Пошкодження хребта може бути закритим внаслідок тупої травми і відкритим при вогнепальних і ножових пораненнях. У залежності від характеру травми можливі удари, розтягнення зв'язкового апарату, переломи і вивихи в різних відділах.
Переломи хребта супроводжуються струсом, забоєм, здавленням або перервою спинного мозку. При прямій травмі можливі удари, переломи поперечних і остистих відростків. Здавлення землею, камінням, падіння з висоти на ноги, пірнання на дрібному місці призводять до перелому тіл хребців і дужок.
Переломи хребців досить часто спостерігаються під час транспортних катастроф, у шахтарів та будівельників при травмах. Вони носять комбінований характер, так як поєднуються з ушкодженнями інших кісток скелета або внутрішніх органів.
Розтягнення зв'язок виникає в шийному, нижньому грудному відділах хребта в результаті надмірних рухів, що переходять фізіологічну кордон. Відзначаються гострий біль, припухлість та обмеження рухів пошкодженої частини хребта внаслідок болів і контрактури м'язів.
Лікування. Спокій, лікувальна фізкультура і масаж м'язів.
Переломи остистих відростків. Виникають частіше в шийному відділі від прямого удару ззаду, при перерозгинання хребта або надмірному скороченні довгих м'язів спини. У місці пошкодження відзначають припухлість, біль при натисканні, смещаемость відростка і крепітація. Діагноз уточнюють рентгенографічно.
Лікування. Знеболювання місця перелому (10 мл 1% розчину новокаїну). Якщо уламок викликає больові відчуття, його видаляють.
Переломи поперечних відростків. Виникають при травмі або різкому напрузі м'язів в поперековому відділі хребта.
Клінічна картина характеризується хворобливістю в поперековій ділянці з іррадіацією болю в живіт і нижні кінцівки. Діагноз підтверджують рентгенографією.
Лікування полягає в знеболюванні місця перелому (10 мл 1% розчину новокаїну), яке повторюється протягом декількох днів. Призначають також фізіотерапію, масаж. Постільний режим рекомендують дотримуватися до зникнення болю. Працездатність відновлюється через 3-6 тижнів.
Переломи тіл хребців. Найчастіше виникають у шийному або нижнегрудном відділі хребта (12 грудної та 1 поперековий хребці). Залежно від механізму травми спостерігають 3 види переломів.
Клиновидний перелом (компресійний) одного або декількох хребців виникає при вертикальному здавлюванні хребта.
Роздрібнений перелом тіл хребців можливий при травмі в момент різкого згинання хребта, наприклад, при падінні тяжіння на спину схильність людини.
Переломовивіх відбувається при згинанні хребта, що супроводжується сильним поштовхом вперед.
Клінічна картина. Зазвичай потерпілі скаржаться на болі в області ушкодженого хребця, особливо при активному русі. При компресійному переломі відзначається вистоянія остистого відростка над пошкодженим хребцем, при переломі двох і більше хребців виникає кіфоз. Під час огляду виявляють напруга м'язів спини. Навантаження вздовж хребта викликає біль у місці пошкодження. При поколачивании пальцем відзначається болючість остистого відростка пошкодженого хребця. При здавлюванні нервових корінців болю носять иррадиирующий або оперізуючий характер. Згинання голови може супроводжуватися хворобливістю в області остистого відростка пошкодженого хребця.
При пошкодженні спинного мозку виникають паралічі і порізи, розлад сечовипускання і акту дефекації. Порушується чутливість, розвивається виражені трофічні розлади, пролежні на крижах, п'ятах, спині. Іноді травма спинного мозку має оборотний характер і проходить через 10-15 днів після ліквідації набряку або гематоми.
Переломи тіл хребців нерідко супроводжуються крововиливами в забрюшинную клітковину і порізом кишечника.
Іноді при порізі кишечника роблять лапаротомію у зв'язку з підозрою на пошкодження органів черевної порожнини. При переломі хребця може наступити смерть від травматичного шоку, гіпостатіческіх пневмонії, сепсису.
