Ушкодження грудної стінки і діафрагми при травмі грудної клітини

[ виправити ] текст може містити помилки, будь ласка перевіряйте перш ніж використовувати.

скачати

Міністерство освіти Російської Федерації
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Хірургії
Зав. кафедрою д.м.н., -------------------
Реферат
на тему:
«Пошкодження грудної стінки і діафрагми при травмі грудної клітки»
Виконала: студентка V курсу ----------
----------------
Перевірив: к.м.н., доцент -------------
Пенза
2008

План

1. Ушкодження грудної стінки
· Пошкодження м'яких тканин
· Пошкодження кісток
· Травматична асфіксія
2. Пошкодження діафрагми
Література

1. ПОШКОДЖЕННЯ ГРУДНОЇ СТІНКИ
Пошкодження м'яких тканин
Кровотеча
Дослідження проникаючих грудних ран з метою визначення їх глибини не допустимо, тому що при цьому можливе пошкодження прилеглих структур і виникнення важкого повторного кровотечі, пневмотораксу або відкритої рани, присмоктується повітря. Кровотеча з деяких великих м'язів може згодом поновитися, і найкращим способом його контролю є лігування окремих судин з ретельним пошаровим ушиванням рани в операційній.
Відкриті рани грудної стінки
Невеликі відкриті рани грудей можуть діяти як клапани, що функціонують в одному напрямку, що дозволяє повітрю надходити в плевральну порожнину під час вдиху і, отже, обумовлює збільшення пневмотораксу. Це не тільки зменшує дихальний обсяг, але і порушує венозне повернення. При великих ранах у грудній стінці повітря часто входить в плевральну порожнину, скоріше через рану, ніж через трахеобронхіальне дерево. Якщо відкрита рана грудей більше трахеї, то ефективна вентиляція може припинитися.
Присмоктує повітря рана грудей повинна бути негайно закрита стерильною повітронепроникної пов'язкою, наприклад марлею, просоченою вазеліном; при цьому дренажна трубка для усунення пневмотораксу встановлюється в іншому місці. Її не можна проводити через рану, тому що це призведе до додаткового пошкодження легені або діафрагми.
Масивний дефект тканин
Пошкодження, отримані в результаті пострілу дробом або високошвидкісними кулями з близької відстані, іноді призводять до таким великим дефектів грудної стінки, що закриття рани звичайним способом стає неможливим. Важливо, однак, щоб легке і серце були вкриті, а діафрагма ушита. При невеликих дефектах досить здійснити резекцію прилеглих ребер і торакопластики. При великих дефектах можуть знадобитися мобілізація м'язового клаптя і (або) закриття рани сіткою Marlex.
Масивна підшкірна емфізема
Підшкірна емфізема зазвичай розвивається в результаті виходу повітря з паренхіми легені або трахеобронхіального дерева в м'які тканини грудної стінки через отвір у парієтальної плеври. Повітря потрапляє через пошкоджену плевру задньої поверхні легені вздовж головних бронхів в середостіння, а потім у внеплевральное простір. При пошкодженні стравоходу підшкірна емфізема виникає рідко.
Набряк внаслідок підшкірної емфіземи в деяких випадках досягає величезних розмірів: при набряку тканин навколо ока очна щілина змикається, а при опуханні мошонки її розміри перевищують нормальні в кілька разів. Хоча зовнішній вигляд хворого значно змінюється і з'являється серйозний дискомфорт, сама по собі підшкірна емфізема не викликає розладів вентиляції або гемодинаміки у відсутність поєднаного пневмотораксу.
У пацієнтів з підшкірної емфіземою слід припустити наявність попереднього пневмотораксу, навіть якщо він не визначається на рентгенограмі. Якщо пацієнт потребує загальної анестезії у зв'язку з поєднаними пошкодженнями або вимагає штучної вентиляції легенів, то на ураженій стороні слід встановити дренаж. У випадку значної підшкірної емфіземи слід запідозрити пошкодження головного бронха і розглянути можливість виконання бронхоскопії. Після усунення первинного причинного фактора підшкірна емфізема, як правило, поступово зникає протягом декількох днів.
Пошкодження кісток
Переломи ключиці
Ізольовані переломи ключиці внаслідок тупої травми зазвичай не становлять особливих проблем. У деяких випадках, однак, при прямій травмі утворюються гострі відламки, здатні пошкодити підключичну вену і викликати досить велику гематому або венозний тромбоз.
У рідкісних випадках велика мозоль, що формується в місці перелому ключиці, може здавлювати підключичну артерію або плечове сплетіння, що призводить до виникнення синдрому здавлення верхньої апертури грудної клітини.
