Регідратаційна терапія у дітей
Регідратаційна терапія
Своєчасна і адекватна регідратаційна терапія є першочерговою і найбільш важливою ланкою у лікуванні деяких захворювань. Регідратаційна терапія проводиться з урахуванням тяжкості зневоднення організму дитини (Таблиця 1)
Тяжкість зневоднення за клінічними ознаками (враховується 2 чи більше із зазначених ознак)
Оральна регідратація
При проведенні регідратаційної терапії перевагу необхідно віддавати оральної регідратації. Оральна регідратація є високоефективним, простим, доступним у домашніх умовах і недорогим методом. Необхідно підкреслити, що оральна регідратація найбільш ефективна при її застосуванні з перших годин від початку захворювання. Раннє призначення оральних розчинів дозволяє у більшої частини дітей ефективно лікувати їх вдома, знизити відсоток госпіталізованих хворих, попередити розвиток важких форм ексикозу. Протипоказань для проведення оральної регідратації не існує.
Відповідно до рекомендацій ВООЗ оптимальним складом розчинів для оральної регідратації є: натрій - 60 ммоль / л; калій - 20 ммоль / л; бікарбонати - 10 ммоль / л; глюкоза - 110 ммоль / л; осмолярність - 250 мосмоль / л.
Вміст натрію і калію у розчинах для оральної регідратації має відповідати його середнім втратам. Концентрація глюкози в них повинна сприяти резорбції води не тільки в кишечнику, але і в канальцях нирок. Оптимальне всмоктування води з порожнини кишечника здійснюється з ізотонічних і легких гіпотонічних розчинів з осмолярністю 200-250 мосмоль / л. Саме у зв'язку з високою концентрацією глюкози, високою осмолярністю в них і неадекватною концентрацією натрію, застосування фруктових соків, солодких газованих напоїв (Кока-кола, і тому подібне) не рекомендується при проведенні оральної регідратації.
Повноцінна регідратаційна терапія здійснюється в 2 етапи.
1-й етап - регідратаційна терапія, яка здійснюється протягом 4 - 6 годин для відновлення об'єму втраченої рідини. При дегідратації легкого ступеня він складає 30 - 50 мл / кг маси тіла, при середньотяжкій ступеня - 60 -100 мл / кг маси. Розрахунок можна проводити по наведеній таблиці 2.
Розрахунок обсягу розчинів для оральної регідратації
Швидкість введення рідини через рот становить 5 мл / кг / год.
Критерії ефективності 1-го етапу: (оцінюється через 4-6 годин): зникнення спраги, поліпшення тургору тканин, зволоження слизових оболонок, збільшення діурезу, зникнення ознак порушення мікроциркуляції.
Вибір подальшої тактики:
а) якщо ознак зневоднення немає - переходити до підтримуючої регідратаційної терапії (2-й етап).
б) ознаки зневоднення зменшилися, але ще зберігаються - треба продовжувати давати розчин через рот протягом наступних 4-6 годин в попередньому обсязі.
в) ознаки зневоднення наростають - перехід на парентеральну регідратацію.
II етап - підтримуюча терапія, яка проводиться в залежності від втрат рідини, які тривають.
Методика проведення 2 - го етапу:
Підтримуюча оральна регідратація зводиться до того, що дитині за кожні наступні 6 години вводиться стільки глюкозо-сольового розчину, скільки він втратив рідини за попередній 6 - часовий період. Орієнтовний об'єм розчину для підтримуючої регідратації у дітей у віці до 2 років становить 50-100 мл, дітей старше 2 років 100-200 мл або 10 мл / кг маси глюкозо-сольового розчину тіла після кожного випорожнення. На цьому етапі розчин для оральної регідратації можна чергувати з фруктовими чи овочевими відварами без цукру, чаєм, особливо зеленим. При блювоті після 10 - хвилинної паузи регідратаційну терапію продовжують. В умовах стаціонару у разі відмови дитини від пиття або за наявності блювоти застосовують зондове регідратацію. Тонкий шлунковий зонд вводять через ніс (довжина зонда дорівнює відстані від вуха до носа + від носа до мечоподібного відростка грудини). Зондовая регідратацію можна проводити безперервно краплинно за допомогою системи для внутрішньовенного введення, з максимальною швидкістю 10 мл / хв.
Парентеральная регідратація
При ексикозі 3 ст., Багаторазової блювоти, анорексії, відмову від пиття, оральну регідратацію комбінують із проведенням парентеральної. З цією метою дітям застосовують розчини Рінгера лактат, Рінгера ацетат, ізотонічні розчини глюкози, хлориду натрію. У дітей перших 3 місяців життя 0,9% розчин натрію хлориду краще не застосовувати, тому що в ньому міститься відносно велика кількість хлору (154 ммоль / л) та відносно висока осмолярність (308 мосмоль / л). Монотерапія розчином глюкози при ексикозі неефективна. Склад і співвідношення розчинів залежить від типу дегідратації.
З огляду на особливості дитячого віку, які створюють умови для розвитку гіпернатріємії, набряку клітин, при неадекватній регідратаційної терапії, у дітей раннього віку необхідно виключити розчини, які містять відносно велику кількість натрію, хлору, глюкози - це розчини Дисоль, Трисоль, Квартасоль, Ацесоль, лактасоль , Хлосоль тощо.
