Роль, функції і завдання страхових медичних організацій.
Зміст.
Введення.
1.Поняття страхових медичних організацій, їх роль у системі соціального захисту населення.
2. Функції та завдання страхових медичних організацій
3. Проблеми системи медичного страхування в Росії.
Висновок.
Список літератури.
Введення.
«Громадяни Російської Федерації мають право на: обов'язкове і добровільне медичне страхування; вибір медичної страхової організації; вибір медичного закладу та лікаря відповідно до договорів обов'язкового і добровільного медичного страхування; отримання медичної допомоги на всій території Російської Федерації, в тому числі за межами постійного місця проживання, отримання медичних послуг, відповідних за обсягом та якістю умовам договору, незалежно від розміру фактично виплаченого страхового внеску »[1].
Обов'язкове медичне страхування являє собою систему відносин, що забезпечують захист матеріального і соціального становища застрахованих осіб і які гарантують надання медичної допомоги при настанні страхового випадку, визначеного цим Законом. Обов'язкове медичне страхування є видом обов'язкового соціального страхування.
1.Поняття страхових медичних організацій, їх роль у системі соціального захисту населення.
СТРАХОВА МЕДИЧНА ОРГАНІЗАЦІЯ - за законодавством РФ юридична особа, що має державну ліцензію на право займатися медичним страхуванням та здійснювати його відповідно до законодавства. СТРАХОВА МЕДИЧНА ОРГАНІЗАЦІЯ є самостійним господарюючим суб'єктом будь-якої форми відповідальності та керується у своїй діяльності законодавством РФ. Основними завданнями СТРАХОВИЙ МЕДИЧНОЇ ОРГАНІЗАЦІЇ є організація і фінансування медичної допомоги застрахованим громадянам, здійснення контролю за обсягом, термінами і якістю медичних та інших послуг, які надаються відповідно до умов договору медичного страхування. СТРАХОВА МЕДИЧНА ОРГАНИ зація укладає договори медичного страхування зі страхувальниками та медичними установами. При цьому застрахованим громадянам гарантується високоякісна медична допомога в обсягах і в строки, визначені договором. Медичні установи, які здійснюють свою діяльність на підставі договорів з СТРАХОВИЙ МЕДИЧНОЇ ОРГАНІЗАЦІЄЮ, отримують відповідну плату за надання застрахованим медичної допомоги та інших послуг. Статутний фонд СТРАХОВИЙ МЕДИЧНОЇ ОРГАНІЗАЦІЇ повинен забезпечувати повністю здійснення медичного страхування і становити не менше 100 тисяч рублів. У СТРАХОВИЙ МЕДИЧНОЇ ОРГАНІЗОВУЄ ЦІІ утворюються резервні фонди за видами страхування за рахунок вкладення от15 до 20 відсотків коштів, отриманих за договорами медичного страхування. У СТРАХОВИЙ МЕДИЧНОЇ ОРГАНІЗАЦІЇ, що займається медичним страхуванням населення, співвідношення власних і залучених фінансових ресурсів не може бути більше 1:20. СТРАХОВІ МЕДИЧНІ органiзацiї, що здійснюють обов'язкове медичне страхування, не мають права використовувати кошти, призначені на реалізацію програм обов'язкового медичного страхування, для комерційної діяльності, за винятком набуття на тимчасово вільні кошти резервного фонду високоліквідних цінних паперів і банківських депозитів. Доходи, отримані від використання тимчасово вільних коштів резервних фондів, спрямовуються на: поповнення фондів медичного страхування; поліпшення матеріально-технічної бази медичних установ та страхових організацій, що беруть участь у виконанні програм обов'язкового медичного страхування, економічне стимулювання їх працівників та інші цілі, пов'язані з розвитком обов'язкового медичного страхування.
Мета медичного страхування полягає в гарантіях громадянам отримання медичної допомоги при виникненні страхового випадку за рахунок накопичених коштів. Обов'язкове медичне страхування розглядається як частина державного соціального страхування і як форму соціального захисту інтересів населення в охороні здоров'я. Регулювання в цій області базується на законі Російської Федерації "Про медичне страхування громадян у Російській Федерації", який був розроблений в Комітеті з охорони здоров'я Верховної Ради Російської Федерації і прийнятий в 1991 р. з найменуванням "Про медичне страхування громадян в УРСР". Відповідно до зазначеного закону формулювалися норми програм обов'язкового медичного страхування, на основі яких працює вся система обов'язкового медичного страхування.
Страхувальниками при обов'язковому медичному страхуванні є: для непрацюючого населення - органи виконавчої влади та органи місцевого самоврядування; для працюючого населення - роботодавці та фізичні особи. Фінансові кошти державної системи обов'язкового медичного страхування формуються за рахунок відрахувань страхувальників на обов'язкове медичне страхування.
2. Функції та завдання страхових медичних організацій.
Страхова організація несе правову та матеріальну відповідальність перед застрахованої стороною або страхувальником за невиконання умов договору медичного страхування. Матеріальна відповідальність передбачається умовами договору медичного страхування [2]. Оплата послуг медичних установ страховими організаціями здійснюється в порядку і строки, передбачені договором між ними, але не пізніше місяця з моменту подання документа про оплату. Відповідальність за несвоєчасність внесення платежів визначається умовами договору медичного страхування.
За необгрунтовану відмову в укладанні договору обов'язкового медичного страхування страхова медична організація за рішенням суду може бути позбавлена ліцензії на право займатися медичним страхуванням.
Страхова медична організація має право вимагати від юридичних або фізичних осіб, відповідальних за заподіяну шкоду здоров'ю громадянина, відшкодування їй витрат у межах суми, витраченої на надання застрахованій медичної допомоги, за винятком випадків, коли шкода заподіяна страхувальником.
