Абсцес області грудної клітки справа

ЛУГАНСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА ДИТЯЧОЇ ХІРУРГІЇ

ІСТОРІЯ ХВОРОБИ

Діагноз: абсцес області грудної клітки справа

ЛУГАНСЬК 2005

Паспортні дані.

А) Дата і час надходження:

Дата виписки:

Б) Ф.І. О.:

В) Вік:

Г) Стать:

Д) Місце роботи батьків:

Мати:

Е) Температура при вступі: 36,7 є З

Ж) Діагноз, вказаний при вступі: абсцес області грудної клітки справа

З) Діагноз, вказаний при первинному огляді лікаря: абсцес області грудної клітки справа

І) Діагноз клінічний: абсцес області грудної клітки справа

К) Підпис лікуючого лікаря:

Л) Дата виробництва операції і призначення операції: 31.08.05 Г.11 ⁴⁰

М) Вихід: одужання

Н) Кількість проведених днів у клініці: 5 днів.

_{Скарги хворого}

На момент надходження хворий пред'являв скарги на наявність на передній поверхні грудної клітки справа хворобливого утворення округлої форми, крім того відзначалися скарги на виникнення болю в області правого плеча при спробі руху рукою.

_{Анамнез захворювання}

За словами хворого, близько 7 днів тому вперше на передній поверхні грудної клітки справа з'явився ділянку обмеженої припухлості, округлої форми, до 1 см в діаметрі, хворобливий на дотик. Яких-небудь змін з боку інших органів і систем не відзначалося.

Згодом дане утворення збільшувалася в розмірах, приєдналася гіперемія шкірних покривів в даній області і місцеве підвищення температури.

У зв'язку з цим хворий звернувся за медичною допомогою в 3 ДГБ, де був оглянутий хірургом. З діагнозом абсцес області грудної клітки справа направлений у відділення гнійно-септичної хірургії ЛОДКЛ для проведення подальшого лікування.

Сам хворий виникнення даної патології пов'язує з попереднім термічним опіком (близько 1 місяця тому) на шкірі передньої поверхні грудної клітини в ділянці правої грудей.

_{Анамнез життя}

Народився від першої вагітності, пологи перші, термінові, без особливостей. Маса при народженні 4300 На грудному вигодовуванні не перебував. Прищеплювався за віком згідно з календарем щеплень. Ріс і розвивався відповідно до вікових норм. Матеріально-побутові умови в дитячому віці задовільні.

Операції заперечує. З перенесених захворювань зазначає: ГРВІ (1 раз на два роки).

Хвороба Боткіна, дитячі інфекції, туберкульоз, вірусний гепатит, малярію, черевний тиф, шкірні та венеричні захворювання - заперечує.

Матеріально-побутові умови в сім'ї - задовільні.

Сімейний анамнез: батько - слюсар; мати - економіст. За словами хворого, хронічних захворювань не мають.

Спадковий анамнез: не обтяжений.

Алергологічний анамнез: не обтяжений.

_{Об'єктивне обстеження хворого}

Загальний стан хворого середнього ступеня важкості. Положення в ліжку - активне. Свідомість повне. Вид хворого відповідає віку. Поведінка адекватне. Вираз обличчя нормальне, спокійне. Статура правильне, нормостеніческое. Зріст - 173 см., вага - 55,5 кг.

Шкірні покриви нормального забарвлення, помірно вологі, еластичність і тургор збережені, рубцевих змін, плям і попрілостей немає. На шкірі грудної клітки в області правої грудей відзначається слід від опіку белесовато-червоного кольору.

Видимі слизові оболонки рожевого кольору, патологічних змін не виявлено.

Підшкірно - жирова клітковина розвинена помірно і розподілена рівномірно. Товщина складки в області пупка - 2 см., кутів лопатки - 1 см.

Лімфатичні вузли: пальпуються підщелепні лімфатичні вузли: поодинокі, 3 ступеня (6-8 мм у діаметрі), еластичної консистенції, рухомі, не спаяні один з одним і з оточуючими тканинами, безболісні, шкіра над ними не змінена. Також пальпуються пахвові лімфатичні вузли: зліва - поодинокі, третього ступеня (5-6 мм у діаметрі), еластичної консистенції, рухомі, не спаяні один з одним і з оточуючими тканинами, безболісні, шкіра над ними не змінена; праворуч - множинні (5 лімфатичних вузлів), третьої (7-8 мм в діаметрі) і четвертої (10-12 мм у діаметрі) ступеня, еластичної консистенції, рухомі, не спаяні один з одним і з оточуючими тканинами, безболісні при пальпації, шкіра над ними не змінена. Крім того, пальпуються пахові лімфатичні вузли: поодинокі, 3 ступеня (6-7 мм у діаметрі), еластичної консистенції, рухомі, не спаяні один з одним і з оточуючими тканинами, безболісні, шкіра над ними не змінена.