Діагноз підтверджується рентгенографією хребта в передній і бічний проекціях. При сумнівних даних знімок повторюють через кілька днів.
При комбінованих переломах і травматичному шоці через тяжкості стану можливі діагностичні помилки: пошкодження хребців проглядаються чи пізно діагностуються.
Лікування. Транспортування постраждалих з підозрою на перелом хребта можливо на звичайних м'яких ношах в положенні лежачи на животі з м'яким валиком, підкладеним під плечі, або на спині на жорсткому щиті, який кладуть на носилки. При переломах шийних хребців накладають ватяну комір. Перекладати хворого на носилки і знімати з них слід вкрай обережно, щоб не змістити відламки і не викликати здавлювання спинного мозку.
У стаціонарі після встановлення діагнозу виробляє анестезію тіла пошкодженого хребця (вводять не більше 10 мл. 1% розчину новокаїну). Голку обережно просувають на передню поверхню хребця, після чого вводять розчин новокаїну.
При переломах тіла хребця виробляють витягування на похилій площині з поступовою реклінаціей (виправлення деформації) пошкодженого хребця. Коли хворий починає ходити, для іммобілізації накладають гіпсовий корсет. Постійні заняття лікувальною фізкультурою дозволяє створити «м'язовий корсет». Зрощування тіла хребця настає у строки від 2 до 4 міс.
Поступова реклінація хребця можливі різні ускладнення, включаючи здавлення спинного мозку. При переломах з невеликою передній компресією хворого поміщають на ліжку з щитом і піднятим головним кінцем.
Витяжка виробляють за допомогою лямок за пахвову область чи петлею Гліссона за підборіддя, або за допомогою скоб за скроневі кістки. Під поперек або грудний відділ підкладають невеликий валик.
З перших днів проводять лікувальну гімнастику, з 20-го дня починають вправи з перерозгинання спини, поступово збільшуючи об'єм і інтенсивність вправ. Масаж м'язів спини, фізіотерапевтичні процедури починають з 10-го дня. Ходити хворим дозволяють на 8-му тижні, працездатність відновлюється через 5 міс.
При значній компресії переднього відділу хребця виробляють витягування на ліжку з щитом і поступову реклінацію за допомогою щільного валика, висота якого поступово збільшується. Поступовим перерозгинання хребта досягається расправление компресійного перелому. Обов'язковий комплекс лікувальної гімнастики, включає гіперекстензіонние вправи. На 15-20-й день накладають гіпсовий корсет з відкритою спиною, що дозволяє продовжувати лікувальну гімнастику для зміцнення м'язів спини. Ходити хворі починають через 2 тижні. з моменту накладення корсета. Знімають його через 2 міс., А при великих зсувах через 4 міс. Працездатність відновлюється через 4-6 міс.
При парезі кишечника промивають шлунок, внутрішньовенно вводять гіпертонічний розчин хлориду натрію, підшкірно пітуїтрин по 1 мл, очищають кишечник сифонними клізмами.
Не підлягають лікуванню перерозгинання переломовивіхі, роздроблені переломи з пошкодженим стінки хребетного каналу, переломи дужок хребців.
Лікування переломів з пошкодженням спинного мозку. Даний контингент хворих найбільш важкий для лікування та догляду. Чим вище рівень пошкодження, тим гірше прогноз.
Переломи шийних хребців з тетраплегією часто закінчуються смертю. При повних розривах спинного мозку його функція ніколи не відновлюється. У хворих з паралічами швидко розвиваються трофічні розлади на спині, крижах, п'ятах, тому виключне значення набуває догляд за шкірою. Хворого укладають на гумовий коло, під п'яти підкладають марлеві подушечки. Хворого часто повертають на бік, проводять легкий масаж.
