| Терапія - швидка[ виправити ] текст може містити помилки, будь ласка перевіряйте перш ніж використовувати.
скачати
Терапія - неотложкаа
Невідкладна допомога при зупинці дихання і кровообігу. Серцево-легенева реанімація
Перший етап - негайний (відновити прохідність ВДП - прийом потрійний прийом Сафара, ШВЛ / при знаходженні в стаціонарі /, прекардіальний удар, зовнішній масаж серця, дихання рот в рот, рот в ніс / 1 реатіматолог - 2 вдування 10-15 натискань, 2 реаніматолога - одне вдування -5 компрессий /)
Другий етап - спеціалізований: 1) надійне забезпечення прохідності ВПД (воздуховод Гюделя, інтубація) 2) штучна вентиляція легенів найпростішими апаратами (мішок Амбу) 3) проведення відкритого або закритого масажу серця 4) при фібриляції - дефібріляція, 5) медікаментозаня терапія
Інтенсивна терапія постреанимационной хвороби:
Принципи лікування: 1) невідкладні заходи: правила 3-х катетерів - в / в, ентеральний, сечовий міхур + ШВЛ 2) лікування позамозкових порушень - гіпертензія (дофамін 2-10 мг / кг, норадреналін 1мкг/кг, адреналін 1мкг/кг) , гіпервентиляція (ДО - 10-15 мл / кг, 2-3 години 100% О2, далі поступове зниження до 40% + адаптація до ШВЛ - транквілізатори, барбітурати, міорелаксанти + ПДКВ при наявності респіраторного дистрес-синдрому), гемодилюція (колоїди, кристалоїдів під контролем ЦВТ - 60-100 мм.водн.ст., гематокрит 0,3-0,45, діурез - не менше 0,5 мл / кг * г, осмолярність плазми), гепарінізаціей (гепарин в / в під контролем коагулограми ), гіпотермія (охолодження сонних артерій, в / в холодні розчини - 24-26 градусів), ГК (преднізолон 2-4 мг / кг, гідрокортизон 10-15 мг / кг) 3) лікування набряку та набухання ГМ: стимуляція діурезу (салуретики після маннітовой проби), НЕЙРОПРОТЕКТОРНА захист (транквілізатори, трентал, гамма-оксимасляна к-та, інгібітори протеолітичних ферментів, ноотропи, блокатори Са каналів).
НЕВІДКЛАДНА ДОПОМОГА ПРИ гострої коронарної недостатності, СТЕНОКАРДІЇ:
СТЕНОКАРДИЯ:
1. Забезпечити повний фізичний і псіхічесскій спокій, зняти стискує одяг, по можливості дати оксигенотерапію або забезпечити приплив свіжого повітря.
2. Антиангінальні (нітрогліцерин 0,0005 п / я, валідол 2-5 кап. На цукрі)
3. При тривалому больовому синдромі: анальгін 2-4 мл 50% з 1 мл 1% димедролу, таламонал (фентаніл + дроперидол) в / в повільно.
4. Грілки до ніг і кистей, на ліву лопатку, гарячі ванни для рук і ніг, 2-4 гірчичника на ділянку концентрації болю.
5. Якщо біль триває ведемо як ІМ (обов'язкове моніторування ЕКГ)
ІНФАРКТ МІОКАРДА:
5. Купірування больового нападу шляхом введення наркотичних препаратів (фентаніл 2 мл + дроперидол 1-4 мл - якщо не знижено артеріальний тиск); нітрогліцерин (1 табл. П / я або в / в крапельно під конктролем АТ), бета-адреноблокатори (пропранолол, атенолол в / в повільно 5-10 мг - при тахікардії і підвищеної АТ);
6. Оксигенотерапія
7. Постільний режим
8. Седативна терапія (броміди, реланіум - 5-10 мг)
ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ В БЛОЦІ ІНТЕНСИВНОЇ ТЕРАПІЇ:
5. Тромболітична терапія (стрептокіназа - 1,5 млн., урокіназа - 2 млн.,) - протягом 4-6 годин після початку
6. Аспірин - 160 - 325 мг (половина таблетки 0,25 г - 3 / 4 від таблетки 0,5 г)
7. Гепаринотерапія - 5-10 тис. ОД зі швидкістю 1 тис. ОД / год протягом 2 діб.
8. При невдалому лікуванні можлива екстрена транслюмінальна коронарна ангіопластика.
НЕВІДКЛАДНА ДОПОМОГА ПРИ СЕРЦЕВОЮ астми та набряку легень.
Серцева астма: астматичний варіант ІМ, основним проявом которго є напади задухи в результаті слабкості лівого шлуночка і застої в малому колі. Набряк легень -
Перша допомога при відсутності медикаментів: джгути на кінцівки, кровопускання, гірчичники на гомілки, гарячі ванни.
Медикаментозна терапія:
1. Забезпечення прохідності дихальних шляхів (оксигенотерапія, штучна вентиляція легенів: СП з ПДКВ)
2. зниження тиску в малому колі (Нітрогліцерин 1 табл./15-20 хв. - знімає перед-і постнавантаження - зменшення припливу; фентаніл 2 мл, морфін 1% - 1мл)
3. Дегідратація шляхом зниження ОЦК (фуросемін 80-240 мг, еуфілін 120-240 мг - при брадикардії і наявності бронхоспазму)
4. Піногасіння: в / в 30% етиловий спирт, у стаціонарі - система Боброва (100 мл води на 30 мл 96% спирту)
9. Гангліоблокатори (бензогексоній, пірілен, гігроній), серцеві глікозиди (строфантин 0,05% 0,5 мл, при низькому тиску, вираженої тахікардії і високому ЦВТ)
10. ГК (гідрокортизон 50 - 100 мг в / в) або дофамін (2-5 мл 0,05% на 400 мл 5% глюкози в / в крапельно) - при гіпотензії.
