Реабілітація хворих з травмами гомілковостопного суглоба

Кровопостачання гомілковостопного суглоба здійснюється гілками трьох артерій: передньої великогомілкової, задній великої та малої гомілкових. Ці артерії мають відгалуження, які утворюють судинні мережі в області кісточок, а також в області зв'язок і капсули гомілковостопного суглоба.
Струм крові з кісткових елементів гомілковостопного суcтава відбувається через внутрішньокісткових вени і вени окістя.
Венозну мережу капсули гомілковостопного суглоба утворюють поверхнева і глибока венозні мережі. Далі відтік крові відбувається через велику підшкірну вену, передні великогомілкової, малу підшкірну і задні великогомілкової вени. Між венами є дуже густа мережа анастомозів.
Відтік лімфи (спереду гомілковостопного суглоба) відбувається по лімфатичних судинах, що йде паралельно передньої великогомілкової артерії, з внутрішньої і задньої сторони суглоба лімфа проходить через судини, паралельні задньої великогомілкової артерії, ззаду і зовні - відповідно по судинах, що йде паралельно малогомілкової артерії.
Іннервація гомілковостопного суглоба здійснюється поверхневою малогомілковим нервом, великогомілковим і литкових нервами. Кісткові елементи, зв'язки і капсула гомілковостопного суглоба іннервуються також і від глибокої гілки малогомілкового нерва.
Внутрішня п'яткова гілку большеберцового нерва у 10% людей відходить значно вище рівня внутрішньої кісточки (Г. І. Турнер, Н. С. Маркелов). При переломах внутрішньої кісточки ця нервова гілочка може бути залучена в рубцеву і кісткову тканину, що призводить до постійних болів.
Капсула гомілковостопного суглоба прикріплюється по межах суглобового хряща. Вона має ззаду два випинання, розташованих зовні і всередині ахіллового сухожилля, спереду - одне.
Згідно з даними Б. В. Огнєва, Г. М. Александрова та ін, порожнину гомілковостопного суглоба в 21-36% повідомляється з порожниною таранно-пяточного суглоба і в 16,2%-з піхвою довгого згинача великого пальця. Ємність гомілковостопного суглоба дорівнює 20-36 куб. см.
Рухи в гомілковостопному суглобі відбуваються навколо осі, що проходить через центр внутрішньої кісточки і точку, розташовану попереду зовнішньої щиколотки. Ця вісь утворює з межлодижечной лінією кут в 30 °.
Обсяг рухів у гомілковостопному суглобі дорівнює 60-90 ° (П. Ф. Лесгафт, Л. П. Ніколаєв, Н. А. Герасимова та ін), причому підошовне згинання становить 50 °, тильне 20 °. Зважаючи косого розташування осі руху при підошовної згинанні відбувається невелике приведення і супінірованіе стопи, при тильному - відведення і пронірованіе.
Рухи в межберцовом синдесмоз дуже незначні (0,5-2 мм) і можливі в чотирьох напрямках, тобто коли малогомілкова кістка рухається вгору і вниз по своїй поздовжній осі, спереду назад у сагітальній площині, зовні досередини у фронтальній площині і, нарешті , навколо поздовжньої осі. Ці рухи поєднуються з рухами в гомілковостопному суглобі.

1.2. Коротка характеристика травм і пошкоджень гомілковостопного суглоба і їх основні клінічні прояви.
Посттравматична хвороба
Пошкодження гомілковостопного суглоба - найбільш часті серед усіх травм кінцівок. Найбільший відсоток травм гомілковостопного суглоба походить від неправильних приземлень при спригіванія з високих предметів, приземленнях на нерівні поверхні, падіннях. У цих випадках найбільш характерні вивихи і переломи. Можуть спостерігатися і пошкодження і захворювання м'яких тканин цієї області - литкових м'язів, ахіллового сухожилля, розтягування і запалення зв'язкового апарату.
Пошкодження зв'язок складають близько 75% всіх травм. Залежно від механізму травми пошкоджуються різні зв'язкові компоненти гомілковостопного суглоба. Так, наприклад, зовнішні бічні зв'язки пошкоджуються при супінації і інверсії стопи, а дельтовидная і межберцовие зв'язки можуть постраждати при пронації і Еверс. По тяжкості пошкодження слід розрізняти надриви (розтягнення зв'язок) і розриви зв'язок. Якщо надриви зв'язок не є важкою травмою і звичайно закінчуються повним одужанням постраждалих, то розриви зв'язкового апарату, особливо неправильно ліковані, нерідко можуть викликати стійке порушення функції пошкодженої кінцівки і надовго виводити з ладу. Враховуючи всі ці обставини, необхідно проводити ретельну диференційну діагностику різних за важкістю пошкоджень зв'язок гомілковостопного суглоба.
У практиці розрізняють неускладнені та ускладнені ушкодження. Неускладнені пошкодження зв'язок лікуються без застосування хірургічних методів і не супроводжуються супутніми проблемами, що перешкоджають попередній праці рухливості суглоба. При наявності ускладнень для лікування необхідно хірургічне втручання.
Іншими, більш важкими наслідками травми є переломи кісток гомілки, які, є найчастішими травматичними ушкодженнями кістяка. Вони можуть виникати при прямій дії зовнішньої сили (падіння на гомілку тяжкості, притиснення її до твердого предмета, прямий удар) і непрямому (падіння з різким скручуванням гомілки при фіксованій стопі та ін.) Двухмоментно травмуючої сили може викликати подвійний перелом. Переломи можуть бути як великої та малої гомілкових кісток окремо, так і обох кісток. Найчастіше пошкоджуються обидві кістки.
Ознаки ушкодження в області гомілковостопного суглоба: біль, припухлість, гематома, порушення контурів суглоба, порушення функції - залежать від кількості пошкоджених анатомічних утворень і ступеня зміщення. Важливо з'ясування механізму травми і логічне припущення можливих пошкоджень з цілеспрямованим їх діагностуванням або виключенням.
