болів і лихоманки, після чого самопочуття поліпшується
ü Спленомегалія
ü Асцит
ü Олігурія
ü Caput medusae
ü варикозно розширені вени стравоходу і шлунку виявляються при рентгеноскопії шлунка і ФЕГДС
ü Шлункові і гемороїдальні кровотечі
ü Підвищення тиску в селезінкової вені (розпізнається за допомогою спленопортометріі). Характерно, що після кровотечі тиск у селезінкової вени знижується, а селезінка може скоротитися
Клінічна тріада цирозу:
1. Наявність ознак портальної гіпртензіі
2. Щільна «кам'яниста» печінку при пальпації
3. Печінкові стигми:
§ «малиновий язик»
§ судинні зірочки на тілі
§ гінекомастія
§ порушення менструального циклу і дітородної функції
§ печінкові долоні (почервоніння в області тенора)
§ порушення росту волосся в пахвових областях
ДІАГНОСТИКА
1. ОАК, ОАМ, якісні реакції на вміст у сечі білірубіну і уробіліну
2. ВАК:
a) Визначення вмісту білірубіну і його фракцій
b) Загальний білок та білкові фракції
c) Сечовина
d) Креатинін
e) Активність АСТ і АЛТ, ЩФ, гамма-ГТП
f) Органоспеціфічние ферменти печінки (фруктозо-1-фосфатальдолаза, аргінази, орнитинкарбамоилтрансфераза)
g) Холестерин
h) ТАГ
i) Фракції ЛП
j) Сечова кислота
k) Глюкоза
l) Фібрин
m) Серомукоїд
n) сіалові кислоти
o) Тимолова проба
p) сулемовая проба
q) Коагулограма
3. Імунограма крові - вміст В-і Т-лімфоцити, субпопуляції Т-лімфоцитів, Ig, циркулюючі ІК, АТ до печінковим специфічним ЛП, маркери гепатитів B, C, D
4. ФЕГДС
5. УЗД печінки, жовчовивідних шляхів, селезінки
6. Радіоізотопне сканування печінки
7. Лапароскопія з прицільною біопсією печінки
8. КТ
ЛІКУВАННЯ
1) Лікувальний режим
2) Лікувальне харчування - стіл № 5 - обмеження тваринного жиру, солі, рідини
3) Припинення вживання алкоголю
4) Антивірусна терапія - при виявленні вірусу в фазі реплікації: інтрон, інтерферон
5) Поліпшення метаболізму гепатоцитів: вітаміни Ундевіт, Декамевіт, Дуовіт, кокарбоксилаза, вітамін В12; ліполевая кислота; Ессенціале, Лів-52, Карсил
6) Лікування набряково-асцитом: Лазикс до 80 мг / добу, Гипотиазид до 100 мг / добу, Верошпірон до 200 мг / добу; при неефективності - парацентез
7) іммунодепрессантним терапія: ГКС використовують при високому ступені активності патологічного процесу, 40-60 мг / добу з поступовим зниженням дози; курс до 6 місяців
8) Дезінтоксикаційна терапія: в / в 200-300 мл 5-10% розчин глюкози з додаванням 10-20 мл Ессенціале або 4 мл 0.5% р-ра ліпоєвої кислоти; в / в гемодез 200 мл 2-3 інфузії
9) Лікування ускладнень
УСКЛАДНЕННЯ
1. Кровотеча з варикозно розширених вен стравоходу, шлунка
2. Печінкова енцефалопатія та кома (токсичний вплив аміаку)
3. Ерозії і виразки шлунка, дванадцятипалої кишки
4. Тромбоз ворітної вени
5. Цироз-рак
6. Асцит-перитоніт
7. Печінкова нефропатія (гепато-ренальний синдром)
Найбільш часто зустрічаються 1. і 2.
10) Трансплантація печінки
Показання для пересадки печінки:
- Термінальна стадія хронічних дифузних захворювань печінки, у тому числі алкогольний цироз
- Порушення метаболізму на тлі вроджених дефектів розвитку гепатоцитів
- Гостра печінкова недостатність
- Нерезектабельний осередкові захворювання печінки
П'ятирічна виживаність при алкогольному ЦП - 50%, осіб, які припинили прийом алкоголю - 70%, осіб, що продовжують прийом алкоголю - 30%.
Функціональні розлади біліарний
Дисфункція жовчного міхура
ДЖП - характеризується порушенням випорожнення Ж.П.