Страхова медична організація зобов'язана [3]:
Ø розробляти правила обов'язкового медичного страхування у відповідності з типовими правилами обов'язкового медичного страхування;
Ø вести реєстр застрахованих осіб відповідно до вимог, встановлених Фондом для ведення зведеного реєстру застрахованих осіб по обов'язковому медичному страхуванню, на основі єдиних ідентифікаційних номерів застрахованих осіб;
Ø у разі надходження заяви встановленого Фондом зразка від особи, яка має право бути застрахованим у відповідності до цього Закону, в строк, що не перевищує 2 робочих днів, повідомити про це Фонд і передати йому персональні дані про застраховану особу;
Ø підготувати до видачі заявникові поліс обов'язкового медичного страхування в термін, що не перевищує 5 робочих днів з дня отримання повідомлення від Фонду про закріплення за страховою медичною організацією, особи, яка подала заяву;
Ø до видачі застрахованій особі поліса обов'язкового медичного страхування, а також у разі його втрати або пошкодження видати застрахованій особі лист реєстрації, замінює поліс до оформлення документа;
Ø з моменту видачі застрахованій особі поліса обов'язкового медичного страхування організовувати надання медичної допомоги застрахованій особі в обсязі і на умовах, визначених федеральною програмою обов'язкового медичного страхування, в медичних організаціях, які уклали зі страховиком договори про надання медичної допомоги за обов'язковим медичним страхуванням;
Ø повідомляти Фонд про зміну персональних даних застрахованої особи у строк, що не перевищує 14 робочих днів з дня, коли про це стало відомо;
Ø укладати в установленому порядку договори з медичними організаціями про надання медичної допомоги застрахованим по обов'язковому медичному страхуванню;
Ø щорічно розробляти операційний план, який відповідає вимогам типового операційного плану, затвердженого Урядом Російської Федерації;
Ø персоніфіковано оплачувати медичну допомогу, яка надається медичною організацією особі, застрахованій в даній страхової медичної організації, відповідно до договору, укладеного даної страхової медичної організацією з медичною організацією;
Ø представляти Фонду щоквартальний звіт про виконання договорів з медичними організаціями про надання медичної допомоги застрахованим особам.
Ø вживати заходів з досудового врегулювання претензій застрахованих осіб;
Ø забезпечувати захист прав застрахованих осіб, передбачених законодавством у сфері обов'язкового медичного страхування;
Ø за дорученням застрахованої особи представляти його інтереси в суді;
Ø при видачі полісів обов'язкового медичного страхування ознайомити застрахованих осіб з федеральною програмою обов'язкового медичного страхування, правилами обов'язкового медичного страхування, правами і обов'язками застрахованої особи, обов'язками страхових організацій та медичних організацій з організації медичної допомоги в рамках обов'язкового медичного страхування, встановленими законодавством Російської Федерації умовами і порядком відшкодування застрахованій особі шкоди, завданої дією (бездіяльністю) медичних організацій, страховика;
Ø забезпечити право на вибір застрахованими особами медичних організацій, з якими страховиками укладені договори про надання медичної допомоги за обов'язковим медичним страхуванням, відповідно до умов укладених договорів;
Ø контролювати обсяг, якість, строки, умови та обгрунтованість надання медичної організацією медичної допомоги застрахованим особам відповідно до умов договору;
Ø залучати незалежних експертів з числа осіб, які мають відповідну спеціалізацію і спеціальну підготовку;
Ø у двотижневий строк розглядати скарги застрахованих осіб і давати по них обгрунтовані висновки;
Ø вести облік коштів обов'язкового медичного страхування в порядку, встановленому бюджетним законодавством Російської Федерації, а в разі здійснення діяльності по добровільному медичному страхуванню вести окремий облік фінансових коштів по обов'язковому медичному страхуванню та добровільного медичного страхування;
Ø формувати і розміщувати страхові резерви;
Ø у встановленому Фондом порядку щорічно публікувати відомості, що включають інформацію про структуру доходів і витрат, перелік медичних організацій, з якими укладені договори про організацію медичної допомоги за обов'язковим медичним страхуванням, і аудиторський висновок про діяльність страхової медичної організації;
Ø забезпечувати захист персональної інформації про застрахованих осіб від протиправних дій третіх осіб;
Ø створювати піклувальна рада відповідно до типового положення про піклувальну раду, затвердженим Урядом Російської Федерації у разі анулювання ліцензії на здійснення діяльності щодо обов'язкового медичного страхування оплачувати медичну допомогу, надану особам, застрахованим у даної страхової медичної організації, до моменту прийняття рішення про анулювання ліцензії.
Додаткові завдання і функції [4] страхових медичних організацій:
· Визначення рейтингу медичних установ;
· Забезпечення реалізації гарантій контингентам особливої уваги при отриманні ними медичної допомоги;
· Участь у формуванні Територіальної Програми державних гарантій, муніципальних замовлень-завдань територій та планів-завдань медичних установ;
· Участь в організації централізованого забезпечення медичних установ медикаментами;
· Сприяння розвитку спільних лікарських практик.
· Фінансувати медичні установи за надання незастрахованим громадянам екстреної та невідкладної медичної допомоги на території області. Проводити контроль якості надання екстреної і невідкладної допомоги та захисту прав незастрахованих громадян на території області;
· Здійснювати централізоване забезпечення медикаментами медичних установ за участю СМО;
· Встановлювати критерії оцінки роботи СМО по забезпеченню якості надання медичної допомоги. Контролювати ведення роботи СМО по забезпеченню якості медичних послуг;
· Вести роботу з Карткою Страхувальника;
· Приймати участь в комісіях по доходах при адміністраціях міст і районів;
· Підтримувати розвиток загальних лікарських практик.
