АЛТАЙСЬКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙМЕДИЦИНСКИЙ УНІВЕРСИТЕТ
КАФЕДРА НЕРВОВИХ ХВОРОБ
Зав. кафедрою, професор Шумахер Г.І.
Викладач: асистент Бикодаров В.І.
ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ:
Пухлина лівої потиличної частки головного мозку, ВЧГ.
Куратор: Масленников В.Ю.
ТЕРМІН Курація: 04.05. - 06.05. 2008
Барнаул - 2008 р.
Вік: 5 років (дата народження 13.11. 2002р)
дошкільник, дитя. сад № 3
Домашня адреса: Троїцька вул. Титова 3
Дата вступу в клініку: 23.04.08г.
Дата початку курації: 04.05.08г.
23.04.08. була проведена операція: видалення кістозної пухлини потиличної частки ліворуч.
ОРГАНИ ДИХАННЯ.
Носове дихання вільно. Грудна клітка правильної форми, обидві половини симетричні, однаково беруть участь в акті дихання. Дихання ритмічне, тип змішаний. ЧД = 20. Пальпація: грудна клітка безболісна, резистентність хороша, голосове тремтіння проводиться з однаковою силою. При порівняльній перкусії прослуховується ясний легеневий звук по всіх точках. При топографічної перкусії: висота стояння верхівок легень дорівнює 4,5 см справа і зліва, ширина полів Креніга зліва і праворуч дорівнює 5 см. Межі легень у межах норми.
Аускультація: на місці зчленування рукоятки грудини з тілом, на щитовидну хрящі, на остистих відростках 1-3 шийних хребців чітко прослуховується бронхіальне дихання, а в стандартних точках порівняльної та топографічної аускультації - везикулярне дихання. Патологій не виявлено. Хрипів, шумів і крепітація немає.
СЕРЦЕВО - судинна система.
Огляд: патологічних пульсацій (в епігастральній ділянці, у яремної ямки і в області судин шиї) не спостерігається. В області серця патологічної пульсації, серцевого горба не виявлено. Верхівковий поштовх візуально не визначається.
При пальпації ущільнень по ходу вен і болючості не виявлено. Пульс на обох руках частотою 85 ударів хвилину, збігається з ритмом серцевих скорочень, ритм правильний, нормального наповнення, синхронний на обох руках, дефіциту пульсу немає. Артеріоли нігтьових фаланг не пульсує. Артеріальний тиск на обох руках 120/80 міліметрів ртутного стовпа. При аускультації тони ясні, шумів немає. При аускультації черевної частини аорти стенотичні шум не вислуховується. Пульс середній, повний, симетричний, ритмічний, не напружений.
Травної системи.
При огляді ротової порожнини язик вологий, рожевий, без тріщин і виразок, нальотом не обкладений, сосочки НЕ гіпертрофовану.
Слизова порожнини рота без особливостей. Зів не гіперемована, мигдалики не збільшені. Акт ковтання не порушений. Живіт правильної форми, симетричний, не роздутий, в акті дихання бере участь активно, видимих пульсацій, видимої перистальтики шлунку і кишечника немає. Вибухання в правому підребер'ї відсутня.
Пальпація. Температура однакова на поверхнево-симетричних ділянках, шкіра волога. Подкожножировая клітковина в нормі. Живіт м'який, розходження прямих м'язів живота, грижових воріт, випинань не виявлено. Симптом Щоткіна - Блюмберга негативний. При глибокій пальпації по Образцову - Стражеска пальпується сигмовидна кишка в лівій здухвинній ділянці у вигляді гладкого безболісного тяжа. Сліпу кишку пропальпувати не вдалося. Інші відділи товстого кишечника і шлунок не пальпуються. Підшлункова залоза і селезінка не визначаються. Нижній край печінки розташовується по краю реберної дуги, контур рівний м'яко-еластичної консистенції, безболісний. Вільної рідини в черевній порожнині за допомогою перкусії та методу флуктуації не виявлено. При аускультації - шум перистальтики кишечника. Стілець регулярний, оформлений, без патологічних домішок, звичайного забарвлення.
Сечовидільна система.