НЕВІДКЛАДНА ДОПОМОГА ПРИ БА І Астматичний статус.
Купірування неускладненого нападу БА:
1. Селективні бета-2 адреноміметики в дозованих аерохзолях (алупент, сальбутамол, беродуал / бетта2адреностімулятор + холінолітики /)
2. Метилксантини (еуфілін в / в 10 мл 2,4% + коргликон 1 мл 0,06%)
3. Холінолітики: аерозольні (атровент)
4. Комбіновані препарати: теофедрин і солутан
5. Після повторного введення еуфіліну при невдалому купировании преднізолон в / в 30-60 мг.
Астматичний статус: струминне введення преднізолону 90-150 мг, гідрокортизон - 250 мг, при поліпшенні преднізолон 30 мг/3-4 години.
При недостатньому ефекті - в / в 0,5-1 мл 5% ефедрину або 0,1% адреналіну.
Паралельно - еуфілін в / в крапельно (не більше 6 ампул / сут.).
Інфузійна терапія: 5% глюкоза, рео, 4% сода.
Для профілактики ДВЗ - геперін 5-10 тис. ОД (2-4 р / сут.).
Інгаляція зволоженого кисню (для зменшення гіпоксемії).
На стадії німого легкого ГК збільшуємо в 2-3 рази, ендотрахеальний інтубація, штучна вентиляція легенів, санаційна бронхоскопія з посегментарним промиванням бронхів теплим розчином натрію хлориду або соди, з наступним відсмоктуванням вмісту.
НЕВІДКЛАДНА ДОПОМОГА ПРИ шоках:
Принципи лікування шоку: боротьба з етіологічним фактором, знеболення, забезпечення прохідності дихальних шляхів, боротьба з гіпоксією, регуляція ОЦК і КОС, ГК, симптоматична терапія. В / в катетер, моніторинг гемодинаміки, зігрівання хворого.
ІНТЕНСИВНОЇ ТЕРАПІЇ анафілактичного шоку
1. припинити введення передбачуваного АГ, джгут вище і нижче місця ін'єкції, обколоти 0,1% адреналіном.
2. Звільнити дихальні шляхи і перевести на дихання чистим О2, при появі набряку гортані - інтубація (дихання СД з ПДКВ), конико (між щитовидним і персневидним хрящами) - або трахеотомія (верхня - вище перешийка щіт.желези, нижня - нижче; в обох випадках розсікають 2-3 кільця трахеї)
3. Підвищення ОЦК чим завгодно і чим швидше, краще колоїди + кристалоїдів.
4. Адреналін 4-8 мкг, потім 16-32 мкг (при отсутсвии ефкта); підтримуюча - 0,1 мг / кг
5. Антигістамінні - димедрол, ізадрин.
6. Кортикостероїди - дексаметозон, гідрокортизон, преднізолон (2-4 мг / кг)
7. При бронхоспазмі - еуфілін 2,4% 10 мл в / в.
ІТШ
1. При хірургічному сепсисі - видалення і дренування вогнища.
2. АБ терапія (преемущественное застосування бактериостатиков - левоміцетин)
3. Адекватне внешненее дихання і ШВЛ
4. ГК (30-40 мг / кг по гідрокортизону)
5. Симптоматичне лікування (СГ, лікування ДВЗ)
КАРДІОГЕННИЙ ШОК
1. Нітрогліцерин (в / в)
2. Сольові розчини в / в протягом 20-30 хвилин, добутамін (10 мкг / кг * хв)
3. Купірування больового нападу шляхом введення наркотичних препаратів (фентаніл 2 мл + дроперидол 1-4 мл - якщо не знижено артеріальний тиск); нітрогліцерин (1 табл. П / я або в / в крапельно під конктролем АТ), бета-адреноблокатори (пропранолол, атенолол в / в повільно 5-10 мг - при тахікардії і підвищеної АТ);
4. Тромболітична терапія (Актилізе, стрептокіназа, урокіназа)
5. У важких випадках - внутрішньоаортальної балонная контрпульсія.
6. Коронарна ангіопластика
7. Діуретики
НЕВІДКЛАДНА ТЕРАПІЯ ПРИ ексудативний плеврит:
Видалення ексудата (не ркомендуют відсмоктування більше 1,5 л ексуддата щоб уникнути колапсу легені), повторні пункції з відсмоктування ексудату і введення в порожнину АБ, антисептиків, протеолітичних ферментів. При піопневматороксе - закрите дренування плевральної порожнини в допомогою троакара. Можна використовувати активну аспірацію вакуум-відсмоктуванням, або з помощьюсіфона-дренажу по Бюлау (для його проведення резецируется протягом 5-6 см ребро - 7 або 8 і розтинають на 1,5 см задня стінка його ложа; після вваеденія дренажу рану пошарово герметично ушивают ). При вільних емпіемах - промивання плевральної порожнини ч / з 2 трубки - плевральний лаваж (задненіжнем трубка - 7-8 міжребер'ї, верхнепередняя - 2 міжребер'ї, куди вливають антисептик). Широка торакотомія з резекцією ребер, туалетом плевральної порожнини при наявності великих легеневих секвестрів, анаеробної емпіємі.
