Міністерство освіти Російської Федерації
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Хірургії
Зав. кафедрою д.м.н., -------------------
Реферат
на тему:
«Травма грудної клітки»
Виконала: студентка V курсу ----------
----------------
Перевірив: к.м.н., доцент -------------
Пенза
2008
2. Первісна реанімація
3. Лікування
Література
1. ЧАСТОТА ТРАВМИ
Пошкодження грудей прямо відповідальні за 25% з 50-60 тис. фатальних наслідків, щорічно реєструються внаслідок автодорожніх пригод, і роблять значний вплив на результат ще в 25-50% нещасних випадків. Відзначається не тільки зростання числа грудних травм, але і більш швидка доставка бригадами швидкої допомоги пацієнтів, що знаходяться в критичному стані, які раніше загинули б до прибуття в госпіталь. Більшість пацієнтів з травмою грудей можна врятувати при швидкому забезпеченні адекватної вентиляції легень з проведенням ендотрахеальної інтубації і (або) дренування плевральної порожнини, а також своєчасної інфузії рідин. Лише 5-15% пацієнтів, які поступають в ОНП з травмою грудей, потребує торакотомія.
2. ПОЧАТКОВЕ РЕАНІМАЦІЯ
Проблеми вентиляції
Першим реанімаційним заходом є забезпечення адекватної вентиляції. Хвилинна вентиляція при травмі грудей повинна бути як мінімум в 1,5-2 рази більше, ніж у нормі (тобто 9-12 л / хв). Якщо вона менше цієї величини, то необхідно швидке і систематичне обстеження пацієнта для з'ясування можливої причини, а також негайний початок терапії (табл. 1).
Частота
У пацієнтів з травмою грудей і розвилася дихальною недостатністю відзначається дуже висока летальність. За даними RF Wilson і співавт., 11% пацієнтів, доставлених у ОНП з травмою грудей, потрібна негайна (при вступі) ендотрахеальний інтубація. У 58% з них було констатовано летальний результат. Смертність пацієнтів з дихальною недостатністю і шоком досягала 73%. Гостра дихальна недостатність у пацієнтів з тупою травмою спостерігалася частіше (17%), ніж в осіб з проникаючим пораненням (8%).
Етіологія
У пацієнтів з тупою травмою грудей дихальна недостатність найчастіше пов'язана з шоком, комою, множинними переломами ребер і з гемопневмотораксом. У осіб з проникаючим пораненням дихальна недостатність звичайно обумовлена важким шоком або гемопневмотораксом.
Діагноз
При відсутності у пацієнта дихальних зусиль слід запідозрити порушення центральної нервової системи внаслідок травми голови або прийому наркотиків. Якщо ж пацієнт намагається дихати, але його подих неефективно або утруднене, то слід припустити обструкцію верхніх дихальних шляхів. Інспіраторний стридор є особливо важливою ознакою обструкції ВДШ. Він виникає лише при оклюзії ВДП не менше ніж на 70% і вимагає термінової діагностики та лікування в умовах операційної.
У пацієнтів з комою або з переломами нижньої щелепи мову часто западає, закриваючи гортань. Іншою причиною обструкції ВДШ є потрапляння в глотку, гортань чи верхню частину трахеї зубів або блювотних мас. Іноді раптова пряма травма призводить до перелому гортані або відриву верхнього (шийного) відділу трахеї. Ознаки ушкодження гортані можуть бути дуже вбогими, тому будь-яке локальне напруження або зміна голосу повинно викликати певну підозру. Ендоскопію слід проводити з обережністю в умовах операційної.
Якщо пацієнт намагається дихати і його ВДП представляються інтактними, але рухові шуми ослаблені, то передбачається наявність торакальних ускладнень, таких як травматична рухливість грудної стінки, гемопневмоторакс, пошкодження діафрагми або легеневої паренхіми.
Таблиця 1. Причини неадекватною вентиляції
Дісфункцкя ЦНС
Внаслідок травми
Струс
Підвищення внутрішньочерепного тиску
Внаслідок прийому препаратів
Обструкція дихальних шляхів
Глотка
Блювотні маси, чужорідні тіла
Запалення мови
Гортань
Сторонні тіла
Пряма травма
Трахея
Сторонні тіла
Пряма травма
Ушкодження грудної стінки
Біль внаслідок переломів
Травма грудей (закінчать перелом)
Відкриті (кровоточать) рани
Плевральні скупчення
Гемоторакс
Пневмоторакс (простий, напружений)
Пошкодження діафрагми
Дисфункція паренхіми
Контузія
Аспірація
Внутрішньобронхіальних кровотеча
Попереднє захворювання
3. ЛІКУВАННЯ
Підтримка прохідності дихальних шляхів
Висування нижньої щелепи
Якщо є непрохідність верхніх дихальних шляхів, то при стабільному положенні шиї нижня щелепа повинна бути висунута вперед. При тупий травмі голови або шиї проводиться катетерна аспірація вмісту глотки з наступним пальцевим або ендоскопічним обстеженням. Потім можна ввести ротової воздуховод, якщо пацієнт добре його переносить (без харканья або блювоти).