Діагностичні критерії:
-Біль у верхній половині живота, в правому підребер'ї з іррадіацією в спину і праву лопатку. Біль після прийому їжі, частіше в нічний время.Епізод болю триває близько 30 хвилин і більше, повторюється 1 і більше разів протягом 12 місяців.
-Нудота, блювота.
! АЛЕ немає доказів органічної патології обумовлює ці симптоми!
Лабораторні та інструментальні дослідження:
· Печінкові і панкреатичні ферменти в межах норми.
· Ультросонографія - виключає структурну патологію.
· Мікроскопія жовчі - виключає мікролітіаз.
· Ендоскопія - виключає захворювання верхніх відділів шлунково-кишкового тракту.
Лікування: Дієта (спеціальної дієти немає) рекомендується достатню кількість масел і клітковини, обмеження тваринних жирів, рафінованих вуглеводів.
Фармакотерапія: препарати підсилюють моторику ЖП (ксиліт, сорбіт) прокінетікі - цісапріт (коордінакс) 10 мг. 3-4 рази на добу.
Профілактика ЖКБ - Уросан, Урзофальк.
Мінеральні води: Сож, Боржомі, Єсентуки № 4,17,20, Вітебська, Даріда.
Дисфункція сфінктера Одді
Пов'язана з порушенням його моторики і характеризується порушенням струму жовчі і панкреатичного соку на рівні з'єднання холедоха і панкреатичного протоку.
Переважно хворіють жінки у віці 30-50 років після холіцістектоміі.
Виділяють типи: біліарний і панкреатичний.
Біліарний тип:
- Проявляється нападоподібний епізодами болю в правому підребер'ї або епігастрії, що виникають через 2-3 години після прийому їжі.
Больовий синдром іноді поєднується з дисфункцією біліарного тракту (біохімічні маркери).
Розрізняють три види сполучень:
1) Біль поєднується зі збільшенням АсТ, ЩФ - два і більше разів при 2-х кратному дослідженні.
Уповільнене виведення контрастної речовини при ЕРХПГ (> 45 хвилин).
Розширення загальної жовчної протоки> 12 мм .
2) Біль поєднується з одним або двома критеріями першого виду.
3) Тільки больовий напад без лабораторних та інструментальних критеріїв.
, Панкреатичний тип:
- Проявляється епігастральній болями з частою іррадіацією в спину.
- Підвищення рівня сироваткової амілази або ліпази.
- Відсутність традиційних причин розвитку панкреатиту (ЖКХ, зловживання алкоголем).
Діагностика:
1). Достовірне підвищення ліпази і а-амілази, пов'язане за часом з болями.
2). Ультросонографія (оцінка діаметра загальної жовчної протоки, в тому числі після провокації жирною їжею).
3). ЕРХПГ.
4). Манометрія сфінктера Одді.
5). Провокаційний тест з морфіном (посилення болю, підвищення рівня ферментів підшлункової залози).
Лікування:
1) Дієта, зменшення жирів.
2) Купірування болю: блокатори Са каналів (Кордафен, Коринфар, Адалат); нітрати-- Нітрогліцерин.
3) Курсове лікування Бускопан, Гастроцепін, Одестон, мебеверина 0,2 гр .- 2 рази на добу 4-8 тижнів.
4) Хірургічне лікування: сфинктеротомия, сфінктеропластіка.
Хронічний холангіт
Хронічний холангіт - це хронічне бактеріальне запальне захворювання жовчовивідних шляхів (поза-і внутрішньопечінкових).
Етіологія:
1). Бактеріальна інфекція (E. Coli, Strept., Staf., Enter.,).
Шлях надходження інфекції - висхідний, з кишечника або крові.
Б чинники - застій жовчі, найбільш часто холангітом ускладнюється калькульозний холіцестіт.
Клінічні форми:
1) Латентний
2) Рецидивуючий
3) Затяжний септичний
4) склерозуючий / стенозуючий
Клініка
1) Больовий с-м - виражена біль і болючість в правому підребер'ї
2) Виражена інтоксикація! - Підвищення температури, озноб, почастішання пульсу, блідість, нудота, гіркота в роті, шкірний свербіж, гепатоспленомегалія, загальна слабкість, нездужання, иктеричность склер і шкіри
Лабораторні дані
1. ОАК: лейкоцитоз, зсув вліво, токсична зернистість, прискорене ШОЕ, анемія.
2. ВАК: підвищений білірубін (прямий), наростання грубодісперстних білків, збільшення АсТ, АлТ, ЛФ, сіалових кислот, серомукойда.
3. ОАМ: поява білка, циліндрів, білірубіну.