Страхові медичні організації, що здійснюють обов'язкове медичне страхування, не вправі здійснювати інші види страхової діяльності, за винятком діяльності з добровільного медичного страхування. У якості засновників (акціонерів, учасників) страхової медичної організації не можуть виступати самостійно або за дорученням органів виконавчої влади Російської Федерації і суб'єктів Російської Федерації, які здійснюють державне управління охороною здоров'я, Фонд, медичні організації, що беруть участь в системі обов'язкового медичного страхування, а також їх об'єднання ( асоціації та спілки).
3. Проблеми системи медичного страхування в Росії.
Можна виділити зовнішні фактори, також мають вплив на фінансову стійкість системи обов'язкового медичного страхування. На сьогоднішній день ці фактори відіграють чільну роль. Вони визначаються станом економіки та напрямами державної політики в галузі охорони здоров'я. Всі чинники в свою чергу можна розділити на економічні та організаційно-правові. Економічні чинники безпосередньо пов'язані зі станом економіки країни в цілому. Падіння обсягів виробництва, закриття та ліквідація підприємств, криза неплатежів, розрив господарських зв'язків призводять до скорочення надходжень страхових внесків на обов'язкове медичне страхування [5].
Тому не випадково реалізація закону "Про медичне страхування громадян у Російській Федерації" призвела до важкою з'єднанню передбаченого законом ринкового механізму з такими принципами: з територіальним принципом збору страхових внесків та фінансування; з соціально-гарантованим характером обов'язкового медичного страхування, який передбачає загальність, незалежність від соціального положення. До того ж коло суб'єктів, що беруть участь в цій системі, виявився на практиці ширше, ніж це було зазначено в законі, що призвело до множинних і невиправданим конфліктів на територіальному рівні, до виникненню самих різних варіантів переходу до медичного страхування, часом вкрай неефективних і суперечать самому законом.
Аналіз різних пропозицій, висловлюваних з приводу подальшого реформування охорони здоров'я, дозволяє виділити кілька принципових напрямків, навколо яких і йдуть суперечки. Це, перш за все посилення функцій територіального органу адміністративного управління охороною здоров'я, який і здійснює всі структурні зміни в системі організації медичної допомоги населенню, тобто, закриває ряд нерентабельних медичних установ, посилює контроль над діяльністю тих установ, які працюють в системі обов'язкового медичного страхування, створює "власну" страхову компанію. Реалізація даного варіанту в умовах кризи економіки можлива тільки за рахунок різкого скорочення обсягу та доступності медичної допомоги. Стислі терміни, об'єктивно необхідні для реалізації цього варіанту, не дозволяють розробити і реалізувати заходи щодо соціального захисту великих груп населення, а також працівників охорони здоров'я, які можуть бути позбавлені своїх робочих місць без достатніх на те підстав.
Інший напрямок передбачає створення територіальної лікарняній каси, що має монопольне право на обов'язкове медичне страхування населення і створювала філії на місцях, які діють під керівництвом і за програмою територіальної лікарняної каси. Зберігаються, по суті, адміністративні методи управління, але в рамках обов'язкового медичного страхування. У цьому випадку кошти територіальних лікарняних кас формуються з бюджету (страхування непрацюючих) і позабюджетних джерел (нарахування на заробітну плату працюючих на даній території та інші джерела) і розподіляються територіальної лікарняною касою по філіях, виходячи з умов, в яких діє філія.
Наступний підхід [6] передбачає створення незалежних від органів управління охорони здоров'я фінансово-кредитних установ, які акумулюють все бюджетні кошти охорони здоров'я та управляють ними. При цьому вони сприяють демонтажу командної системи в охороні здоров'я, розробляють і впроваджують "правила гри" для суб'єктів медичного страхування, здійснюють організаційно-методичну діяльність, створюють умови для формування ринку медичних послуг.
Система обов'язкового медичного страхування влаштована таким чином, що всі її учасники - фонди, страхові компанії, лікувально-профілактичні установи (ЛПУ) - так чи інакше залежать від держави в плані фінансування. В основі неефективності системи страхування лежать добре відомі корпоративні інтереси лікарів.
Сьогодні безкоштовна медицина існує лише формально. Насправді людині, що стала пацієнтом, нерідко доводиться тим чи іншим способом оплачувати надані йому медичні послуги. Природно, ці так звані чорні гроші ставлять пацієнтів у нерівне становище.
Таким чином, створена система обов'язкового медичного страхування, по суті, побудована не для людини, а для самої себе. (Економіка і життя 08.03.2002) І поліси ОМС, отримані громадянами, не забезпечують їх необхідним рівнем правового захисту, а служать фінансовим інструментом, що запускає громіздкий механізм взаєморозрахунків між фондами обов'язкового медичного страхування, страховими медичними організаціями та лікувально-профілактичними установами.
У результаті ФОМС перетворилися на загальний котел по збору і розподілу грошей між медичними установами через страхові компанії. Назвати створену систему страхуванням у повному сенсі цього слова не можна, так як вона мало відрізняється від моделі бюджетного фінансування. (Економіка і життя 08.03.2002)
Відомо, що система обов'язкового медичного страхування спочатку була визначена як бюджетно-страхова. Вона не побудована на принципах істинної страхової системи, а заснована на складному поєднанні окремих елементів обов'язкового медичного страхування та монопольного державного охорони здоров'я. Сьогодні в країні територіальні фонди ОМС працюють кожен за своїми правилами.