Інтубація трахеї
Показання. Ендотрахеальний інтубація краще масочної вентиляції або назального введення кисню з таких міркувань: 1) вона дозволяє контролювати вентиляцію легень; 2) допомагає запобігти аспірацію шлункового вмісту; 3) забезпечує видалення трахеального секрету.
Техніка. При передбачуваному пошкодженні шийного відділу хребта введення оротрахеальной трубки здійснюється дуже обережно, при цьому будь-хто з персоналу повинен фіксувати голову пацієнта по середній лінії. Для візуалізації голосової щілини може використовуватися волоконно-оптичний ларингоскоп.
Якщо у пацієнта спонтанне дихання, то за наявності обгрунтованого припущення про пошкодження шийного відділу хребта може бути виконана назотрахеальной інтубація. Однак назотрахеальной трубка зазвичай як мінімум на 5 см довше оротрахеальной, тому через неї важче аспірувати легеневий секрет. Крім того, вона може викликати важке носова кровотеча. Оскільки слизова оболонка носа дуже чутлива, у решти пацієнтів необхідно анестезированного носові ходи аерозольним лідокаїном. Якщо дозволяє час, то тампонада носа марлею, змоченою 4% розчином кокаїну, забезпечить навіть кращу анестезію і призведе до скорочення судин носових ходів. Можуть також використовуватися фенілефріновие носові краплі.
Ускладнення. Хоча серйозно травмованим пацієнтам з важким респіраторним дистрес-синдромом показані рання інтубація і вентиляція з позитивним тиском, зупинка серця у таких пацієнтів частіше за все спостерігається відразу ж після інтубації або під час її проведення.
Можливі причини зупинки серця саме в цей час перераховані нижче.
1. Неадекватна оксигенація та вентиляція легенів перед інтубацією.
2. Інтубація стравоходу.
3. Інтубація правого (або лівого) головного бронха.
4. Надмірна вентиляція, що сприяє подальшому зниженню венозного повернення.
5. Розвиток напруженого пневмотораксу.
6. Системна повітряна емболія.
7. Вазовагальні реакція (рідко).
8. Розвиток важкого алкалозу.
Ендотрахеальної інтубації повинна передувати (якщо це можливо) вентиляція легенів 100% киснем за допомогою мішка і маски. Це сприяє зменшенню важкої гіпоксії, яка часто присутній у таких пацієнтів і посилюється при інтубації.
При невідкладної ендотрахеальної інтубації легко провести трубку в стравохід, не помітивши цього. Переконатися в правильному місцезнаходження ендотрахеальної трубки дозволяє наступне: 1) візуалізація проходження трубки між голосовими зв'язками, 2) облік податливості контрольного балончика (коли манжетка роздута, тиск у балончику при попаданні трубки в стравохід зменшується), 3) контроль за дихальним конденсатом в трубці (це не дає 100% гарантії, але є допоміжним ознакою), 4) спостереження за дихальними рухами грудної стінки при надходженні повітря з мішка Ambu; 5) аускультація грудної клітини (латеральні сторони) та епігастральній області; 6) облік податливості вентиляційного мішка (вона більше в разі знаходження трубки в стравоході). У разі будь-яких серйозних сумнівів у правильному розташуванні ендотрахеальної трубки показана реінтубація.
Але навіть при правильному розташуванні трубки не виключено її більш глибоке просування в правий головний бронх, особливо у маленьких і дуже рухливих пацієнтів. Dro-nen і співавт. встановили, що у 28% пацієнтів, у яких була проведена сердечно-легенева реанімація, інтубаційну трубку перебувала в правому головному бронху. Якщо ослаблення дихальних шумів визначається на одній стороні грудної клітини (особливо зліва), то перш ніж пояснити це наявністю гемопневмоторакса, слід перевірити положення ендотрахеальної трубки.
Якщо венозний повернення у пацієнта недостатній внаслідок гіповолемії, то надмірне тиск при вентиляції може ще більше його знизити, що загрожує зупинкою серця. Для вентиляції у пацієнтів з гіповолемією, ймовірно, краще використовувати дихальні обсяги не більше 8-10 мл / кг при частоті дихання 10-14 за хвилину до тих пір, поки венозний повернення не збільшиться. Якщо пошкоджено легке або є бульозна емфізема, то активне вентилювання за допомогою мішка може зумовити швидкий розвиток напруженого пневмотораксу з подальшим зменшенням венозного повернення.
У будь-якого пацієнта з пошкодженням легенів, особливо з кровохарканням, вірогідний розвиток системної повітряної емболії. Крім того, існує ризик затікання крові в альвеоли, що викликає важку гипоксемию.