За наявності у дитини дефіциту деяких іонів у плазмі крові (натрію, калію, магнію, кальцію), зсуву в кислотно-лужний баланс проводиться відповідна їх корекція.
Для проведення парентеральної регідратації необхідно визначити:
1. Добову потребу в рідині та електролітах.
2. Тип і ступінь дегідратації.
3. Рівень дефіциту рідини.
4. Поточні втрати рідини.
Принцип розрахунку обсягу інфузійної терапії:
Добовий об'єм рідини дитини з зневодненням складається із дефіциту рідини до початку лікування (втрата маси тілі під час захворювання), фізіологічної потреби (ФП) у рідині, поточних патологічних втрат.
Для розрахунку добової потреби в рідині можна рекомендувати метод Holiday Segar, найбільш широко використовується в світі
Визначення фізіологічних потреб в рідині за методом Holiday Segar.
Приклад розрахунку потреби в рідині за методом Holiday-segar - у дитини з масою тіла 28 кг добова фізіологічна потреба в рідині складає: (100 мл Х 10 кг) + (50 мл Х 10 кг) + (20 мл Х 8 кг) = 1660 мл на добу.
Розрахунок потреб у рідині в залежності від ступеня зневоднення визначається за клінічними ознаками або по% втрати маси тіла:
1% дегідратації = 10 мл / кг
1 кг втрати маси = 1 літру
Отже, при 1 ступеня ексикозу (5% втрати маси тіла) на дефіцит необхідно ввести додатково до добової фізіологічної потреби 50 мл / кг / добу; при 2 ст. (10% втрати маси) - 100 мл / кг / добу. Розрахований обсяг рідини вводять протягом доби. Рідина вводять в периферичні вени протягом 4-8 годин, повторюючи інфузію при необхідності через 12 годин. Відповідно до цього хворий внутрішньовенно отримує ту частину розрахованого добового об'єму рідини, яка відводиться на цей відрізок часу (1 / 6 добового об'єму на 4 години, 1 / 3 - на 8 годин і так далі). Об'єм, який залишився, вводять через рот.
Розрахунок потреби в рідині дитини на кожну годину інфузійної терапії є більш фізіологічним в порівнянні з добовим визначенням, оскільки створює умови для попередження ускладнень під час інфузійної терапії.
Фізіологічну потребу в рідині цим способом можна розрахувати таким чином:
Новонароджені:
1-й день життя - 2 мл / кг / год;
2-й день життя - 3 мл / кг / год;
3-й день життя - 4 мл / кг / год;
діти:
масою до 10 до - 4 мл / кг / год;
масою від 10 до 20 кг - 40 мл / год + 2 мл на кожний кг маси тіла понад 10 кг;
масою більше 20 кг - 60 мл / год + 1 мл на кожний кг маси тіла понад 20 кг.
2) Розрахунок потреб у солях:
Особливу увагу при ліквідації обезводнення слід приділяти корекції дефіциту натрію і калію, втрати, яких можуть бути значними. Необхідно пам'ятати, що натрій дитина отримає з кристалоїдних розчинів, які вводяться в певних співвідношеннях з глюкозою в залежності від виду і тяжкості обезводнення. Якщо лабораторний контроль не проводиться, калій вводиться з розрахунку фізіологічної потреби (1-2 ммоль / кг / добу). Максимальна кількість добового калію не повинна перевищувати 3-4 ммоль / кг / сут. Препарати калію, в основному хлорид калію, вводяться внутрішньовенно крапельно на 5% розчин глюкози. В даний час додавання інсуліну до цих розчинів не рекомендується. Концентрація калію хлориду в інфузату не повинна перевищувати 0,3-0,5% (максимально 6 мл 7,5% КСl на 100 мл глюкози). Найчастіше використовується 7,5% розчин хлориду калію (1 мл 7,5% КCl містить 1 ммоль К +). Перш ніж вводити калій в інфузату, необхідно домогтися поновлення діурезу, оскільки наявність анурії чи вираженої олігурії є протипоказанням для внутрішньовенного введення калію. Загроза для життя виникає при вмісті калію в плазмі крові 6,5 ммоль / л, при концентрації 7 ммоль / л потрібен гемодіаліз.
Корекція дефіциту солей при ексикозі
Визначення дефіциту солей грунтується на лабораторних даних.
Враховуючи, що при ГКІ у дітей зустрічається переважно ізотонічний тип дегідратації, визначення електролітів крові всім дітям з діареєю не обов'язково. Визначення Na + і K + обов'язково при ексикозі 3 ст. і у дітей з ексикозом 2-й ст., в яких тяжкість загального стану не відповідає тяжкості діареї, має місце обтяжений анамнез, немає швидкого ефекту від проведення регідратаційної терапії. Розрахунок дефіциту натрію і калію можна проводити за такою формулою:
Дефіцит іон = (ІОН норма - ІОН хворого) х М х к, де
М - маса хворого
к - коефіцієнт об'єму позаклітинної рідини (1 міс - 0,5; 1 рік - 0,4; 2-5 років - 0,3; старше 5-ти років - 0,2).