Переломи кісток гомілки лікують трьома методами:
- Консервативно - витяжкою (якщо перелом зі зміщенням) за п'яткову кістку, накладаючи через 2-3 тижнів. глуху гіпсову пов'язку - від основи пальців до верхньої третини стегна;
- Накладенням апарату Г. А. Ілізарова;
- Оперативна репозиція з застосуванням фіксаторів кісткових відламків. В якості фіксатора в сучасній травматології використовуються металеві дроти, стрічки, металеві та кісткові штифти та ін Кінцівка в післяопераційному період фіксується гіпсовою лонгетой - від основи пальців до середньої третини стегна. [2]
Переломи зовнішньої, внутрішньої кісточки, одночасно обох кісточок і з відривом краю великогомілкової кістки (так званий трехлодижечний перелом) - частіше бувають із зсувом і нерідко супроводжуються вивихами стопи. При переломах без зміщення накладають гіпсовий "чобіток" з каблуком або зі стременем - від основи пальців до колінного суглоба. Після його висихання можна ходити за допомогою милиць, наступаючи на стремено або каблук, а також займатися ЛФК. [3]
При переломі щиколоток зі зміщенням, а також при переломах, що поєднуються з підвивихи стопи, вправляють відламки і накладають гіпсовий "чобіток" - від основи пальців до колінного суглоба. При великих зсувах з вивихом стопи показана операція: фіксація уламків спицею, дротом, гвинтами з наступним накладенням гіпсового "чобітка". Методика проведення занять ЛФК при переломах кісточок зі зміщенням та ж, що і при переломі щиколоток без зміщення. [4]
Орієнтовний термін фіксації при переломі зовнішньої щиколотки: без зміщення - 3,5-4 тижні, зі зміщенням - 8-10 тижнів; при переломі заднього краю великогомілкової кістки або обох кісточок: без зміщення - 8-10 тижнів., Із зміщенням - 12 - 15 тижнів. [5]
Однією з неодмінних умов досягнення хороших результатів при лікуванні пошкоджень гомілковостопного суглоба є точне анатомічне відновлення пошкоджень його елементів, утримання їх до повного зрощення і подальше відновлення функції суглоба.
Проблема, з якою стикаються всі пацієнти після певних травм опорно-рухового апарату - це посттравматична хвороба. Характеризується вона наступними ознаками: порушення або зниження фізичної активності, проблеми з психоемоційним станом. Необхідно врахувати те, що до травми, практично всі пацієнти були відносно здорові люди, тому основним завданням у посттравматичному періоді є підвищення фізичної активності хворого, відновлення психоемоційного статусу, повернення до колишнього соціальним станом.
Всі травми і пошкодження можуть ускладнюватися травматичним шоком, це важкий патологічний процес, що виникає як реакція на механічну травму і виявляється наростаючим пригніченням життєво важливих функцій через порушення нервової і гормональної регуляції, діяльності серцево судинної, дихальної та інших систем організму.
У розвитку шоку виділяють дві фази:
- Еректильна фаза (фаза збудження - виникає у момент травми в результаті больових імпульсів, що йдуть із зони ушкодження, характеризується емоційним збудженням, занепокоєнням балакучістю, збільшується ЧСС та АТ, через 5 -10 хвилин збудження змінюється пригніченням), з цього моменту починається наступна фаза;
- Торпидная фаза (блідість, холодний піт, слабкий пульс, падіння артеріального тиску, поверхневе дихання, постраждалий байдужий до навколишнього при збереженні свідомості; пригнічена діяльність усіх систем організму, різко зменшується приплив крові до органів, посилюється кисневе голодування, все це може призвести до загибелі потерпілого ).
По тяжкості торпидной фази виділяють 4 форми шоку. Прояви шоку багато в чому залежить від просторості пошкодження, характеру та локалізації. Яскравий прояв шоку спостерігається також при пошкодженнях кісток нижніх кінцівок.
Після проведення протишокових заходів у ЦНС поступово починає відбуватися мобілізація захисних та регуляторних механізмів, спрямована на відновлювальні процеси.
Клініко-фізіологічні прояви цього процесу виражаються в рефлекторному щадіння враженого органу, активної гіперемії судин в зоні пошкодження і перестроювання обмінних процесів в організмі. Наприклад, при переломах трубчастих кісток спостерігається деяке підвищення фосфорно-кальцієвого обміну. У цій стадії протікання травматичної хвороби застосування адекватно станом хворого дозованих фізичних вправ тонізуючо впливає на регуляторні механізми відновних процесів. Проте навіть невелика передозування фізичних вправ у ранньому періоді лікування хворого може привести до гальмування відновних процесів.
При лікуванні різних пошкоджень в ЦНС з вогнища травмованих тканин і нерухомою у зв'язку з іммобілізацією кінцівки безперервно надходить великий потік аферентних імпульсів. Організм реагує на цю сигналізацію нервово-рефлекторними реакціями, що мають загальні і місцеві прояви.
Загальні прояви виражаються у поступовому, в ході іммобілізації, зниження основних показників гемодинаміки, зовнішнього дихання і обмінних процесів. Нерідко також спостерігаються явища підвищеної дратівливості хворого, погіршення сну, атонії кишечника. Таким чином, адинамія хворого в періоді іммобілізації призводить до порушення функціональної діяльності багатьох органів і систем.
Застосування ЛФК у вигляді ранкової гігієнічної гімнастики і дихальних вправ, починаючи з ранніх строків іммобілізації, в значній мірі сприяє нормалізації функцій кровообігу, дихання і обмінних процесів.
У пошкодженої кінцівки в періоді іммобілізації посттравматична хвороба проявляється у вигляді змін, серед яких провідне місце займають м'язові атрофії і контрактури суглобів. При цьому зазначені зміни прогресивно наростають у міру збільшення терміну іммобілізації.
У механізмі розвитку іммобілізаційний контрактур і м'язових атрофій провідну роль відіграють порушення гальмівної-збуджувальних процесів в ЦНС, що виникають у зв'язку з нерухомою кінцівкою. Виконання фізичних вправ м'язами иммобилизованной кінцівки (ізометричні напруження, уявні руху), а також у суглобах, вільних від іммобілізації, в значній мірі сприяє нормалізації перебігу основних нервових процесів і тим самим запобігає утворенню м'язових атрофій і контрактур суглобів.
