Пухлина сечового міхура

Московської медичної академії

імені І. М. Сеченова

Кафедра урології

ІСТОРІЯ ХВОРОБИ

Куратор студент

4 курсу 21 групи

лікувального факультету

Кондратов І.А.

Москва

2001

Паспортна частина.

П. І. Б. **************************

Вік ***

Стать чоловіча

Сімейний стан одружений

Місце роботи інвалідність II гр.

Домашня адреса *****************************

Час надходження в клініку ***********

Діагноз при вступі Єдина права нирка

Скарги: Скарг при вступі немає.

Анамнез захворювання: Влітку 1982 року відзначив сильно виражене безпричинне схуднення, і наростаючу болючість в правій поперековій області яка купировалась після прийому ванни або відвідування лазні. Восени того ж року проходив диспансеризацію в поліклініці МВС ніяких змін виявлено не було. 2 січня 1983 з'явилася сильна оперізуючий біль в поперековій області купірущаяся прийомом двох таблеток Баралгін кожні 2 години, після звернення до дільничного терапевта був направлений до НЦХ де після проведеного обстеження було поставлено діагноз Рак лівої нирки. 29 січня було госпіталізовано до клініки урології ММА ім.И.М.Сєченова. 21 лютого була проведена ліва нефроектомія, хворий був виписаний в задовільному стані під спостереження дільничного лікаря. У 1985 році при проходженні рентгенологічного дослідження були виявлені метастази в праву легеню була проведена резекція правої легені. У 1988 році були виявлені метастази в лівій легені була вироблена часткова резекція лівої легені. У 1992 році виявлено метастази в сечовий міхур, було вироблено трансуретральноє видалення метастазів, і променева терапія. Було призначено щорічне спостереження. З 1997 року перестав спостерігатися. Ця госпіталізація в онкологічне відділення клініки урології для контрольного обстеження.

Анамнез життя: Народився в 1939 році в місті Москві, в дитинстві розвивався нормально від однолітків не відставав, переніс всі дитячі інфекції, в 1957 році проходив службу в армії. Після закінчення інституту в 1964 році був направлений на роботу в м. Надим. У 1987 році видаленням грижі з приводу післяопераційної вентральної грижі (після нефроктоміі з ліва). У 1998 році діагностування ІХС. В даний час на пенсії. Одружений має одного сина.

Шкідливі звички заперечує. Алергічна непереносимість на Новокаїн, у вигляді колаптоїдного стану.

Спадковість не обтяжена.

Дані об'єктивного обстеження: Загальний стан задовільний, свідомість ясна, положення активне. Температура тіла 36,6 * С. Зріст 178 см. вага 84 кг. Статура гіперстенічна. Шкірні покриви рожеві, є безліч варикозно розширених підшкірних вен передньої і бічної стінки живота. Видимі слизові рожеві чисті. Нігті не змінені, досить еластичні. Розвиток підшкірно жирового шару помірне. Молочні залози не змінені. Виявляються слабо виражені набряки нижніх кінцівок. Лімфовузли безболісні, не збільшені. М'язова система розвинена помірно, тонус нормальний. Кістково-суглобова система не змінена.

Органи дихання: Дихання вільне через ніс, виділень з носа немає. Болей у кореня носа на місцях лобових пазух і гайморових порожнин немає. Голос гучний, чистий. Форма грудної клітки конічна, асиметрії грудної клітини не виявлено. Лопатки на одному рівні, щільно прилягають до грудної клітки. Допоміжна мускулатура в акті дихання не бере участі. Тип дихання абдомінальний, 19 у хв. Ритм дихання правильний. Праворуч від середньої пахвової лінії на рівні VI ребра до парастернальних лінії є косою післяопераційний рубець довжиною 14 см. При пальпації грудна клітка еластична, міжреберні проміжки не розширені. Перкуторно межі легень в межах норми. Аускультативно дихання ослаблене над всією поверхнею.