Далі необхідно визначити кількість натрію і калію у розчинах, які вводяться, об'єм, і співвідношення яких вже розраховані. Після проведення екстреної внутрішньовенної регідратації необхідно перевірити рівень натрію і калію в плазмі.
Зміст іонів в кристалоїдних розчинах, найбільш часто використовуваних в дитячому віці
Враховуючи важливість іонів магнію для організму дитини, а також те, що втрати магнію ідуть паралельно з втратами калію на першому етапі регідратаційної терапії показано введення 25% розчину магнію в дозі 0,5-0,75 ммоль / кг (1 мл розчину - 1 ммоль магнію).
Поточні патологічні втрати визначають або зважуванням сухих і використаних пелюшок, памперсів, визначенням кількості блювотних мас або з допомогою розрахунків, запропонованих Є.Ю. Вельтіщевім:
10 мл / кг / добу на кожен градус температури понад 37,00 С;
20 мл / кг / добу при блювоті;
20-40 мл / кг / добу при парезі кишечника;
25-75 мл / кг / добу при діареї;
30 мл / кг / добу на втрати з перспірацією.
Контролем правильності регідратаційної терапії є частота пульсу, частота дихання, динаміка маси тіла та діурезу.
Регідратаційна терапія відповідно до типу обезводнення
При виборі розчинів та їх співвідношень для проведення регідратаційної терапії необхідно враховувати тип зневоднення.
Розрізняють 3 типи зневоднення: ізотонічний, гіпертонічний (вододефіцитному) і гіпотонічний (соледефіцітний)
Ознаки різних форм зневоднення у дітей
1) Ізотонічна дегідратація розвивається при рівномірному виведенні води та електролітів з організму хворого. Цей вид ексикозу найчастіше виникає у дітей, хворих на гострі кишкові інфекції.
При ізотонічної регідратації в першу добу в умовах збереження мікроциркуляції регідратація проводиться 5% розчином глюкози в поєднанні з 0,9% розчином хлориду натрію або Рінгер-лактату в співвідношенні (2:1). Паралельно проводять корекцію калі, магнію згідно фізіологічної потреби та розрахунку на дефіцит при наявності іонограми (див. вище).
У наступну добу регідратаційної терапії інфузії проводяться глюкозо-сольовими розчинами в обсязі, який забезпечує фізіологічну потребу організму в рідині, відшкодування зневоднення, поточні патологічні втрати, корекцію електролітів плазми.
2) Гіпертонічна дегідратація - Na> 150 ммоль / л.
Розвивається в результаті переважання втрат рідини над солями, неадекватно швидкому введенні солей при недостатності рідини.
Регідратаційна терапія проводиться 5% розчином глюкози в поєднанні з 0,9% розчином хлориду натрію у співвідношенні (3:1).
При проведенні регідратаційної терапії у хворих з гіпертонічною дегідратацією треба враховувати добові потреби організму в натрії, які складають 2-3 ммоль / кг маси тіла. Ця потреба повинна враховувати і вміст натрію в інфузійних розчинах.
Якщо при ексикозі має місце рівень натрію в плазмі крові 140-150 ммоль / л, то кількість натрію, що вводиться, знижується в 2 рази від фізіологічних потреб, а при підвищенні його в плазмі крові більше 150 ммоль / л повністю виключаються розчини, які містять натрій, за винятком колоїдів.
Обов'язково при проведенні регідратаційної терапії досліджувати рівень калію в плазмі крові і при необхідності проводити його корекцію.
З метою попередження набряку мозку необхідний постійний контроль осмолярності плазми крові та маси тіла хворого. Допустимим є приріст осмолярності плазми крові на 1 мосм / год та маси тіла - до 8% на добу. На цьому етапі інфузія проводиться із швидкістю 15-20 крапель на годину, тому що швидке введення глюкози ініціює осмотичний діурез і це шкодить адекватному всмоктуванню рідини.
3) Гіпотонічна дегідратація - Na <130 ммоль / л
Причина в переважанні втрат солей над водою, чи надмірному введенні води без адекватної кількості солей. Зустрічається при кишкових інфекціях, які супроводжуються частою блювотою, або при проведенні оральної регідратації розчинами, які містять недостатню кількість солей.
Регідратаційна терапія проводиться 5% розчином глюкози в поєднанні з 0,9% розчином хлориду натрію у співвідношенні (1:1).
При вмісті натрію в плазмі крові менше 129 ммоль / л потрібно проводити його корекцію. Кількість введеного натрію за добу складається з добової потреби та його дефіциту, який розраховується за формулою, але приріст натрію в плазмі крові не повинен перевищувати 3-5 ммоль / кг / добу. Під час корекції натрію бажано уникати призначення гіпертонічних розчинів. Їх введення може призвести до гострої внутрішньоклітинної дегідратації, в першу чергу церебральної. Така дегідратація може призвести до відриву дрібних судин з клінікою субарахноїдального крововиливу. Крім цього, введення гіпертонічних розчинів може призвести до анафілактоїдних реакцій. Корекцію натрію проводять іонними розчинами, які за своїм складом наближаються до міжклітинної рідини (0,9% Nacl, Рінгера-лактат).