Симптоматична терапія: ревматичний плеврит (ГК і нестероїдні протизапальні), туберкульозний (ізоніазид, рифампіцин), при бактеріальному - АБ. Крім того + анальгетики, серцево-судинні, сечогінні.
НЕВІДКЛАДНА ДОПОМОГА ПРИ ТЕЛА
ТЕЛА - механічна обструкція кровотоку в системі легеневої артерії при попаданні в неї тромби (що призводить до спазму гілок легеневої артерії та розвитку гострого легеневого серця)
Етіологія: тромби з нижньої порожнистої вени (90%), клубово-стегнової венозної системи, вени передміхурової залози та інші вени тазу. Патогенез: Тромб в легеневу артерію, де застрягає блокуючи кровотоки - збільшується постнавантаження на правий шлуночок, викид вазоактивний факторів (гістаміну), що призводять до вазоконстрикції. Вощможен інфаркт легені або при повторюваної ТЕЛА - хронічна легенева гіпертензія з розвитком легеневого серця. Клініка: кровохаркання, шум тертя плеври, ціаноз (преемущественно голови, верхніх кінцівок і верхньої частини грудної клітки), серцевий ритм галопу, задишка, тахі-, болі в грудях, зниження артеріального тиску, бронхоспазм, підвищення температури тіла.
Діагностика: ангіографія легеневої артерії, радіоізотопне дослідження легенів (сканування легеневого кровотоку та вентиляційне сканування)
Лікування: 1. Підтримка функції ССС (оксигенотерапія / при 3 ступеня ДН - інтубація трахеї /, знеболювання / фентаніл 1-2 мл 0,005% і 2 мл 0,25% дроперидола /, допоміжні вентиляція, протишокова терапія / відшкодування ОЦК і судинозвужувальні ср-ва /), постійний катетер у вені. 2.Антікоагулянт гепарин (10-20 тис.ЕД, починаючи з дозі 1000 ОД / год.) 3. Тромболітична терапія (стрептокіназа, урокіназа, активатор тканинного плазміногену) 4. 10-15 мл 2,4% еуфіліну. 5.Хірургіческое лікування - емболектомія. При припиненні серцевої діяльності - СЛЦР.
НЕВІДКЛАДНА ДОПОМОГА ПРИ Гіпертонічний криз.
Про гіпертонічному кризі кажуть у тому випадку, коли в перебігу гіпертонічної хвороби або симптоматичної хвороби АД раптово і різко підвищується на кілька годин чи днів, супроводжуючись поруч нервово-судинних, гормональних та гуморальних порушень, що ведуть до поглиблення наявних або появи нових ознак порушення мозкового та / або коронарного кровообігу.
Домедікаментозная допомогу: покласти в ліжко з піднятим підголовником, свіже повітря, гірчичники на потилицю і литкові м-ці, гарячі гірчичні ножні ванни, теплі ванни для рук, холоодний компрес до голови.
Препарати для екстреного зниження АТ: клофелін (в / в 0,5-2,0 мл, 0,01%); периферичного вазодилятатори (нітропрусид натрію - в / в крапельно 50-100 мг на 500 мл 5% глюкози; нітрогліцерин - в / в кап. 10-200 мкг / хв), гангліоблокатори (пентамін 0,5-0,75 мл 5% в 20 мл изотони - зниження на кінчику голки), сечогінні (20-60 мг фуросеміду в / в), бета- адреноблокатори (обзидан в / в дрібно 40-80 мг, лабетолол в / в струйно 20 мг), аміназин 1 мл 2,5%.
У разі повторного гіпертонічного кризу: поєднання кількох препаратів (дибазолу, аміназину, лазиксу, пентаміна).
НЕВІДКЛАДНА ДОПОМОГА ПРИ ПАРОКСИЗМАЛЬНАЯ ТАХІКАРДІЇ:
Пароксизмальна тахікардія: раптове різке почастішання серцевого ритму, при якій ЧСС може досягати 180-240 уд / хв.
Розрізняють суправентрикулярні (передсердна та атріовентрикулярна) і шлуночкові тахікардії.
Передсердна тахікардія
1.Частота скорочень передсердь 120-250 в 1 хв.
2.Комплексам QRS передують передсердні комплекси
З. Форма комплексів QRS, як правило, суправентрикулярна
Атріовентрикулярна тахікардія
1.Частота серцевих скорочень понад 140 в 1 хв.