Зрозуміло, коли приймався Закон РФ N 1499-1 від 28.06.91 "Про медичне страхування громадян у РФ", не обійшлося, без стратегічних помилок. По-перше, територіальні фонди обов'язкового медичного страхування підпорядкували органам виконавчої влади суб'єктів Федерації. По-друге, передбачалося, що всі гроші території, які система ОМС буде акумулювати, додадуться до бюджетного фінансування територіального охорони здоров'я. Але взаємні фінансові зобов'язання в рамках законодавчого акту прописані не були, і поступово відбулося заміщення бюджетних грошей засобами ОМС. (Медична газета 28.08.2002) Зсув бюджетних та позабюджетних коштів ОМС у медичних установах неприпустимо. Багато медичні установи, не отримуючи необхідних грошей з муніципальної казни, витрачають гроші ОМС на покриття витрат, які повинні фінансуватися з бюджету. У результаті цього спостерігається нестача грошей на медикаменти і харчування для хворих. (Східно-Сибірська правда (Іркутськ) 15.05.2002)
Передача територіальних фондів ОМС під опіку органів виконавчої влади значною мірою вплинула на стримування реалізації страхових принципів у системі обов'язкового медичного страхування, нівелювала ефективність і якість виконання фондами своїх контрольних функцій в ЛПЗ, підпорядкованих їм же [7].
Ефективні та доступні заходи територіального фонду ОМС не досягають кінцевої мети - поліпшення медичної допомоги застрахованим.
Більш того, органи управління охороною здоров'я практично підпорядкували собі всі правові важелі управління медичними установами - ліцензування та акредитацію ЛПЗ та підприємстві обслуговування медтехніки, атестацію персоналу, підготовку і перепідготовку кадрів. Управлінці від держави виступають застрільниками заходів з економічного аналізу ринку ресурсів для ЛПУ, маркетингу, ціновому регулюванню на основі конкурсних технологій закупівель і т.п. Очевидно, немає мотивації, тому що всі фінансові ризики покриваються ОМС. (Медична газета 28.08.2002)
Явні порушення страхових принципів в ОМС відбуваються при формуванні тарифної угоди на медичні послуги. Страховику немає потреби досліджувати ризики збільшення фактичної вартості послуг залежно від зовнішніх чинників, таких як інфляція, підвищення заробітної плати медпрацівникам, зростання цін на тепло та енергію, медикаменти та матеріали. Об'єктом уваги страховика не стають ризики виникнення супутнього збитку від неякісного лікування, повторних госпіталізацій, лікарських помилок.
Сучасна тарифна політика вступає в непримиренну суперечність зі страховими принципами в ОМС, тому що не тільки не дозволяє фондам ОМС сформувати страхові резерви, але і веде до стійкої кредиторської заборгованості перед ЛПУ.В ОМС не вирішені проблеми швидкої і точної добольнічной діагностики з метою достовірного розпізнавання і визнання тяжкості страхового випадку. Соціальна роль добольнічной діагностики та моніторинг здоров'я населення дуже важливі в умовах науково-технічного прогресу, постійного погіршення екологічної ситуації, коли навантаження, особливо на психічну сферу людини, забруднення навколишнього середовища, шуми і вібрації, електромагнітні випромінювання тощо починають проявлятися як дисфункції організму. У ОМС не розвинене управління ризиками схильності застрахованих до захворюваності, не стимулюється опірність факторів, що призводить до захворювання. [8]
Проблеми продовжують залишатися невирішеними. По-перше, відсутні результати з реструктуризації обсягів медичної допомоги, що фінансуються з бюджетів усіх рівнів та коштів ОМС, по-друге, відсутня збалансованість територіальних програм за обсягами та фінансових коштів. У 2001 р. практично у всіх суб'єктах Федерації територіальні програми затверджені з дефіцитом фінансових коштів.
Серед основних причин виникнення дефіциту - неадекватні методи формування дохідної частини територіальних програм. Зокрема, багато фінансові органи суб'єктів Федерації застосовують старі методи планування бюджету охорони здоров'я за кошторисом витрат, засновані на показниках потужностей мережі лікарень і поліклінік. Тим часом механізм збалансованості програми передбачає необхідність використання подушного нормативу формування фінансових ресурсів на її забезпечення.
Висновок.
Таким чином, СТРАХОВА МЕДИЧНА ОРГАНІЗАЦІЯ - за законодавством РФ юридична особа, що має державну ліцензію на право займатися медичним страхуванням та здійснювати його відповідно до законодавства.
Страхові медичні організації відіграють важливу роль у системі соціального захисту, соціального страхування, і зокрема, медичного страхування населення Російської Федерації.
Основним завданням страхової медичної організації є надання медичної допомоги застрахованій особі в обсязі і на умовах, визначених федеральною програмою обов'язкового медичного страхування, в медичних організаціях, які уклали зі страховиком договори про надання медичної допомоги за обов'язковим медичним страхуванням.
Список літератури.
1. Закон РФ N 1499-1 від 28.06.91 "Про медичне страхування громадян у РФ",
2. І.В. Поляков, Т.М. Зеленська, П.Г. Ромашов, Н.А. Пивоварова. Економіка охорони здоров'я в системі ринкових відносин. Навчальний посібник. Санкт-Петербург, 1997.
3. Лучкевич В.С., І.В. Поляков. Основи медичного страхування в Росії. Санкт-Петербург, 1995р.
4. Світ медицини, № 6 за 1997 рік, стор.21-23. Акулов В.Н. Соціальний захист громадян в умовах обов'язкового медичного страхування.
Зміст.
Введення.
1.Поняття страхових медичних організацій, їх роль у системі соціального захисту населення.
2. Функції та завдання страхових медичних організацій
3. Проблеми системи медичного страхування в Росії.
Висновок.
Список літератури.
Введення.
«Громадяни Російської Федерації мають право на: обов'язкове і добровільне медичне страхування; вибір медичної страхової організації; вибір медичного закладу та лікаря відповідно до договорів обов'язкового і добровільного медичного страхування; отримання медичної допомоги на всій території Російської Федерації, в тому числі за межами постійного місця проживання, отримання медичних послуг, відповідних за обсягом та якістю умовам договору, незалежно від розміру фактично виплаченого страхового внеску »[1].