У разі неможливості проведення моніторингу електролітів сироватки крові, глюкозо-сольові розчини вводяться у співвідношенні 1:1.
За рекомендаціями фахівців ВООЗ при необхідності проведення швидкої регідратації (болюсне введення) в умовах відсутності лабораторного контролю інфузійної терапії на першому етапі регідратації об'єм розчину Рінгер-лактату або 0,9% розчину хлориду натрію для інфузійної терапії та швидкість введення наступна
Спостереження за дитиною під час регідратаційної терапії при необхідності проведення швидкої регідратації в умовах відсутності лабораторного контролю інфузійної терапії:
Стан дитини перевіряється кожні 15-30 хвилин до відновлення наповнення пульсу на променевій артерії. Якщо стан дитини не поліпшується - збільшується швидкість введення розчинів. Після цього кожен годину оцінюється стан дитини шляхом перевірки стану складки шкіри на животі, рівень свідомості, можливість пити. Після того як введений весь об'єм розчинів - знову оцінюється стан дитини:
- Якщо ознаки важкого зневоднення зберігаються, то повторюється в / в введення рідини із зазначеної вище схемою.
- Якщо стан дитини поліпшується, але залишаються ознаки помірного ексикозу - переходять на оральне введення глюкозо-сольових розчинів як зазначено в таблиці 2. Якщо дитина на грудному вигодовуванні, то рекомендовано продовжувати годування.
- Якщо ознак зневоднення немає, то дітям на грудному вигодовуванні збільшують тривалість часу одного годування. Одночасно за наявності діареї для підтримуючої регідратації дітям віком до 2 років дають 50-100 мл, дітям старше 2 років 100-200 мл або 10 мл / кг маси тіла розчину для оральної регідратації додатково (до 1 / 3 розрахованого об'єму розчину для оральної регідратації ), можливе використання фруктових або овочевих відварів без цукру після кожного випорожнення. Дітей на штучному вигодовуванні ведуть за цією ж схемою, але в годуванні застосовують низьколактозні суміші. При відсутності ознак зневоднення при ГКІ дитині, який знаходиться тільки на грудному вигодовуванні годування не припиняють, збільшується тривалість одного годування і кратність годувань. Якщо дитина знаходиться на змішаному вигодовуванні, то на додаток до грудного молока дається розчин для оральної регідратації. Дитині на штучному вигодовуванні дається розчин для оральної регідратації і низьколактозні суміші.
У дітей з тяжкою гіпотрофією та ексикозом має місце дефіцит калію та магнію та збільшення вмісту внутрішньоклітинного натрію, який може викликати на тлі зневоднення набряки. Ці набряки не можна лікувати сечогінними препаратами. Добова потреба у таких дітей в калії і магнії збільшена до 3-4 ммоль калію і 04-0,6 ммоль магнію.
Спостереження за дітьми з тяжкою гіпотрофією та ексикозом під час проведення регідратаційної терапії проводиться кожні 30 хвилин перші 2 години, а потім кожну годину в наступні 4-10 годин. При появі ознак гіпергідратації (прогресуюче збільшення частоти пульсу на 15 ударів на хвилину, частоти дихання на 5 на хвилину) регідратацію припиняють і оцінюють стан дитини через годину.
При проведенні парентеральної регідратації у таких дітей, а також у дітей з пневмонією, токсичною енцефалопатією, швидкість введення рідини не повинна перевищувати 15 мл / кг / год. При цих станах добовий приріст маси тіла в перші 3 доби не повинен перевищувати 1-3%. При відсутності ексикозу та розвитку інфекційно-токсичного шоку (ІТШ) проводяться реанімаційні заходи відповідно до протоколу лікування ІТШ.
Регідратаційна терапія
Своєчасна і адекватна регідратаційна терапія є першочерговою і найбільш важливою ланкою у лікуванні деяких захворювань. Регідратаційна терапія проводиться з урахуванням тяжкості зневоднення організму дитини (Таблиця 1)
Тяжкість зневоднення за клінічними ознаками (враховується 2 чи більше із зазначених ознак)
| Ознака | Легка (Iст.) | Среднетяжелой (IIст.) | Важка (III ст.) | |
| Втрата маси тіла | Діти до 3-х років | 3-5% | 6-9% | 10% і більше |
| Діти 3-14 років | До 3-х% | До 6-ти% | До 9-ти% | |
| Загальний стан | Занепокоєння | Занепокоєння або сонливість | Млявість, сонливість | |
| Жага | П'є жадібно | П'є жадібно | Не п'є | |
| Велике джерельце | Не змінений | Злегка запалий | Запалий | |
| Очні яблука | Не змінено | М'які | Сильно запалі | |
| СОПР | Волога | Злегка суха | Суха | |
| Шкірна складка | Зникає відразу | Розправляється повільно | Може розправлятися повільно (> 2-х с) або не розправлятися взагалі | |
| АТ | Норма | Знижений | Значно знижене | |
| Діурез | Збережений | Знижено | Значно знижений (до 10 мл / кг на добу) | |
Оральна регідратація
При проведенні регідратаційної терапії перевагу необхідно віддавати оральної регідратації. Оральна регідратація є високоефективним, простим, доступним у домашніх умовах і недорогим методом. Необхідно підкреслити, що оральна регідратація найбільш ефективна при її застосуванні з перших годин від початку захворювання. Раннє призначення оральних розчинів дозволяє у більшої частини дітей ефективно лікувати їх вдома, знизити відсоток госпіталізованих хворих, попередити розвиток важких форм ексикозу. Протипоказань для проведення оральної регідратації не існує.