2.Предсердние комплекси на ЕКГ звичайно не видно, рідше реєструються ретроградні зубці Р позаду шлуночкових комплексів ("псевдозубец" S в II відведенні та / або "псевдозубец" r у відведенні VI)
Шлуночкова тахікардія
1.Частота серцевих скорочень 140-200 за 1 хвилину
2.Шірокіе / частіше більш -0,14 с /, однофазні або двуфазние / розщеплені / комплекси QRS
3.АV-дисоціація / в 50% випадків /
4.Наявність проведених або зливних комплексів QRS / реєструється при невисокій ЧСС -120-140 в 1 хвилину /
5.0тклоненіе електричної осі серця вгору / лівіше - 30 ° і правіше +120 ° /
6.Альтернація шлуночкових комплексів
7.Ізмененіе форми комплексів QRS при вихідному порушенні внутрішньошлуночкової провідності
Класифікація протиаритмічних препаратів:
1.Леченіе захворювання, що викликало аритмію (мітральні пороки, коронарний атеросклероз, тиреотоксикоз, інтоксикації хінідином і дигіталісом)
2.Прімененіе ср-в, відновлюють іонну рівновагу в міокарді (солі калію)
3.Средства, переважно ефективні при надшлуночкових тахіаритміях: верапаміл (240-480 мг / добу), бета-адреноблокатори (пропранолол, лабетолол - до 240 мг / доб, атенолол - 50-100 мг / добу), серцеві глікозиди (строфантин 0, 05% - 0,5 мл; коргликон 0,06% - 1 мл);
4.Средства, переважно ефективні при шлуночкових тахіаритмія: лідокаїн (в / в 100 мг), тримекаїн, мексилетин, фенітоїн, орнід, флекаїнід, рітмілен (600-800 мг / добу);
5.Средства, приблизно в рівній мірі ефективні при надшлуночкових і шлуночкових тахіаритмія: хінідин (спочатку 0,1 г, а при гарній переносимості 0,2 г / год), новокаїнамід (в / в повільно 100 мг кожні 5 хвилин до дози 1г + ввести 1% мезатон для профілактики колапсу), етмозін (в / в 2-6 мл 2,5%), етацізіц, препарати калію, аміодарон (0,2 г * 3р/день), гілурітмал (в / в повільно 15-20 мін. - 50мг аймоліна);
6.Средства, блокуючі додаткові передсердно-шлуночкові шляху або подовжують їх період рефрактерності / при синдромі WPW /: гілуртмал, рітмілен, аміодарон, пропафенон.
При неефектівності лікарської терапії пароксизмальної тахікардії застосовується ел.імпульсное лікування. Після відновлення синусового ритму застосовувати антикоагулянти непрямої д-я (фенилин по 1 табл / 0,03 г / * 3раза/день).
НЕВІДКЛАДНА ДОПОМОГА ПРИ Мерехтіння (тріпотіння) ПЕРЕДСЕРДЬ.
Миготлива аритмія (синонім - мерехтіння передсердь).
Мерехтіння передсердь - стан, при якому синусовому-передсердний вузол втрачає свою ф-цію водія ритму, а в міокарді передсердь виникає маса ектопічних вогнищ збудження, що виробляють імпульси з частотою 600-800 імпульсів / хв.
Тріпотіння передсердь - порушення серцевого ритму, по патогенезу наближається до мерехтіння передсердь, але на відміну від неї число імпульсів не перевищує 250-300 за хвилину, і провідність їх через вузол Ашофа-Тавара відбувається ритмічно.
1.Леченіе захворювання, що викликало аритмію (мітральні пороки, коронарний атеросклероз, тиреотоксикоз, інтоксикації хінідином і дигіталісом)
2.Прімененіе ср-в, відновлюють іонну рівновагу в міокарді (солі калію)
3.Средства, переважно ефективні при надшлуночкових тахіаритміях: верапаміл (240-480 мг / добу), бета-адреноблокатори (пропранолол, лабетолол - до 240 мг / доб, атенолол - 50-100 мг / добу), серцеві глікозиди (строфантин 0, 05% - 0,5 мл; коргликон 0,06% - 1 мл);
4.Средства, приблизно в рівній мірі ефективні при надшлуночкових і шлуночкових тахіаритмія: хінідин (спочатку 0,1 г, а при гарній переносимості 0,2 г / год), новокаїнамід (в / в повільно 100 мг кожні 5 хвилин до дози 1г + ввести 1% мезатон для профілактики колапсу), етмозін (в / в 2-6 мл 2,5%), етацізіц, препарати калію, аміодарон (0,2 г * 3р/день), гілурітмал (в / в повільно 15-20 мін. - 50мг аймоліна);
5.Средства, блокуючі додаткові передсердно-шлуночкові шляху або подовжують їх період рефрактерності / при синдромі WPW /: гілуртмал, рітмілен, аміодарон, пропафенон.
НЕВІДКЛАДНА ДОПОМОГА ПРИ приступи Морганьї-Едамс-Стокса.
Термінове трансвенозной введення зонда-електрода для кардіостимуляції, можлива зовнішня ел.кардіостімуляція імпульсами великої тривалості через великі клейкі прокладки.
Медикаментозне лікування: (при відсутності даних методів) 0,5-1,0 мл 0,1% атропіну в / в; ізадрин в / в крапельно (1 мг розчиняється в 250 мл 5% глюкози); алупент (в / в по 1 мл 0,05% розчину на 20 мл изотони).
НЕВІДКЛАДНА ДОПОМОГА ПРИ Печінкова коліка.
1. Спазмолітичні препарати (папаверину гідрохлорид 2%-2мл + платифіліну гідротартрат 0,2% - 1мл; баралгін 5мл в / в; атропін 0,1% - 1мл).
2. Анальгетики: анальгін 50% - 2мл.
НЕВІДКЛАДНІ ЗАХОДИ при нирковій кольці.
1. Тепла ванна та гаряча (39-40 градусів) сифонная клізма.
2. Спазмолітичні препарати (папаверину гідрохлорид 2%-2мл + платифіліну гідротартрат 0,2% - 1мл; баралгін 5мл в / в; атропін 0,1% - 1мл).