При огляді поперекової області припухлості і набряків не виявлено. Нирки і сечовий міхур не пальпуються. Сечовипускання не утруднене, безболісно, 3 - 4 рази на добу. Симптом Пастернацького негативний з обох сторін.
Неврологічний статус.
Свідомість хворий ясне. Нав'язливих ідей, афектів, особливостей поведінки немає. Повністю орієнтована в просторі і в часі, товариська, мова правильна. Координація рухів не порушена. На зовнішні подразники реагує адекватно. Спостерігається порушення сну і неспання. Менінгіальні симптоми відсутні.
Черепних нервів.
I пара - n. olfactorius: гипосмия, нюхові галюцинації заперечує.
II пара - n. opticus: vis 1.0/1.0, поля зору
Очне дно без патологій. (13.02.03).
III, IV, VI пара - n. Oculomatorius, n. trochlearis, n. abducens: у хворого очі симетричні, правильної форми, птозу немає. Зіниці однакові, нормальної величини. Реакція зіниці на світло, як пряма, так і співдружня, збережена. Рухи очних яблук не порушені. Диплопії ністагму немає, косоокість не відзначається.
V пара - n. trigeminus: функція жувальних м'язів в нормі. При тиску на точки виходу трійчастого нерва болючості не зазначає. Нижньощелепний, карніальние, надбрівні рефлекси присутні. Больова, тактильна, температурна чутливість збережена, однакова на обох половинах обличчя.
VII пара - n. facialis: обличчя симетрично носогубні складки однакові. Вільно піднімає брови, змикає повіки, при оголенні зубів обличчя симетрично. Сльозотеча, сухості в роті немає. Смак на передній 2 / 3 язика збережений. Надбрівний рефлекс - позитивний. Симптоми орального автоматизму негативні.
VIII пара - n. Vestibulocochleris: гострота слуху на шепітної і розмовну мову збережена. Запаморочення, шуму у вухах не зазначає. Вестибулярні навантаження переносить добре. Слухові галюцинації заперечує. Ністагм негативний. Розмовна мова праворуч = 6 м зліва = 6м. Шепотная мова праворуч = 3м. зліва = 3м.
IX, X пари - n. glossopfaringeus, n. vagus: рухливість м'якого піднебіння збережена. Ковтання і фонації не порушені. Піднебінні і глоткові рефлекси збережені. Смакова чутливість в нормі.
XI пара - n. Accesorius: контури трацепівідной, ківательной м'язів без змін. Витягнуті в сторону руки піднімає вище горизонтального рівня. Підняття надплечий, поворот голови в бік, відведення лопаток виконує в повному обсязі.
XII пара - n. hypoglossus: зовнішній вигляд мови нормальний, атрофій, м'язових посмикувань немає. Мова висуває по середній лінії, обидві половини мови симетричні.
Чутливій сфері.
Спостерігається зниження поверхневої чутливості правої половини тіла, глибока чутливість на правій половині збережена. Поверхнева, глибока чутливість збережена на лівій половині. Гиперпатии не виявлено. Парестезій, болю не зазначає.
Симптоми натягу.
Симптоми Ласега, Вассермана, Нері негативні.
При натисканні на больові точки трійчастого нерва, потиличні, остисті, паравертебральні значних болів не зазначає, не зазначає хворобливості нервових стовбурів. У точках Захар'їна - Геда хворобливості при пальпації немає.
ДВИГУННІ фукцией.
Хода пряма, стійка вільно ходить на п'ятах. Об'єм в шийному відділі хребта повний, в грудному, поперековому без патології. Рух в суглобах верхніх і нижніх кінцівках правого і лівого боку повні. Сила м'язів
Проба Барі позитивна, тонус м'язів на правих кінцівках знижений, на лівих в нормі. Фасцікуляторних посмикувань немає. Координація збережена, Пальценосовая, п'яткової-колінну, пальці-вказівну проби виконує впевнено. У позі Ромберга стійка.
Рефлекторної сфер.
Сухожильні періостальних рефлекси з двоголових і триголовий, колінний ахилові рефлекси збережені на лівій половині тіла, на правій спостерігається гіпорефлексія. Патологічні рефлекси негативні.