Відповідно до рекомендацій ВООЗ оптимальним складом розчинів для оральної регідратації є: натрій - 60 ммоль / л; калій - 20 ммоль / л; бікарбонати - 10 ммоль / л; глюкоза - 110 ммоль / л; осмолярність - 250 мосмоль / л.
Вміст натрію і калію у розчинах для оральної регідратації має відповідати його середнім втратам. Концентрація глюкози в них повинна сприяти резорбції води не тільки в кишечнику, але і в канальцях нирок. Оптимальне всмоктування води з порожнини кишечника здійснюється з ізотонічних і легких гіпотонічних розчинів з осмолярністю 200-250 мосмоль / л. Саме у зв'язку з високою концентрацією глюкози, високою осмолярністю в них і неадекватною концентрацією натрію, застосування фруктових соків, солодких газованих напоїв (Кока-кола, і тому подібне) не рекомендується при проведенні оральної регідратації.
Повноцінна регідратаційна терапія здійснюється в 2 етапи.
1-й етап - регідратаційна терапія, яка здійснюється протягом 4 - 6 годин для відновлення об'єму втраченої рідини. При дегідратації легкого ступеня він складає 30 - 50 мл / кг маси тіла, при середньотяжкій ступеня - 60 -100 мл / кг маси. Розрахунок можна проводити по наведеній таблиці 2.
Розрахунок обсягу розчинів для оральної регідратації
| Маса тіла в кг | Кількість розчину за 4-6 годин (мл) | |
| 5 | ексікоз 1 ступеня | ексікоз 2 ступеня |
| 400 | ||
| 10 | 500 | 800 |
| 15 | 750 | 1200 |
| 20 | 1000 | 1600 |
| 25 | 1250 | 2000 |
Критерії ефективності 1-го етапу: (оцінюється через 4-6 годин): зникнення спраги, поліпшення тургору тканин, зволоження слизових оболонок, збільшення діурезу, зникнення ознак порушення мікроциркуляції.
Вибір подальшої тактики:
а) якщо ознак зневоднення немає - переходити до підтримуючої регідратаційної терапії (2-й етап).
б) ознаки зневоднення зменшилися, але ще зберігаються - треба продовжувати давати розчин через рот протягом наступних 4-6 годин в попередньому обсязі.
в) ознаки зневоднення наростають - перехід на парентеральну регідратацію.
II етап - підтримуюча терапія, яка проводиться в залежності від втрат рідини, які тривають.
Методика проведення 2 - го етапу:
Підтримуюча оральна регідратація зводиться до того, що дитині за кожні наступні 6 години вводиться стільки глюкозо-сольового розчину, скільки він втратив рідини за попередній 6 - часовий період. Орієнтовний об'єм розчину для підтримуючої регідратації у дітей у віці до 2 років становить 50-100 мл, дітей старше 2 років 100-200 мл або 10 мл / кг маси глюкозо-сольового розчину тіла після кожного випорожнення. На цьому етапі розчин для оральної регідратації можна чергувати з фруктовими чи овочевими відварами без цукру, чаєм, особливо зеленим. При блювоті після 10 - хвилинної паузи регідратаційну терапію продовжують. В умовах стаціонару у разі відмови дитини від пиття або за наявності блювоти застосовують зондове регідратацію. Тонкий шлунковий зонд вводять через ніс (довжина зонда дорівнює відстані від вуха до носа + від носа до мечоподібного відростка грудини). Зондовая регідратацію можна проводити безперервно краплинно за допомогою системи для внутрішньовенного введення, з максимальною швидкістю 10 мл / хв.
Парентеральная регідратація
При ексикозі 3 ст., Багаторазової блювоти, анорексії, відмову від пиття, оральну регідратацію комбінують із проведенням парентеральної. З цією метою дітям застосовують розчини Рінгера лактат, Рінгера ацетат, ізотонічні розчини глюкози, хлориду натрію. У дітей перших 3 місяців життя 0,9% розчин натрію хлориду краще не застосовувати, тому що в ньому міститься відносно велика кількість хлору (154 ммоль / л) та відносно висока осмолярність (308 мосмоль / л). Монотерапія розчином глюкози при ексикозі неефективна. Склад і співвідношення розчинів залежить від типу дегідратації.
З огляду на особливості дитячого віку, які створюють умови для розвитку гіпернатріємії, набряку клітин, при неадекватній регідратаційної терапії, у дітей раннього віку необхідно виключити розчини, які містять відносно велику кількість натрію, хлору, глюкози - це розчини Дисоль, Трисоль, Квартасоль, Ацесоль, лактасоль , Хлосоль тощо.