Органи кровообігу: Візуально область серця і великих судин не змінена. Пульс на променевих артеріях симетричний, задовільного наповнення і напруги, з частотою 84 уд / хв. Аускультативно тони ясні, ритмічні шумів немає. АТ 130/80 мм рт ст. Пульсація на aa. Dorsalis pedis знижена.

Органи травлення: Ковтання вільне, язик вологий. Живіт деформований за рахунок післяопераційного рубця, бере участь в акті дихання. Від лівої лопатки області на рівні XI ребра до правої парастернальних лінії на 7 см нижче основи мечоподібного відростка є післяопераційний рубець довжиною 30 см. При пальпації живіт м'який безболісний. Печінка перкуторно і пальпаторно в межах норми, безболісна. Селезінка для пальпації не доступна. Стілець регулярний оформлений.

Нервово психічний статус. : Хворий контактний орієнтований у місці в часі й власній особистості. Особа симетрично. Зіниці круглі, реакція їх на світло жива, співдружня. Рухових порушень немає. Є зниження чутливості на стопах.

Органи сечостатевої системи: Поперекова область праворуч не змінена. Права нирка не пальпується. Симптом Пастернацького з права негативний. Сечовий міхур перкуторно не визначається. Самостійне сечовипускання не утруднене. Зовнішні статеві органи розвинені правильно, виділень немає. Мошонка не збільшена в розмірах, не гіперімірованна, складчастість і пігментація збережені. Яєчка в мошонці не збільшені в розмірах, щільно еластичної консистенції, безболісні при пальпації. Зовнішні пахові кільця пропускають кінчик пальця.

Per rectum: Передміхурова залоза не збільшена в розмірах, гладка щільно еластична, середня борозенка збережена.

Додаткові методи дослідження.

Лабораторні методи.

Загальний аналіз крові.

Лейкоцити 4,78 * 10 9 / л

Нейтрофіли 65,86%

Лімфоцити 20,66%

Моноцити 10,09%

Еозинофіли 2,92%

Базофіли 0,47%

Еритроцити 4,844 * 10 12 / л

Гемоглобін 153,9 гр / л

Гемотакріт 44,43%

Mev 91,70 fL

Mch 31,78 pg

Mchc 34,65 g / dh

Тромбопластінкі 195,6 * 10 9 / л

Цветвой показник 0,95

ШОЕ 10 мм / год

Біохімічний аналіз крові

Общ.белок 8,1 г%

Альбуміни 5,3 г%

Глюкоза 118 мг%

Креатинін 1,8 мг%

Азот сечовини 37 мг%

Неорг.фосфор 3,8 мг%

Общ.білірубін 2,1 мг%

Прямий білірубін 0,4 мг%

Коагулограма

Активований час

рекальцифікації (АВР) 63 сек

Активований час часткове

тромбопластиновий (АЧТЧ) 42 сек

Протромбіновий індекс (ПІ) 99%

Фібриноген 1,82 г / л

Тромбіновий час 36 сек

ТБ з протаміну сульфатом 19 сек

Серологічні аналізи крові.

RW негативні.

Гепатит негативні.

ВІЛ негативні.

Лабораторні дослідження сечі.

Аналіз сечі за Нечепоренко.

Ісслелрваніе на атипові клітини в сечі.

Невелика кількість клітин плоского епітелію і помірна кількість клітин поліморфного епітелію без ознак атипії.

Інструментальні методи дослідження.

Рентген сечової системи.

На оглядовому знімку органів сечової системи тіней, підозрілих на конкременти, немає. При інфузійної урографії (в \ в крапельно введено 160 мл 38% урографіну): балія правої нирки розмірами 2,5 х 2,3 см, чашечки не розширені. Дефектів наповнення в проекції ЧЛС немає. Пасаж контрасное речовини по сечоводу збережений, сечовід не розширений. При низхідній цистографії: сечовий міхур з чіткими, рівними контурами, «баштової» форми. Чітких дефектів наповнення в проекції сечового міхура немає.