М'язова система розвинена нормально, сила і тонус м'язів збережені, при пальпації безболісні.

Кістково-суглобовий апарат без змін. Болючості немає. Об'єм активних і пасивних рухів у суглобах збережений. Шкіра над суглобами не змінена, місцевої гіпертермії не відзначається.

Температура тіла - 36,7 ° С

Артеріальний тиск - 110/70 мм рт. ст.

Нервова система: в контакт вступає добре, спокійний. Увага і пам'ять не порушені. Сон збережений. Сухожильні рефлекси в нормі. Реакція зіниць на світло співдружня. Тремтіння рук немає. Патологічних рефлексів, парезів, паралічів, непритомності не виявлено.

Органи шиї: стан надключичних областей не змінено.

Дихальна система: носове дихання вільне. Форма грудної клітки нормостеніческая. Деформацій, асиметрій не виявлено. Над - і підключичні ямки виражені помірно, симетричні. Міжреберні проміжки не змінені. Лопатки прилягають до грудної клітки і знаходяться на одному рівні. Обидві половини грудної клітки симетрично беруть участь в акті дихання. Тип дихання - змішаний. Дихання помірної глибини, ритм правильний. Частота дихальних рухів становить 18/мин.

При пальпації грудна клітка безболісна, еластична, голосове тремтіння не змінено. При порівняльній перкусії над симетричними ділянками грудної клітки визначається ясний легеневий звук.

При аускультації легень вислуховується везикулярне дихання. Патологічних шумів не виявлено. Бронхофонія не змінена.

Органи кровообігу: грудна клітка в ділянці серця не змінена. Верхівковий поштовх візуально не визначається. Видимої пульсації великих судин немає.

При пальпації верхівковий поштовх визначається в 5 міжребер'ї на 0.5 см досередини від лівої среднеключичной лінії, обмежений, площею близько ² см 2, середньої висоти і сили, помірної резистентності.

Пульс на променевих артеріях синхронний, ритмічний, ЧП = 70/мін., Помірного напруження, середнього наповнення, звичайної форми. Дефіциту пульсу немає. Судини нижніх кінцівок не розширені. Артеріальний тиск 110/70 мм. рт. ст. При перкусії серця визначено наступне:

Межі відносної серцевої тупості:

Межі абсолютної серцевої тупості:

При аускультації серця у вертикальному та горизонтальному положенні тони серця ясні, ритмічні, ЧСС = 70 уд. / Хв. Співвідношення звучності тонів в п'яти точках аускультації правильне.

Органи травлення: слизова оболонка ротової порожнини рожевого кольору. Десни без виразок, кровоточивості немає, не розпушені.

Мова рожевого кольору, вологий, без нальоту.

Слизова зіву блідо-рожевого кольору, патологічні зміни не відзначаються. Ковтання вільне. Мигдалики не виступають за піднебінні дужки, без нальоту і пробок.

Органи черевної порожнини: живіт округлої форми, симетричний, бере участь в акті дихання.

При поверхневій пальпації живіт м'який, безболісний, розходження прямих м'язів живота не виявлено, пупкове кільце закрито, об'ємні утворення в черевній порожнині не пальпуються. При глибокій методичній пальпації живота по Образцову:

в лівій здухвинній ділянці сигмовидна кишка у вигляді гладкого, щільного циліндра діаметром близько 2 см., не бурчало, легко зміщується і безболісного;

у правій здухвинній ділянці пальпується сліпа кишка у вигляді гладкого, помірно - пружного циліндра до 4 см в діаметрі, бурчало, помірно - рухомого і безболісного;

у правому та лівому флангах пальпуються висхідний і низхідний відділи товстого кишечника, відповідно у вигляді циліндрів м'яко - еластичної консистенції, діаметром близько 2 см., не бурчать, рухомих і безболісних;

поперечно - ободова кишка пальпується на рівні пупка у вигляді м'яко - еластичного циліндра близько 3,5 см в діаметрі, рухомого, без бурчання і безболісного;

нижній край печінки пальпується біля краю реберної дуги праворуч, м'який, еластичний, гладкий, рівний, загострений, безболісний.