Тривале перебування кінцівки в стані іммобілізації призводить також до остеопорозу (розряджена кісткової структури) і сповільненого зрощення кісткових відламків. Фізичні вправи, підвищуючи обмінні процеси, стимулюють і місцевий тканинний обмін, попереджаючи тим самим розвиток остеопорозу, і сприяють регенерації кісткової тканини.
Практика показує, що при переломах кісток фіксовані відламки зростаються швидше, якщо хірургом створюються умови щільного зіткнення їх (металевою стрічкою, шурупами, болтами та ін) - стійкий остеосинтез або компресії уламків (за допомогою спеціальних апаратів) - компресійний остеосинтез.
У світлі сказаного при консервативних методах лікування переломів нижньої кінцівки фізичні вправи у вигляді лікувальної ходьби повинні розглядатися як природно-біологічний метод, що забезпечує щільне зіткнення і стиснення кісткових відламків. У більш ранніх стадіях лікування хворого, тобто коли він ще не ходить, щільне зіткнення і стиснення кісткових відламків можна забезпечити за допомогою ізометричних напружень м'язів-антагоністів пошкодженого сегмента.

1.3. Роль і засоби адаптивної фізкультури в лікуванні травм і пошкоджень гомілковостопного суглоба, механізм дії фізичних вправ
Отже, яка ж роль адаптивної фізкультури при реабілітації гомілковостопного суглоба. Перш за все, слід розібратися з тим. Що ж являє собою адаптивна фізкультура.
Адаптивно-фізична реабілітація є складовою частиною загальної моделі реабілітації. Велика медична енциклопедія визначає її як комплекс медичних, педагогічних та соціальних заходів, спрямованих на відновлення (чи компенсацію) порушених функцій організму, також соціальних функцій і працездатності хворих та інвалідів. [6] Як видно з визначення, в поняття «реабілітація» входять функціональне відновлення або компенсація того, що не можна відновити, пристосування до повсякденного життя і долучення до трудового процесу хворого або інваліда.
Основною метою фізичного виховання є розвиток рухових функцій (навичок), а метою адаптивно-фізичної реабілітації (АФР) є корекція їх порушень з наступним розвитком до норми. Тое є зміст адаптивно - фізичної реабілітації спрямована на відновлення тимчасово втрачених або порушених функцій (крім тих, які втрачені або зруйновані на тривалий термін у зв'язку з основним захворюванням) після перенесення різних захворювань, травм, фізичних і психічних перенапруг, що виникають в процесі якого-небудь виду діяльності або тих чи інших життєвих обставин. [7]
Основою адаптивно-фізичної реабілітації (АФР) є тренувальний процес (вдосконалення руху або рухового стереотипу). Гімнастичну вправу (заняття, процедура або урок) є основним специфічним фізичним засобом, за допомогою якого досягається спрямований вплив на рух пацієнта. (Допоміжним засобом є тренажери). Адаптивно-фізична реабілітація дітей, підлітків і дорослих відрізняється своєрідністю. Відновлення рухового стереотипу у людей різного віку (діти, підлітки та дорослі) має свої особливості: дитина має фізичну залежність від грудного молока, підліток проходить період статевого дозрівання (пубертатний період), а доросла людина вже закінчив своє формування тіла (окостеніння і гнучкість).
В основі АФР лежить онтогенетично послідовна стимуляція рухового розвитку (мотогенез) з урахуванням якісних специфічних порушень, характерних для різних клінічних форм захворювання. За допомогою онтогенетично орієнтованої кінезіотерапії здійснюється глибока розтяжка м'язів (перетяжка).
Відновлення рухового стереотипу необхідно проводити поетапно (курсами) у ході спеціальних вправ, з урахуванням ступеня сформованості основних рухових функцій (навичок). За наявності спеціальних гімнастичних занять (АФР) можна на 100% виправити наявні рухові порушення та попередити формування патологічних рухових стереотипів.
Основне завдання адаптивної реабілітації полягає у формуванні адекватних психічних реакцій на те чи інше захворювання, орієнтації їх на використання природних, екологічно виправданих засобів, що стимулюють швидке відновлення організму; у навчанні умінням використовувати відповідні комплекси фізичних вправ, прийоми гідровібромассажа і самомасажу, що гартують і термічні процедури і інші кошти. [8]
Мета етапу реабілітації - максимально повне відновлення втрачених рухових функцій, виходячи з ситуації, що після травми анатомічної ситуації. Це величезна, важка робота, що вимагає від пацієнта терпіння і завзятості, а від лікаря, який курирує процес, спеціальних знань, навичок, наявності в арсеналі необхідного реабілітаційного обладнання, тренажерів, пристосувань.
Як правило, людина після травми не в змозі самостійно виконувати вправи: немає достатньої рухливості суглобів, боляче, атрофовані і не працюють м'язи і т.д. Тому, з кожним пацієнтом у нас працює персональний інструктор. Його завдання - допомога хворому при виконанні імперативно - корегуючих вправ, з яких і складається її персональна програма реабілітації.
Розробкою і корекцією персональної програми займається реабілітолог, крім того, його завданням є методологічний супровід реабілітаційного процесу.
Відновлення втрачених рухових якостей, затримки (або недорозвинення) фізичного розвитку грунтуються на нормативах природного фізичного (біологічного) розвитку.
Якщо ж хворий після травми набуває інвалідність, то особливо необхідно вводити елементи адаптивної фізичної культури, тобто за допомогою фізичної активності та психологічної корекції введення в нормальну соціальну середу.
У цей період хворий може зіткнутися з такими проблемами, як неправильне зрощення кістки, контрактури, спайки, порушення у функціонуванні внутрішніх органів і т.д. Щоб цього не виникало, в період лікування необхідно приділяти велику увагу ЛФК та ​​масажу. З їх допомогою можна попередити масу ускладнень і найголовніше прискорити лікувальний процес.
Ряд тимчасово втрачених функцій у зв'язку з іммобілізацією пошкодженої кінцівки хворий змушений буває компенсувати за рахунок залучення в роботу інших м'язових груп. Іноді ці компенсації надалі негативно позначаються на функції ОДА. Наприклад, неправильна постановка иммобилизованной ноги під час ходьби нерідко призводить до сколіозу, до плоскостопості здорової ноги і т.д. ЛФК сприяє формуванню компенсаторних пристосувань, а також коригує раніше нераціонально вироблені організмом компенсації.
