Дніпропетровський національний університет
Медичний факультет
Кафедра теорії та практики лікувально-діагностичного процесу
Р Е Ф Е Р А Т
по циклу «Торакальна хірургія»
Пошкодження грудної клітки.
Виконав лікар-інтерн 1-го року
Ващенко Т.Я..
Керівник - доц. Суховерша А.А.
м. Дніпропетровськ
2002
Травми і поранення грудей зустрічаються досить часто. При деяких діагноз очевидний («сосущая» рана грудної стінки, закінчать перелом ребер), при інших - достатньо складний (розрив аорти, пошкодження трахеї). Щоб не пропустити важких пошкоджень органів грудної порожнини, обстеження має бути повним, послідовним і достатньо швидким.
Лікування починають негайно відповідно до загальних принципів реанімації (ін фузионной терапія, забезпечення прохідності дихальних шляхів, стабілізація гемодинаміки). Супутні ушкоджень, серед яких найчастіше зустрічаються переломи, травми голови і живота, нерідко небезпечніші, ніж травми грудей. Тому з самого початку слід визначити пріоритети в тактиці лікування.
До основних загрозливим життя станів, які зустрічаються при травмах грудей і вимагає невідкладної допомоги, відносяться:
Тампонада серця внаслідок кровотечі в порожнину перикарда (поранення, розрив або забій серця, пошкодження гирла магістральної судини).
Тотальний гемоторакс при пошкодженні серця або легені, розриві магістральної судини, кровотечі з міжреберних судин, травмах живота з пошкодженням діафрагми і кровотечею в плевральну порожнину.
Напружений пневмоторакс при розриві легені, обширному пошкодженні бронхів, «сосущая» рана грудної стінки, пошкодження трахеї.
Розрив аорти або її великої гілки: тупа травма - результат різкого гальмування при ударі грудьми об нерухомий предмет, набагато рідше - проникаюче поранення грудей.
Остаточний перелом ребер (або перелом ребер і грудини) з флотацією грудної стінки, що часто супроводжується дихальною недостатністю і гемотораксом.
Розрив діафрагми внаслідок тупої травми супроводжується випаданням органів черевної порожнини в грудну і порушеннями дихання.
Проникаючі поранення грудей часто супроводжуються пошкодженням діафрагми і органів черевної порожнини. Торакоабдомінальної травму слід припустити, якщо рана знаходиться на рівні сосків або нижче. Пошкодження діафрагми і органів черевної порожнини можливо і при більш високому розташуванні вхідного отвору, якщо рана нанесена довгим предметом, а також при вогнепальних пораненнях через непередбачуваність руху кулі.
При тупий травмі грудей можуть бути пошкоджені структури, що знаходяться на значній відстані від місця удару (велика посудина, бронх, діафрагма). Небезпечні навіть невеликі пошкодження, наприклад ізольований перелом ребра: якщо їм не приділити належної уваги, можливі серйозні ускладнення (у тому числі пневмонія).
Фізикальне дослідження.
За наявності досвіду ретельний огляд, пальпацію та аускультацію можна провести за 2 хвилини. Потрібно швидко виявити загрозливі життя стану і встановити їх причину. Для підтвердження діагнозу необхідна оглядова рентгенографія грудної клітки.
Огляд дозволяє виявити:
Ціаноз - ознака наростаючої гіпоксії, зумовленої дихальною недостатністю. Якщо синюшне забарвлення мають тільки обличчя, шия і верхня половина грудей («декольте»), потрібно запідозрити травматичну асфіксію, що виникла при здавленні грудної клітини. Для травматичної асфіксії характерні також точкові крововиливи в шкіру, слизові, під кон'юнктиву.
Наявність або відсутність самостійного дихання; западіння межреберий під час вдиху (дихальна недостатність, обструкція дихальних шляхів); парадоксальне дихання (закінчать перелом з флотацією грудної стінки); односторонні дихальні рухи (розрив бронха, пневмоторакс, гемоторакс); стридор (пошкодження верхніх дихальних шляхів) .
Набухання м'яких тканин, особливо повік і шиї (підшкірна емфізема) - ознака пошкодження легкого або головного бронха.
Незвичайні дихальні шуми (Стридор та ін), «сосущая» рана грудної стінки.
Наявність вхідного і вихідного ранових отворів при проникаючих пораненнях, причому обов'язково оглядати як передню, так і задню поверхні тулуба.
Симптом "перерваного вдиху", симптом Пайра (болючість при нахилах в здорову сторону).
Контроль АТ, ЧСС і пульсу.
Пульс пальпують на кожній кінцівці. Відсутність пульсу може бути обумовлене пошкодженням крупної судини. Обов'язково порівнюють результати вимірювання артеріального тиску і параметри пульсу на симетричних кінцівках.
При ударі серця і електролітних порушеннях можуть виникнути аритмії. У цьому випадку показані ЕКГ і ЕхоКГ; можуть знадобитися антиаритмічні засоби.
Альтернирующий пульс (чергування високих і низьких пульсових хвиль) спостерігається при ударі серця і дисфункції міокарда, що викликана іншими причинами, в т.ч. електролітними порушеннями. Слабкий частий пульс - ознака тампонади серця або гіповолемії. Скаче пульс (високий при низькому діастолічному і нормальному або високому систолічному АТ) з'являється при пошкодженні аортального клапана і гострої аортальної недостатності.
Пальпація.