Інструментальні методи:
v Хроматичне фракційне дуоденальне зондування (порція В - збільшено циліндричний епітелій, С - поява фібрину, сіалових кислот, трансаміназ, бактеріальної флори, лейкоцитів).
v УЗД - збільшення печінки, розширення поза-і внутрішньопечінкових жовчні протоки.
Лікування
1) Антибіотики (напівсинтетичні пеніциліни, макроліди)
2) Спазмолітики.
3) Жовчогінні.
4) Дезінтоксикаційна терапія.
5) Вітаміни.
ЛІТЕРАТУРА
1. Райдужний Н.Л. Внутрішні хвороби Мн: ВШ, 2007, 365с
2. Пирогов К.Т Внутрішні хвороби, М: ЕКСМО, 2005
3. Сирітка В.Л, Все про внутрішні хвороби: навчальної посібник для аспірантів, Мн: ВШ, 2008 р .
КЛАСИФІКАЦІЯ
По етіології:
Ø Вірусний (вірусний гепатит B, C, DF)
Ø Алкогольний (перший місце в РБ)
Ø Аутоімунний (люпоідний)
Ø Лікарський (токсичний)
Ø Первинний біліарний (холестатичний)
Ø Вторинний біліарний (при обструкції позапечінкових жовчних ходів)
Ø Застійний (при венозному застої в печінці, раніше - кардіальний)
Ø Метаболічний - генетично обумовлений (при гемохроматозі, б.Вільсона-Коновалова), Криптогенні (невідомої етіології)
За морфологічними ознаками:
ü макронодулярний (великовузлового) - частіше вірусний
ü мікронодулярний (дрібновузлового) - частіше алкогольний
ü Змішаний
За клінічним особливостям:
1. Стадія:
· Початкова
· Виражених клінічних проявів
· Термінальна
2. Фаза
· Активна (мінімальної, помірною, високої активності)
· Неактивна
3. Ступінь функціональних порушень
· Легка
· Середня
· Важка (гепатаргія)
4. Виразність і тип портальної гіпертензії
· Прихована
· Помірна
· Різко виражена
· Підпечінкова
· Внутрішньопечінкових
· Надпечінкова
5. Гиперспленизм
· Відсутня
· Виражений
Межі безпечного вживання алкоголю
| Чоловіки | Жінки | |
| 36-60 г / добу | Франція | 16-38 г / добу |
| До 24 г / добу | Великобританія | До 16 г / добу |
| 20-40 г / добу | Копенгаген | До 20 г / добу |
Р450-II-Е1
АлкДГ АлдДГ
АлкДГ - цитоплазматична алкогольдегідрогеназа
АлдДГ - мітохондріальна альдегіддегідрогеназа
ПАТОГЕНЕЗ
Алкоголь в печінці:
· Формує алкогольний гіалін
· Стимулює розвиток фіброзу
· В результаті окисно-відновних процесів утворюється ацетальдегід;
це призводить до формування алкогольної хвороби печінки
Алкогольна хвороба печінки:
§ адаптивна алкогольна гепатомегалія
§ алкогольна жирова печінка (жировий гепатоз)
§ хронічний гепатит
§ алкогольний фіброз печінки = трансформація хр.гепатіта в цироз
Морфологія: тільця Меллорі (алкогольний гіалін), помилкова часточка в печінці
КЛІНІКА
ü Завзяті диспептичні явища, особливо після їжі
ü Здуття живота і відчуття переповненого шлунка після прийому будь-якої їжі
ü Відчуття постійно переповненого кишечника
ü Прогресуюче схуднення і ознаки полігіповітамінозу при досить повноцінному харчуванні
ü Періодичні проноси без болів і лихоманки, після чого самопочуття поліпшується
ü Спленомегалія
ü Асцит
ü Олігурія
ü Caput medusae
ü варикозно розширені вени стравоходу і шлунку виявляються при рентгеноскопії шлунка і ФЕГДС
ü Шлункові і гемороїдальні кровотечі
ü Підвищення тиску в селезінкової вені (розпізнається за допомогою спленопортометріі). Характерно, що після кровотечі тиск у селезінкової вени знижується, а селезінка може скоротитися
Клінічна тріада цирозу:
1. Наявність ознак портальної гіпртензіі
2. Щільна «кам'яниста» печінку при пальпації
3. Печінкові стигми:
§ «малиновий язик»
§ судинні зірочки на тілі
§ гінекомастія
§ порушення менструального циклу і дітородної функції
§ печінкові долоні (почервоніння в області тенора)
§ порушення росту волосся в пахвових областях