За наявності у дитини дефіциту деяких іонів у плазмі крові (натрію, калію, магнію, кальцію), зсуву в кислотно-лужний баланс проводиться відповідна їх корекція.
Для проведення парентеральної регідратації необхідно визначити:
1. Добову потребу в рідині та електролітах.
2. Тип і ступінь дегідратації.
3. Рівень дефіциту рідини.
4. Поточні втрати рідини.
Принцип розрахунку обсягу інфузійної терапії:
Добовий об'єм рідини дитини з зневодненням складається із дефіциту рідини до початку лікування (втрата маси тілі під час захворювання), фізіологічної потреби (ФП) у рідині, поточних патологічних втрат.
Для розрахунку добової потреби в рідині можна рекомендувати метод Holiday Segar, найбільш широко використовується в світі
Визначення фізіологічних потреб в рідині за методом Holiday Segar.
| Маса, кг | Добова потреба |
| 1 -10 | 100 мл / кг |
| 10,1 - 20 кг | 1000 мл + 50 мл / кг на кожен кілограм понад 10 кг |
| більше 20 кг | 1500 мл + 20 мл / кг на кожен кілограм понад 20 кг |
Розрахунок потреб у рідині в залежності від ступеня зневоднення визначається за клінічними ознаками або по% втрати маси тіла:
1% дегідратації = 10 мл / кг
1 кг втрати маси = 1 літру
Отже, при 1 ступеня ексикозу (5% втрати маси тіла) на дефіцит необхідно ввести додатково до добової фізіологічної потреби 50 мл / кг / добу; при 2 ст. (10% втрати маси) - 100 мл / кг / добу. Розрахований обсяг рідини вводять протягом доби. Рідина вводять в периферичні вени протягом 4-8 годин, повторюючи інфузію при необхідності через 12 годин. Відповідно до цього хворий внутрішньовенно отримує ту частину розрахованого добового об'єму рідини, яка відводиться на цей відрізок часу (1 / 6 добового об'єму на 4 години, 1 / 3 - на 8 годин і так далі). Об'єм, який залишився, вводять через рот.
Розрахунок потреби в рідині дитини на кожну годину інфузійної терапії є більш фізіологічним в порівнянні з добовим визначенням, оскільки створює умови для попередження ускладнень під час інфузійної терапії.
Фізіологічну потребу в рідині цим способом можна розрахувати таким чином:
Новонароджені:
1-й день життя - 2 мл / кг / год;
2-й день життя - 3 мл / кг / год;
3-й день життя - 4 мл / кг / год;
діти:
масою до 10 до - 4 мл / кг / год;
масою від 10 до 20 кг - 40 мл / год + 2 мл на кожний кг маси тіла понад 10 кг;
масою більше 20 кг - 60 мл / год + 1 мл на кожний кг маси тіла понад 20 кг.
2) Розрахунок потреб у солях:
Особливу увагу при ліквідації обезводнення слід приділяти корекції дефіциту натрію і калію, втрати, яких можуть бути значними. Необхідно пам'ятати, що натрій дитина отримає з кристалоїдних розчинів, які вводяться в певних співвідношеннях з глюкозою в залежності від виду і тяжкості обезводнення. Якщо лабораторний контроль не проводиться, калій вводиться з розрахунку фізіологічної потреби (1-2 ммоль / кг / добу). Максимальна кількість добового калію не повинна перевищувати 3-4 ммоль / кг / сут. Препарати калію, в основному хлорид калію, вводяться внутрішньовенно крапельно на 5% розчин глюкози. В даний час додавання інсуліну до цих розчинів не рекомендується. Концентрація калію хлориду в інфузату не повинна перевищувати 0,3-0,5% (максимально 6 мл 7,5% КСl на 100 мл глюкози). Найчастіше використовується 7,5% розчин хлориду калію (1 мл 7,5% КCl містить 1 ммоль К +). Перш ніж вводити калій в інфузату, необхідно домогтися поновлення діурезу, оскільки наявність анурії чи вираженої олігурії є протипоказанням для внутрішньовенного введення калію. Загроза для життя виникає при вмісті калію в плазмі крові 6,5 ммоль / л, при концентрації 7 ммоль / л потрібен гемодіаліз.
Корекція дефіциту солей при ексикозі
Визначення дефіциту солей грунтується на лабораторних даних.
Враховуючи, що при ГКІ у дітей зустрічається переважно ізотонічний тип дегідратації, визначення електролітів крові всім дітям з діареєю не обов'язково. Визначення Na + і K + обов'язково при ексикозі 3 ст. і у дітей з ексикозом 2-й ст., в яких тяжкість загального стану не відповідає тяжкості діареї, має місце обтяжений анамнез, немає швидкого ефекту від проведення регідратаційної терапії. Розрахунок дефіциту натрію і калію можна проводити за такою формулою:
Дефіцит іон = (ІОН норма - ІОН хворого) х М х к, де
М - маса хворого
к - коефіцієнт об'єму позаклітинної рідини (1 міс - 0,5; 1 рік - 0,4; 2-5 років - 0,3; старше 5-ти років - 0,2).