Переломи ребер
Прості переломи
Наявність перелому ребер слід припустити у будь-якого пацієнта, що має після грудної травми біль і локальне напруження в області одного або декількох ребер. Переломи ребер є, ймовірно, найбільш часто "пропускає" переломами. Як мінімум 10% переломів (особливо передніх і бічних відділів перших чотирьох ребер) не виявляються протягом 7-14 днів після травми. Більш того, пошкодження хрящової частини ребер можуть зовсім не визначатися на рентгенограмах.
Діагностика при клінічно підозрювану переломі ребер спрямована на виявлення істотних ускладнень травми, особливо гемопневмоторакса, забиття легенів або пошкодження великих судин. З усіх доступних методів дослідження тільки рентгенографія грудної клітини в передньозадній проекції найбільш результативна у виявленні переломів і супутніх ушкоджень або ускладнень. Рентгенограми на видиху, в косій проекції і томограми виконувати не слід, за винятком випадків з особливими показаннями, наприклад, при травмі I-III і IX-XII ребер або при підозрі на множинні переломи, особливо у літніх пацієнтів.
Якщо мова йде про наявність пневмотораксу, то слід отримати переднезадній знімки на вдиху і видиху. Якщо у постраждалого важка травма або якщо відламки ребер мають гострі кінці або ж є інші пошкодження, то слід виконати серію рентгенограм (кожні 6-12 годин протягом 24 - 48 годин). Відстрочений пневмоторакс або гемоторакс через 24 години після травми (внаслідок травми легеневої паренхіми або міжреберних судин фрагментами ребер) іноді може виникнути більш ніж через добу після первинного ушкодження.
Біль при переломі ребер може значно погіршити вентиляцію. Лейкопластирна пов'язка сприяє зменшенню болю і може бути ефективною у молодих осіб атлетичної статури при наявності переломів декількох ребер. Проте у інших пацієнтів пов'язка може істотно зменшити вентиляцію легень і зумовити прогресування ателектазу. Якщо є вибір засобів зовнішньої іммобілізації, то спеціальні ремені для іммобілізації ребер більш зручні у використанні, ніж адгезивна пов'язка; при цьому не утворюються бульбашки на шкірі, до того ж вони можуть накладатися самим пацієнтом. Слабку або помірний біль у грудях краще всього зняти блокадою міжреберних нервів. Вона здатна абсолютно усунути біль і м'язовий спазм, поліпшивши тим самим вентиляцію легенів протягом 12-24 годин.
Переломи першого і другого ребер
За винятком прямої травми (такий як при ударі молотком), для виникнення перелому першого і другого ребер необхідна значна сила. У серії спостережень JM Wilson 40% пацієнтів з переломами цієї локалізації мали забій міокарда, розриви бронхів і великих судин. Переломи ребер цих зазвичай асоціюються з високою летальністю (15 - 36%), що обумовлено наявністю поєднаних ушкоджень. За даними Richardson, у пацієнтів з переломом другого ребра летальність була більш високою (27% з 49), ніж серед пацієнтів з переломом першого ребра (15% з 71). Дві третини смертей були обумовлені травмою голови чи розривом великих судин.
Множинні переломи ребер
Інтенсивна біль при множинних переломах ребер найкраще усувається повторної блокадою міжреберних нервів, після чого виконується рентгенографія грудної клітини з метою виключення розвитку пневмотораксу.
Якщо у хворого з переломом IX, X і XI ребер з'являється гіпотензія при відсутності великої гемотораксу або напруженого пневмотораксу, то слід запідозрити внутрішньочеревна кровотеча. За даними Basse », у групі із 783 пацієнтів з тупою травмою грудей 73% надійшли до ОНП в стані шоку мали розриви органів черевної порожнини.
Зазвичай пацієнтам з переломом двох або більше ребер рекомендується госпіталізація, принаймні на 24-48 годин, особливо літнім і особам з попереднім захворюванням легень. У госпіталізованих осіб проводиться обстеження з метою виявлення супутніх ушкоджень, які могли не виявлятися спочатку. Зростаючий ателектаз може клінічно не проявлятися протягом 24-48 годин.
Остаточний перелом ребер
Патофізіологія