Розміри печінки по Курлову:

Розмір селезінки ≈ 6х8 см. Перкуторно наявність вільної рідини в черевній порожнині не визначається. При аускультації черевної порожнини - перистальтичні рухи ритмічні, помірної інтенсивності.

Пряма кишка: м'які тканини навколо анального отвору не змінені, тріщин заднього проходу і випадінь прямої кишки немає.

Стілець - без особливостей.

Сечовидільна система: при огляді області проекції сечового міхура і нирок патологічних змін не виявлено. Нирки не пальпуються. Сечоводо точки при пальпації безболісні.

Симптом Пастернацького від'ємний з обох сторін. При огляді і пальпації яєчок і сім'яного канатика змін не виявлено.

Сечовипускання вільне, безболісне, в середньому 3-4 разів на добу.

Ендокринна система: область щитовидної залози не змінена. Залоза не пальпується. Патологічних змін з боку інших залоз внутрішньої секреції і симптомів їх поразки не виявлено.

Опис місця хвороби.

На передній поверхні грудної клітини, в області правої груді, відзначається пухлиноподібне хворобливе освіту овальної форми, розміром 6 х 4 см, з гіперемією шкіри, набряком навколишніх тканин; пальпаторно визначається місцеве підвищення температури і позитивний симптом флюктуації.

Обгрунтування попереднього діагнозу

З огляду на скарги хворого на наявність на передній поверхні грудної клітки справа хворобливого утворення округлої форми, дані анамнезу захворювання (попередній термічний опік на шкірі передньої поверхні грудної клітини в ділянці правої грудей), а також дані об'єктивного обстеження (пухлиноподібне хворобливе освіту овальної форми, розміром 6 х 4 см, з гіперемією шкіри, набряком навколишніх тканин; пальпаторно визначається місцеве підвищення температури і позитивний симптом флуктуації) можемо виставити попередній діагноз:

Абсцес області грудної клітини справа.

План обстеження

Аналіз крові клінічний.

Аналіз крові на цукор.

Аналіз сечі клінічний.

Аналіз калу на я / р.

Періанальний зскрібок на ентеробіоз.

Результати лабораторних досліджень

Аналіз крові клініческій.01.09.05

Аналіз крові клініческій.04.09.05

2. Аналіз крові на цукор (01.09.05) - 4,0 ммоль / л (3,3-5,5 ммоль / л)

3. Аналіз сечі клінічний: (01.09.05)

Кількість-100мл

Колір - солом'яний

Прозорість - прозора

Питома вага - 1022

рH - слабокисла

Білок - сліди

Цукор

Лейкоцити - 4-5 в п / зр

Еритроцити - 1-3 в п / зр

Епітелій плоский - трохи

Циліндри

Оксалати

4. Аналіз калу на яйця я / г (01.09.05) - негативний

5. Періанальний зскрібок на ентеробіоз (01.09.05): яйця гостриків не виявлені.

Протокол операції

31.08.05 р.

Операція: розтин абсцесу області грудної клітини.

Початок операції: ^{листопад} 1940

Закінчення операції: 12 ⁰⁰

Час захворювання: 7 діб

Час в клініці: 1 годину 20 хвилин

Після триразової обробки операційного поля бетодіном, під місцевою анестезією (Sol. Lidokaini 2% - 3ml) проведено розтин абсцесу грудної клітини косим розрізом до 4 см оригіналу освіти. У післяопераційну рану виділилося до 20 мл гнійно-геморагічного відокремлюваного. Бактеріологічний посів. Туалет післяопераційної рани: розчином перекису водню + фурацилін. Виконано ревізія порожнини рани.

У післяопераційну рану введена турунда з гіпертонічним розчином NaCl 10%, а також гумовий випускник. Нанести асептичну пов'язку з гіпертонічним розчином NaCl.

Післяопераційний діагноз: Абсцес області грудної клітки справа

Диференціальна діагностика абсцесу м'яких тканин

_{Обгрунтування клінічного діагнозу}

З огляду на скарги хворого на наявність на передній поверхні грудної клітки справа хворобливого утворення округлої форми, дані анамнезу захворювання (попередній термічний опік на шкірі передньої поверхні грудної клітини в ділянці правої грудей), дані об'єктивного обстеження (пухлиноподібне хворобливе освіту овальної форми, розміром 6 х 4 см , з гіперемією шкіри, набряком навколишніх тканин; пальпаторно визначається місцеве підвищення температури і позитивний симптом флюктуації), а також дані лабораторних досліджень (у загальному аналізі крові: помірний лейкоцитоз, підвищення ШОЕ, зсув лейкоцитарної формули вліво) можна поставити клінічний діагноз:

Абсцес області грудної клітини справа.