Вегетативної нервової системи.
Синдром Бернера - Горнера негативний. Колір шкіри звичайний, пігментації, високої температури тіла, посиленого потовиділення немає. Сальність шкіри в межах норми. Дермографізм червоний ширина смужки 5 мм., Виникає на 1 хвилині, зникає через 2-3 хвилини. Трофічних змін шкіри не виявлено. Симптом Ашнера = 3-4 удари на хвилину. Ортостатична проба - пульс збільшився на 10 ударів на хвилину. Клиностатическом проба - пульс уповільнюється на 4 удари на хвилину. Коефіцієнт Хільдебранна = 3,1 (в межах норми). Трофічних змін шкіри не виявлено. Функції тазових органів не порушені.
Вищих кіркових функцій.
Свідомість ясна, в часі і місці орієнтована, з оточуючими контактує. Маячних ідей, галюцинацій, нав'язливих станів заперечує. У розвиток не відставала, в даний момент відповідає інтелекту свого віку. Зазначає зниження пам'яті в останні 2 рік. Хворий адекватно оцінює свій стан, конкретно відповідає на поставлені питання, впевнено повторює складні фрази, швидко говорить скоромовки. Розуміє зміст прислів'їв. Пише розбірливо, читає швидко і зі змістом. Прості дії (застібає гудзик) виконує добре. З закритими очима визначає правильно предмети.
План додаткових методів обстеження:
1. Загальний аналіз крові; на ВІЛ, сифіліс.
2. Загальний аналіз сечі.
3. ЕКГ.
4. КТ.
5. Консультації окуліста.
6. Спино-мозкова пункція:
7. Біопсія.
1. Загальний аналіз крові (24.04.08):
Гемоглобін - 117 / л
Лейкоцити - 4.4. * 109 / л
ШОЕ - 10мм / год
Еп / яс / яЛМ
5159305
ВІЛ - негативний. Реакція Вассермана - негативна.
2. Загальний аналіз сечі
Колір - солом'яно-жовтий
Прозора
Реакція кисла
Білок негативні.
Лейкоцити 1-2
Еритроцити - 4-8
Плоский епітелій - 2-4
Аналіз крові на цукор (24.04.08): 3.2. ммоль / л
3. ЕКГ: ритм синусовий, 85 ударів за хвилину, патологічних змін в міокарді не виявлено.
4. Консультація окуліста (24.04.08).
Висновок: очне дно без патології.
5. КТ головного мозку від 24.04.08.
Висновок: стан після операції, порожнина заповнена рідиною.
6. Аналіз спино-мозкової рідини: прозора, цитоз: 20 * см3, нейтрофілів - 12, лімфоцитів - 8. Білок 0,34 г / л. Реакція Панді +.
7. Біопсія: пухлина 7 * 5 * 5 см, в тім'яно-потиличної області з кістою до 15 мм. Межі чіткі.
Топический діагноз.
Враховуючи скарги, дані анамнезу, загального неврологічного статусу, даних додаткового обстеження хворої, виставляється діагноз: пухлина лівої потиличної частки головного мозку симптом ВЧГ.
Протокол операції:
Видалення кістозної пухлини потиличної частки ліворуч. Кістково-пластична трепанація черепа в лівій потиличній області.
Медикаментозне лікування.
Sol. NaCl 0,9% 1200ml,
Розчин Рінгера 400 ml
Еуфілін 10,0 в / в
Дексаметазон 8мг в / в
Перфалган 100 ml в / в
Анальгін 2,0 в / в
Азаран 1,0
РЕКОМЕНДАЦІЇ.
Дотримання режиму сну, фізичного навантаження.
зменшення емоційного навантаження.
спостереження невропатолога за місцем проживання.
регулярне курсове лікування.
Санаторно-курортне лікування
ПРОГНОЗ.
У відношенні життя сприятливий, при дотримання лікування, рекомендацій, спрямованих на симптоматичну терапію. У повному одужанні прогноз сприятливий за відсутності ускладнень.