Для попередження пролежнів користуються надувними матрацами, пристроями, які дозволяють перекладати хворого зі спини на живіт. Слід ретельно стежити за постільною та особистим білизною хворого: воно повинно бути сухим і не мати складок. Шкіру спини і крижів двічі на день протирають камфорним спиртом або оцтової водою. При порушенні сечовипускання сечовий міхур не менше 4 разів на добу спорожняють за допомогою гумового катетера. Порожнина його промивають розчином нітрату срібла (ляпісу) 1:5000, лактату етакрідіна (риванол) (1:1000) або антибіотиками. Для попередження висхідній інфекції сечовивідних шляхів у перші дні після травми при ушкодженні спинного мозку накладають надлобковий свищ. Через черевну стінку вводять троакар. У просвіт троакара вводять катетер з надувним балончиком на кінці. Троакар витягають, балончик надувають. Кінець катетера опускають у мочеприймальник, нарощуючи його довжину за допомогою гумової трубки. Іноді виконують цистостоми. Для спорожнення кишечника застосовують сифонні і очисні клізми, проносні засоби (рослинні та мінеральні). Для профілактики пневмонії, яка виникає в результаті закупорки дрібних бронхів і порушення функції м'язів черевного преса, призначають лікувальну дихальну гімнастику, банки, відхаркувальні засоби, періодично інгаляції кисню. При утрудненому отхождении мокротиння накладають мікротрахеостомію або тимчасову трахеостомию з періодичним відсмоктуванням мокротиння.
Для попередження контрактур стопи фіксують під прямим кутом лонгетно пов'язками, лікувальну фізкультуру і масаж починають рано. З цією ж метою вводять прозерин, що впливає на нервово-м'язові синапси і нервові клітини.
Хірургічне втручання показане в ранні строки при здавлюванні спинного мозку уламків. Операція полягає у видаленні дужок хребця, кісткових відламків, гематоми, здавлюють спинний мозок. У віддалені терміни операція показана при підозрі на здавлення мозку рубцями, кісткової мозолем. У післяопераційному періоді хворого поміщають в гіпсові корсети або ліжечка. Призначають лікувальну фізкультуру, масаж, фізіотерапію, курортне лікування в П'ятигорську, Сочі, Цхалтубо, Саки.
Пошкодження тазу
Переломи таза є результатом важкої транспортної або травмою, тому частіше спостерігаються у чоловіків у віці 40 років. Переломи тазу виникають при здавленні його в переднезаднем або бічному напрямку. Можливі крайові переломи виступаючих кісток, наприклад клубової кістки, і переломи без порушення і з порушенням безперервності тазового кільця. Найчастіше ламаються лобкові і Куприк, розривається клубово-крижове зчленування. Можуть спостерігатися також переломи вертлюжної западини з відривом краю або перелом дна при центральному вивиху. Під час пологів відбувається розрив симфізу. При ускладнених переломах відзначаються пошкодження сечовивідних шляхів (сечовий міхур, сечівник), прямої кишки, судин і нервових стовбурів. З ростом транспортних засобів збільшується кількість ускладнених переломів, що протікають з важким шоком.
При вогнепальних пораненнях тазу виникають відкриті переломи з ушкодженням тазових органів.
К л і н і ч е з до а я к а р т і н а. Постраждалі скаржаться на болі у відповідних відділах тазу. При огляді у хворих при порушенні цілісності тазового кільця виявляються деформація тазу, обмеження рухів в кінцівках. Для перелому лобкових кісток характерний симптом прилип п'яти: постраждалий не в силах відірвати п'яту від ліжка, але, якщо підняти йому ногу, він утримує її без сторонньої допомоги. При переломі переднього відділу тазового кільця виникає симптом жаби, при якому коліна зігнуті і розведені. Вкорочення кінцівки відзначається при переломі дна кульшової западини і центральному вивиху. Іноді в області перелому видно синці. При пальпації визначаються болючість в області перелому, крепітація, патологічна рухливість. При пальпації через пряму кишку або піхву прощупуються кісткові уламки (переломи крижів, куприка, сідничних кісток). Зсув кісткових фрагментів, особливо при вертикальних переломах, визначається шляхом вимірювання з двох сторін відстані від верхньої осі клубової кістки до внутрішньої щиколотки. Остаточно діагноз уточнюється за даними рентгенографії тазу.