Швидко пальпують шию, груди, руки і живіт. Підшкірна емфізема - ознака напруженого пневмотораксу або розриву бронха.
Послідовно пальпують ребра і грудину, злегка здавлюють грудну клітку в різних напрямках. Звертають увагу на симетричність грудної клітини, характер дихальних рухів, рухомий в протиприродній напрямку ділянка грудної стінки («реберний клапан"). З переломом ребра із зсувом можливо поранення органів грудної порожнини гострим кістковим уламків.
Набряклі непульсуюча шийні вени - ознака тампонади серця. Крім того, набухання шийних вен спостерігається під час агонії, а також при інтенсивній інфузійної терапії.
Аускультація і перкусія.
При аускультації легень порівнюють дихальні шуми у правому та лівому легені. Якщо вони відрізняються, проводять перкусію. Притуплення перкуторного звуку на ураженій стороні означає або гемоторакс, або ателектаз (закупорка бронха слизистою пробкою, аспірація чужорідного тіла). Гучний тимпанічний звук над однією легенею, особливо у випадку проникаючого поранення з цього боку, - ознака пневмотораксу.
Проводити аускультацію серця в умовах приймального відділення часто непросто, але це необхідно. Вислуховують тони серця. Серцеві шуми можуть свідчити про пошкодження клапанів, що нерідко зустрічається при тупий травмі грудей, розриві папілярних м'язів або міжшлуночкової перегородки. Якщо під час діастоли вислуховується шум, що нагадує хрускіт снігу (шум тертя перикарда), в порожнині перикарда може перебувати повітря.
Первинне рентгенологічне дослідження.
Після короткого фізикального дослідження проводять оглядову рентгенографію грудної клітини. Зазвичай достатньо прікроватной рентгенографії (знімок в задній прямій проекції), але якщо стан хворого дозволяє, краще зробити знімки в передній прямій і бічній проекціях. Рентгенологічні ознаки, на які слід звернути увагу в першу чергу:
часткове або повне затемнення легеневого поля (скупчення крові);
зміщення середостіння;
підшкірна емфізема, пневмомедіастинум;
переломи ребер (при переломах верхніх ребер із зсувом висока вірогідність поранення крупної судини);
розширення середостіння (більше 8 см в задній проекції у лежачого на спині дорослого хворого - ознака розриву крупної судини);
відсутність контуру дуги аорти в прямій проекції, задній або передній - ознака пошкодження аорти;
відхилення назогастрального зонда управо (можливо при розриві аорти);
збільшення тіні серця (гемоперикард або випіт у порожнину перикарда), випрямлення лівої межі серця;
газові міхури шлунку і кишечника над діафрагмою - розрив діафрагми;
пошкодження грудних і верхніх поперекових хребців.
При пневмотораксі легеневе поле підвищеної прозорості, на периферії позбавлено легеневого малюнка, межа спавшегося легені зазвичай перетинає тіні ребер. При вираженій підшкірної емфіземи діагностика пневмотораксу буває утруднена. Для напруженого пневмотораксу характерні зміщення середостіння в бік здорового легкого, сплощення або прогин купола діафрагми на ураженій стороні, іноді - розширення межреберий. У сумнівних випадках роблять знімок в кінці видиху - це допомагає виявити невеликий пневмоторакс. При повному затемненні одного легеневого поля допомогти в постановці діагнозу може напрям зсуву середостіння. При розриві головного бронха виникає ателектаз легені або його частки; на рентгенограмі іноді видно лінія розриву, середостіння зміщене убік ушкодження. При тотальному гемоторакс середостіння часто зміщується в бік, протилежний пошкодження. Якщо за наявності «смокче» рани грудної стінки на рентгенограмі немає ознак пневмотораксу, слід припустити пошкодження бронха або трахеї. Газові міхури в нижній частині грудної порожнини - ознака пошкодження діафрагми і випадання органів черевної порожнини в грудну, що може спостерігатися і при тупий травмі, і при проникаючих пораненнях. Розмитість контурів і високе стояння купола діафрагми можуть означати гемоторакс або пошкодження діафрагми. Для розриву аорти характерне розширення середостіння і зникнення лівого контура аорти, рідше відзначаються відхилення назогастрального зонда управо і переломи верхніх ребер із зсувом. Іноді на оглядовій рентгенограмі можна виявити пошкодження грудних і верхніх поперекових хребців.
Інші дослідження.
ЕКГ проводять всім хворим. Особливу увагу необхідно при тупий травмі - сильному ударі в груди або падінні грудьми на твердий предмет. Порушення ритму серця, зміни сегмента ST і зубця T, характерні для ішемії міокарда, - ознаки удару серця.
Рентгенологічне дослідження стравоходу проводять при підозрі на його перфорацію. Пошкодження стравоходу слід виключити при пораненнях шиї, вогнепальних пораненнях середостіння і колотих ранах спини. Бажано використовувати водорозчинні рентгенконтрастні кошти, особливо при підозрі на порушення цілісності кишечнику. Езофагоскопія менш надійна, оскільки невеликі пошкодження стравоходу легко пропустити.
Прицільна рентгенографія ребер при обширних травмах грудей, як правило, не потрібна. Її застосовують для діагностики ізольованих переломів ребер при малих травмах, а також при скаргах на постійний біль у грудях після травми.
При підозрі на перелом грудини показана рентгенографія грудини в бічній проекції, так як оглядова рентгенографія в цьому випадку малоінформативна.