_{Щоденники}

_{План лікування}

А. Хірургічна тактика.

Б. Оперативне лікування в ургентному порядку.

В. Консервативна терапія.

Режим общепалатний; дієта - стіл № 15.

Фармакотерапія:

Знеболююча терапія:

Rp.: Sol. Analgini 50% - 1ml

D. td N.5 in amp.

S. По 1 мл в / м при болях

в області п / о рани для

їх усунення.

Антибіотикотерапія:

Rp.: Loraxoni 1.0

D. td N.10 in amp.

Вміст 1 ампули

Розчинити в 1 мл розчинника, що додається (що містить лідокаїн для зменшення хворобливості).

Вводити по 1 мл в / м як антибактеріальний засіб.

Вітамінотерапія:

Rp.: "Decamevitum"

D. td N.20 in tab.

S. По 1 таблетці всередину 2 рази на день для поліпшення процесів регенерації шкірних покривів, посилення імунної відповіді при дії інфекційних агентів, загальнотонізуючою і адаптогенної дії.

Щоденна перев'язка післяопераційної рани - зміна асептичної пов'язки, промивання післяопераційної рани розчинами антисептиків (Рефлін, димексид).

_{Епікриз}

Хворий перебував на стаціонарному лікуванні в гнійно-септичному відділенні ЛОДКЛ з 31.08.05г. по 5.09.05г. У відділенні був виставлений наступний клінічний діагноз:

Абсцес області грудної клітини справа.

При надходженні в клініку хворий пред'являв скарги на наявність на передній поверхні грудної клітки справа хворобливого утворення округлої форми, а також на виникнення болю в області правого плеча при спробі руху рукою.

Сам хворий виникнення даної патології пов'язує з попереднім термічним опіком (близько 1 місяця тому) на шкірі передньої поверхні грудної клітини в ділянці правої грудей.

За час перебування в стаціонарі були проведені наступні діагностичні дослідження: аналіз крові загальний, аналіз крові на цукор, аналіз сечі, а також об'єктивне дослідження всіх органів і систем. На підставі отриманих результатів був діагностований абсцес області грудної клітини праворуч від 01.09.05г.:

Аналіз крові клінічний (31.08.05)

З моменту надходження в стаціонар хворий отримував наступну терапію:

Знеболююча терапія:

Sol. Analgini 50% - 1ml, в / м

Антибіотикотерапія:

Loraxoni 1.0 - 1 ml, в / м

3. Вітамінотерапія:

"Decamevitum"

4. Щоденне промивання післяопераційної рани розчинами антисептиків - Рефлін, димексид.

У результаті проведеного лікування самопочуття хворого покращився: практично зникли хворобливі відчуття в області правої грудей і руки, відсутні гіперемія, набряк і місцеве підвищення температури, післяопераційна рана заживає первинним натягом.

Рекомендації: лікувальна фізкультура, масаж, відвідування хірурга 1 раз на місяць протягом Ѕ року.

Прогноз для життя: сприятливий.

Підпис: _____________

_{Список літератури}

1. Курс лекцій з дитячої хірургії.

2. Машковский М.Д. "Лікарські засоби" - 14-е вид. - М.: Медицина, 2003.

3. Методичні рекомендації з написання історії хвороби кафедри дитячої хірургії ЛДМУ.

4. Пропедевтика внутрішніх хвороб / Децик Ю.І., Нейко Є.М., Піріг Л.А. та ін.; за ред. Ю.І. Децика. - К.: Здоровя, 1998. - С.123-256

5. Довідник практичного лікаря / Сост.В.І. Борулін; Під ред.А.І. Воробйова. - М.: ТОВ "Видавничий дім" ОНІКС 21 століття ", 2003 - с.87 - 135, 771-788.

6. Ф.І. Комаров, В.Г. Кукес, А.С. Сметнев "Внутрішні хвороби" - М.: Медицина, 1989 - 688с

7. Хірургія дитячому віку / За ред. В.І. Сушка. - К.: Здоровґя, 2002. - С.445-482, 414-418, 427-430.

8. Шабалов Н.П. Дитячі хвороби. - СПб: Питер, 2003. - Т.1, с.285-314.

9. Ю.Ф. Ісаков Дитяча хірургія. - 3-е изд., Перераб. І доп. - М.: Медицина, 1983 - с.368-375, 586-590.