Пошкодження сечовивідних шляхів. Ці пошкодження виникають в основному при ураженні передніх відділів тазу, при розривах симфізу. У 30% випадків спостерігається пошкодження сечового міхура і в 70%-сечовипускального каналу. Клініка внебрюшних розривів сечового міхура описана у відповідному розділі. При розриві сечівника сечовипускання затримано, з сечовипускального каналу виділяється невелика кількість крові. Сечовий міхур розтягнутий, виступає над лобком. В області промежини визначається інфільтрація тканин внаслідок крововиливу і просочування сечею.
Пошкодження прямої кишки. При розриві внебрюшних відділів прямої кишки порушується виділення калу, виникає важка каловая флегмона клітковини таза, стан хворих при цьому вкрай важкий. Пальцеве дослідження прямої кишки при підозрі на переломи тазу проводять обов'язково.
Л е ч е н і е. Потерпілого з переломом кісток тазу транспортують в травматологічне відділення на жорстких носилках у положенні на спині. Під зігнуті в колінних суглобах кінцівки підкладають валик (шинель, ковдра). При переломах крижів хворого перевозять у положенні на животі. Для профілактики шоку виробляють внутрітазовую анестезію по Школьникова. Голку вкладають під верхню вісь клубової кістки і поступово просувають у напрямку до крижів, постійно вводячи новокаїн. При односторонньому пошкодженні вводять до 500 мл 0,25% розчину новокаїну, при двосторонніх --про 300 мл з кожного боку. При переломах таза можливі значні кровотечі в забрюшинную клітковину (до 2 л.). Заочеревинні гематоми можуть супроводжуватися картиною тяжкого парезу кишечника. У цих випадках проводять стимуляцію кишечника лікарськими засобами. Лікувальні заходи визначаються характером перелому. При анемії показані повторні переливання крові. При переломах тазового кільця без зміщення хворого вкладають у ліжко в положенні "жаби", нижні кінцівки поміщають на шини. Ходити дозволяють через 4 тижні., Працездатність відновлюється через 2 міс.
При переломах тазового кільця зі зміщенням уламків вправлення здійснюють за рахунок скелетного витягування. Його накладають на горбистість великогомілкової кістки. Тазовий кінець ліжка піднімають, ногу на шині відводять. Величина вантажу залежить від ступеня зсуву, розвитку м'язів і швидкості вправляння уламків і не перевищує 8 кг. Скелетне витяжіння триває до 30 днів, ходити дозволяють через 45 днів, працездатність відновлюється через 3 міс.
Показана лікувальна гімнастика, а після зникнення явищ - масаж м'язів сідниці, спини, стегон. Хірургічне лікування необхідно при розриві симфізу і центральному вивиху стегна, коли консервативними заходами не вдається добитися результату. Екстрені операції проводять при підозрі на ушкодження органів живота, розрив сечового міхура і сечовипускального каналу.
Переломи кісток кінцівок
Переломи кісток передпліччя. Ці переломи зустрічаються приблизно в 25% всіх випадків переломів кісток. Розрізняють переломи верхньої та нижньої третини, діафіза кісток передпліччя.
Переломи верхньої третини кісток передпліччя. До них відносяться переломи ліктьового і вінцевого відростків ліктьової кістки і головки променевої кістки. Вони можуть бути поза-і внутрішньосуглобових. При обстеженні визначаються припухлість суглоба, неможливість розгинання, болючість при пальпації, іноді кісткова крепітація. Діагноз уточнюється при рентгенографії суглоба.