Вимірювання газів артеріальної крові проводять відразу після надходження для оцінки легеневої вентиляції. Надалі регулярне вимірювання газів крові проводять всім інтубувати хворим, а також при високому ризику розвитку дихальної недостатності (удар по легеням, закінчать перелом ребер). Якщо периферичний кровообіг не порушено, застосовують пульс-оксиметр.
Аортографія - єдиний метод, що дозволяє точно діагностувати розрив аорти. На знімках повинні бути видні аорта (від клапана аорти до аортального отвору діафрагми) і всі гілки дуги аорти. У діагностиці розриву аорти аортографія більш інформативна, ніж КТ: вона дозволяє побачити одночасно весь судину і його основні гілки, тобто всі можливі ділянки ушкодження. До того ж гематома, виявлена на томограмі, не обов'язково означає пошкодження великої судини, і навпаки, пошкодження великої судини не завжди супроводжується рясною кровотечею в клітковину середостіння.
Бронхоскопію проводять при підозрі на пошкодження бронхів. Показання: кровохаркання після тупої травми грудей, стридор, поранення шиї, наскрізне поранення середостіння, виділення великої кількості повітря по дренажу з плевральної порожнини. Крім того, бронхоскопію використовують для видалення аспірованих сторонніх тіл. Під час дослідження оглядають всі дихальні шляхи - від голосових складок до дистальних відділів бронхіального дерева. Якщо хворий інтубувати, для огляду верхніх дихальних шляхів ендотрахеальну трубку обережно підтягують до голосових складках, спустивши манжетку.
ЕхоКГ, кваліфіковано проведена в приймальному відділенні, - цінний діагностичний метод. Черезстравохідна ЕхоКГ не рекомендується при підозрі на розрив аорти, оскільки коливання АТ під час дослідження можуть погіршити кровотечі або спровокувати розрив пульсуючої гематоми.
Екстрена торакоскопія повинна проводитися в операційній. Метод дозволяє виявити кровотечі з міжреберних артерій, гемоперикард, пошкодження діафрагми з випаданням органів черевної порожнини в грудну, пошкодження легенів. Дослідження можна проводити під місцевою чи загальною анестезією, використовуючи жорсткий медіастіноскопії або більш сучасну ендоскопічну техніку.
Принципи лікування.
Після проведення реанімаційних заходів та постановки попереднього діагнозу визначають тактику лікування. Можливі три варіанти: дренування плевральної порожнини, операція або вичікувальна консервативна терапія. У більшій частині випадків при тупий травмі і проникаючих пораненнях грудей досить консервативної терапії, окремо або в поєднанні з установкою дренажів.
Показання до дренування плевральної порожнини:
Пневмоторакс (будь-якого ступеня). Встановивши дренаж в плевральну порожнину, спостерігають за кількістю повітря, що поступає. При виникненні кровотечі в плевральну порожнину і при виділенні великої кількості повітря може знадобитися операція. Для вирішення питання про встановлення дренажу можна орієнтуватися на свідчення, встановлені для спонтанного пневмотораксу: повітря займає більше 1 / 3 легеневого поля, наростаючий або напружений пневмоторакс. Однак у цьому випадку потрібно невідривне спостереження за станом легкого і рентгенографія в динаміці, що часто виявляється неможливим через супутніх ушкоджень та хірургічних втручань на інших органах.
«Сосущая» рана грудної стінки. Дренажну трубку встановлюють через контрапертуру. Це дозволяє провести повноцінну хірургічну обробку і ушивання основної рани.
Гострий гемоторакс (будь-якого ступеня). Установка дренажу дозволяє евакуювати ізлівшуюся кров і спостерігати за інтенсивністю кровотечі. Затемнення наддіафрагмального простору при рентгенографії в положенні стоячи означає, що в плевральній порожнині скупчилося кілька сотень мілілітрів крові.
Підгострий гемоторакс (середній або тотальний). Підгострим називають гемоторакс, виник понад 48 годин тому. Зазвичай кров, що вилилася в плевральну порожнину, не згортається. Тому, якщо гемоторакс не збільшується, але супроводжується клінічною симптоматикою, спочатку намагаються видалити кров за допомогою плевральної пункції. Якщо це не вдається, а кров займає більше 1 / 3 легеневого поля, показана установка дренажу. Якщо кров займає менше 1 / 3 легеневого поля (наприклад, при ізольованому переломі ребра), гемоторакс може розсмоктатися самостійно, зазвичай протягом 6 тижнів.; При появі клінічної симптоматики вдаються до плевральної пункції. Установка дренажу з профілактичною метою не показана. Виняток становлять важкі пошкодження грудної клітини (наприклад, закінчать перелом ребер) і необхідність ШВЛ за відсутності доступу до плевральної порожнини (хірургічне втручання в будь-якому положенні хворого, крім положення на спині, ортопедичні втручання). Рішення про установку дренажу в цих випадках приймають індивідуально.
Використовують пасивне дренування з водяним затвором або аспіраційне дренування. Дренування припиняють, коли по дренажам відокремлюється менше 50 мл рідини на добу, виділення повітря повністю припинилося, а хворий переведений на самостійне дихання. Під час дренування плевральної порожнини профілактична антибіотикотерапія є необов'язковим.