Щоденник:
04.05.08
На момент огляду стан задовільний. Свідомість ясна, положення активне, порушень інтелекту і пам'яті немає. У контакт вступає охоче. Стан близький до задовільного. Скарги на ранкову головний біль. Спала добре. У свідомості. Особа сіммтерічно. Зіниці D = S, фотореакція збережена. Рухи в площинах збережені. Пересувається самостійно. Температура в нормі. Дихання везикулярне, хрипів немає. АТ 120/80 мм рт ст. Судом не було, лікування отримує.
05.05.08
Стан задовільний, свідомість ясна. Нападів тиків не було. Настрій рівне, сон повноцінний. Проведено дослідження неврологічного статусу. Живіт м'який, безболісний. Стілець, діурез в нормі.
06.05.08
Стан задовільний, свідомість ясна. Судом не було. Настрій хороший, сон без відхилень. Суб'єктивно відчуває себе краще. Змін неврологічного статусу немає. Живіт м'який, безболісний. Стілець, діурез в нормі.
Лікування:
Охоронний режим, що щадить, чіткий режим дня, виключення додаткових фізичних і емоційних навантажень.
протиепілептичні препарати: конвулекс
транквілізатори: седуксен
вітаміни групи В
фізіотерапія
2. Скоромец А.А. Топічна діагностика захворювань нервової системи: Керівництво для лікарів. - Л.: Медицина, 1989.
3. Гусєв Є.І. та ін Неврологія та нейрохірургія: Підручник. - М.: Медицина, 2000.
4. Симптоми та синдроми. Енциклопедичний словник - довідник у трьох томах. Під ред.А.Н. Смирнова. Довідкова бібліотека лікаря. Вип.10. - М.: Каппа, 1994.
КАФЕДРА НЕРВОВИХ ХВОРОБ
Зав. кафедрою, професор Шумахер Г.І.
Викладач: асистент Бикодаров В.І.
ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ:
Пухлина лівої потиличної частки головного мозку, ВЧГ.
Куратор: Масленников В.Ю.
ТЕРМІН Курація: 04.05. - 06.05. 2008
Барнаул - 2008 р.
Паспортні дані
П.І.Б.: ...Вік: 5 років (дата народження 13.11. 2002р)
дошкільник, дитя. сад № 3
Домашня адреса: Троїцька вул. Титова 3
Дата вступу в клініку: 23.04.08г.
Дата початку курації: 04.05.08г.
Скарги
На приступообразную головний біль, одноразовий напад з втратою свідомості і генералізованими тонічними судомами. З боку інших систем скарг не пред'являє.Anamnesis morbi
Близько двох місяців тому з'явилися незначні головні болі, легке запаморочення, не обстежувалася, не лікувалася .1 0 .0 4 .0 8 головний біль посилився, дівчинка втратила свідомість, відзначалися одноразові тонічні судоми. Звернулися за медичною допомогою до невролога за місцем проживання. Там були проведені обстеження. За МРТ головного мозку кістозно-солідні об'ємні утворення, (Cr?) Лівої потиличної частки, симптоми ВЧГ. Неврологом за місцем проживання направлена на консультацію до нейрохірурга. Оглянута нейрохірургом, госпіталізована в МХО ККБ для оперативного лікування.23.04.08. була проведена операція: видалення кістозної пухлини потиличної частки ліворуч.