Обов'язкове медичне страхування являє собою систему відносин, що забезпечують захист матеріального і соціального становища застрахованих осіб і які гарантують надання медичної допомоги при настанні страхового випадку, визначеного цим Законом. Обов'язкове медичне страхування є видом обов'язкового соціального страхування.
1.Поняття страхових медичних організацій, їх роль у системі соціального захисту населення.
СТРАХОВА МЕДИЧНА ОРГАНІЗАЦІЯ - за законодавством РФ юридична особа, що має державну ліцензію на право займатися медичним страхуванням та здійснювати його відповідно до законодавства. СТРАХОВА МЕДИЧНА ОРГАНІЗАЦІЯ є самостійним господарюючим суб'єктом будь-якої форми відповідальності та керується у своїй діяльності законодавством РФ. Основними завданнями СТРАХОВИЙ МЕДИЧНОЇ ОРГАНІЗАЦІЇ є організація і фінансування медичної допомоги застрахованим громадянам, здійснення контролю за обсягом, термінами і якістю медичних та інших послуг, які надаються відповідно до умов договору медичного страхування. СТРАХОВА МЕДИЧНА ОРГАНИ зація укладає договори медичного страхування зі страхувальниками та медичними установами. При цьому застрахованим громадянам гарантується високоякісна медична допомога в обсягах і в строки, визначені договором. Медичні установи, які здійснюють свою діяльність на підставі договорів з СТРАХОВИЙ МЕДИЧНОЇ ОРГАНІЗАЦІЄЮ, отримують відповідну плату за надання застрахованим медичної допомоги та інших послуг. Статутний фонд СТРАХОВИЙ МЕДИЧНОЇ ОРГАНІЗАЦІЇ повинен забезпечувати повністю здійснення медичного страхування і становити не менше 100 тисяч рублів. У СТРАХОВИЙ МЕДИЧНОЇ ОРГАНІЗОВУЄ ЦІІ утворюються резервні фонди за видами страхування за рахунок вкладення от15 до 20 відсотків коштів, отриманих за договорами медичного страхування. У СТРАХОВИЙ МЕДИЧНОЇ ОРГАНІЗАЦІЇ, що займається медичним страхуванням населення, співвідношення власних і залучених фінансових ресурсів не може бути більше 1:20. СТРАХОВІ МЕДИЧНІ органiзацiї, що здійснюють обов'язкове медичне страхування, не мають права використовувати кошти, призначені на реалізацію програм обов'язкового медичного страхування, для комерційної діяльності, за винятком набуття на тимчасово вільні кошти резервного фонду високоліквідних цінних паперів і банківських депозитів. Доходи, отримані від використання тимчасово вільних коштів резервних фондів, спрямовуються на: поповнення фондів медичного страхування; поліпшення матеріально-технічної бази медичних установ та страхових організацій, що беруть участь у виконанні програм обов'язкового медичного страхування, економічне стимулювання їх працівників та інші цілі, пов'язані з розвитком обов'язкового медичного страхування.
Мета медичного страхування полягає в гарантіях громадянам отримання медичної допомоги при виникненні страхового випадку за рахунок накопичених коштів. Обов'язкове медичне страхування розглядається як частина державного соціального страхування і як форму соціального захисту інтересів населення в охороні здоров'я. Регулювання в цій області базується на законі Російської Федерації "Про медичне страхування громадян у Російській Федерації", який був розроблений в Комітеті з охорони здоров'я Верховної Ради Російської Федерації і прийнятий в 1991 р. з найменуванням "Про медичне страхування громадян в УРСР". Відповідно до зазначеного закону формулювалися норми програм обов'язкового медичного страхування, на основі яких працює вся система обов'язкового медичного страхування.
Страхувальниками при обов'язковому медичному страхуванні є: для непрацюючого населення - органи виконавчої влади та органи місцевого самоврядування; для працюючого населення - роботодавці та фізичні особи. Фінансові кошти державної системи обов'язкового медичного страхування формуються за рахунок відрахувань страхувальників на обов'язкове медичне страхування.
2. Функції та завдання страхових медичних організацій.
Страхова організація несе правову та матеріальну відповідальність перед застрахованої стороною або страхувальником за невиконання умов договору медичного страхування. Матеріальна відповідальність передбачається умовами договору медичного страхування [2]. Оплата послуг медичних установ страховими організаціями здійснюється в порядку і строки, передбачені договором між ними, але не пізніше місяця з моменту подання документа про оплату. Відповідальність за несвоєчасність внесення платежів визначається умовами договору медичного страхування.
За необгрунтовану відмову в укладанні договору обов'язкового медичного страхування страхова медична організація за рішенням суду може бути позбавлена ліцензії на право займатися медичним страхуванням.
Страхова медична організація має право вимагати від юридичних або фізичних осіб, відповідальних за заподіяну шкоду здоров'ю громадянина, відшкодування їй витрат у межах суми, витраченої на надання застрахованій медичної допомоги, за винятком випадків, коли шкода заподіяна страхувальником.