Показання до операції:
Тампонада серця може виникнути як при тупий травмі, так і при проникаючому пораненні грудей. Під час підготовки до операції для порятунку життя можуть знадобитися пункція перикарда і інфузійна терапія.
Велика зяюча рана грудної стінки.
Проникаючі поранення переднього і верхнього середостіння з можливим ушкодженням внутрішніх органів (ознаки пневмотораксу, гемотораксу, тампонади серця). Ризик пошкодження серця вважається високим, якщо вхідний отвір знаходиться в області, обмеженій реберними дугами, ключицями і среднеключичной лініями. Локалізація рани сама по собі не є показанням до операції; при вирішенні питання про хірургічне втручання багато хірургів орієнтуються на показники гемодинаміки і клінічну картину. Інші, з огляду на високу ймовірність пошкодження серця, всім хворим проводять екстрену діагностичну операцію.
При наскрізному пораненні середостіння до хірургічного втручання вдаються зазвичай через нестабільність гемодинаміки. Хід ранового каналу часто невідомий, особливо при кульових пораненнях; можливі пошкодження багатьох внутрішніх органів. Раніше наскрізне поранення середостіння вважалося абсолютним показанням до діагностичної операції. В даний час, якщо стан хворого стабільно, проводять ЕхоКГ, аортографію, езофагоскопію і бронхоскопію. За відсутності патології показана вичікувальна консервативна терапія. Якщо хірургічне втручання необхідне, слід добре продумати оперативний доступ (стернотомія або двостороння передньобокових торакотомія). Для огляду стравоходу і спадної частини аорти стернотомія непридатна.
Триваюче або профузное кровотеча в плевральну порожнину.
а. Після установки дренажу відразу отримано більше 1500 мл крові.
б. За першу годину по дренажам отримано більше 500 мл крові.
в. Відділення крові по дренажам в наступні години перевищує 150 - 200 мл / год
м. Збільшення кількості відокремлюваної по дренажам крові не залежно від спочатку отриманого обсягу.
д. Скупчення крові в плевральній порожнині, що супроводжується клінічною симптоматикою і не піддається дренуванню (після рентгенологічного підтвердження).
Виділення по дренажам великої кількості повітря незалежно від того, розправляється чи легке чи ні.
Встановлений розрив трахеї або головного бронха.
Розрив діафрагми.
Розрив аорти будь-якої локалізації.
Перфорація стравоходу.
Сторонні тіла грудної порожнини (ніж, куля, осколок і т.д.). Всі сторонні тіла за винятком куль, підлягають видаленню. Сторонні тіла витягують під час операції, після забезпечення доступу до ураженого органу і можливості швидко зупинити кровотечу, так як чужорідне тіло, застрягле в міокарді або легеневій паренхімі, зазвичай тампонують рану і перешкоджає кровотечі.
Неефективність реанімаційних заходів при великих пошкодженнях грудей - показання до прямого масажу серця і накладення затискача на низхідний відділ аорти для тимчасового перекриття кровотоку.
При торакоабдомінальної травму з ознаками загрозливого життя внутрішньочеревної кровотечі операцію прийнято починати з лапаротомії; плевральну порожнину в цей час дренують і спостерігають за виділенням по дренажам. Абсолютними винятками з цього правила є тампонада серця і профузное кровотеча в плевральну порожнину; відносними - виділення великої кількості повітря по дренажу і розрив аорти з утворенням пульсуючої гематоми. У двох останніх випадках можна спробувати відкласти торакотомія і спочатку зупинити внутрішньочеревна кровотеча, проте хворого слід готувати одночасно до обох операціях. Якщо виникне необхідність, друга бригада хірургів приступає до екстреної торакотомії.
Щодо тактики лікування проникаючих поранень середостіння у відсутності ознак пошкодження внутрішніх органів єдиної думки не існує (див. вище). Консервативне лікування подібних травм вимагає: 1) госпіталізації хворого у відділення реанімації, 2) установки катетера в центральну вену і повсякчасного вимірювання ЦВД; 3) установки артеріального катетера і моніторингу артеріального тиску; 4) проведення ЕхоКГ при надходженні; 5) оглядової рентгенографії грудної клітки в динаміці (спочатку через 4 - 6 год, потім - за показаннями); 6) повсякчасного вимірювання об'єму виділень по дренажам. Обов'язково уважне спостереження за хворим і своєчасна корекція лікування.
Антибіотикотерапія.
Одразу при вступі призначають цефалоспорини першого або другого покоління. Антибіотикотерапію продовжують до тих пір, поки не закінчиться післяопераційна лихоманка і не нормалізується кількість лейкоцитів у крові. При перфорації стравоходу потрібні антибіотики, активні у відношенні мікрофлори порожнини рота (наприклад, пеніциліни). При хірургічних втручаннях з приводу тупої травми грудей («чисті» рани) антибіотики призначають так само, як і при планових операціях: 1 раз до та 2 - 3 рази після операції. Показаннями до тривалого прийому антибіотиків широкого спектру дії є: сильно забруднені рани, сторонні тіла, протезування. Під час дренування плевральної порожнини антибіотики призначати необов'язково.
Знеболювання.
Знеболювання абсолютно необхідно при важких ушкодженнях грудей, а також переломів ребер, під час дренування плевральної порожнини і в післяопераційному періоді, тобто тоді, коли необхідно забезпечити повноцінне самостійне дихання і очищення дихальних шляхів від мокроти.