3. Анальгетики: анальгін 50% - 2мл.
Схема: промедол 2% - 1мл + 1% омнопон - 1мл + 1мл 0,1% атропіну (або 1мл папаверину).
Літична суміш: 1% - 1мл промедолу + 0,2% - 2мл платифілін + 2%-2мл но-шпа + 1мл 2% дипразина.
Обеболіваніе: фентаніл (0,005%-2мл) + дроперидол (0,25%-2мл) + но-шпа (2%-2мл).
У разі неефектівності терапії - поєднують анальгетики та спазмолітики з тепловими процедурами (гаряча ванна, грілка), хлоретіловой паравертебральной блокадою, внутрішньошкірної новокаїнової блокадою по Аствацатурова, внутрітазових блокадою по Школьникова-Селіванову, новокаїнової блокадою по Лорін-Епштейна.
НЕВІДКЛАДНА ДОПОМОГА ПРИ набряк Квінке.
Набряк Квінке - гострий обмежений набряк шкіри алергічного генезу. Основна локалізація - особа, мова, глотка, гортань.
Лікування: антигістамінні (димедрол / 1%-1мл /, піпольфен / 2 мл 2,5% /, супрастин / 1-2 мл 2% /), ГК (преднізолон 1-2 мг / кг), 100 мл 5% амінокапронової до -ти. Симптоматична терапія (інтубація, трахеотомія, коникотомия).
Диференційоване лікування гострих пневмоній
Показання до госпіталізації: вік старше 65, супутні захворювання погіршують перебіг, обструктивні процеси, ЧД? 30, темпер? 38,3, лейкоцитоз? 20тис чи? 4тис. рентгенологічно двостороння пневмонія. У розпал хвороби-постільний режим, механічно і хімічно щадна дієта з обмеженням кухонної солі і достатньою кількістю вітамінів, особливо А і С. Зі зникненням або значним зменшенням явищ інтоксикації розширюють режим, призначають лікувальну фізкультуру, при відсутності протипоказань (хвороби серця, органів травлення) хворого переводять на дієту № 15.
Позагоспітальна пневмонія: макроліди (азитроміцин, спіроміцін, кларитроміцин), захищені амінопеніциліни (амоксиклав, уназин (ампіціл. + натрійсульбактам)), цефалоспорини 2 (на Гр-), 3 (на сінегной-ю палички) поколінь (цефуроксін, цефтриаксон),
Внутрігоспітальной пневмонія-парентерально введення препаратів, якщо відомий збудник-монотерапія, невідомий-комбінують.
Антіпсевдомонадние (піпрацелін, карбіпіцелін), захищені амінопініціліни, фторхінолони (ципрофлоксацин, норфлоксацин), карбопенеми (Тіенам), ванкоміцин.
Аспіраційна: або амоксиклав або цефалоспорини 2,3 поколіть + метронідазол.60 років і молодше, без супутніх з-ний: макроліди (еритроміцин, кларитроміцин, азитроміцин - 0,5 г * 3 р / день; макропен 0,4 г * 3 р / день) ; при непереносимості - тетрацикліни (тетрациклін - 0,5 г * 4 р / день; доксициклін - 0,1 г * 2р/день); 60 років і старше та / або із супутньою патологією: цефалоспорини 2-го покоління (цефуроксим 0,75 г- 1,5 г * 3 р / день, в / м; амоксиклав - 1табл .* 3-4 р / день) + макроліди.
Шпиталізованим хворі з важкою пневмонією: цефалоспорини 3-го покоління (цефатоксін 1-2г * 2 р / добу. В / в або в / м; цефтазидим 1г * 2-3 р / добу) або амоксиклав; при доведеній легіонелезной етіології - макроліди, рифампіцин.
З вкрай важкою - макроліди + цефалоспорини 3-го покоління, або хінолони (ципробай, ципрофлоксацин - 250-500 мг * 2р/день) + аміноглікозиди (гентаміцин - 80 мг * 2р/сут., В / в, в / м).
При вираженій тахікардії, зниженні систолічного тиску до 100 мм рт. ст. і нижче хворим пневмоніями призначають строфантин (0,05% розчин по 0,25-0,5 мл в / в 1 раз на день), кордіамін (по 2 мл в / м або в / в 3-4 рази в день), сульфокамфокаін (по 2 мл в / м 10% розчину 2-4 рази на день). При вираженій задишці і ціанозі призначають тривалі інгаляції зволоженого кисню. При пневмонії, що розвинулася на тлі хронічного обструктивного бронхіту, емфіземи легенів, концентрації кисню не повинні перевищувати 30%, а інгаляції його контролюють дослідженням кислотно-лужного балансу. Використовують безаппаратную фізіотерапію (кругові банки, аплікації парафіну, озокериту, лікувальної грязі), після нормалізації температури тіла можна призначити короткохвильову діатермія, електричне поле УВЧ та ін При важкому перебігу гострих і загостренні хронічних пневмоній, ускладнених гострою або хронічною дихальною недостатністю, хворих поміщають в палати інтенсивної терапії, може бути проведений бронхоскопіческой дренаж, при артеріальноїгиперкапнии - допоміжна штучна вентиляція легенів. При розвитку набряку легенів, інфекційно-токсичного шоку та інших важких ускладнень лікування хворих пневмонією ведуть спільно з реаніматологом.