Страхова медична організація зобов'язана [3]:
Ø розробляти правила обов'язкового медичного страхування у відповідності з типовими правилами обов'язкового медичного страхування;
Ø вести реєстр застрахованих осіб відповідно до вимог, встановлених Фондом для ведення зведеного реєстру застрахованих осіб по обов'язковому медичному страхуванню, на основі єдиних ідентифікаційних номерів застрахованих осіб;
Ø у разі надходження заяви встановленого Фондом зразка від особи, яка має право бути застрахованим у відповідності до цього Закону, в строк, що не перевищує 2 робочих днів, повідомити про це Фонд і передати йому персональні дані про застраховану особу;
Ø підготувати до видачі заявникові поліс обов'язкового медичного страхування в термін, що не перевищує 5 робочих днів з дня отримання повідомлення від Фонду про закріплення за страховою медичною організацією, особи, яка подала заяву;
Ø до видачі застрахованій особі поліса обов'язкового медичного страхування, а також у разі його втрати або пошкодження видати застрахованій особі лист реєстрації, замінює поліс до оформлення документа;
Ø з моменту видачі застрахованій особі поліса обов'язкового медичного страхування організовувати надання медичної допомоги застрахованій особі в обсязі і на умовах, визначених федеральною програмою обов'язкового медичного страхування, в медичних організаціях, які уклали зі страховиком договори про надання медичної допомоги за обов'язковим медичним страхуванням;
Ø повідомляти Фонд про зміну персональних даних застрахованої особи у строк, що не перевищує 14 робочих днів з дня, коли про це стало відомо;
Ø укладати в установленому порядку договори з медичними організаціями про надання медичної допомоги застрахованим по обов'язковому медичному страхуванню;
Ø щорічно розробляти операційний план, який відповідає вимогам типового операційного плану, затвердженого Урядом Російської Федерації;
Ø персоніфіковано оплачувати медичну допомогу, яка надається медичною організацією особі, застрахованій в даній страхової медичної організації, відповідно до договору, укладеного даної страхової медичної організацією з медичною організацією;
Ø представляти Фонду щоквартальний звіт про виконання договорів з медичними організаціями про надання медичної допомоги застрахованим особам.
Ø вживати заходів з досудового врегулювання претензій застрахованих осіб;
Ø забезпечувати захист прав застрахованих осіб, передбачених законодавством у сфері обов'язкового медичного страхування;
Ø за дорученням застрахованої особи представляти його інтереси в суді;
Ø при видачі полісів обов'язкового медичного страхування ознайомити застрахованих осіб з федеральною програмою обов'язкового медичного страхування, правилами обов'язкового медичного страхування, правами і обов'язками застрахованої особи, обов'язками страхових організацій та медичних організацій з організації медичної допомоги в рамках обов'язкового медичного страхування, встановленими законодавством Російської Федерації умовами і порядком відшкодування застрахованій особі шкоди, завданої дією (бездіяльністю) медичних організацій, страховика;
Ø забезпечити право на вибір застрахованими особами медичних організацій, з якими страховиками укладені договори про надання медичної допомоги за обов'язковим медичним страхуванням, відповідно до умов укладених договорів;
Ø контролювати обсяг, якість, строки, умови та обгрунтованість надання медичної організацією медичної допомоги застрахованим особам відповідно до умов договору;
Ø залучати незалежних експертів з числа осіб, які мають відповідну спеціалізацію і спеціальну підготовку;
Ø у двотижневий строк розглядати скарги застрахованих осіб і давати по них обгрунтовані висновки;
Ø вести облік коштів обов'язкового медичного страхування в порядку, встановленому бюджетним законодавством Російської Федерації, а в разі здійснення діяльності по добровільному медичному страхуванню вести окремий облік фінансових коштів по обов'язковому медичному страхуванню та добровільного медичного страхування;
Ø формувати і розміщувати страхові резерви;
Ø у встановленому Фондом порядку щорічно публікувати відомості, що включають інформацію про структуру доходів і витрат, перелік медичних організацій, з якими укладені договори про організацію медичної допомоги за обов'язковим медичним страхуванням, і аудиторський висновок про діяльність страхової медичної організації;
Ø забезпечувати захист персональної інформації про застрахованих осіб від протиправних дій третіх осіб;
Ø створювати піклувальна рада відповідно до типового положення про піклувальну раду, затвердженим Урядом Російської Федерації у разі анулювання ліцензії на здійснення діяльності щодо обов'язкового медичного страхування оплачувати медичну допомогу, надану особам, застрахованим у даної страхової медичної організації, до моменту прийняття рішення про анулювання ліцензії.
Додаткові завдання і функції [4] страхових медичних організацій:
· Визначення рейтингу медичних установ;
· Забезпечення реалізації гарантій контингентам особливої уваги при отриманні ними медичної допомоги;
· Участь у формуванні Територіальної Програми державних гарантій, муніципальних замовлень-завдань територій та планів-завдань медичних установ;
· Участь в організації централізованого забезпечення медичних установ медикаментами;
· Сприяння розвитку спільних лікарських практик.
· Фінансувати медичні установи за надання незастрахованим громадянам екстреної та невідкладної медичної допомоги на території області. Проводити контроль якості надання екстреної і невідкладної допомоги та захисту прав незастрахованих громадян на території області;
· Здійснювати централізоване забезпечення медикаментами медичних установ за участю СМО;
· Встановлювати критерії оцінки роботи СМО по забезпеченню якості надання медичної допомоги. Контролювати ведення роботи СМО по забезпеченню якості медичних послуг;
· Вести роботу з Карткою Страхувальника;
· Приймати участь в комісіях по доходах при адміністраціях міст і районів;
· Підтримувати розвиток загальних лікарських практик.
Страхові медичні організації, що здійснюють обов'язкове медичне страхування, не вправі здійснювати інші види страхової діяльності, за винятком діяльності з добровільного медичного страхування. У якості засновників (акціонерів, учасників) страхової медичної організації не можуть виступати самостійно або за дорученням органів виконавчої влади Російської Федерації і суб'єктів Російської Федерації, які здійснюють державне управління охороною здоров'я, Фонд, медичні організації, що беруть участь в системі обов'язкового медичного страхування, а також їх об'єднання ( асоціації та спілки).
3. Проблеми системи медичного страхування в Росії.