Анальгетики можуть призначатися всередину, внутрішньом'язово або внутрішньовенно. Можна використовувати будь-які препарати.
Міжреберна провідникова анестезія проводиться після торакотомії, при множинних переломах ребер, при болю в місці установки дренажу. Звичайно проводять блокаду кількох межреберий вище і нижче рани лідокаїном (або лідокаїном у поєднанні з адреналіном). Під нижній край ребра у латерального краю m. erector spinae (тобто на 2,5 см латеральніше місця виходу міжреберних нерва з міжхребцевого отвору) вводять 5 мл 0,5 - 1% лідокаїну. Використовують голку для спинномозкової пункції. Не можна допускати пошкодження плеври і потрапляння препарату в кровоносну судину. За один раз можна виконати блокаду 4 - 5 межреберий. Якщо на тій стороні грудної клітки, де проводять анестезію, не встановлено дренаж, після закінчення процедури показана рентгенографія грудної клітки.
Епідуральну анестезію проводять одноразово або встановлюють катетер для тривалої інфузії анестетика. Для інфузії можна використовувати також суміш місцевого анестетика з наркотичним анальгетиком (наприклад: 20 мл 0,5% бупівакаїну + 200 мкг фентанілу + 26 мл 0,9% NaCl; вводять зі швидкістю 5 - 8 мл / год). цей вид знеболювання особливо ефективний при болю в грудях. Необхідна консультація анестезіолога і подальше спостереження кваліфікованої медсестри.
Якщо не застосовують аспіраційне дренування, анальгетик можна ввести в плевральну порожнину.
Вибір оперативного доступу.
При пошкодженнях серця і магістральних судин перевагу віддають поздовжньої стернотоміі. Зручний і лівобічний переднебоковой доступ; розріз роблять в IV - V міжребер'ї і при необхідності розширюють убік. Однак при такому доступі утруднений підхід до гирла магістральних судин. При пошкодженні плечеголовного стовбура виконують стернотомію з переходом на шию уздовж m. sternocleidomastoideus або уздовж ключиці. При односторонньому тотальному гемоторакс вдаються до переднебоковой або заднебоковойторакотоміі на стороні пошкодження. При правостороннем гемоторакс воліють положення хворого на спині, оскільки в положенні на лівому боці серцево-легенева реанімація, якщо в ній виникає необхідність, вкрай утруднена. Оптимальний доступ до грудної аорті - лівостороння заднебоковая торакотомія в четвертому міжребер'ї (тут зазвичай розташована дуга аорти при однолегочной ШВЛ). Тим не менш, якщо не виключено пошкодження хребта, використовують передній доступ, а для візуалізації грудної аорти відводять верхівку легені або застосовують однопросветную ендотрахеальну трубку з бронхоблокатором. Як бронхоблокатора можна використовувати катетер Фогарті великого діаметру. При підозрі на гемоперикард проводять діагностичну субксифоїдальної перикардіотомії (як самостійне втручання або під час операції на органах черевної порожнини). Над мечовидним відростком роблять розріз шкіри довжиною 5 - 7,5 см і розсікають апоневроз по білій лінії живота. Мечоподібний відросток січуть, тупо отслаивают тканини середостіння, оголюють ділянку перикарда і розсікають його. При виявленні крові в порожнині перикарда проводять стернотомію, зупиняють кровотечу, вшивають рану серця або магістральної судини. Все це потрібно обов'язково врахувати при підготовці до операції. Субксифоїдальної доступ використовують тільки в діагностичних цілях; для спеціалізованих операцій він не годиться.
Профілактика легеневих ускладнень (пневмонії, ателектазу).
Мета - забезпечити звільнення дихальних шляхів від мокроти і глибоке дихання. Показані аспірація мокротиння через назотрахеальной трубку, перкусійний і вібраційний масаж, постуральний дренаж, спіротренажер, дихання зволоженим киснем, знеболення. Всі ці заходи є не взаємовиключними, а взаємодоповнюючими. У звільненні дихальних шляхів від мокроти і крові після травми істотну допомогу може надати бронхоскопія.
Тактика ведення хворих при деяких видах травм грудей.
Тампонада серця являє собою гостру серцеву недостатність, обумовлену скупченням крові або іншої рідини в порожнині перикарда. Це загрожує життю стан, що вимагає невідкладного втручання.
Діагностика.
Тріада Бека (падіння АТ, збільшення ЦВД, глухість серцевих тонів) - ознака тампонади, зумовленої гемоперикарду.
Набухання шийних вен в поєднанні з артеріальною гіпотонією і тупий травмою серця або проникаючим пораненням.
Парадоксальний пульс відображає зниження систолічного артеріального тиску на вдиху більш ніж на 10 мм рт. ст.; з'являється при значному скупченні крові в порожнині перикарда.
При ЕхоКГ виявляють рідину в порожнині перикарда і діастолічний спадання правого шлуночка.
При рентгенографії спостерігається збільшення тіні серця (за умови великої кількості рідини).
Лікування.
У період підготовки до операції для тимчасового поліпшення гемодинаміки показана інфузійна терапія.