ДІАГНОСТИКА
1. ОАК, ОАМ, якісні реакції на вміст у сечі білірубіну і уробіліну
2. ВАК:
a) Визначення вмісту білірубіну і його фракцій
b) Загальний білок та білкові фракції
c) Сечовина
d) Креатинін
e) Активність АСТ і АЛТ, ЩФ, гамма-ГТП
f) Органоспеціфічние ферменти печінки (фруктозо-1-фосфатальдолаза, аргінази, орнитинкарбамоилтрансфераза)
g) Холестерин
h) ТАГ
i) Фракції ЛП
j) Сечова кислота
k) Глюкоза
l) Фібрин
m) Серомукоїд
n) сіалові кислоти
o) Тимолова проба
p) сулемовая проба
q) Коагулограма
3. Імунограма крові - вміст В-і Т-лімфоцити, субпопуляції Т-лімфоцитів, Ig, циркулюючі ІК, АТ до печінковим специфічним ЛП, маркери гепатитів B, C, D
4. ФЕГДС
5. УЗД печінки, жовчовивідних шляхів, селезінки
6. Радіоізотопне сканування печінки
7. Лапароскопія з прицільною біопсією печінки
8. КТ
ЛІКУВАННЯ
1) Лікувальний режим
2) Лікувальне харчування - стіл № 5 - обмеження тваринного жиру, солі, рідини
3) Припинення вживання алкоголю
4) Антивірусна терапія - при виявленні вірусу в фазі реплікації: інтрон, інтерферон
5) Поліпшення метаболізму гепатоцитів: вітаміни Ундевіт, Декамевіт, Дуовіт, кокарбоксилаза, вітамін В12; ліполевая кислота; Ессенціале, Лів-52, Карсил
6) Лікування набряково-асцитом: Лазикс до 80 мг / добу, Гипотиазид до 100 мг / добу, Верошпірон до 200 мг / добу; при неефективності - парацентез
7) іммунодепрессантним терапія: ГКС використовують при високому ступені активності патологічного процесу, 40-60 мг / добу з поступовим зниженням дози; курс до 6 місяців
8) Дезінтоксикаційна терапія: в / в 200-300 мл 5-10% розчин глюкози з додаванням 10-20 мл Ессенціале або 4 мл 0.5% р-ра ліпоєвої кислоти; в / в гемодез 200 мл 2-3 інфузії
9) Лікування ускладнень
УСКЛАДНЕННЯ
1. Кровотеча з варикозно розширених вен стравоходу, шлунка
2. Печінкова енцефалопатія та кома (токсичний вплив аміаку)
3. Ерозії і виразки шлунка, дванадцятипалої кишки
4. Тромбоз ворітної вени
5. Цироз-рак
6. Асцит-перитоніт
7. Печінкова нефропатія (гепато-ренальний синдром)
Найбільш часто зустрічаються 1. і 2.
10) Трансплантація печінки
Показання для пересадки печінки:
- Термінальна стадія хронічних дифузних захворювань печінки, у тому числі алкогольний цироз
- Порушення метаболізму на тлі вроджених дефектів розвитку гепатоцитів
- Гостра печінкова недостатність
- Нерезектабельний осередкові захворювання печінки
П'ятирічна виживаність при алкогольному ЦП - 50%, осіб, які припинили прийом алкоголю - 70%, осіб, що продовжують прийом алкоголю - 30%.
Функціональні розлади біліарний
Дисфункція жовчного міхура
ДЖП - характеризується порушенням випорожнення Ж.П.
Діагностичні критерії:
-Біль у верхній половині живота, в правому підребер'ї з іррадіацією в спину і праву лопатку. Біль після прийому їжі, частіше в нічний время.Епізод болю триває близько 30 хвилин і більше, повторюється 1 і більше разів протягом 12 місяців.
-Нудота, блювота.
! АЛЕ немає доказів органічної патології обумовлює ці симптоми!
Лабораторні та інструментальні дослідження:
· Печінкові і панкреатичні ферменти в межах норми.
· Ультросонографія - виключає структурну патологію.
· Мікроскопія жовчі - виключає мікролітіаз.
· Ендоскопія - виключає захворювання верхніх відділів шлунково-кишкового тракту.
Лікування: Дієта (спеціальної дієти немає) рекомендується достатню кількість масел і клітковини, обмеження тваринних жирів, рафінованих вуглеводів.
Фармакотерапія: препарати підсилюють моторику ЖП (ксиліт, сорбіт) прокінетікі - цісапріт (коордінакс) 10 мг. 3-4 рази на добу.