Транспортну іммобілізацію здійснюють шиною Крамера, накладеної по разгибательной поверхні. Ліктьовий суглоб згинають під кутом до 90 град., Шину фіксують м'яким бинтом або косинкою.
Л е ч е н і е. При переломах без зміщення після анестезії місця перелому накладають глибоку гіпсову пов'язку або лангету. Лікоть згинають, пов'язка захоплює передпліччя і плече. Знімають пов'язку через 3 тижні., Працездатність відновлюється через 8 тижнів. При переломах вінцевого відростка аналогічну пов'язку при зігнутому до 100 град. лікті накладають на 3 тижні. Аналогічно лікують переломи шийки і головки променевої кістки.
При переломах зі зміщенням ліктьового відростка застосовують оперативну фіксацію уламка. При роздробленні і зміщення голівки променевої кістки показані резекція головки або хірургічне вправлення уламків.
Переломи діафіза кісток передпліччя. Відбуваються при прямій травмі передпліччя. Можливі переломи двох або однієї кістки передпліччя зі зміщенням або без зміщення. У місці перелому виникає біль, відзначаються порушення функції, деформація передпліччя, набряк і гематома.
Перелом однієї кістки без зміщення діагностувати складніше. Хворобливість при пальпації та при навантаженні по осі передпліччя змушує підозрювати перелом. Характер перелому уточнюють по рентгенограмі.
Л е ч е н і е. При переломах без сумніву двох кісток передпліччя накладають гіпсову пов'язку на плече і передпліччя при зігнутому під прямим кутом ліктьовому суглобі. Тривалість іммобілізації від 6 до 8 тижнів. При переломах зі зміщенням після знеболення виробляють вправлення за допомогою апарату Соколовського під контролем рентгенограм. Мобілізують кінцівку гіпсовою пов'язкою, накладеної на плече і передпліччя строком до 8 тижнів.
Репозиція уламків при діафізарних переломах іноді представляє значні труднощі. При невдачі закритої репозиції вдаються до операції з відкритим вправленням і фіксацією відламків спицями або металевими пластинками.
Переломи нижньої третини кісток передпліччя. Переломи нижнього кінця променевої кістки - так званий перелом променя - зустрічаються особливо часто Виникають вони при падінні на витягнуту долоню, в основному у людей похилого віку, однак перелом може бути і професійної травмою у водіїв автомашин при ударі по передпліччю рукояткою для заводу мотора.
Перелом відбувається на 2 см вище суглобової поверхні променевої кістки. Часто одночасно виникає перелом шилоподібного відростка ліктьової кістки. Переломи променя можуть бути без зміщення і зі зміщенням відростків, в останньому випадків нижньої третини передпліччя виникає деформація, обумовлена на-віч.
Д і а г н о з. Відзначається різка болючість, обмеження рухів, деформація лучезапястного суглоба. Характер перелому уточнюють по рентгенограмі.
Л е ч е н і е. При переломах без зміщення відламків проводять анестезію місця перелому і накладають на 3 тижні. гіпсову тильну лонгету, призначають лікувальну фізкультуру, масаж. При переломах зі зміщенням уламків після місцевої анестезії проводять їх вправлення. Помічник руками або рушником фіксує руку хворого, зігнуту в ліктьовому суглобі, хірург виробляє витягування за пензель, а потім, натискаючи на периферичний уламок, виробляє вправлення. Для фіксації кладуть долонну і тильну гіпсові лонгет, скріплені м'яким бинтом.
Гіпсову пов'язку знімають через 4 тижні., Після чого показані лікувальна фізкультура, масаж, фізіотерапія.
Переломи кісток гомілки. Спостерігаються різні варіанти переломів кісток гомілки: переломи виростків великогомілкової кістки, діафізарні переломи двох кісток або ізольовані переломи великої та малої гомілкових кісток, переломи щиколоток ізольовані або в комбінації з переломами дистального відділу великогомілкової кістки.