Екстрена пункція перикарда дозволяє швидко стабілізувати АТ. Голку для спинномозкової пункції вводять між мечовидним відростком і лівої реберної дугою під кутом 30 о до шкіри, направляючи її вперед по осі тіла. Поршень шприца весь час підтягують на себе. До голці приєднують електрод II стандартного відведення ЕКГ: якщо голка торкнеться епікарда, це відразу ж позначиться на кардіограмі. Для поліпшення гемодинаміки, як правило, досить евакуювати 50 - 100 мл рідини. Якщо тампонада обумовлена кровотечею, в порожнині перикарда на час залишають пластикову канюлю. При стабільній гемодинаміці екстрену пункцію не проводять, хворого переводять в операційну для субксифоїдальної перикардіотомії.
Хірургічне втручання. Проводять стернотомію або лівобічну переднебоковую торакотомія в IV міжребер'ї. Обидва доступу дозволяють розкрити перикард, усунути здавлення серця і зупинити кровотечу. У ході операції на органах черевної порожнини екстрену перикардіотомії можна провести через субксифоїдальної доступ.
Пневмоторакс - скупчення повітря в плевральній порожнині. Причиною може бути пошкодження легені, трахеї, бронхів або грудної стінки, або поєднання цих ушкоджень. При «сисних» ранах грудної стінки плевральна порожнина сполучається з атмосферою; зникнення негативного тиску в плевральній порожнині робить дихальні рухи неефективними (відкритий пневмоторакс). Якщо під час вдиху повітря надходить у плевральну порожнину, а під час видиху м'які тканини грудної стінки або паренхіма легені перекривають рановий канал і перешкоджають виходу повітря назовні, то пневмоторакс називається клапанним. У цьому випадку об'єм повітря і тиск в плевральній порожнині поступово наростають і виникає напружений пневмоторакс. Основні патофізіологічні наслідки відкритого пневмотораксу - гиповентиляция і переміщення повітря із здорової легені в спавшиеся під час видиху і назад під час вдиху. При напруженому пневмотораксі крім цього здавлюються вени середостіння, знижується венозне повернення і порушується вентиляція здорового легені. Дисфункція міокарда, обумовлена кисневим голодуванням, посилює порушення гемодинаміки.
Ознаки напруженого пневмотораксу:
підшкірна емфізема;
гучний тимпанічний звук на стороні ураженої легені при перкусії;
зміщення трахеї у бік здорового легені;
ослаблення дихальних шумів;
нестабільність гемодинаміки.
Дані рентгенографії:
легеневе поле підвищеної прозорості, кордон спавшегося легкого перетинає тіні ребер;
сплощення або прогин вниз купола діафрагми;
зміщення середостіння в бік здорового легені.
Лікування.
Дренаж встановлюють у II міжребер'ї по среднеключичной лінії або в V міжребер'ї по середній пахвовій лінії.
До установки дренажу можна провести екстрену плевральну пункцію. Отсосала повітря, голку або катетер залишають відкритими. Пальцеве дослідження підшкірного каналу і плевральної порожнини полегшує правильну установку дренажу. Кінець його повинен бути направлений до верхівки легені. Зовнішній кінець дренажу підключають до трехбаночной дренажної системи, а від'ємне тиск повинен бути рівним 15 - 20 см вод. ст. При пневмогемотораксе, нерідко виникає при травмах, аспіраційне дренування під час підготовки до операції дозволяє видалити з плевральної порожнини і кров, і повітря.
При наданні першої допомоги «смокчуть» рани грудної стінки звичайно закривають герметичною пов'язкою. Якщо пошкоджено легеню, це може призвести до напруженого пневмотораксу. За будь-яких ознаках погіршення стану пов'язку негайно знімають і проводять хірургічну обробку рани, спрямовану на усунення клапана. Може знадобитися інтубація трахеї. Якщо стан стабілізувався, наглухо вшивають рану, а плевральну порожнину дренують через контрапертуру.
При всіх видах пневмотораксу дренування продовжують до тих пір, поки виділення повітря не припиниться, а обсяг що надходить по дренажу рідини не знизиться до 50 мл на добу.
Гемоторакс - скупчення крові в плевральній порожнині. При гемоторакс вакуум в плевральній порожнині зберігається, тому порушення вентиляції істотно менше, ніж при пневмотораксі. Однак при сильній кровотечі кров здавлює легеню і зміщує середостіння в протилежний бік. Тотальний гемоторакс вважається самим серйозним ускладненням травм грудей, оскільки один плевральний мішок може вмістити більше половини ОЦК. Особливо небезпечні колоті рани в підстави шиї, які часто супроводжуються пошкодженням великих судин і кровотечею в плевральну порожнину. Дренування плевральної порожнини починають як можна раніше; відсмоктують кров використовують для зворотного переливання.
Ознаки тотального гемотораксу:
ослаблення дихальних шумів на стороні ураженої легені;
притуплений звук при перкусії;
при рентгенографії - повне або часткове затемнення легеневого поля на стороні поразки, зміщення середостіння в бік здорового легені;
Лікування.
Плевральну порожнину дренують в п'ятому міжребер'ї по середній пахвовій лінії, використовуючи трубку великого діаметру. Якщо кров вдалося повністю видалити і це підтверджено рентгенологічно, то операцію можна відкласти на 1 - 2 ч.
Подальша тактика лікування залежить від обсягу крововтрати і від того, продовжується кровотеча чи ні. При тотальному гемоторакс крововтрата зазвичай велика, хірургічне втручання необхідне.