Травма кінцівки, як правило, супроводжується різким порушенням м'язового тонусу, м'язово-суглобового відчуття, латентного часу довільного скорочення і розслаблення м'язів, координації рухів та інших показників функції кінцівки. Нормалізація зазначених змін стану кінцівки в значній мірі відстає від регенерації кісткової тканини. У ряді випадків вони залишаються не відновленими навіть через 1-2 роки після зрощення перелому.
Після зняття іммобілізації застосування різних засобів ЛФК, наприклад гімнастичних вправ, дозованої ходьби, фізичних вправ у водному середовищі, прогулянок на лижах, елементів спортивних ігор, трудотерапії, сприяє відновленню порушених функцій.
Адаптивно - фізичні вправи призначається хворим через 2-3 дні після їх госпіталізації і проводиться за тією ж методикою, що і при переломі стегнової кістки в залежності від обраного методу лікування. [9]

1.4. Поєднання безрецептурних методів при реабілітації гомілковостопного суглоба
Після припинення гіпсової іммобілізації хворим з травмами та ушкодженнями гомілковостопного суглоба для відновлення можуть застосовуватися різні поєднання безрецептурних методів реабілітації. Їм призначають нарівні з лікувальною фізкультурою, масаж, механотерапію, ванни.
Масаж є одним з важливих засобів для лікування та реабілітації гомілковостопного суглоба. Він призначається при ударах з крововиливом, розтягуванні м'язів, зв'язок і сухожиль, переломах, вивихах і т. д. Масаж допомагає зняти біль. Завдяки йому спадає набряк, розсмоктується крововилив, зміцнюються м'язи, відновлюються функції суглобів та м'язів, швидше зростає кісткова мозоль і т. д.
Ефективність дії масажу багато в чому залежить від дотримання основних гігієнічних вимог. До них відносяться: створення оптимальних умов для проведення масажу; дотримання вимог, що пред'являються до масажиста і масажується; знання протипоказань і протипоказань до масажу.
Масаж краще проводити в спеціальних закритих приміщеннях, добре освітлених, при позитивній температурі 20 - 22 ° С. Більш низька температура повітря сприяє охолодженню тіла, тим самим, викликаючи відчуття ознобу. Це може негативно вплинути не лише на кровообіг м'язів, але і на психологічний стан масажованого. Приміщення, де проводиться масаж, повинно бути сухим і світлим. Бажано мати окремий масажний кабінет площею 18 кв.м. суміжні масажні кабінети з'єднуються масажним проходом. При роботі декількох масажистів в одному приміщенні місце кожного слід ізолювати, особливо коли масажованих різностатеві. Масажний кабінет доцільно розташовувати поблизу фізіотерапевтичних кабінетів та місць проведення ЛФК.
Масаж проводиться на напівм'якої або твердої кушетці шириною 60 - 85см., Довжиною 185 - 200см., Висотою 50 - 70см. кушетка повинна мати добре миється синтетичне покриття.
До кушетці необхідно мати два валика один 25 - 35см., Інший 15 - 20см, що застосовується при масажі колінного суглоба.
Існують спеціальні масажні крісла для стаціонарного використання та переносні, які забезпечують значно краще розслаблення не тільки рук і ніг, але і всього тіла (особливо м'язів шиї та трапецієподібних м'язів). Також використовуються столики для проведення масажу комірцевої області, обличчя та рук.
У практиці спорту, особливо в умовах змагань, де немає можливості проводити масаж в спеціальних приміщеннях, його можна проводити або на майданчику або в роздягальні. При цьому масаж можна проводити, посадивши масажованого на стілець або диван, або використовуючи височина на землі, підстеливши простирадло або одяг.
У масажному кабінеті повинні бути:
- Лампи солюкс та кварц, масажні апарати та прилади, апарат для вимірювання артеріального тиску, термометр, секундомір, міотонометрії, динамометр, магнітофон, пісочні або процедурні години;
- Шафа для зберігання чистих простирадлом, халатів, рушників, мила, тальку, мазі, розтирань, присипок, еластичних бинтів;
- Аптечка першої допомоги, в якій зберігаються вата, стерильні бинти, розчин йоду, лейкопластир, вазелін, борний або нашатирний спирт, камфорні або валеріанові краплі.
Вимоги, що пред'являються до масажиста і до масажується.
Гігієна масажиста. Говорячи про гігієну масажиста, перш за все, необхідно вказати на гігієну тіла, особливо рук (нігті повинні бути коротко зрізати, не повинно бути мозолів, саден, тріщин і ніяких захворювань шкіри), перед процедурою руки необхідно ретельно вимити з милом і насухо витерти. Руки не повинні бути холодними. На руках не повинно бути ніяких прикрас під час роботи.
Масажист повинен планувати свою роботу, щоб найбільш тривалі і важкі сеанси масажу були проведені на початку робочого дня. Режим робочого дня і норми навантаження встановлені згідно з розподілом сеансу масажу за встановленими одиницям і часу. Відповідно норма навантаження для масажиста становить 30 масажних одиниць за 6,5 годин роботи. Після 45 - 6 - хвилин роботи слід 10 -15 хвилин перерва. Протягом робочого дня масажист повинен неодноразово змінювати робочу позу. У перервах між сеансами треба виконувати фізичні вправи, що поліпшують кровообіг, а також для розвантаження хребта.
Правила роботи масажиста. У процесі лікування, в залежності від характеру захворювання, масажист за допомогою простих методів повинен об'єктивно дослідити, оцінити і проконтролювати ефективність дії масажу на функціональний стан хворого (оцінювати стан шкіри: колір, тургор, пошкодження; стан м'язів: тонус, сила, трофіка; стан лімфатичних вузлів і кровоносних судин; зовнішній вигляд суглоба (набряк, дефигурация, деформація, відхилення від його нормальної осі), а також стан нервової системи та психоемоційний статус.
Вимоги до масажується. Перед масажем прийняти душ або обтертися вологим рушником. При проведенні масажі під час змагань спітнілі або забруднені ділянки тіла краще протерти ватним тампоном або вологим рушником.