КТ органів малого тазу.

Сечовий міхур з рівними стінками, внутрітазовие лімфовузли не збільшені.

Нефросцінтіографія.

Накопичувально - видільна функція правої нирки без істотних порушень.

УЗД органів черевної порожнини.

Ехо картина стеатозу печінки, конкрементів желочного міхура, дифузних змін підшлункової залози.

УЗД органів сечової системи

У ложі видаленої лівої нирки патологічних змін немає. Права нирка з чіткими рівними контурами, розмірами 11,5 х 5,5 см, рухома при диханні. Паренхіма однорідна, товщиною до 1,7 см. дилатації ЧЛС немає. Гіперехогенних, патологічних утворень не виявлено. Сечовий міхур з чіткими, нерівними контурами за рахунок диформации в області шийки. Стінка сечового міхура потовщена до 1 см, слизова в області шийки чітко візуалізується, товщиною 0,3 см. За задньо - лівій стінці в області шейкіопределяется об'ємне утворення на широкій основі розмірами 0,8 х 0,5 см. При наповненні сечового міхура рухливість бічних стінок симетрично знижена, збільшення відбувається в основному за рахунок верхівки, сечовий міхур преобретает «баштовий» вигляд. Відставання стінки в області пухлини немає.

При трансректальне ультрозвукова дослідженні передміхурова заліза з чіткими, рівними контурами, симетрична, розмірами 2,7 х 3,7 х 3,2 см, об'єм передміхурової залози 17 см. Паренхіма залози дифузно неоднорідна.

ЕХО - КГ

Ліве передсердя - 3,8 см, дркгіе камери серця не розширені, стінки лівого шлуночка не потовщені, зон гіпокінезії не виявлено. Клапани не змінені. Стінки аорти ущільнені. Функція діастолічного розслаблення міокарда знижена.

Консультації фахівців.

Консультація терапевта.

Ds: ІХС, стенокардія напруги. Атеросклеротичний кардіосклероз з порушенням провідності (блокада правої ніжки пучка Гіса). Атеросклероз аорти, коронарних артерій. Артеріальна гіпертензія.

Консультація невропатолога.

Ds: дисциркуляторна енцефалопатія II ст. з переважним ураженням вертебро - базилярного басейну на тлі атеросклерозу магістральних артерій головного мозку і вертеброгенного впливу внаслідок шийного остеохондрозу, синдром полінейропатії нижніх кінцівок.

Консультація ангіохірург.

Даних за атеросклеротичне ураження судин нижніх кінцівок немає.

Обгрунтування діагнозу.

На підставі

1. Анамнезу захворювання.

2. Даних лабораторних досліджень сечі.

3. Даних інструментальних досліджень:

• УЗД органів сечової системи

• Низхідній цистографії

Можна поставити діагноз: Рецидив пухлини сечового міхура.

Клінічний діагноз.

Єдина права нирка. Рецидив пухлини сечового міхура.

Диференціальний діагноз.

Диференціальну діагностику пухлини сечового міхура слід проводити з хронічними запальними процесами в сечовому міхурі: туберкульоз, простий виразкою, ендометріозом сечового міхура, хронічний цистит геморагічним, а також з пухлиноподібними ураженнями. Туберкульозні гранульоми або туберкульозні виразки поєднуються зі специфічними змінами нирки і сечоводу, а в сечі знаходять мікобактерії. Проста виразка сечового міхура відрізняється відсутністю інфільтративного росту. При малакоплакіі виявляють тільця Міхаеліса-Гутмана.

Лікування хворого.

Хворому показана трансуретральна резекція пухлини сечового позиріть на підставі наявності пухлини невеликих розмірів назадне - лівої стінки в області шийки сечового міхура. Опреації проводиться за допомогою спеціального ендоскопічного інструменту - резектоскопа. Після виписки хворого зі стаціонару рекомендується регулярне спостереження лікарем урологом не рідше 2 разів на рік.

Прогноз.

Прогноз сприятливий.