Вазовагальні реакції у травмованих пацієнтів рідкісні, але вони можуть виникнути при введенні ендотрахеальної трубки, назогастрального зонда або дренажних трубок. Про Вазовагальні рефлексі слід подумати при неадекватно низькою частотою пульсу, який ще більше слабшає при проведенні інвазивної процедури.
У пацієнтів з екстреною інтубацією зазвичай проводиться агресивна гіпервентиляція з підтриманням Р СО2 в межах 20-30 мм рт.ст. Якщо плазмовий рівень бікарбонатів відповідає нормі (24 мЕкв / л), то рН складає 7,53-7,70. При плазмовому рівні бікарбонатів 30 мЕкв / л або вище (що буває у деяких пацієнтів з хронічним обструктивним захворюванням легень) рН досягає 7,62-7,80. Підвищення артеріального рН з 7,20 до 7,60 може викликати зменшення рівня іонів кальцію в межах 0,40-0,64 мЕкв / л, що в свою чергу зумовить виникнення аритмії.
Хірургічне втручання при непрохідності дихальних шляхів
При наявності пошкодження гортані або при неможливості інтубації трахеї може знадобитися крікотіреотомія або трахеотомія. Крікотіреотомія виконується швидше, ніж трахеотомія, проте вона не завжди дозволяє усунути наявне респіраторне ускладнення. Крікотіреотомія все частіше визнається методом вибору в тих невідкладних ситуаціях, коли ендотрахеальний інтубація утруднена або небезпечна. У дітей створюване крікотіреотоміческое простір звичайно занадто мало для проведення трубки, тому в якості первісної спроби попередження важкої гіпоксемії перевагу може віддаватися пункції конічної зв'язки товстої голкою і подачі через неї кисню.
Усунення гемопневмоторакса
Якщо у пацієнта з гострим респіраторним дистрес-синдромом передбачається гемо-або пневмоторакс, то на ураженій стороні проводиться "сліпе" дренування плевральної порожнини (дренажну трубку слід ввести, не чекаючи результатів рентгенографії) в області четвертого чи п'ятого міжребер'я по середній пахвовій лінії. Пальцеве дослідження плевральної порожнини перед введенням дренажу знижує ймовірність пошкодження дренажною трубкою паренхіми легені (легке може бути пошкоджено в місці плевральних зрощень) або високопосадовців купола діафрагми.
Як тільки дренаж буде правильно встановлено, його слід під'єднати до відсмоктування (при 20-30 см вод.ст.). У разі напруженого пневмотораксу можна ввести товсту голку в плевральну порожнину через друге міжребер'ї по середній ключичній лінії для тимчасової декомпресії, поки не будуть створені необхідні умови.
Блокада міжреберних нервів
Сильний біль при множинних переломах ребер супроводжується значним погіршенням вентиляції легенів. У таких випадках проводиться блокада міжреберних нервів в області переломів, а також на два ребра вище і на два ребра нижче її; використовується місцевий анестетик тривалої дії, наприклад 0,5% гідрохлорид бупівакаїну в суміші з рівною кількістю 1% лідокаїну з епінефрином. Біль швидко вщухає, і вентиляція легенів поліпшується.
Підтримання вентиляції легенів
У пацієнтів з травмою грудей погіршення вентиляції (не дивлячись на відновлення прохідності дихальних шляхів і усунення гемопневмоторакса) служить показанням до проведення допоміжної вентиляції. Найкращим лікуванням при наявності занадто рухомого ділянки грудної клітки і при розриві діафрагми є ендотрахеальний інтубація і штучна вентиляція легенів, особливо у пацієнтів з поєднаними пошкодженнями. Проведення допоміжної вентиляції можливе за наявності у пацієнта нестійкою вентиляції, якщо він знаходиться в шоці, має інші численні ушкодження, знаходиться в коматозному стані, потребує масивних трансфузій, має похилий вік або попереднє захворювання легенів.
Показанням до ШВЛ у маргінальних ситуаціях можна вважати частоту дихання понад 30-35/мін, життєву ємність легень менше 10-15 мл / кг, негативний тиск на вдиху менше 20 см вод.ст. і посилення задишки.
Серія аналізів газів крові більш інформативна, ніж окремий аналіз. Перший зразок артеріальної крові слід отримати незабаром після надходження пацієнта в госпіталь, потім забір крові здійснюється з невеликими інтервалами. Розвиток ацидозу при Pa CO 2 вище 45 мм рт.ст. у пацієнта з травмою свідчить про значне зниження легеневої функції і вказує на необхідність вентиляторної підтримки. Надмірна вентиляція, що призводить до зниження Ра С02 до рівня менше 20-25 мм рт.ст., також може служити показанням до допоміжної вентиляції.
Пацієнти, що мають Ра З02 нижче 50 мм рт.ст. при диханні атмосферним повітрям або нижче 80 мм рт.ст. при диханні додатковим киснем (еквівалентно F / o, 0,4 або більше), потребують перекладу на штучну вентиляцію легенів.