При наявності рясного волосяного покриву необхідно використовувати велику кількість змащувальних засобів, голити волосся перед масажем недоцільно, оскільки це викличе додаткові подразнення.
У масажованого не повинно бути ніяких шкірних захворювань: екзема, дерматит, лишай, скабіози, фурункульоз і т.д. На масажованої поверхні не повинно бути: мікротравм, саден, забитих місць, переломів і т.д. У разі неможливості скасувати масаж ці місце необхідно обробити антисептичним засобом до і після масажу.
Показання.
Масаж показаний всім здоровим людям, а також при різних захворюваннях і травмах.
Масаж застосовують на всіх етапах медичної реабілітації хворих, у комплексному відновлювальному лікуванні гострих і хронічних захворювань серцево-судинної системи, нервової системи, органів дихання, опорно-рухового апарату, хребта та суглобів, органів травлення, шкірних та інших захворювань.
При наявності супутніх показань масаж можна комбінувати з лікуванням фізіотерапевтичними процедурами, ЛФК, медикаментами, вітамінами та ін за певних показників це доповнює масаж і покращує результати лікування.
Поєднання масажу з іншими методами лікування необхідно добре продумати та погодити з відповідними фахівцями.
Масаж застосовують також при головному болю і порушення сну, статевої слабкості, підвищеної дратівливості, а також у гігієнічних та косметологічних цілях.
Протипоказання.
Виділяють два види протипоказань: абсолютні (при яких масаж не призначають взагалі) і тимчасові (масаж застосовують після зникнення симптомів захворювання).
Виділяють також захворювання, при яких протипоказаний масаж певних ділянок тіла.
Абсолютні протипоказання: злоякісні хвороби крові і гемофілія; злоякісні пухлини різної локалізації (до їх радикального лікування); цинга; гангрена; тромбоз судин в період його виникнення; ангіїт, ангіоневрози; аневризма судин головного мозку, серця, аорти, периферичних судин, психічні захворювання із значно зміненою психікою; активна форма туберкульоз; остеомієліт гострий і хронічний; венеричні захворювання в період можливість зараження; недостатність кровообігу і легенево-серцева недостатність III ступеня; СНІД.
Тимчасові протипоказання: надмірне збудження чи перевтома, психози; гнійні процеси будь-якої локалізації, різні захворювання шкіри, гострі гарячкові стани, підвищена температура тіла; грип, ангіна, гострі респіраторні захворювання, але при ГРЗ з мета профілактики дозволяється точковий масаж; гострі запальні процеси, запалення і зміні лімфатичних судин і вузлів; кровотеча, кровоточивість - кишкові, маткові, носові, з сечових шляхів; множинні алергічні висипання на шкірі; кризи гіпертонічні, гіпотонічні, церебральні; каузальгіческіе синдроми після травми периферичних нервів, масаж дозволяється тільки після затихання болів або хірургічного втручання ; нудоті, блювоті, болі в жіоте; алкогольне сп'яніння.
У теорії та практиці масажу виділяють різні системи: російська, шведська, фінська, сегментарна, китайська (точковий масаж), периостальна, східна і т.д. Кожна система відрізняється від інших використанням окремих прийомів і методикою їх застосування в залежності від поставленої задачі.
Як вже зазначалося в нашій роботі. Масаж - одна із складових комплексного лікування та реабілітації гомілковостопного суглоба. Найбільш часто зустрічаються травмами є різні травми, розтягнення зв'язок, вивихи та пошкодження м'язів і сухожиль.
Масаж, що проводиться при реабілітації після травм та інших пошкодженнях, впливає таким чином:
- Будучи подразником шкіри, сприяє виникненню активної шкірної гіперемії;
- Активізує м'язові скорочення;
- Різко знижує чутливість периферичних нервів, одночасно з цим і загальну хворобливість тієї ділянки, яка травмований;
- Сприяє активному припливу крові до масажується ділянці, стимулюючи при цьому обмінні процеси в ньому;
- Запобігає настанню атрофії, а в тому випадку, якщо вона настала, то допомагає її усунути;
- Сприяє якнайшвидшому утворення кісткової мозолі;
- Ефективно діє на розсмоктування випотів, набряків, крововиливів та інфільтратів;
- Зміцнює м'язи і покращує трофіку тканин.
Прийоми, які використовуються при виконанні масажу при пошкодженнях, ті ж, що і при загальному масажі: вижимання, розтирання, погладжування, розминання та інші. Вибір прийомів залежить від конфігурації м'язів, характеру і місця травми і т. д.
Одним з поширених видів пошкоджень є забиті. Удари - пошкодження тканин і органів, які не зачіпають цілісності шкіри та кісток. При ударах спостерігаються припухлості, гематоми, розриви судин, м'язової тканини і нервів.
Поряд з іншими засобами масаж - головне лікувальний засіб при ударах. Вплив його велике: набагато швидше проходять болю, пропадають набряки, відбувається зміцнення м'язів, їх функції стають колишніми.
Якщо сталася травма м'яких тканин, при якій не спостерігається розрив великих судин, масаж потрібно зробити в 1-2-й день після її отримання. Проведення масажу на більш ранній стадії ефективніше діє на травмовані тканини, швидше відновлює їх функції.
Безпосередньо перед виконанням масажу слід спробувати досягти найбільшого розслаблення м'язів або зв'язок в області тієї ділянки, яка пошкоджений. Поза масажованого повинна бути такою, щоб все тіло знаходилося в розслабленому стані.
Масаж, що проводиться при пошкодженнях опорно-рухового апарату, ділиться на два етапи: підготовчий і основний.
Підготовчий масаж проводиться на нетравмованих частинах. Він виконується протягом декількох сеансів (3-5), все залежить від виду травми і больових відчуттів, які відчуває спортсмен. Після деякого часу після травми призначається перший сеанс масажу. Він включає комплекс різних прийомів: поглажування, вижимання, розминання та потряхіваніе.