Сегментарні переломи (у двох чи трьох місцях на одному ребрі) не менше трьох суміжних ребер спереду і по боковій поверхні грудей часто призводять до нестабільності грудної стінки і феномену, відомому як закінчать перелом. Таке ушкодження характеризується западіння частини грудної стінки при вдиху і її випинанням при видиху. Порушення екскурсії грудної стінки призводить до дихальної недостатності та гіпоксемії, але головною причиною гіпоксемії є контузія легень. У минулому маятникообразное переміщення повітря (феномен вентиляції, що складається в русі повітря вперед і назад між пошкодженою і здоровим легким при кожному дихальному русі) вважали важливою причиною погіршення вентиляції при закінчать переломі. Однак цей феномен має клінічне значення тільки при рідкісних обставин, коли прохідність верхніх дихальних шляхів істотно порушена.
Деяка рухливість фрагмента грудної стінки може бути помітною відразу ж після травми. Пізніше, у міру переміщення рідини в область контузії і зниження розтяжності легень, для їх розправлення потрібно більший тиск. Різниця між внутрішньогрудних і атмосферним тиском може бути усунена напруженою роботою м'язів, що прикріплюються до зламаних ребер, при цьому в пошкодженої частини грудної клітини відзначається посилене дихання. Сили пацієнта можуть швидко виснажитися, так як ефективність вентиляції зменшується, а м'язові зусилля зростають. Таким чином, створюється порочне коло: зниження ефективності вентиляції - перевтома - гіпоксемія.
Початкове лікування
Дефект при закінчать переломі можна найшвидше усунути (спочатку), помістивши на нестабільний сегмент грудної стінки подушечку з піском або інший вантаж, який здійснює на нього прямий тиск. Це зменшить життєву ємність легенів, але поліпшить вентиляцію.
Лікування без впливу на вентиляцію
Ймовірно, найбільший успіх при остаточному лікуванні тяжкого закінчать перелому грудної стінки приносить раннє застосування штучної вентиляції. Тим не менше, більшість пацієнтів з нетяжким закінчать переломом і невеликим контузійним пошкодженням легень можна вилікувати, не вдаючись до допоміжної вентиляції.
Trinkle і співавт. вважають, що у багатьох пацієнтів з нестабільним фрагментом грудної стінки ШВЛ не є необхідною і навіть може принести шкоду. Важливі аспекти їх лікування без використання вентиляції такі: 1) зняття болю за допомогою аналгетиків або блокади міжреберних нервів; 2) часте відкашлювання, а також грудна фізіотерапія; 3) обмеження введення внутрішньовенних рідин до 50 мл / год для попередження перевантаження судинного русла. Ефективність застосування ними стероїдів, альбуміну і діуретиків спірна. Така активна респіраторна терапія позбавила багатьох пацієнтів від використання апаратного дихання. Однак вентиляторна підтримка забезпечувалася в тому випадку, якщо при диханні киснем Ра 02 залишалося нижче 80 мм рт.ст.
Штучна вентиляція легенів
Ми вважаємо, що показанням до ранньої вентиляторної підтримці при нестабільному сегменті грудної стінки є шок, наявність не менше трьох поєднаних ушкоджень, важка травма голови, попереднє важке захворювання легенів, переломи восьми (або більше) ребер і вік понад 65 років. У спостерігалися нами пацієнтів з клапанним переломом ребер і значними супутніми пошкодженнями летальність при ранньому початку ШВЛ склала лише 7%. Це контрастує з 69% смертністю подібних пацієнтів, у яких вентиляторна підтримка була відкладена до появи клінічних ознак дихальної недостатності. Стан пацієнтів при застосуванні переривчастої обов'язкової вентиляції, мабуть, краще, ніж при керованому примусовому диханні. За даними Cullen, середня тривалість ШВЛ у пацієнтів, яких лікували за допомогою переривчастої вентиляції і позитивного тиску наприкінці видиху (5,1 ± 4,7 дня), була значно меншою, ніж у пацієнтів, які отримували керовану примусову вентиляцію (11,2 ± 6 , 2 дні).
Останнім часом зріс інтерес до оперативної стабілізації грудної стінки у важких випадках (коли флотуючого фрагмент має великі розміри). У її потребують дуже мало хто пацієнти, однак можливість такої стабілізації слід розглянути у разі проведення торакотомії з якої-небудь іншої причини або за серйозні утруднення з механічною вентиляцією (або при її небажаність).
Переломи грудини
Переломи грудини нерідко поєднуються з серцево-судинними пошкодженнями і, особливо з контузією міокарда. Отже, у пацієнтів з таким пошкодженням необхідно протягом 48 годин провести серійне електрокардіографічне дослідження і визначити рівень креатинінфосфокінази. Поперечний і сегментарний переломи грудини можуть призвести до значної нестабільності грудної стінки, що вимагатиме застосування допоміжної ШВЛ.
Травматична асфіксія