Переломи виникають при прямій, а також при непрямій травмі. Переломи кісток можуть бути поперечними, косими, гвинтоподібними, осколкових. Зміщення відламків при переломі гомілки зазвичай незначне. Часто спостерігаються відкриті переломи, особливо в середній третині, де передня поверхня великогомілкової кістки покрита безпосередньо шкірою.
К л і н і ч е з до а я к а р т і т н а. У місці перелому відзначається значна біль. Рухи кінцівки болючі, функція її порушена, спостерігається набряк, гематома, деформація в області перелому. Пальпація кісток і навантаження по осі болючі, визначається кісткова крепітація.
Діагностичні труднощі можуть представляти випадки перелому окремих кісток без зміщення, коли симптоми стерті, а функція кінцівки практично не змінена, наприклад при переломі малогомілкової кістки. Рентгенологічний контроль обов'язковий для всіх випадків.
Іммобілізація здійснюється шинами Крамера: одну шину укладають по задній поверхні гомілки, стопи, другу (У-образну) - по боковій поверхні гомілки. Шини прокладають шаром вати і фіксують м'якими бинтами.
Л е ч е н і е. При переломах без зміщення накладають гіпсову пов'язку, захоплюючу стопу і доходить до середньої третини стегна. Тривалість іммобілізації 6-8 тижнів., Після цього пов'язку знімають, призначають масаж і лікувальну фізкультуру.
При переломах зі зміщенням після анестезії накладають скелетне витяжіння за п'яткову кістку. Репозиція здійснюється вантажем до 6 кг. Періодично контролюють стояння відламків. Після утворення м'якої мозолі накладають гіпсову пов'язку, в якій хворий ходить на милицях, потім з паличкою. Через 4-6 тижнів. пов'язку знімають, призначають масаж, лікувальну фізкультуру.
При відкритих переломах, інтерпозіціі м'яких тканин, неможливості утримання відламків показано хірургічне лікування: інтрамедулярних остеосинтез цвяхом або фіксація кісток металевою пластинкою. Додатково для іммобілізації накладають гіпсову пов'язку або лонгету. Хворий спочатку кістки контролюють рентгенологічно.
При переломах кісток гомілки гарний лікувальний ефект дає компресійний остеосинтез за допомогою спеціального апарату.
Переломи кісточок. Це один з найбільш частих видів травми, особливо в зимовий час. Переломи кісточок виникають в результаті непрямої травми. У залежності від характеру травми розрізняють переломи зовнішньої і внутрішньої кісточок, двох кісточок, гомілок і переднього і заднього краю великогомілкової кістки, так звані трехлодижечние переломи.
Переломи двох кісточок і трехлодижечние переломи поєднуються з підвивихи стопи попереду, ззаду досередини і назовні. Відзначаються хворобливість, деформація і набряк в області гомілковостопного суглоба, патологічна рухливість, крепітація кісткових відламків.
Діагноз уточнюється за допомогою рентгенограм гомілковостопного суглоба у двох проекціях. Транспортна іммобілізація при переломах кісточок проводиться двома шинами Крамера чи підручними засобами.
Л е ч е н і е. Анестезія місця перелому 2% розчином новокаїну обов'язкове. При переломах без зміщення накладають задню гіпсову лонгету або гіпсовий чобіток строком на 4 тижні. При переломах зі зміщенням необхідно репоніровать відламки і фіксувати їх за допомогою задньої і У-подібної гіпсових лонгет. Через кілька днів після спадання набряку тимчасову пов'язку змінюють на постійний гіпсовий чобіток або підкріплюють циркулярними бинтами. Через кілька днів до пов'язці подгіпсовивают металеве стремено або гіпсовий каблук і хворий починає ходити, спочатку з милицями, потім з паличкою, і, нарешті, з повним навантаженням на кінцівку. Гіпсову пов'язку знімають через 6 тижнів. функція відновлюється за допомогою лікувальної гімнастики, масажу. Вправлення двох-і трехлодижечних переломів зі зміщенням часто представляє значні труднощі.