Масаж слід починати з легких погладжувань, які потрібно виконувати на області, що знаходиться трохи вище травми. Після поступового звикання травмованого можна почати більш сильне погладжування і інтенсивне вижимання, не завдаючи при цьому болю. Повторивши вижимання 2-3 рази, ще раз виконують комбіноване погладжування, потім невелике розминка, яке захоплює велику частину тканин.
У разі якщо травма отримана на тій ділянці, який складається з великих м'язів, використовують прийом розминання, подвійного кільцевого і довгого. При виконанні масажу прийоми розминання повинні чергуватися з прийомами погладжування і потряхіваніем.
Масаж роблять 2-3 рази на день. Сеанс триває 5-7 хвилин. Для проведення перших сеансів масажу час на його прийоми розподіляється наступним чином: на розминку і погладжування - по 2-3 хвилини, а на потряхіваніе - 1 хвилину.
Проводячи масаж, користуючись цією методикою, можна досягти зниження набряклості в області травми і нормалізації функції травмованої ділянки.
Через 2-3 дні, після проведення трьох-п'яти сеансів підготовчого масажу, можна почати основною.
Основний масаж виконується на травмованій області. До цього масажу приступають лише в тому випадку, якщо у спортсмена не спостерігаються больові відчуття в області забиття, набряклість тканин і висока температура.
Проводити масаж починають з погладжування, вичавлювання розминання ділянок, що знаходяться над областю травми, після цього масажують ділянку травми. При цьому застосовується легке комбіноване погладжування і розтирання, У момент погладжування виробляються натискання різної сили: чим далі від травмируемой місця виконується натиснення, тим сильніше.
У тому випадку, якщо сильних болів не спостерігається, потрібно з першого ж дня почати використання прямолінійного розтирання подушечками пальців, проводячи його з невеликою інтенсивністю, чергуючи з концентричним погладжуванням (на суглобах). Коли больові відчуття стають незначними, потрібно почати застосування спіралеподібного і колоподібного розтирань подушечками пальців.
Проводити основний масаж можна з використанням лікувальних і зігріваючих засобів, які надають благотворну дію, в результаті період відновлення значно скорочується. Важливо і те, що масаж проводиться з метою відновлення функцій травмованої ділянки, тому його необхідно поєднувати з фізичними вправами і тепловими процедурами (до сеансу масажу).

Глава 2. Організація, проведення та оцінка дослідження впливу адаптивно - фізичних навантажень у лікуванні травм і пошкоджень гомілковостопного суглоба
2.1. Організація експерименту і характеристика групи досліджуваних
Дослідження проводилося в три етапи:
- На першому етапі здійснювався аналіз наукової та науково-методичної літератури з проблеми дослідження, визначався комплекс методів дослідження і проводилися педагогічні спостереження.
- На другому етапі проводився констатуючий педагогічний експеримент, розроблено комплексну програму фізичної реабілітації після травм гомілковостопного суглоба, проведено обгрунтування розробленої програми, яка складається з фізичних вправ у залі, фізичних вправ в басейні, дихальних вправ, класичного лікувального масажу.
- На третьому етапі узагальнювалися й аналізувалися отримані результати, оформлялася дана курсова робота
За час проведення експерименту в нашому дослідженні взяли участь 20 хворих, що мають хронічні або повторні пошкодження гомілковостопного суглоба. Для визначення впливу програм реабілітації на динаміку відновлення фізичної працездатності, якості життя, психологічного статусу, хворі були розподілені на дві групи. Контрольну групу склали 10 хворих, основну - 10. За статтю і віком істотних відмінностей між представниками обох груп не було. За всім основним вимогам основна та контрольна групи були порівнянними. Під нашим спостереженням знаходилися хворі з гладким післяопераційним перебігом. Контрольній групі давалися згідно з методикою адаптивно - фізичні навантаження.

2.2. Організація і методика дослідження
Фізична реабілітація є логічним продовженням будь-якого лікування: оперативного, медикаментозного, фізіотерапевтичного і займається відновленням якості та кількості здоров'я - «стирає» наслідки перенесеної хвороби. Методи фізичної реабілітації, використані нами в ході експерименту, передбачають лише біомеханічні впливу, завжди індивідуально орієнтовані, не мають протипоказань за віком, тяжкості і можуть бути використані в профілактичних цілях, як допоміжні, потенціює та оптимізують основну терапію, а у випадках відсутності ефективних схем лікування , можуть виступати в якості самодостатніх лікувальних методів.
Реабілітаційна програма являє собою послідовність дій, які необхідно зробити, щоб відновити втрачені рухові функції. Головний інструмент у реабілітації - вправа. Вправа має бути правильно підібрано (з урахуванням специфіки даного хворого), правильно організовано (за допомогою технічних засобів, пристроїв, спеціального реабілітаційного обладнання) і правильно виконано.
Імперативність - основний принцип організації виконання вправ. Це означає, що хворому у вигляді необхідних зовнішні умови, задаються всі параметри виконання вправи: траєкторія і амплітуда руху, силові характеристики, частота і кількість повторень, інтенсивність і т.д. Здійснити це, нам дозволяє парк спеціального обладнання та розроблена нами методологія. Така форма організації реабілітаційного процесу забезпечує методичну, планомірну, багатогодинну роботу на позитивний результат.
Повнота відновлення рухових функцій залежить: від тяжкості травми; від ступеня відновлення анатомічної цілісності - якщо щось видалено, на жаль, повного відновлення не буде, але, як правило, багато що можна зробити: усунути або значно зменшити хворобливість, відновити рухливість в суміжних сегментах тіла , відновити кровообіг і лімфоотток і т.д.; від термінів, що пройшли з моменту травми - чим більше часу пройшло, тим складніше і довше процес відновлення.
Відразу після травми починається госпітальний етап - тут допомога забезпечують хірурги-травматологи. Їх увага зосереджена на максимально повне відновлення анатомічної цілісності ураженого сегмента опорно-рухового апарату. Основний чинник, від якого залежить успіх - майстерність хірурга. В ідеалі, реабілітація повинна починатися вже на госпітальному етапі, але для цього необхідно досягти узгодженості в роботі хірургів-травматологів та реабілітологів.