Далі необхідно визначити кількість натрію і калію у розчинах, які вводяться, об'єм, і співвідношення яких вже розраховані. Після проведення екстреної внутрішньовенної регідратації необхідно перевірити рівень натрію і калію в плазмі.
Зміст іонів в кристалоїдних розчинах, найбільш часто використовуваних в дитячому віці
| Зміст іона в ммоль / л | Осмолярність | |||||
| РОЗЧИН | Na + | K + | Cl- | Ca + + | Ацетат (бікарбонат) | мосмоль / л |
| Фіз. розчин | 154 | - | 154 | - | - | 308 |
| Розчин Рінгера | 147 | 4 | 155 | 2 | - | 308 |
| Рінгера-лактат | 130 | 4 | 109 | 1,5 | 28 (бікарбонат) | 273 |
| 4% NaHCO3 | 500 | - | - | - | 500 (бікарбонат) | 1000 |
| 5% розчин декстрози на 0,45% розчині Nacl | 77 | - | - | - | - | 252 |
Поточні патологічні втрати визначають або зважуванням сухих і використаних пелюшок, памперсів, визначенням кількості блювотних мас або з допомогою розрахунків, запропонованих Є.Ю. Вельтіщевім:
10 мл / кг / добу на кожен градус температури понад 37,00 С;
20 мл / кг / добу при блювоті;
20-40 мл / кг / добу при парезі кишечника;
25-75 мл / кг / добу при діареї;
30 мл / кг / добу на втрати з перспірацією.
Контролем правильності регідратаційної терапії є частота пульсу, частота дихання, динаміка маси тіла та діурезу.
Регідратаційна терапія відповідно до типу обезводнення
При виборі розчинів та їх співвідношень для проведення регідратаційної терапії необхідно враховувати тип зневоднення.
Розрізняють 3 типи зневоднення: ізотонічний, гіпертонічний (вододефіцитному) і гіпотонічний (соледефіцітний)
Ознаки різних форм зневоднення у дітей
| Показник | Ізотонічний тип зневоднення | Соледефіцітний тип зневоднення | Вододефіцитному тип зневоднення |
| Дихання | Без особливостей | Гиповентиляция | Гіпервентиляція |
| Артеріальний тиск | Понижений або підвищений | Низьке | Довго залишається нормальним |
| Температура тіла | Субфебрильна | Нормальна, тенденція до гіпотермії | Підвищена |
| Шкіра | Холодна, суха, еластичність знижена | Холодна з ціанотичним відтінком, еластичність знижена | Еластичність збережена, тепла |
| Нервова система | Млявість | Порушення, можливі судоми, тики | Стурбованість, порушення сну |
| Діурез | Зменшений | Зменшений | Довго залишається нормальним |
| Відносна щільність сечі | Норма або незначно підвищена | Знижена до 1010 і нижче | Підвищена до 1035 і більше |
| Осмотичний тиск плазми | Норма | Знижено | Підвищений |
| Рівень електролітів в сироватці крові | Нормальний | Низький | Підвищений |
При ізотонічної регідратації в першу добу в умовах збереження мікроциркуляції регідратація проводиться 5% розчином глюкози в поєднанні з 0,9% розчином хлориду натрію або Рінгер-лактату в співвідношенні (2:1). Паралельно проводять корекцію калі, магнію згідно фізіологічної потреби та розрахунку на дефіцит при наявності іонограми (див. вище).
У наступну добу регідратаційної терапії інфузії проводяться глюкозо-сольовими розчинами в обсязі, який забезпечує фізіологічну потребу організму в рідині, відшкодування зневоднення, поточні патологічні втрати, корекцію електролітів плазми.
2) Гіпертонічна дегідратація - Na> 150 ммоль / л.
Розвивається в результаті переважання втрат рідини над солями, неадекватно швидкому введенні солей при недостатності рідини.
Регідратаційна терапія проводиться 5% розчином глюкози в поєднанні з 0,9% розчином хлориду натрію у співвідношенні (3:1).
При проведенні регідратаційної терапії у хворих з гіпертонічною дегідратацією треба враховувати добові потреби організму в натрії, які складають 2-3 ммоль / кг маси тіла. Ця потреба повинна враховувати і вміст натрію в інфузійних розчинах.
Якщо при ексикозі має місце рівень натрію в плазмі крові 140-150 ммоль / л, то кількість натрію, що вводиться, знижується в 2 рази від фізіологічних потреб, а при підвищенні його в плазмі крові більше 150 ммоль / л повністю виключаються розчини, які містять натрій, за винятком колоїдів.
Обов'язково при проведенні регідратаційної терапії досліджувати рівень калію в плазмі крові і при необхідності проводити його корекцію.
З метою попередження набряку мозку необхідний постійний контроль осмолярності плазми крові та маси тіла хворого. Допустимим є приріст осмолярності плазми крові на 1 мосм / год та маси тіла - до 8% на добу. На цьому етапі інфузія проводиться із швидкістю 15-20 крапель на годину, тому що швидке введення глюкози ініціює осмотичний діурез і це шкодить адекватному всмоктуванню рідини.