Шок
Відразу ж після досягнення адекватної вентиляції слід направити зусилля на швидке відновлення перфузії тканин, особливо при наявності респіраторного дистрес-синдрому. У госпіталі в Детройті ми обстежили пацієнтів з травмою грудей, у яких при наданні невідкладної допомоги був діагностований шок. Летальність у цій групі склала 7%. Якщо приєднувався респіраторний дистрес-синдром, то летальність зростала удесятеро - до 73%.
Етіологія
Найбільш частими джерелами кровотечі, що викликає шок у пацієнтів з тупою травмою грудей, є переломи кісток тазу або кінцівок (59%), інтраабдомінальні ушкодження (41%) і інтраторакальное кровотеча (26%). Крім того, 15% пацієнтів мають міокардіальну контузію і 7% - пошкодження хребта.
У 74% пацієнтів з проникаючим пораненням грудної клітини причиною шоку було інтраторакальное пошкодження. Спостерігалися у них інтраторакальние ушкодження, які часто були множинними, включали масивна кровотеча з легкого (36%), пошкодження серця, звичайно з тампонадою (25%), пошкодження великих судин (14%) та внутрішньої грудної або міжреберної артерії (10%). Крім того, 40% пацієнтів з проникаючим пораненням грудей мали екстраторакальние ушкодження, що сприяли виникненню шоку, вони включали внутрішньочеревна кровотеча (14%), кровотеча з судин кінцівок (12%) та ушкодження спинного мозку (5%).
Трансфузія рідин
Важливе значення має корекція гіпотензії протягом 15-30 хвилин, особливо у пацієнтів з важким кровотечею, які вимагають масивної трансфузії. За даними одного дослідження, у раніше здорових пацієнтів, які вимагали масивної трансфузії, при тривалості гіпотензії менше 30 хвилин смертність склала лише 11%. Якщо ж гіпотензія була більш тривалою, то смертність досягала 40-50%. У пацієнтів з попереднім захворюванням, а також в осіб старше 65 років летальність при гіпотензії, що тривала понад 30 хвилин, склала 91%.
Дренування і торакотомія
Великий гемоторакс або гемопневмоторакс може серйозно порушити вентиляцію легень і венозне повернення, отже, необхідно усунути його як можна швидше. Однак у випадку занадто швидкого витікання крові через дренажну трубку необхідний ретельний контроль життєво важливих функцій організму. Якщо їх показники поліпшуються, то евакуацію крові з плевральної порожнини можна продовжити. У разі ж їх погіршення в міру віддалення крові не виключена наявність інтенсивного внутріплеврального кровотечі. У такій незвичайній ситуації слід перекрити дренажну трубку і направити пацієнта в операційну.
Зупинка серця
Зовнішній масаж
Зовнішній масаж серця у пацієнтів з травмою грудей не має великого значення і навіть може заподіяти шкоду. У травмованих пацієнтів із зупинкою серця, як правило, розвивається тяжка гіповолемія; отже, зовнішній масаж серця зазвичай неефективний і здатний викликати додаткове пошкодження серця, печінки, легенів або великих судин. У серії спостережень серйозні пошкодження серця і судин були виявлені у всіх пацієнтів, у яких після травми проводився зовнішній масаж серця. Серед пацієнтів, які отримували форсовану вентиляцію легень і догоспітальний масаж серця, 12% померли від повітряної емболії коронарних артерій.
Відкритий масаж серця проводиться при торакотомії в антеролатеральной області в п'ятому міжребер'ї на стороні пошкодження. Перикард розкривають вертикальним розрізом допереду від діафрагмального нерва. Торакальна інцизія дозволяє безпосередньо оглянути серце, установити джерела кровотечі в грудній порожнині і повністю усунути будь-яку тампонаду перикарда або гемопневмоторакс. Крім того, лівостороння торакотомія дозволяє хірургові перетиснути грудну аорту. Так як в нормі близько 60% серцевого викиду крові проходить нижче діафрагми, пережатие низхідній грудної аорти може майже втричі збільшити кровотік в коронарних і сонних артеріях. Якщо артеріальний систолічний тиск не досягне 90 мм рт.ст. протягом 10 хв після пережатия аорти, то подальша реанімація, швидше за все, безперспективна.
Останнім часом зріс інтерес до виконання торакотомії у відділенні невідкладної допомоги. З нашого власного досвіду стає все більш очевидним, що проведення торакотомії в ОНП доцільно у пацієнтів з ізольованими проникаючими пораненнями грудей, шиї або кінцівок.
Проте у ряді ситуацій реанімаційні заходи рідко бувають успішними: 1) у пацієнтів, які потребують серцево-легеневої реанімації при тупий травмі, 2) у пацієнтів, які потребують СЛР при пошкодженнях живота або голови; 3) у пацієнтів, "померлих на місці події".