При розробці експериментальної програми фізичної реабілітації ми виходили з аналізу склалися в сучасній травматології уявлень про відновному лікуванні після травм гомілковостопного суглоба, використання тренажерів нового покоління і вибору доступних для нас засобів оцінки динаміки в процесі відновлення функцій нижньої кінцівки.
Загальна методика фізичної реабілітації включала такі основні процедури: вправи ЛФК, комплекси фізичних вправ; різні види ходьби; фізіотерапію, масаж та гідромасаж; водолікування.
Вправи ЛФК - один з основних методів відновного лікування - використовувалися в контрольній групі випробовуваних.
Розроблену методику ФР ми розділили на три періоди. У першому періоді реабілітації при травмах та ушкодженнях гомілковостопного суглоба основні завдання адаптивної фізкультури, які стояли перед нами можна визначити наступним чином:
- Якнайшвидше відновлення крово - і лімфообігу в пошкодженій нозі;
- Ліквідація набряклості;
- Підвищення м'язового тонусу;
- Збільшення рухливості суглобів. [10]
Дихальні і загально-розвиваючі вправи, всілякі руху в суглобах, вільних від гіпсу (пальцями ноги, в колінному і тазостегновому суглобах), чергують зі спеціальними: активні рухи пальцями стопи і в тазостегновому суглобі (згинання та розгинання, відведення і приведення, ротаційні руху), ізометричне напруження м'язів стегна і гомілки (спочатку не більше 2-3 с), статичне утримання кінцівки і ідеомоторні вправи. [11]
Для поліпшення кровообігу і зменшення набряку хворим було рекомендовано періодично опускати ушкоджену ногу з ліжка, надаючи їй потім високе становище. Через 3-5 днів після травми хворим дозволялося пересуватися в межах палати, а потім і відділення за допомогою милиць, у тому числі по сходах. [12]
При лікуванні витяжкою дуже обережно включалися вправи для колінного суглоба. Це здійснювалося за рахунок рухів стегна при підніманні і опусканні тазу. [13]
Тривалість занять - по 20-30 хв 3-4 рази на день. [14]
У другому періоді реабілітації при травмах та ушкодженнях гомілковостопного суглоба після зняття гіпсу основні завдання адаптивної фізкультури це:
- Відновлення руху в гомілковостопному суглобі у всіх напрямках;
- Ліквідація набряклість пошкодженої ноги;
- Попередження розвитку травматичного плоскостопості, деформації стопи і викривлення пальців, розростання "шпор", які утворюються частіше на п'яткової кістки, викривлення пальців;
- Відновлення функції пошкодженої кінцівки і навик пересування. [15]
У перші дні після припинення іммобілізації всі спеціальні вправи виконувалися в полегшених умовах (під ноги підводили ковзаючу площину, використовували роликові візки, блокові установки), вправи, пов'язані з м'язовою напругою, чергували з розслабленням м'язів і дихальними. У цьому періоді крім загально - розвивальних вправ і дихальних вправ у заняття включалися всілякі руху для гомілковостопного суглоба. Вправи виконувалися в і.п. лежачи на спині, на животі, на боці, сидячи, спираючись стопами об підлогу; сидячи на високому табуреті (стопи у висячому положенні); сидячи, поклавши пошкоджену ногу на здорову або під неї; стоячи на четвереньках і сидячи. [16]
У хворих після остеосинтезу рано дозволяли ходьбу з милицями з пріступаніем на хвору ногу і поступово збільшували навантаження на неї (осьове навантаження). [17]
Перші вимірювання осьового навантаження проводили на 14-16-й день. При косих і осколкових переломах після скелетного витягування перше визначення опороспособность травмованої кінцівки проводили через 3,5-4 тижні. [18]
При остеосинтезі металевим стрижнем, гвинтом, балкою і т.п. тренування опорної функції починали на 14-20-й день. Якщо стабілізація уламків досягнута за рахунок апаратів компресійно-дистракційного дії, навантаження з опорою давали на 5-7-й день. [19]
Надалі в заняття включалися махові рухи кінцівкою, вправи з обтяженням і опором, біля гімнастичної стінки, з гімнастичними предметами. Проводилися заняття в басейні, масаж (10-12 процедур). Поступово в заняття вводилися і.п. стоячи на колінах і стоячи. [20] Також освоювалися різні варіанти ходьби: на носках, п'ятах, зовнішньому або внутрішньому краї топ, вперед спиною, боком, скрестного кроком, в полупріседе та ін, виконувалися вправи з опорою стопою на спинку стільця або рейку гімнастичної стінки; на велотренажері. [21] Зразковий комплекс спеціальних фізичних вправ при переломах кісток гомілки у другому періоді, що застосовуються нами в ході експерименту представлений у додатку 1.
Крім ЛФК у другому періоді застосовувалося плавання в басейні. [22]
З метою попередження розвитку травматичного плоскостопості та деформації стопи відразу ж після зняття гіпсу у взуття вкладався спеціальний супінатор. [23]
При переломі кісточок (в будь-якому місці) відзначається набряк стопи. Для його ліквідації рекомендувалося 3-4 рази на день по 10-15 хв. лежати, піднявши ноги (під кутом 120-130 градусів) в тазостегнових суглобах. Через 5 хв., Не змінюючи положення, виконувався комплекс спеціальних вправ. [24]
Приблизний комплекс вправ при набряку стопи представлений в додатку 2.
Крім цього комплексу вправ проводився самомасаж пошкодженої ноги в положенні сидячи (вранці і ввечері, перед сном), застосовуючи погладжування, розминання, вижимання і струшування. Кожен прийом повторювався 10 разів. Особливо ретельно масажувався гомілковостопний суглоб, область п'яти і кісточок. [25]
Після сну необхідно бинтувати було пошкоджену ногу еластичним бинтом - від основи пальців до колінного суглоба. На час самомасажу і занять ЛФК, а також на ніч, бинт не знімають. При сильному набряку спати рекомендувалося з піднятими ногами. Щодня на ніч робили ванну для пошкодженої ноги протягом 10-15 хв. з рівнем води до коліна (температура 36-37 С). У воді виконувалися всілякі активні рухи в гомілковостопному суглобі в усіх напрямках. [26]
У третьому періоді реабілітації при травмах та ушкодженнях гомілковостопного суглоба основні завдання адаптивної фізкультури:
- Остаточно відновити руху пошкодженої кінцівки;
- Нормалізувати всі функції організму. [27]
Вправи третього періоду спрямовані на відновлення нормальної амплітуди рухів у суглобах, зміцнення сили м'язів, усунення контрактур, попередження уплощения склепінь стопи. [28]
Рекомендувалися танцювальні кроки, соскоки, ходьба і біг з перешкодами (з обов'язковою фіксацією гомілковостопного суглоба ушкодженої ноги голеностопніком або еластичним бинтом).