Стан хворого може бути настільки важким, що передопераційна підготовка та переклад в операційну виявляються неможливими. У цьому випадку для зупинки кровотечі торакотомія проводять в приймальному відділенні. Показаннями з такого екстреного втручання служать прогресуюче падіння АТ незважаючи на переливання крові, інфузійну терапію і введення судинозвужувальних засобів, або раптова зупинка кровообігу після тупої травми або проникаючого поранення грудей.
Хворого укладають на спину і проводять розріз в IV - V міжребер'ї (переднебоковой доступ). Притиснення пальцем серця або аорти або накладення затискача на корінь легені нерідко дозволять врятувати життя і виграти час для надання спеціалізованої допомоги. При пошкодженні легеневих вен не можна допускати потрапляння повітря в кров'яне русло. Масивне венозна кровотеча з паренхіми легень (червона кров) повинно бути зупинено як можна швидше. В іншому випадку можлива повітряна емболія. Якщо джерело кровотечі знаходиться у воротах легкого, накладають затиск на корінь легені. Доступ до низхідній аорті отримують, розсікаючи легеневу зв'язку. Тимчасово перекривши кровотік в низхідній аорті, можна відновити кровопостачання серця і головного мозку. Як правило, при проникаючих пораненнях грудей ефективність екстреної торакотомії вище, ніж при тупих травмах, оскільки останні супроводжуються більш важкими ушкодженнями.
Забій легкого характерний для тупої травми грудей і часто локалізується під «реберним клапаном». Протягом 24 - 48 годин після травми може розвинутися гостра дихальна недостатність. Клінічна картина і дані рентгенографії нагадують пневмонію, однак у перший час немає лихоманки і ознак інфекції. Дифузне просочування кров'ю паренхіми легень, обумовлене множинними крововиливами, може призвести до виключення з вентиляції ураженої ділянки легені, внутрішньолегеневого шунтуванню легкого, гіпоксемії. Ці зміни розвиваються поступово і досягаю максимуму через 24 - 48 годин після травми, тому діагноз часто ставлять з запізненням.
Лікування консервативне: інгаляція кисню, фізіотерапія, відсмоктування мокротиння, при дихальній недостатність - ШВЛ, при інфекційних ускладненнях - антибіотики. Згодом у зоні удару можуть сформуватися порожнини, в цьому випадку показані антибіотикотерапія або резекція легені (у важких випадках - і те, й інше).
Респіраторний дистрес-синдром дорослих («шокова легеня») нерідко розвивається у хворих з травмами грудей і проявляється гострою дихальною недостатністю, обумовленої наростаючим набряком легенів. В основі цього ускладнення лежить підвищення проникності альвеолярно-капілярної мембрани. Характерні важка гіпоксемія, не реагує на збільшення фракційної концентрації кисню у вдихається газової суміші, зниження податливості легенів і збільшення роботи дихання; на рентгенограмі - дифузна інфільтрація легенів. Ознаки інфекції відсутні. З численних причин слід виділити ішемію легкого, обумовлену шоком; жирову емболію, виникає при переломах довгих трубчастих кісток; масивні переливання крові і масивну інфузійну терапію. Для профілактики РДС дорослих при переливанні крові потрібно використовувати мікропористі фільтри і не допускати об'ємної перевантаження.
Лікування: проводять ШВЛ з ПДКВ, обмежують надходження рідини, призначають діуретики. Кортикостероїди не рекомендуються.
Розрив діафрагми зазвичай виникає при тупих травмах грудей або живота. Проникаючі поранення грудей і живота теж можуть супроводжуватися ушкодженням діафрагми, яка при консервативному лікуванні часто залишається нерозпізнаною і через багато років проявляється защемленої діафрагмальної грижею. Більш того, поранення діафрагми часто не помічають навіть під час лапаротомії. Навпаки, при тупий травмі зазвичай виникають великі розриви діафрагми, часто з випаданням органів черевної порожнини в грудну (тобто з утворенням травматичної діафрагмальної грижі). При рентгенографії грудної клітки зазвичай виявляють горизонтальні рівні рідини і газу в нижніх відділах легеневий полів. Великі травматичні грижі ускладнюють дихання. Для відновлення цілісності діафрагми необхідно хірургічне втручання. Відразу після травми краща лапаротомія (за винятком хворих з важкими супутніми пошкодженнями органів грудної порожнини). Навпаки, довгостроково існуючий дефект діафрагми зазвичай вшивають з боку грудної порожнини, оскільки цей доступ зручніше для поділу внутрішньогрудних спайок. Діагноз можна уточнити з допомогою торакоскопії.
Пошкодження серця.
При пораненнях найчастіше страждають розташовані спереду правий шлуночок і передня міжшлуночкової гілку лівої коронарної артерії. Рану серця вшивають нерассасивающіеся нитками, накладаючи ви на всю товщину міокарда і намагаючись не захопити коронарні артерії. При пошкодженні проксимальних відділів коронарних артерій єдиний спосіб уникнути обширного інфаркту міокарда і загибелі хворого - екстрене коронарне шунтування. Перев'язувати можна тільки самі дистальні гілки. При проникаючих пораненнях серця можливо пошкодження внутрішньосерцевих структур, тому під час операції ретельно пальпують всі камери серця. Тремтіння при пальпації - ознака порушення цілості міжшлуночкової перегородки або клапана. Дефекти міжшлуночкової перегородки в гострому періоді після травми, як правило, не вшивають. Виняток становлять хворі з гострою серцевою недостатністю, зумовленою скиданням крові зліва направо. Теж саме стосується пошкоджень клапанів. При тупий травмі грудей можливі розриви камер серця з розвитком тампонади. Більшість таких хворих гине на місці події, іншим необхідно екстрене хірургічне втручання. Під час операцій, як правило, виявляють розрив передсердя, який потрібно вшити. Забій серця лікують так само, як інфаркт міокарда, оскільки і клінічна картина та ускладнення (у тому числі аритмії, розрив стінки шлуночка) дуже подібні. У важких випадках можуть знадобитися інотропні засоби і внутрішньоаортальної балонна контрпульсації.