Можна виділити зовнішні фактори, також мають вплив на фінансову стійкість системи обов'язкового медичного страхування. На сьогоднішній день ці фактори відіграють чільну роль. Вони визначаються станом економіки та напрямами державної політики в галузі охорони здоров'я. Всі чинники в свою чергу можна розділити на економічні та організаційно-правові. Економічні чинники безпосередньо пов'язані зі станом економіки країни в цілому. Падіння обсягів виробництва, закриття та ліквідація підприємств, криза неплатежів, розрив господарських зв'язків призводять до скорочення надходжень страхових внесків на обов'язкове медичне страхування [5].
Тому не випадково реалізація закону "Про медичне страхування громадян у Російській Федерації" призвела до важкою з'єднанню передбаченого законом ринкового механізму з такими принципами: з територіальним принципом збору страхових внесків та фінансування; з соціально-гарантованим характером обов'язкового медичного страхування, який передбачає загальність, незалежність від соціального положення. До того ж коло суб'єктів, що беруть участь в цій системі, виявився на практиці ширше, ніж це було зазначено в законі, що призвело до множинних і невиправданим конфліктів на територіальному рівні, до виникненню самих різних варіантів переходу до медичного страхування, часом вкрай неефективних і суперечать самому законом.
Аналіз різних пропозицій, висловлюваних з приводу подальшого реформування охорони здоров'я, дозволяє виділити кілька принципових напрямків, навколо яких і йдуть суперечки. Це, перш за все посилення функцій територіального органу адміністративного управління охороною здоров'я, який і здійснює всі структурні зміни в системі організації медичної допомоги населенню, тобто, закриває ряд нерентабельних медичних установ, посилює контроль над діяльністю тих установ, які працюють в системі обов'язкового медичного страхування, створює "власну" страхову компанію. Реалізація даного варіанту в умовах кризи економіки можлива тільки за рахунок різкого скорочення обсягу та доступності медичної допомоги. Стислі терміни, об'єктивно необхідні для реалізації цього варіанту, не дозволяють розробити і реалізувати заходи щодо соціального захисту великих груп населення, а також працівників охорони здоров'я, які можуть бути позбавлені своїх робочих місць без достатніх на те підстав.
Інший напрямок передбачає створення територіальної лікарняній каси, що має монопольне право на обов'язкове медичне страхування населення і створювала філії на місцях, які діють під керівництвом і за програмою територіальної лікарняної каси. Зберігаються, по суті, адміністративні методи управління, але в рамках обов'язкового медичного страхування. У цьому випадку кошти територіальних лікарняних кас формуються з бюджету (страхування непрацюючих) і позабюджетних джерел (нарахування на заробітну плату працюючих на даній території та інші джерела) і розподіляються територіальної лікарняною касою по філіях, виходячи з умов, в яких діє філія.
Наступний підхід [6] передбачає створення незалежних від органів управління охорони здоров'я фінансово-кредитних установ, які акумулюють все бюджетні кошти охорони здоров'я та управляють ними. При цьому вони сприяють демонтажу командної системи в охороні здоров'я, розробляють і впроваджують "правила гри" для суб'єктів медичного страхування, здійснюють організаційно-методичну діяльність, створюють умови для формування ринку медичних послуг.
Система обов'язкового медичного страхування влаштована таким чином, що всі її учасники - фонди, страхові компанії, лікувально-профілактичні установи (ЛПУ) - так чи інакше залежать від держави в плані фінансування. В основі неефективності системи страхування лежать добре відомі корпоративні інтереси лікарів.
Сьогодні безкоштовна медицина існує лише формально. Насправді людині, що стала пацієнтом, нерідко доводиться тим чи іншим способом оплачувати надані йому медичні послуги. Природно, ці так звані чорні гроші ставлять пацієнтів у нерівне становище.
Таким чином, створена система обов'язкового медичного страхування, по суті, побудована не для людини, а для самої себе. (Економіка і життя 08.03.2002) І поліси ОМС, отримані громадянами, не забезпечують їх необхідним рівнем правового захисту, а служать фінансовим інструментом, що запускає громіздкий механізм взаєморозрахунків між фондами обов'язкового медичного страхування, страховими медичними організаціями та лікувально-профілактичними установами.
У результаті ФОМС перетворилися на загальний котел по збору і розподілу грошей між медичними установами через страхові компанії. Назвати створену систему страхуванням у повному сенсі цього слова не можна, так як вона мало відрізняється від моделі бюджетного фінансування. (Економіка і життя 08.03.2002)
Відомо, що система обов'язкового медичного страхування спочатку була визначена як бюджетно-страхова. Вона не побудована на принципах істинної страхової системи, а заснована на складному поєднанні окремих елементів обов'язкового медичного страхування та монопольного державного охорони здоров'я. Сьогодні в країні територіальні фонди ОМС працюють кожен за своїми правилами.
Зрозуміло, коли приймався Закон РФ N 1499-1 від 28.06.91 "Про медичне страхування громадян у РФ", не обійшлося, без стратегічних помилок. По-перше, територіальні фонди обов'язкового медичного страхування підпорядкували органам виконавчої влади суб'єктів Федерації. По-друге, передбачалося, що всі гроші території, які система ОМС буде акумулювати, додадуться до бюджетного фінансування територіального охорони здоров'я. Але взаємні фінансові зобов'язання в рамках законодавчого акту прописані не були, і поступово відбулося заміщення бюджетних грошей засобами ОМС. (Медична газета 28.08.2002) Зсув бюджетних та позабюджетних коштів ОМС у медичних установах неприпустимо. Багато медичні установи, не отримуючи необхідних грошей з муніципальної казни, витрачають гроші ОМС на покриття витрат, які повинні фінансуватися з бюджету. У результаті цього спостерігається нестача грошей на медикаменти і харчування для хворих. (Східно-Сибірська правда (Іркутськ) 15.05.2002)
Передача територіальних фондів ОМС під опіку органів виконавчої влади значною мірою вплинула на стримування реалізації страхових принципів у системі обов'язкового медичного страхування, нівелювала ефективність і якість виконання фондами своїх контрольних функцій в ЛПЗ, підпорядкованих їм же [7].