3) Гіпотонічна дегідратація - Na <130 ммоль / л
Причина в переважанні втрат солей над водою, чи надмірному введенні води без адекватної кількості солей. Зустрічається при кишкових інфекціях, які супроводжуються частою блювотою, або при проведенні оральної регідратації розчинами, які містять недостатню кількість солей.
Регідратаційна терапія проводиться 5% розчином глюкози в поєднанні з 0,9% розчином хлориду натрію у співвідношенні (1:1).
При вмісті натрію в плазмі крові менше 129 ммоль / л потрібно проводити його корекцію. Кількість введеного натрію за добу складається з добової потреби та його дефіциту, який розраховується за формулою, але приріст натрію в плазмі крові не повинен перевищувати 3-5 ммоль / кг / добу. Під час корекції натрію бажано уникати призначення гіпертонічних розчинів. Їх введення може призвести до гострої внутрішньоклітинної дегідратації, в першу чергу церебральної. Така дегідратація може призвести до відриву дрібних судин з клінікою субарахноїдального крововиливу. Крім цього, введення гіпертонічних розчинів може призвести до анафілактоїдних реакцій. Корекцію натрію проводять іонними розчинами, які за своїм складом наближаються до міжклітинної рідини (0,9% Nacl, Рінгера-лактат).
У разі неможливості проведення моніторингу електролітів сироватки крові, глюкозо-сольові розчини вводяться у співвідношенні 1:1.
За рекомендаціями фахівців ВООЗ при необхідності проведення швидкої регідратації (болюсне введення) в умовах відсутності лабораторного контролю інфузійної терапії на першому етапі регідратації об'єм розчину Рінгер-лактату або 0,9% розчину хлориду натрію для інфузійної терапії та швидкість введення наступна
| Вік дитини | Швидкість введення рідини | Швидкість введення рідини |
| До 12 місяців | 30 мл / кг в першу годину | 70 мл / кг за наступні 5:00 |
| Старше 12 місяців | 30 мл / кг за перші 30 хвилин | 70 мл / кг за наступні 2,5 години |
Стан дитини перевіряється кожні 15-30 хвилин до відновлення наповнення пульсу на променевій артерії. Якщо стан дитини не поліпшується - збільшується швидкість введення розчинів. Після цього кожен годину оцінюється стан дитини шляхом перевірки стану складки шкіри на животі, рівень свідомості, можливість пити. Після того як введений весь об'єм розчинів - знову оцінюється стан дитини:
- Якщо ознаки важкого зневоднення зберігаються, то повторюється в / в введення рідини із зазначеної вище схемою.
- Якщо стан дитини поліпшується, але залишаються ознаки помірного ексикозу - переходять на оральне введення глюкозо-сольових розчинів як зазначено в таблиці 2. Якщо дитина на грудному вигодовуванні, то рекомендовано продовжувати годування.
- Якщо ознак зневоднення немає, то дітям на грудному вигодовуванні збільшують тривалість часу одного годування. Одночасно за наявності діареї для підтримуючої регідратації дітям віком до 2 років дають 50-100 мл, дітям старше 2 років 100-200 мл або 10 мл / кг маси тіла розчину для оральної регідратації додатково (до 1 / 3 розрахованого об'єму розчину для оральної регідратації ), можливе використання фруктових або овочевих відварів без цукру після кожного випорожнення. Дітей на штучному вигодовуванні ведуть за цією ж схемою, але в годуванні застосовують низьколактозні суміші. При відсутності ознак зневоднення при ГКІ дитині, який знаходиться тільки на грудному вигодовуванні годування не припиняють, збільшується тривалість одного годування і кратність годувань. Якщо дитина знаходиться на змішаному вигодовуванні, то на додаток до грудного молока дається розчин для оральної регідратації. Дитині на штучному вигодовуванні дається розчин для оральної регідратації і низьколактозні суміші.
У дітей з тяжкою гіпотрофією та ексикозом має місце дефіцит калію та магнію та збільшення вмісту внутрішньоклітинного натрію, який може викликати на тлі зневоднення набряки. Ці набряки не можна лікувати сечогінними препаратами. Добова потреба у таких дітей в калії і магнії збільшена до 3-4 ммоль калію і 04-0,6 ммоль магнію.
Спостереження за дітьми з тяжкою гіпотрофією та ексикозом під час проведення регідратаційної терапії проводиться кожні 30 хвилин перші 2 години, а потім кожну годину в наступні 4-10 годин. При появі ознак гіпергідратації (прогресуюче збільшення частоти пульсу на 15 ударів на хвилину, частоти дихання на 5 на хвилину) регідратацію припиняють і оцінюють стан дитини через годину.
При проведенні парентеральної регідратації у таких дітей, а також у дітей з пневмонією, токсичною енцефалопатією, швидкість введення рідини не повинна перевищувати 15 мл / кг / год. При цих станах добовий приріст маси тіла в перші 3 доби не повинен перевищувати 1-3%. При відсутності ексикозу та розвитку інфекційно-токсичного шоку (ІТШ) проводяться реанімаційні заходи відповідно до протоколу лікування ІТШ.