Травматична асфіксія виникає при сильному одномоментному або тривалому здавленні грудної клітини. Особа, шия і верхня половина грудей («декольте») мають синюшне або багрову забарвлення, колір інших шкірних покривів не змінений. Характерні також точкові крововиливи в шкіру, слизові, кон'юнктиву. У гострому періоді відзначається неврологічна симптоматика (втрата свідомості, психічні порушення, епілептичні припадки), яка зазвичай зникає протягом доби послу травми. Ціаноз особи неприпустимо розцінювати відразу як ознака дихальної недостатності і приступати до ШВЛ. Діючи таким чином, легко пропустити інші загрозливі життя стану.
Пошкодження аорти та її гілок можна запідозрити по різниці пульсації праворуч і ліворуч на сонних артеріях і судинах верхніх кінцівок. При аускультації іноді можна вловити шум над місцем ушкодження аорти.
Якщо в повсякденному житті травми грудної клітини не настільки часті, то розриви грудної аорти при цьому протягом останніх десяти-п'ятнадцяти років значно зросли через почастішання автодорожніх травм. У цих випадках ушкодження дуже швидко призводить потерпілого до смерті через масивного внутріплеврального або, рідше, перикардіального кровотечі.
Це свідчить про необхідність якнайшвидшої транспортування постраждалого в спеціалізоване відділення (торакальне, поєднаної травми або судинне). У таких центрах діагностика судинної травми повинна виконуватися за терміновими показниками з метою уточнення показань до операції (корекції поєднаних ушкоджень органів). Єдиним методом, який дозволяє точно поставити діагноз розриву аорти, є аортография. Вона дозволяє одночасно побачити весь судину і його основні гілки, тобто всі ділянки, на яких можливе пошкодження.
При проникаючому пораненні аорта може бути пошкоджена в будь-якому місці. Реконструктивну операцію при розриві аорти необхідно виконувати екстрено!
Важливими елементами успіху є не тільки екстрена госпіталізація і екстрена операція, але і кваліфікація і склад кваліфікованої бригади (судинний хірург, травматолог, торакальний хірург, перфузіолог). У деяких випадках розриву висхідної частини дуги аорти виникає необхідність підключення апарату штучного кровообігу. При відсутності подібного обладнання переклад потерпілого в кардіохірургічне відділення навряд чи буде виправданий через важкість стану.
Схематично, в залежності від ступеня тяжкості травми, можуть бути представлені три ступені терміновості виконання оперативної допомоги.
Травма, не сумісна з життям. Смерть потерпілого частіше пов'язана з зупинкою серця через масивної крововтрати. Зазвичай це відбувається при транспортуванні потерпілого до прибуття в лікувальний заклад. Одним з небагатьох шансів є виконання торакотомії в спеціалізованій машині "швидкої допомоги" безпосередньо на місці події без анестезії і без суворого дотримання асептики і антисептики на стороні відкритої рани грудної клітини або на боці гемотораксу. У залежності від топографії судинного пошкодження вдається під візуальним контролем прідавліваніе стерильною серветкою або пережатие судини знизити інтенсивність крововтрати або повністю зупинити кровотечу, одночасно контролювати серцеву діяльність, виконуючи при необхідності прямий масаж, пережатие низхідній аорти.
При розриві грудної аорти лише такі рішучі дії можуть відновити серцеву діяльність і зберегти адекватне, для збереження життєдіяльності важливих органів, кровопостачання. У такій ситуації при екстреної евакуації постраждалого одночасно може бути виконана інтубація трахеї і початок загальної анестезії. Виконується внутрішньовенне крапельне введення заміщуючих розчинів через одну або кілька периферичних вен. Рана прикривається стерильною серветкою і обробляється асептичним розчином.
Одночасно з виконанням описаних маніпуляцій по рації повідомляється в стаціонар про необхідність екстреної підготовки операційної (спеціальний інструментарій, протези, обладнання, препарати крові та ін) і спеціалізованої хірургічної бригади.
Л і т е р а т у р а.
Олександрівський Б.П., Барнебойм А.М.. Диференціальна діагностика в пульмонології. - Київ: Здоров'я, 1983 р.
Клінічна хірургія. / Под ред. Р. Конде, Л. Найхуса. - М.: Практика, 2000 р.
Кутушев Ф.Х., Гвоздьов М.П., Філін В.І., Лібов А.С. Невідкладна хірургія грудей і живота. - Л.: Медицина, 1984.
Довідник з клінічної хірургії. / Под ред. В.І. Стручкова. - М.: Медицина, 1978 р.
Хірургія, керівництво для лікарів і студентів. / Под ред. Ю.М. Лопухіна, В.С. Савельєва - М.: Геоетар, 1997 р.
Приватна хірургія. Т. 1 / За ред. Ю.Л. Шевченко. - СПб.: Спеціальна література, 1998 р.