Ефективні та доступні заходи територіального фонду ОМС не досягають кінцевої мети - поліпшення медичної допомоги застрахованим.
Більш того, органи управління охороною здоров'я практично підпорядкували собі всі правові важелі управління медичними установами - ліцензування та акредитацію ЛПЗ та підприємстві обслуговування медтехніки, атестацію персоналу, підготовку і перепідготовку кадрів. Управлінці від держави виступають застрільниками заходів з економічного аналізу ринку ресурсів для ЛПУ, маркетингу, ціновому регулюванню на основі конкурсних технологій закупівель і т.п. Очевидно, немає мотивації, тому що всі фінансові ризики покриваються ОМС. (Медична газета 28.08.2002)
Явні порушення страхових принципів в ОМС відбуваються при формуванні тарифної угоди на медичні послуги. Страховику немає потреби досліджувати ризики збільшення фактичної вартості послуг залежно від зовнішніх чинників, таких як інфляція, підвищення заробітної плати медпрацівникам, зростання цін на тепло та енергію, медикаменти та матеріали. Об'єктом уваги страховика не стають ризики виникнення супутнього збитку від неякісного лікування, повторних госпіталізацій, лікарських помилок.
Сучасна тарифна політика вступає в непримиренну суперечність зі страховими принципами в ОМС, тому що не тільки не дозволяє фондам ОМС сформувати страхові резерви, але і веде до стійкої кредиторської заборгованості перед ЛПУ.В ОМС не вирішені проблеми швидкої і точної добольнічной діагностики з метою достовірного розпізнавання і визнання тяжкості страхового випадку. Соціальна роль добольнічной діагностики та моніторинг здоров'я населення дуже важливі в умовах науково-технічного прогресу, постійного погіршення екологічної ситуації, коли навантаження, особливо на психічну сферу людини, забруднення навколишнього середовища, шуми і вібрації, електромагнітні випромінювання тощо починають проявлятися як дисфункції організму. У ОМС не розвинене управління ризиками схильності застрахованих до захворюваності, не стимулюється опірність факторів, що призводить до захворювання. [8]
Проблеми продовжують залишатися невирішеними. По-перше, відсутні результати з реструктуризації обсягів медичної допомоги, що фінансуються з бюджетів усіх рівнів та коштів ОМС, по-друге, відсутня збалансованість територіальних програм за обсягами та фінансових коштів. У 2001 р. практично у всіх суб'єктах Федерації територіальні програми затверджені з дефіцитом фінансових коштів.
Серед основних причин виникнення дефіциту - неадекватні методи формування дохідної частини територіальних програм. Зокрема, багато фінансові органи суб'єктів Федерації застосовують старі методи планування бюджету охорони здоров'я за кошторисом витрат, засновані на показниках потужностей мережі лікарень і поліклінік. Тим часом механізм збалансованості програми передбачає необхідність використання подушного нормативу формування фінансових ресурсів на її забезпечення.
Висновок.
Таким чином, СТРАХОВА МЕДИЧНА ОРГАНІЗАЦІЯ - за законодавством РФ юридична особа, що має державну ліцензію на право займатися медичним страхуванням та здійснювати його відповідно до законодавства.
Страхові медичні організації відіграють важливу роль у системі соціального захисту, соціального страхування, і зокрема, медичного страхування населення Російської Федерації.
Основним завданням страхової медичної організації є надання медичної допомоги застрахованій особі в обсязі і на умовах, визначених федеральною програмою обов'язкового медичного страхування, в медичних організаціях, які уклали зі страховиком договори про надання медичної допомоги за обов'язковим медичним страхуванням.
Список літератури.
1. Закон РФ N 1499-1 від 28.06.91 "Про медичне страхування громадян у РФ",
2. І.В. Поляков, Т.М. Зеленська, П.Г. Ромашов, Н.А. Пивоварова. Економіка охорони здоров'я в системі ринкових відносин. Навчальний посібник. Санкт-Петербург, 1997.
3. Лучкевич В.С., І.В. Поляков. Основи медичного страхування в Росії. Санкт-Петербург, 1995р.
4. Світ медицини, № 6 за 1997 рік, стор.21-23. Акулов В.Н. Соціальний захист громадян в умовах обов'язкового медичного страхування.
5. Шейман І.М. «Реформа управління та фінансування охорони здоров'я». Москва, "Іздатцентр", 1998
6. Тогунов І.А. Метод інформаційного контролю в системі ОМС територіального рівня / / Ж. Охорона здоров'я Російської федерації. - 1998 - № 5. - С.23. [1] Закон про медичне страхування громадян у Російській Федерації
Стаття 6. Права громадян Російської Федерації в системі медичного страхування
Стаття 6. Права громадян Російської Федерації в системі медичного страхування
[2] Лучкевич В.С., І.В. Поляков. Основи медичного страхування в Росії. Санкт-Петербург, 1995р.
[3] Закон РФ N 1499-1 від 28.06.91 "Про медичне страхування громадян у РФ",
[4] Світ медицини, № 6 за 1997 рік, стор.21-23. Акулов В.Н. Соціальний захист громадян в умовах обов'язкового медичного страхування.
[5] Лучкевич В.С., І.В. Поляков. Основи медичного страхування в Росії. Санкт-Петербург, 1995р.
[6] Світ медицини, № 6 за 1997 рік, стор.21-23. Акулов В.Н. Соціальний захист громадян в умовах обов'язкового медичного страхування.
[7] Тогунов І.А. Метод інформаційного контролю в системі ОМС територіального рівня / / Ж. Охорона здоров'я Російської федерації. - 1998 - № 5. - С.23.
[8] Шейман І.М. «Реформа управління та фінансування охорони здоров'я». Москва, "Іздатцентр", 1998