Крім ЛФК, в третьому періоді було показано плавання в басейні з ластами. [29]
Усі лікувальні процедури використовувалися в різних поєднаннях для підвищення ефективності процесу фізичної реабілітації функцій нижньої кінцівки після перенесеної травми.

2.3. Аналіз отриманих результатів
Після завершення курсу реабілітації відбулися позитивні зрушення в показниках, які характеризують функціональний стан гомілковостопного суглоба.
1. Динаміка показників фізичної працездатності.
Після проведених реабілітаційних заходів показники функціонального стану оперованого суглоба та основних параметрів ходьби значно покращилися.
Отримані в результаті педагогічного експерименту дані свідчать про те, що після реабілітації не тільки поліпшуються локомоції пересування, але й відзначається зміна показників, що характеризують кількісні параметри ходьби в бік їх збільшення. У хворих контрольної групи більш значно зросли темп кроків і розрахункова швидкість ходьби.
Все це свідчить про те, що досягнутий в результаті фізичної реабілітації рівень фізичної підготовленості хворих після лікування травм гомілковостопного суглоба сприяв придбання більш стійких навичок ходьби.
У цілому по закінченні педагогічного експерименту 7 пацієнтів еконтрольной групи ходили без додаткової опори, 3 продовжували користуватися тростиною і 1 пересувалися з допомогою милиць, в основній групі відповідно 5, 4 і 1 людина.
Відзначено, що фізична працездатність у еконтрольной групи вище, ніж в основної групи. Це пряме свідчення ефективності запропонованих нами засобів фізичної культури з відновлення функціонального стану організму. У той же час ми пропонували хворим контрольної групи підвищені тренувальні навантаження і орієнтували їх на скрупульозне виконання цих навантажень.
2. Динаміка показників якості життя.
Травми гомілковостопного суглоба значно знижують показники якості життя, в основному, пов'язані з активністю на роботі, фізичної та поведінкової активністю, а також зі зниженням доходу і соціального статусу. Незважаючи на різні методичні підходи до оцінки якості життя у хворих з травмами, тяжкість травматичних ушкоджень значно змінює соціальні, емоційні компоненти якості життя.
Якість життя за сумарним показником у хворих контрольної та основної груп після операції були достовірно порівнянні. За показниками сумарного якості життя через 4-5 місяців (кінець реабілітації) було виявлено більш виражене підвищення в еконтрольной групі, ніж в основній групі.
Поліпшення якості життя у хворих контрольної групи, перш за все, після реабілітації (через 4-5 місяців) виявилося пов'язано з обмеженням через фізичної активності, активності на роботі, повсякденної активності, соціального статусу та необхідності лікуватися.
Результати кореляційного аналізу показали, що поліпшення якості життя, корелює з показниками фізичної працездатності, свідчать про ефективність реабілітаційної програми в Контрольній групі.

Висновок
В якості висновку приведемо узагальнення всього викладеного в даній роботі. Травми, що порушують функції опорно-рухового апарату, підстерігають людину все її життя на кожному кроці.
Пошкодження гомілковостопного суглоба - найбільш часті серед усіх травм кінцівок. Найбільший відсоток травм гомілковостопного суглоба походить від неправильних приземлень при спригіванія з високих предметів, приземленнях на нерівні поверхні, падіннях. У цих випадках найбільш характерні вивихи і переломи. Можуть спостерігатися і пошкодження і захворювання м'яких тканин цієї області - литкових м'язів, ахіллового сухожилля, розтягування і запалення зв'язкового апарату.
Пошкодження зв'язок складають близько 75% всіх травм. Залежно від механізму травми пошкоджуються різні зв'язкові компоненти гомілковостопного суглоба. Так, наприклад, зовнішні бічні зв'язки пошкоджуються при супінації і інверсії стопи, а дельтовидная і межберцовие зв'язки можуть постраждати при пронації і Еверс.
У практиці розрізняють неускладнені та ускладнені ушкодження. Неускладнені пошкодження зв'язок лікуються без застосування хірургічних методів і не супроводжуються супутніми проблемами, що перешкоджають попередній праці рухливості суглоба. При наявності ускладнень для лікування необхідно хірургічне втручання.
Іншими, більш важкими наслідками травми є переломи кісток гомілки, які, є найчастішими травматичними ушкодженнями кістяка.
Ознаки ушкодження в області гомілковостопного суглоба: біль, припухлість, гематома, порушення контурів суглоба, порушення функції - залежать від кількості пошкоджених анатомічних утворень і ступеня зміщення. Важливо з'ясування механізму травми і логічне припущення можливих пошкоджень з цілеспрямованим їх діагностуванням або виключенням.
Проблема, з якою стикаються всі пацієнти після певних травм опорно-рухового апарату - це посттравматична хвороба. Характеризується вона наступними ознаками: порушення або зниження фізичної активності, проблеми з психоемоційним станом. Необхідно врахувати те, що до травми, практично всі пацієнти були відносно здорові люди, тому основним завданням у посттравматичному періоді є підвищення фізичної активності хворого, відновлення психоемоційного статусу, повернення до колишнього соціальним станом.
Адаптивно-фізична реабілітація є складовою частиною загальної моделі реабілітації. У Енциклопедичному словнику медичних термінів вона визначається як комплекс медичних, педагогічних та соціальних заходів, спрямованих на відновлення (чи компенсацію) порушених функцій організму, також соціальних функцій і працездатності хворих та інвалідів. Як видно з визначення, в поняття «реабілітація» входять функціональне відновлення або компенсація того, що не можна відновити, пристосування до повсякденного життя і долучення до трудового процесу хворого або інваліда.