ЛІТЕРАТУРА
1. «Невідкладна медична допомога», під ред. Дж. Е. Тінтіналлі, Рл. Кроума, Е. Руїза, Переклад з англійської д-ра мед. наук В.І. Кандрор, д. м. н. М.В. Невєрова, д-ра мед. наук А. В. Сучкова, к. м. н. А.В. Низового, Ю.Л. Амченкова; під ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, д.м.н. П.Г. Брюсова, Москва «Медицина» 2001
2. Військово-польова терапія. Під редакцією Гембіцького Є.В. - Л.; Медицина, 1987. - 256 с.
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Хірургії
Зав. кафедрою д.м.н., -------------------
Реферат
на тему:
«Травма грудної клітки»
Виконала: студентка V курсу ----------
----------------
Перевірив: к.м.н., доцент -------------
Пенза
2008
План
1. Частота травми2. Первісна реанімація
3. Лікування
Література
1. ЧАСТОТА ТРАВМИ
Пошкодження грудей прямо відповідальні за 25% з 50-60 тис. фатальних наслідків, щорічно реєструються внаслідок автодорожніх пригод, і роблять значний вплив на результат ще в 25-50% нещасних випадків. Відзначається не тільки зростання числа грудних травм, але і більш швидка доставка бригадами швидкої допомоги пацієнтів, що знаходяться в критичному стані, які раніше загинули б до прибуття в госпіталь. Більшість пацієнтів з травмою грудей можна врятувати при швидкому забезпеченні адекватної вентиляції легень з проведенням ендотрахеальної інтубації і (або) дренування плевральної порожнини, а також своєчасної інфузії рідин. Лише 5-15% пацієнтів, які поступають в ОНП з травмою грудей, потребує торакотомія.
2. ПОЧАТКОВЕ РЕАНІМАЦІЯ
Проблеми вентиляції
Першим реанімаційним заходом є забезпечення адекватної вентиляції. Хвилинна вентиляція при травмі грудей повинна бути як мінімум в 1,5-2 рази більше, ніж у нормі (тобто 9-12 л / хв). Якщо вона менше цієї величини, то необхідно швидке і систематичне обстеження пацієнта для з'ясування можливої причини, а також негайний початок терапії (табл. 1).
Частота
У пацієнтів з травмою грудей і розвилася дихальною недостатністю відзначається дуже висока летальність. За даними RF Wilson і співавт., 11% пацієнтів, доставлених у ОНП з травмою грудей, потрібна негайна (при вступі) ендотрахеальний інтубація. У 58% з них було констатовано летальний результат. Смертність пацієнтів з дихальною недостатністю і шоком досягала 73%. Гостра дихальна недостатність у пацієнтів з тупою травмою спостерігалася частіше (17%), ніж в осіб з проникаючим пораненням (8%).
Етіологія
У пацієнтів з тупою травмою грудей дихальна недостатність найчастіше пов'язана з шоком, комою, множинними переломами ребер і з гемопневмотораксом. У осіб з проникаючим пораненням дихальна недостатність звичайно обумовлена важким шоком або гемопневмотораксом.
Діагноз
При відсутності у пацієнта дихальних зусиль слід запідозрити порушення центральної нервової системи внаслідок травми голови або прийому наркотиків. Якщо ж пацієнт намагається дихати, але його подих неефективно або утруднене, то слід припустити обструкцію верхніх дихальних шляхів. Інспіраторний стридор є особливо важливою ознакою обструкції ВДШ. Він виникає лише при оклюзії ВДП не менше ніж на 70% і вимагає термінової діагностики та лікування в умовах операційної.
У пацієнтів з комою або з переломами нижньої щелепи мову часто западає, закриваючи гортань. Іншою причиною обструкції ВДШ є потрапляння в глотку, гортань чи верхню частину трахеї зубів або блювотних мас. Іноді раптова пряма травма призводить до перелому гортані або відриву верхнього (шийного) відділу трахеї. Ознаки ушкодження гортані можуть бути дуже вбогими, тому будь-яке локальне напруження або зміна голосу повинно викликати певну підозру. Ендоскопію слід проводити з обережністю в умовах операційної.
Якщо пацієнт намагається дихати і його ВДП представляються інтактними, але рухові шуми ослаблені, то передбачається наявність торакальних ускладнень, таких як травматична рухливість грудної стінки, гемопневмоторакс, пошкодження діафрагми або легеневої паренхіми.