Лікування плевриту. Плевральної пункції. Показання до хірургічного лікування
Плевральний випіт. ЛІКУВАННЯ
А. Симптоматичний плевральний випіт, що порушує вентиляцію легень, може вимагати видалення великої кількості плевральної рідини за допомогою плевральної пункції. Швидке видалення більш ніж 1 л в окремих випадках призводить до набряку прилежащего легкого після його розправлення.
Б. парапневмонічних випіт викликається бактеріальної пневмонією. Для ідентифікації збудника і вибору відповідної терапії проводять пункцію плевральної порожнини.
1. Ускладнений плевральний випіт (емпієма плеври). Діагноз емпієми встановлюють, якщо при дослідженні випоту виявляється хоча б один з таких ознак: грампозитивні бактерії при бактеріоскопії, зростання піогенними бактерій в посіві, рівень глюкози <40 мг%, рН <7,0, або рН 7,0-7,2 на тлі активності ЛДГ> 1000 МО / л. Основний метод лікування - дренування плевральної порожнини за допомогою дренажної трубки (А т. J. Med. 69:507, 1980). При дренуванні хронічних емпієма дренажні трубки часто закупорюються, в цих випадках показана торакотомія і декортикації легені. Декортикації зазвичай проводять у молодих хворих без супутніх захворювань або у випадках неефективності дренування плевральної порожнини через вільно прохідні дренажі. Іноді дренування поліпшується після введення в плевральну порожнину стрептокінази. Доцільність пункцій плевральної порожнини не доведена.
2. Неускладнений парапневмонічних випіт (ексудативний плеврит). На тлі антибактеріального лікування пневмонії випіт, як правило, зникає. Якщо ж кількість рідини в плевральній порожнині не зменшується, досліджують випіт.
В. Пухлинний випіт обумовлений первинним або метастатичним ураженням плеври або середостіння. У онкологічних хворих плевральний випіт часто виникає внаслідок пневмонії, ТЕЛА, хілотораксу, побічної дії препаратів або опромінення. Якщо пухлинна природа випоту підтверджена біопсією плеври або цитологічним дослідженням плевральної рідини, або у хворого з пухлиною виключені всі інші причини випоту, можливі кілька варіантів лікування.
1. Лікувальна пункція плевральної порожнини з евакуацією рідини часто покращує самопочуття і зменшує задишку. Після торако-центез оцінюють стан хворого і швидкість накопичення рідини. Якщо рідина накопичується повільно, і хворий відчуває полегшення після маніпуляції, пункцію повторюють.
2. Введення дренажів та склерозирующая терапія застосовуються у хворих з рецидивуючим пухлинним випотом. Після повного видалення рідини в плевральну порожнину вводять склерозуючі засоби, такі як доксициклін (500 мг в 50 мл фізіологічного розчину) або міноціклін, (300 мг в 50 мл фізіологічного розчину). Якщо через 48г через дренажі продовжує надходити більше 100 мл рідини на добу, вводять повторну дозу склерозирующего речовини. Порівняльна ефективність зазначених двох препаратів і результати повторного склерозування в даний час вивчаються. Блеоміцин теж застосовують як склерозуючий засіб, але він коштує дорого. Додавання лідокаїну в розчин склерозирующего засоби (3 мг / кг, максимально 150 мг) зменшує больові відчуття.
3. Декортикация легких вимагає торакотомії, тому застосовується у хворих з хорошим прогнозом, у випадках, коли склерозирующая терапія виявилася неефективною.
4. Хіміотерапія та опромінення середостіння можуть зменшити випіт, викликаний лімфомою або дрібноклітинний бронхогенним раком, але рідко бувають ефективні при метастатичному ураженні плеври (див. гл. 19).
5. Спостереження. Якщо стан хворого важкий, є інші серйозні ускладнення основного захворювання, а плевральний випіт не викликає клінічно значущих порушень, можна обмежитися спостереженням.
Лікування плевритів - стара шпора.
Лікування: нестероїдні протизапальні (бутадіон 0,1-0,15 г * 4 р / день, індометацин 0,025 г * 3-4 р / день, запивати молоком), ГК (преднізолон - 60мг/сут.), АБ (цефалоспорини 3 - го покоління (цефатоксін 1-2г * 2 р / добу. в / в або в / м; цефтазидим 1г * 2-3 р / добу) або амоксиклав;), + при випоті - видалення ексудата (не ркомендуют відсмоктування більше 1,5 л ексуддата щоб уникнути колапсу легені), повторні пункції з відсмоктування ексудату і введення в порожнину АБ, антисептиків, протеолітичних ферментів. При піопневматороксе - закрите дренування плевральної порожнини в допомогою троакара. Можна використовувати активну аспірацію вакуум-відсмоктуванням, або за допомогою сифона-дренажу по Бюлау (для його проведення резецируется протягом 5-6 см ребро - 7 або 8 і розтинають на 1,5 см задня стінка його ложа; після вваеденія дренажу рану пошарово герметично вшивають). При вільних емпіемах - промивання плевральної порожнини ч / з 2 трубки - плевральний лаваж (задненіжнем трубка - 7-8 міжребер'ї, верхнепередняя - 2 міжребер'ї, куди вливають антисептик). Широка торакотомія з резекцією ребер, туалетом плевральної порожнини при наявності великих легеневих секвестрів, анаеробної емпіємі.
ДИФЕРЕНЦІАЛЬНІ Лікування гострих і хронічних ДИХАЛЬНОЇ НЕДОСТАТОЧНІСТІ.