Профілактика ЖКБ - Уросан, Урзофальк.
Мінеральні води: Сож, Боржомі, Єсентуки № 4,17,20, Вітебська, Даріда.
Дисфункція сфінктера Одді
Пов'язана з порушенням його моторики і характеризується порушенням струму жовчі і панкреатичного соку на рівні з'єднання холедоха і панкреатичного протоку.
Переважно хворіють жінки у віці 30-50 років після холіцістектоміі.
Виділяють типи: біліарний і панкреатичний.
Біліарний тип:
- Проявляється нападоподібний епізодами болю в правому підребер'ї або епігастрії, що виникають через 2-3 години після прийому їжі.
Больовий синдром іноді поєднується з дисфункцією біліарного тракту (біохімічні маркери).
Розрізняють три види сполучень:
1) Біль поєднується зі збільшенням АсТ, ЩФ - два і більше разів при 2-х кратному дослідженні.
Уповільнене виведення контрастної речовини при ЕРХПГ (> 45 хвилин).
Розширення загальної жовчної протоки>
2) Біль поєднується з одним або двома критеріями першого виду.
3) Тільки больовий напад без лабораторних та інструментальних критеріїв.
, Панкреатичний тип:
- Проявляється епігастральній болями з частою іррадіацією в спину.
- Підвищення рівня сироваткової амілази або ліпази.
- Відсутність традиційних причин розвитку панкреатиту (ЖКХ, зловживання алкоголем).
Діагностика:
1). Достовірне підвищення ліпази і а-амілази, пов'язане за часом з болями.
2). Ультросонографія (оцінка діаметра загальної жовчної протоки, в тому числі після провокації жирною їжею).
3). ЕРХПГ.
4). Манометрія сфінктера Одді.
5). Провокаційний тест з морфіном (посилення болю, підвищення рівня ферментів підшлункової залози).
Лікування:
1) Дієта, зменшення жирів.
2) Купірування болю: блокатори Са каналів (Кордафен, Коринфар, Адалат); нітрати-- Нітрогліцерин.
3) Курсове лікування Бускопан, Гастроцепін, Одестон, мебеверина 0,2 гр .- 2 рази на добу 4-8 тижнів.
4) Хірургічне лікування: сфинктеротомия, сфінктеропластіка.
Хронічний холангіт
Хронічний холангіт - це хронічне бактеріальне запальне захворювання жовчовивідних шляхів (поза-і внутрішньопечінкових).
Етіологія:
1). Бактеріальна інфекція (E. Coli, Strept., Staf., Enter.,).
Шлях надходження інфекції - висхідний, з кишечника або крові.
Б чинники - застій жовчі, найбільш часто холангітом ускладнюється калькульозний холіцестіт.
Клінічні форми:
1) Латентний
2) Рецидивуючий
3) Затяжний септичний
4) склерозуючий / стенозуючий
Клініка
1) Больовий с-м - виражена біль і болючість в правому підребер'ї
2) Виражена інтоксикація! - Підвищення температури, озноб, почастішання пульсу, блідість, нудота, гіркота в роті, шкірний свербіж, гепатоспленомегалія, загальна слабкість, нездужання, иктеричность склер і шкіри
Лабораторні дані
1. ОАК: лейкоцитоз, зсув вліво, токсична зернистість, прискорене ШОЕ, анемія.
2. ВАК: підвищений білірубін (прямий), наростання грубодісперстних білків, збільшення АсТ, АлТ, ЛФ, сіалових кислот, серомукойда.
3. ОАМ: поява білка, циліндрів, білірубіну.
Інструментальні методи:
v Хроматичне фракційне дуоденальне зондування (порція В - збільшено циліндричний епітелій, С - поява фібрину, сіалових кислот, трансаміназ, бактеріальної флори, лейкоцитів).
v УЗД - збільшення печінки, розширення поза-і внутрішньопечінкових жовчні протоки.
Лікування
1) Антибіотики (напівсинтетичні пеніциліни, макроліди)
2) Спазмолітики.
3) Жовчогінні.
4) Дезінтоксикаційна терапія.
5) Вітаміни.
ЛІТЕРАТУРА
1. Райдужний Н.Л. Внутрішні хвороби Мн: ВШ, 2007, 365с
2. Пирогов К.Т Внутрішні хвороби, М: ЕКСМО, 2005
3. Сирітка В.Л, Все про внутрішні хвороби: навчальної посібник для аспірантів, Мн: ВШ,