Таблиця 1. Причини неадекватною вентиляції
Дісфункцкя ЦНС
Внаслідок травми
Струс
Підвищення внутрішньочерепного тиску
Внаслідок прийому препаратів
Обструкція дихальних шляхів
Глотка
Блювотні маси, чужорідні тіла
Запалення мови
Гортань
Сторонні тіла
Пряма травма
Трахея
Сторонні тіла
Пряма травма
Ушкодження грудної стінки
Біль внаслідок переломів
Травма грудей (закінчать перелом)
Відкриті (кровоточать) рани
Плевральні скупчення
Гемоторакс
Пневмоторакс (простий, напружений)
Пошкодження діафрагми
Дисфункція паренхіми
Контузія
Аспірація
Внутрішньобронхіальних кровотеча
Попереднє захворювання
3. ЛІКУВАННЯ
Підтримка прохідності дихальних шляхів
Висування нижньої щелепи
Якщо є непрохідність верхніх дихальних шляхів, то при стабільному положенні шиї нижня щелепа повинна бути висунута вперед. При тупий травмі голови або шиї проводиться катетерна аспірація вмісту глотки з наступним пальцевим або ендоскопічним обстеженням. Потім можна ввести ротової воздуховод, якщо пацієнт добре його переносить (без харканья або блювоти).
Інтубація трахеї
Показання. Ендотрахеальний інтубація краще масочної вентиляції або назального введення кисню з таких міркувань: 1) вона дозволяє контролювати вентиляцію легень; 2) допомагає запобігти аспірацію шлункового вмісту; 3) забезпечує видалення трахеального секрету.
Техніка. При передбачуваному пошкодженні шийного відділу хребта введення оротрахеальной трубки здійснюється дуже обережно, при цьому будь-хто з персоналу повинен фіксувати голову пацієнта по середній лінії. Для візуалізації голосової щілини може використовуватися волоконно-оптичний ларингоскоп.
Якщо у пацієнта спонтанне дихання, то за наявності обгрунтованого припущення про пошкодження шийного відділу хребта може бути виконана назотрахеальной інтубація. Однак назотрахеальной трубка зазвичай як мінімум на
Ускладнення. Хоча серйозно травмованим пацієнтам з важким респіраторним дистрес-синдромом показані рання інтубація і вентиляція з позитивним тиском, зупинка серця у таких пацієнтів частіше за все спостерігається відразу ж після інтубації або під час її проведення.
Можливі причини зупинки серця саме в цей час перераховані нижче.
1. Неадекватна оксигенація та вентиляція легенів перед інтубацією.
2. Інтубація стравоходу.
3. Інтубація правого (або лівого) головного бронха.
4. Надмірна вентиляція, що сприяє подальшому зниженню венозного повернення.
5. Розвиток напруженого пневмотораксу.
6. Системна повітряна емболія.
7. Вазовагальні реакція (рідко).
8. Розвиток важкого алкалозу.
Ендотрахеальної інтубації повинна передувати (якщо це можливо) вентиляція легенів 100% киснем за допомогою мішка і маски. Це сприяє зменшенню важкої гіпоксії, яка часто присутній у таких пацієнтів і посилюється при інтубації.
При невідкладної ендотрахеальної інтубації легко провести трубку в стравохід, не помітивши цього. Переконатися в правильному місцезнаходження ендотрахеальної трубки дозволяє наступне: 1) візуалізація проходження трубки між голосовими зв'язками, 2) облік податливості контрольного балончика (коли манжетка роздута, тиск у балончику при попаданні трубки в стравохід зменшується), 3) контроль за дихальним конденсатом в трубці (це не дає 100% гарантії, але є допоміжним ознакою), 4) спостереження за дихальними рухами грудної стінки при надходженні повітря з мішка Ambu; 5) аускультація грудної клітини (латеральні сторони) та епігастральній області; 6) облік податливості вентиляційного мішка (вона більше в разі знаходження трубки в стравоході). У разі будь-яких серйозних сумнівів у правильному розташуванні ендотрахеальної трубки показана реінтубація.
Але навіть при правильному розташуванні трубки не виключено її більш глибоке просування в правий головний бронх, особливо у маленьких і дуже рухливих пацієнтів. Dro-nen і співавт. встановили, що у 28% пацієнтів, у яких була проведена сердечно-легенева реанімація, інтубаційну трубку перебувала в правому головному бронху. Якщо ослаблення дихальних шумів визначається на одній стороні грудної клітини (особливо зліва), то перш ніж пояснити це наявністю гемопневмоторакса, слід перевірити положення ендотрахеальної трубки.
Якщо венозний повернення у пацієнта недостатній внаслідок гіповолемії, то надмірне тиск при вентиляції може ще більше його знизити, що загрожує зупинкою серця. Для вентиляції у пацієнтів з гіповолемією, ймовірно, краще використовувати дихальні обсяги не більше 8-10 мл / кг при частоті дихання 10-14 за хвилину до тих пір, поки венозний повернення не збільшиться. Якщо пошкоджено легке або є бульозна емфізема, то активне вентилювання за допомогою мішка може зумовити швидкий розвиток напруженого пневмотораксу з подальшим зменшенням венозного повернення.
У будь-якого пацієнта з пошкодженням легенів, особливо з кровохарканням, вірогідний розвиток системної повітряної емболії. Крім того, існує ризик затікання крові в альвеоли, що викликає важку гипоксемию.