1) замісна терапія (відновлення прохідності дихальних шляхів, поліпшення дренажної функції легень (перкусіонно-вібраційний масаж грудної клітки, дренажний положення), розрідження мокроти (відхаркувальні, аерозолі з протеолітичними ферментами - АСС), в / в інфузії, оптимальний мікроклімат, стимуляція кашлю, аспірація харкотиння з ротової порожнини електровідсмоктувач, санація трахеобронхіального дерева при неефектівності консервативної терапії, лаваж трахеобронхіального дерева, мікротрахеостомія, бронхоскопія)
2) боротьба з гіноксіей (ШВЛ, СД з ПДКВ) 3) підтримуюча терапія (корекція КОС, водно-ел.баланса, масивна АБ терапія, застосування бронхолітиків, Відень, гепарінізаціей)
+ Доповнити з ВОЗІАНОВА Т3 С.448
ПРИНЦИПИ ДИФЕРЕНЦІАЛЬНИЙ ТЕРАПІЇ ХРОНІЧНОГО ЛЕГЕНЕВОГО СЕРЦЯ
1. ЛІКУВАННЯ ПРИ ХРОНІЧНОМУ компенсованого легеневого серця полягає в запобіганні стійкою легеневої гіпертензії і правошлуночкової недостатності шляхом поліпшення вентиляції та корекції артеріальної гіпоксемії. Ці ж заходи є першочерговими при декомпенсації легеневого серця.
Вони передбачають:
1) припинення куріння і контакту з іншими дратівливими речовинами, перш за все пилом. Рекомендується також максимально уникати вдихання холодного повітря;
2) активне лікування основного захворювання з метою поліпшення альвеолярної вентиляції. При хронічної бронхолегеневої патології воно полягає насамперед у поліпшенні прохідності бронхів. Забезпечення гарного видалення бронхіального секрету досягається шляхом розрідження мокроти і широкого використання бронходилататорів. Для видалення слизу, що накопичується під час сну, показані постуральний дренаж і при необхідності інгаляції бронходилататора. Ці препарати широко застосовують у вигляді аерозолів (ізопротеренол тощо), а також, при погіршенні, парентерально (еуфілін, глкжокортікостероіди).
3) раннє і активне лікування загострень хронічної бронхо-легеневої інфекції, які посилюють порушення бронхіальної прохідності і гіпоксію і можуть викликати подальше руйнування паренхіми легень. Їх своєчасне розпізнавання у хворих з хронічним легеневим серцем грунтується на зміні характеру кашлю, особливо появі гнійного мокротиння, а також дистанційних хрипів і болі в грудній клітці при диханні, підвищення температури тіла.
Лікування полягає в ранньому призначенні антибіотиків - тетрацикліну, еритроміцину або напівсинтетичних пеніцилінів. При відсутності ефекту проводять корекцію антибактеріальної терапії відповідно до чутливістю збудника, виділеного з мокротиння при її бактеріальному посіві. При бронхообструктивному синдромі, особливо у випадках недостатньої ефективності лікування, використовують короткі курси глюкокортикостероїдів;
4) корекцію альвеолярної та артеріальної гіпоксемії і гіперкапнії за допомогою підвищення концентрації кисню у вдихуваному повітрі.
2. При декомпенсації легеневого СЕРЦЯ корекція альвеолярної гипоксемии доповнюється терапією, спрямованої на поліпшення насосної функції правого шлуночка. Ця терапія має другорядне значення.
Лікування правошлуночкової недостатності включає наступні засоби, які перераховані нижче в порядку спадання значимості:
1) сечогінні препарати. Зменшують набряки і покращують периферичний кровообіг і газообмін через альвеолярно-капілярну мембрану. Зазвичай застосовують сильнодіючі петльові діуретики. Для запобігання метаболічного алкалозу, який посилює зниження чутливості центрів довгастого мозку до вуглекислого газу, їх поєднують з антагоністами альдостерону;
2) периферичні вазодилататори. Застосовують для лікування легеневої гіпертензії та зменшення післянавантаження правого шлуночка. Є повідомлення про можливість зниження ЛСС у частини хворих за допомогою діазоксиду, починаючи з дози 200 мг 3 рази на добу, великих доз блокаторів кальцієвих каналів (ніфедипін - 240 мг на добу, дилтіазем - по 720 мг на добу), які сприяють також регресії гіпертрофії правого шлуночка (S. Rich, B. Brundage, 1987), а також а-адреноблокаторів (празозин), інгібіторів АПФ, гідралазину і еуфіліну.
3) кровопускання. Показано при гематокритного числі понад 55 для зменшення в'язкості крові, зниження післянавантаження правого шлуночка і попередження тромбозів легеневої артерії. Проводять дрібно по 200-300 мл до зниження гематокритного числа близько 45;
При термінальній легеневої гіпертензії у хворих молодого віку виробляють трансплантацію комплексу "серце-легені".
Прогноз Оскільки хронічне легеневе серце розвивається при далеко зайшли захворюваннях легенів, що супроводжуються тяжкою дихальною недостатністю, прогноз несприятливий.
Профілактика у хворих з хронічними захворюваннями легень передбачає:
1) запобігання інтеркурентних бронхолегеневих інфекцій.
2) виключення контакту з дратівливими слизову оболонку бронхів речовинами.