Раптове і сильне здавлення грудей (особливо важкими і масивними предметами) може призвести до крововиливу під кон'юнктиву або до утворення петехій одночасно з гіперемією, набряком і ціанозом шкіри голови, шиї та верхніх кінцівок. Це обумовлено різким підвищенням тиску в верхньої порожнистої вени і одночасним закриттям дихальних шляхів після глибокого вдиху. Хоча спочатку такі пацієнти нерідко виглядають критично хворими, неврологічні розлади у них зазвичай носять тимчасовий характер, а тривала захворюваність обумовлена, перш за все, поєднаними пошкодженнями.
2. ПОШКОДЖЕННЯ ДІАФРАГМИ
Етіологія
Пошкодження діафрагми найчастіше виникають при проникаючому пораненні, особливо при вогнепальне поранення в нижній половині грудей або у верхній половині живота. Розрив діафрагми внаслідок тупої травми виникає набагато рідше і спостерігається лише у 4-5% госпіталізованих пацієнтів. При наявності перелому кісток тазу частота даного виду травми становить приблизно 8-10%. У більшості повідомлень відзначається, що пошкодження діафрагми внаслідок тупої травми в 80-90% випадків виникають на її заднебоковой частині зліва. Проте в одній серії спостережень (Brown), де дуже ретельно досліджувався правий купол діафрагми, частота правобічних і лівосторонніх розривів була практично однаковою.
Анамнез
Оскільки нормальна вентиляція легенів на 60-70% залежить від правильного функціонування діафрагми, пошкодження останньої може викликати серйозні респіраторні ускладнення. Однак ознаки ушкодження діафрагми на початковому етапі часто проглядаються. Незважаючи на те, що розрив діафрагми може виявитися досить великим, симптоми, пов'язані з травматичним зміщенням черевних органів у грудну порожнину, зазвичай з'являються досить пізно. Інтраторакальная локалізація кишки може стати причиною її обструкції або кровотечі, а також важкого здавлення легені.
Діагноз
При проникаючому пораненні діагноз пошкодження діафрагми зазвичай ставиться лише під час операції. Однак у разі локалізації вхідний рани в області живота при наявності ознак всередині грудного пошкодження або присутності стороннього тіла можна припустити пенетрацію діафрагми кулею чи ножем. В останньому дослідженні Brown у 59% пацієнтів з пошкодженням діафрагми діагноз був поставлений при рентгенографії. Результати 8 з 9 промивань черевної порожнини були негативними. У єдиному випадку з позитивним результатом лаважним рідина була отримана з раніше встановленого грудного дренажу.
При закритій травмі грудей будь-які рентгенологічні аномалії діафрагми або лівої нижньої частки легені повинні викликати підозру на розрив діафрагми. Методи, що дозволяють поставити діагноз розриву діафрагми (особливо в її правій половині), включають наступне: 1) перитонеальний лаваж при встановленому грудному дренажі, 2) КТ-сканування з контрастуванням, 3) введення в черевну порожнину колоїдного розчину сірчанокислого технецію. Крім того, може бути корисним діагностичний пневмоперитонеум із застосуванням вуглекислого газу.
Лікування - хірургічне. Для усунення гострих ушкоджень діафрагми рекомендується чрезбрюшінний доступ, тому що в 75% випадків подібної травми присутні супутні пошкодження органів живота. Якщо пошкодження діафрагми не розпізнано протягом декількох тижнів, то кращий трансторакальний доступ, що дозволяє звільнити органи черевної порожнини від спайок, які могли утворитися в грудній порожнині.

ЛІТЕРАТУРА
1. «Невідкладна медична допомога», під ред. Дж. Е. Тінтіналлі, Рл. Кроума, Е. Руїза, Переклад з англійської д-ра мед. наук В.І. Кандрор, д. м. н. М.В. Невєрова, д-ра мед. наук А. В. Сучкова, к. м. н. А.В. Низового, Ю.Л. Амченкова; під ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, д.м.н. П.Г. Брюсова, Москва «Медицина» 2001
2. Військово-польова терапія. Під редакцією Гембіцького Є.В. - Л.; Медицина, 1987. - 256 с.
Додати в блог або на сайт

Цей текст може містити помилки.

Медицина | Реферат
34кб. | скачати


Схожі роботи:
Пошкодження органів при травмі грудної клітини
Пошкодження легень при травмі грудної клітини
Пошкодження серця при травмі грудної клітини
Фізична реабілітація при оперативних втручаннях на органах грудної клітини та черевної порожнини
Пошкодження органів грудної клітини
Анатомія органів грудної клітини легкі стравохід
Історія хвороби проникаюче колото-різане поранення грудної клітини
Лікувальна фізкультура при операціях на органах грудної і черевної порожнини
Пошкодження грудної клітки
© Усі права захищені
написати до нас