Вазовагальні реакції у травмованих пацієнтів рідкісні, але вони можуть виникнути при введенні ендотрахеальної трубки, назогастрального зонда або дренажних трубок. Про Вазовагальні рефлексі слід подумати при неадекватно низькою частотою пульсу, який ще більше слабшає при проведенні інвазивної процедури.
У пацієнтів з екстреною інтубацією зазвичай проводиться агресивна гіпервентиляція з підтриманням Р СО2 в межах 20-30 мм рт.ст. Якщо плазмовий рівень бікарбонатів відповідає нормі (24 мЕкв / л), то рН складає 7,53-7,70. При плазмовому рівні бікарбонатів 30 мЕкв / л або вище (що буває у деяких пацієнтів з хронічним обструктивним захворюванням легень) рН досягає 7,62-7,80. Підвищення артеріального рН з 7,20 до 7,60 може викликати зменшення рівня іонів кальцію в межах 0,40-0,64 мЕкв / л, що в свою чергу зумовить виникнення аритмії.
Хірургічне втручання при непрохідності дихальних шляхів
При наявності пошкодження гортані або при неможливості інтубації трахеї може знадобитися крікотіреотомія або трахеотомія. Крікотіреотомія виконується швидше, ніж трахеотомія, проте вона не завжди дозволяє усунути наявне респіраторне ускладнення. Крікотіреотомія все частіше визнається методом вибору в тих невідкладних ситуаціях, коли ендотрахеальний інтубація утруднена або небезпечна. У дітей створюване крікотіреотоміческое простір звичайно занадто мало для проведення трубки, тому в якості первісної спроби попередження важкої гіпоксемії перевагу може віддаватися пункції конічної зв'язки товстої голкою і подачі через неї кисню.
Усунення гемопневмоторакса
Якщо у пацієнта з гострим респіраторним дистрес-синдромом передбачається гемо-або пневмоторакс, то на ураженій стороні проводиться "сліпе" дренування плевральної порожнини (дренажну трубку слід ввести, не чекаючи результатів рентгенографії) в області четвертого чи п'ятого міжребер'я по середній пахвовій лінії. Пальцеве дослідження плевральної порожнини перед введенням дренажу знижує ймовірність пошкодження дренажною трубкою паренхіми легені (легке може бути пошкоджено в місці плевральних зрощень) або високопосадовців купола діафрагми.
Як тільки дренаж буде правильно встановлено, його слід під'єднати до відсмоктування (при 20-30 см вод.ст.). У разі напруженого пневмотораксу можна ввести товсту голку в плевральну порожнину через друге міжребер'ї по середній ключичній лінії для тимчасової декомпресії, поки не будуть створені необхідні умови.
Блокада міжреберних нервів
Сильний біль при множинних переломах ребер супроводжується значним погіршенням вентиляції легенів. У таких випадках проводиться блокада міжреберних нервів в області переломів, а також на два ребра вище і на два ребра нижче її; використовується місцевий анестетик тривалої дії, наприклад 0,5% гідрохлорид бупівакаїну в суміші з рівною кількістю 1% лідокаїну з епінефрином. Біль швидко вщухає, і вентиляція легенів поліпшується.
Підтримання вентиляції легенів
У пацієнтів з травмою грудей погіршення вентиляції (не дивлячись на відновлення прохідності дихальних шляхів і усунення гемопневмоторакса) служить показанням до проведення допоміжної вентиляції. Найкращим лікуванням при наявності занадто рухомого ділянки грудної клітки і при розриві діафрагми є ендотрахеальний інтубація і штучна вентиляція легенів, особливо у пацієнтів з поєднаними пошкодженнями. Проведення допоміжної вентиляції можливе за наявності у пацієнта нестійкою вентиляції, якщо він знаходиться в шоці, має інші численні ушкодження, знаходиться в коматозному стані, потребує масивних трансфузій, має похилий вік або попереднє захворювання легенів.
Показанням до ШВЛ у маргінальних ситуаціях можна вважати частоту дихання понад 30-35/мін, життєву ємність легень менше 10-15 мл / кг, негативний тиск на вдиху менше
Серія аналізів газів крові більш інформативна, ніж окремий аналіз. Перший зразок артеріальної крові слід отримати незабаром після надходження пацієнта в госпіталь, потім забір крові здійснюється з невеликими інтервалами. Розвиток ацидозу при Pa CO 2 вище
Пацієнти, що мають Ра З02 нижче
Шок
Відразу ж після досягнення адекватної вентиляції слід направити зусилля на швидке відновлення перфузії тканин, особливо при наявності респіраторного дистрес-синдрому. У госпіталі в Детройті ми обстежили пацієнтів з травмою грудей, у яких при наданні невідкладної допомоги був діагностований шок. Летальність у цій групі склала 7%. Якщо приєднувався респіраторний дистрес-синдром, то летальність зростала удесятеро - до 73%.