3) поліпшення прохідності бронхів. Для полегшення відходжу-дення бронхіального секрету рекомендується його розрідження шляхом вживання великої кількості рідини (Злий більше на добу). Більш ефективному видаленню накапливающейся за ніч мокротиння відразу після пробудження допомагає постуральний дренаж з попередньою інгаляцією бронходилататора. Традиційно призначаються відхаркувальні препарати і муколітичні засоби, яких з кожним роком стає все більше, не роблять істотного і стійкого впливу на прохідність бронхів;
4) фізичні методи.К них відносяться навчання хворих деяким прийомам, що дозволяє зменшити вираженість бронхіальної обструкції і полегшити видих, тренування з затримкою дихання і дозовані фізичні вправи (ходьба і ін), що сприяють поліпшенню толерантності до фізичного навантаження.
Диференційованої ТЕРАПІЯ ГБ.
Постадійного лікування ГБ: перша стадія (функціональна) - немедикаментозних терапія (зниження маси, обмеження насичених жирів і холестерину, алкоголю, кухонної солі / до 6г/сут. /, Нормалізація режиму, регулярні динамічні фізичні навантаження);
2ст. (Ознаки ураження органів-Мошен без клінічних проявів) - немедикаментозне + інгібітор АПФ (каптоприл - початкова 6,25-12,5 мг, потім 25-50 мг / сут на 2-3 прийоми, капотен, казаар 50 мг / сут., еналаприл і енап - 10-20 мг/2-3 према.) + бета-адреноблокатор (лабеталол, атенолон, метапролол) або антагоніст Са (верапаміл 240-480 мг / сут., дилтіазем, ніфідепін).
3 ст. (Ураження органів мішеней та клінічні прояви): діуретик + бета-блокатор + інгібітор АПФ, або інгібітор АПФ + діуретик + антагоніст Са.
Залежно від гемодинамічного профілю: при гіперренінових - бета-адреноблокатори, інгібітори АПФ; при гіпоренінових (гіпертензія обсягу, порушення водно-ел.баланса) - діуретики (салуретики тіазидного ряду - гипотиазид), при гіперкінетичним - препарати, що зменшують серцевий викид (резерпін, салуретики, бета-блокатори), при резистивних зі зниженим серцевим викидом (діастолічна гіпертензія - клофелін, метилдофа, апрессін).
ЛІКУВАЛЬНА ТАКТИКА ПРИ АТЕРОСКЛЕРОЗІ. ПЕРВИННА І ВТОРИННА ПРОФІЛАКТИКА АТЕРОСКЛЕРОЗУ.
Лікування передбачає
1) виявлення і корекцію супутніх модифікуються факторів ризику (артеріальна гіпертензія, паління, цукровий діабет, надмірна маса тіла та знижений холестерин ЛПВЩ);
2) визначення і корекцію причин вторинної ГЛП;
3) визначення бажаного рівня холестерину ЛПНЩ плазми крові, до якого слід прагнути;
4) пояснення хворому мети лікування та ризику, пов'язаного з нелікованою ГЛП;
5) складання гіполіпідемічної дієти і контроль за її дотриманням;
6) при неефективності дієтотерапії - приєднання медикаментозної терапії. При цьому враховують ризик ІХС, вік хворого, стан його серцево-судинної системи і тип ГЛП, з одного боку, і побічні дії фармакологічних препаратів, які необхідно приймати тривалий час, практично довічно, - з іншого.
ЛІКАРСЬКА ТЕРАПІЯ показана при відсутності ефекту від дієти № 2, зниження маси тіла і фіз. тренувань, коли рівень холестерину ЛПНЩ> 190 мг / дл (4,9 ммоль / л) у хворих без ІХС або 2 факторів ризику. У хворих на ІХС або мають 2 фактори ризику і більше, одним з яких може бути чоловіча стать, починати медикаментозне лікування слід при рівні цього показника> 160 мг / дл (> 4,1 ммоль / л). Цілі лікарської терапії аналогічні дієтотерапії - зниження вмісту холестерину ЛПНЩ у хворих цих двох категорій відповідно нижче 160 і 130 мг / дл (4,1 і 3,4 ммоль / л), причому бажано домагатися зменшення його рівня значно нижче мінімально рекомендованого.
Гіполіпідемічні препарати I ряду: секвестранти жовчних кислот (холестирамін, холестипол), нікотинова кислота і новий клас препаратів - інгібітори ГМГ-КоА-редуктази (ловастатин та ін.) Доведено безпечність їх тривалого застосування та ефективність відносно зниження холестерину і ризику ІХС.
Гіполіпідемічні препарати II ряду: фібрати (клофібрат, гемфіброзил тощо) і пробукол. Секвестранти жовчних кислот, ловастатин і пробукол ефективні переважно відносно холестерину ЛПНЩ, а нікотинова кислота і фібрати діють в основному на ліпопротеїни, багаті триглицеридами. Ефективність терапії оцінюють по зміні рівня холестерину ЛПНЩ, а також загального холестерину і тригліцеридів через 4-6 тижні і повторно через 3 міс. При недостатньому ефекті призначають інший препарат або комбінацію лікарських засобів.
ДІФФЕРЕНЦІРОКАННАЯ МЕДИКАМЕНТОЗНА ТЕРАПІЯ ГЛП
ТИП ГЛП РЕКОМЕНДАЦІЇ ТИП ГЛП | РЕКОМЕНДАЦІЇ |