Етіологія
Найбільш частими джерелами кровотечі, що викликає шок у пацієнтів з тупою травмою грудей, є переломи кісток тазу або кінцівок (59%), інтраабдомінальні ушкодження (41%) і інтраторакальное кровотеча (26%). Крім того, 15% пацієнтів мають міокардіальну контузію і 7% - пошкодження хребта.
У 74% пацієнтів з проникаючим пораненням грудної клітини причиною шоку було інтраторакальное пошкодження. Спостерігалися у них інтраторакальние ушкодження, які часто були множинними, включали масивна кровотеча з легкого (36%), пошкодження серця, звичайно з тампонадою (25%), пошкодження великих судин (14%) та внутрішньої грудної або міжреберної артерії (10%). Крім того, 40% пацієнтів з проникаючим пораненням грудей мали екстраторакальние ушкодження, що сприяли виникненню шоку, вони включали внутрішньочеревна кровотеча (14%), кровотеча з судин кінцівок (12%) та ушкодження спинного мозку (5%).
Трансфузія рідин
Важливе значення має корекція гіпотензії протягом 15-30 хвилин, особливо у пацієнтів з важким кровотечею, які вимагають масивної трансфузії. За даними одного дослідження, у раніше здорових пацієнтів, які вимагали масивної трансфузії, при тривалості гіпотензії менше 30 хвилин смертність склала лише 11%. Якщо ж гіпотензія була більш тривалою, то смертність досягала 40-50%. У пацієнтів з попереднім захворюванням, а також в осіб старше 65 років летальність при гіпотензії, що тривала понад 30 хвилин, склала 91%.
Дренування і торакотомія
Великий гемоторакс або гемопневмоторакс може серйозно порушити вентиляцію легень і венозне повернення, отже, необхідно усунути його як можна швидше. Однак у випадку занадто швидкого витікання крові через дренажну трубку необхідний ретельний контроль життєво важливих функцій організму. Якщо їх показники поліпшуються, то евакуацію крові з плевральної порожнини можна продовжити. У разі ж їх погіршення в міру віддалення крові не виключена наявність інтенсивного внутріплеврального кровотечі. У такій незвичайній ситуації слід перекрити дренажну трубку і направити пацієнта в операційну.
Зупинка серця
Зовнішній масаж
Зовнішній масаж серця у пацієнтів з травмою грудей не має великого значення і навіть може заподіяти шкоду. У травмованих пацієнтів із зупинкою серця, як правило, розвивається тяжка гіповолемія; отже, зовнішній масаж серця зазвичай неефективний і здатний викликати додаткове пошкодження серця, печінки, легенів або великих судин. У серії спостережень серйозні пошкодження серця і судин були виявлені у всіх пацієнтів, у яких після травми проводився зовнішній масаж серця. Серед пацієнтів, які отримували форсовану вентиляцію легень і догоспітальний масаж серця, 12% померли від повітряної емболії коронарних артерій.
Відкритий масаж серця проводиться при торакотомії в антеролатеральной області в п'ятому міжребер'ї на стороні пошкодження. Перикард розкривають вертикальним розрізом допереду від діафрагмального нерва. Торакальна інцизія дозволяє безпосередньо оглянути серце, установити джерела кровотечі в грудній порожнині і повністю усунути будь-яку тампонаду перикарда або гемопневмоторакс. Крім того, лівостороння торакотомія дозволяє хірургові перетиснути грудну аорту. Так як в нормі близько 60% серцевого викиду крові проходить нижче діафрагми, пережатие низхідній грудної аорти може майже втричі збільшити кровотік в коронарних і сонних артеріях. Якщо артеріальний систолічний тиск не досягне
Останнім часом зріс інтерес до виконання торакотомії у відділенні невідкладної допомоги. З нашого власного досвіду стає все більш очевидним, що проведення торакотомії в ОНП доцільно у пацієнтів з ізольованими проникаючими пораненнями грудей, шиї або кінцівок.
Проте у ряді ситуацій реанімаційні заходи рідко бувають успішними: 1) у пацієнтів, які потребують серцево-легеневої реанімації при тупий травмі, 2) у пацієнтів, які потребують СЛР при пошкодженнях живота або голови; 3) у пацієнтів, "померлих на місці події".
ЛІТЕРАТУРА
1. «Невідкладна медична допомога», під ред. Дж. Е. Тінтіналлі, Рл. Кроума, Е. Руїза, Переклад з англійської д-ра мед. наук В.І. Кандрор, д. м. н. М.В. Невєрова, д-ра мед. наук А. В. Сучкова, к. м. н. А.В. Низового, Ю.Л. Амченкова; під ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, д.м.н. П.Г. Брюсова, Москва «Медицина» 2001
2. Військово-польова терапія. Під редакцією Гембіцького Є.В. - Л.; Медицина, 1987. - 256 с.