Anamnesis vitae
Дитина третьої вагітності, других пологів, пологи у тридцять дев'ять тижнів, самостійні, при народженні вага 3380г. зростання 53 см. Окружність голови 59, виживаність за шкалою Апгар - 8 балів. Дитина після народження протягом першого року життя на природному вигодовуванні, росла і розвивалася нормально, від однолітків не відставала. Щеплення від гепатиту Б - у пологовому будинку, інші за віком. На туберкульоз, гепатит не хворіла, операцій не було, алергологічний анамнез не обтяжений. Спадковість не обтяжена.status divsens communis
Загальний стан хворого середнього ступеня важкості. Свідомість ясна, положення в ліжку активне. Шкіра тепла, волога, тургор зберіг. Слизова рота, кон'юнктиви рожевого кольору. Периферичні лімфовузли не збільшені. Над - підключичні, ліктьові, пахвові, пахові лімфовузли не пальпуються. Поведінка хворого звичайне, на питання відповідає адекватно, легко вступає в контакт. Статура правильне, конституція нормостеніческая, підвищеного харчування. Набряків і підшкірних емфізему немає. Окружність голови 52см. Наявність рубців, дефектів області голови не спостерігається. Волосся темне. Асиметрії грудної клітини, пандактіліі, плоскої стопи, фідрейховской стопи, зміна форми суглобів не виявлено. Патологічних викривлень хребта немає. Перкусія остітсих відростків безболісна. Рухливість у шийному, грудному та поперековому відділі - у повному обсязі. . Рухи в суглобах в повному обсязі. М'язова система: на лівій половині тіла - м'язи в тонусі, атрофій хворобливості при пальпації немає. На правій: гіпотонус, гіпостезія. Щитовидна залоза не збільшена, безболісна, з оточуючими тканинами не спаяна.ОРГАНИ ДИХАННЯ.
Носове дихання вільно. Грудна клітка правильної форми, обидві половини симетричні, однаково беруть участь в акті дихання. Дихання ритмічне, тип змішаний. ЧД = 20. Пальпація: грудна клітка безболісна, резистентність хороша, голосове тремтіння проводиться з однаковою силою. При порівняльній перкусії прослуховується ясний легеневий звук по всіх точках. При топографічної перкусії: висота стояння верхівок легень дорівнює 4,5 см справа і зліва, ширина полів Креніга зліва і праворуч дорівнює 5 см. Межі легень у межах норми.
Аускультація: на місці зчленування рукоятки грудини з тілом, на щитовидну хрящі, на остистих відростках 1-3 шийних хребців чітко прослуховується бронхіальне дихання, а в стандартних точках порівняльної та топографічної аускультації - везикулярне дихання. Патологій не виявлено. Хрипів, шумів і крепітація немає.
СЕРЦЕВО - судинна система.
Огляд: патологічних пульсацій (в епігастральній ділянці, у яремної ямки і в області судин шиї) не спостерігається. В області серця патологічної пульсації, серцевого горба не виявлено. Верхівковий поштовх візуально не визначається.
При пальпації ущільнень по ходу вен і болючості не виявлено. Пульс на обох руках частотою 85 ударів хвилину, збігається з ритмом серцевих скорочень, ритм правильний, нормального наповнення, синхронний на обох руках, дефіциту пульсу немає. Артеріоли нігтьових фаланг не пульсує. Артеріальний тиск на обох руках 120/80 міліметрів ртутного стовпа. При аускультації тони ясні, шумів немає. При аускультації черевної частини аорти стенотичні шум не вислуховується. Пульс середній, повний, симетричний, ритмічний, не напружений.
Травної системи.
При огляді ротової порожнини язик вологий, рожевий, без тріщин і виразок, нальотом не обкладений, сосочки НЕ гіпертрофовану.
Слизова порожнини рота без особливостей. Зів не гіперемована, мигдалики не збільшені. Акт ковтання не порушений. Живіт правильної форми, симетричний, не роздутий, в акті дихання бере участь активно, видимих пульсацій, видимої перистальтики шлунку і кишечника немає. Вибухання в правому підребер'ї відсутня.
Пальпація. Температура однакова на поверхнево-симетричних ділянках, шкіра волога. Подкожножировая клітковина в нормі. Живіт м'який, розходження прямих м'язів живота, грижових воріт, випинань не виявлено. Симптом Щоткіна - Блюмберга негативний. При глибокій пальпації по Образцову - Стражеска пальпується сигмовидна кишка в лівій здухвинній ділянці у вигляді гладкого безболісного тяжа. Сліпу кишку пропальпувати не вдалося. Інші відділи товстого кишечника і шлунок не пальпуються. Підшлункова залоза і селезінка не визначаються. Нижній край печінки розташовується по краю реберної дуги, контур рівний м'яко-еластичної консистенції, безболісний. Вільної рідини в черевній порожнині за допомогою перкусії та методу флуктуації не виявлено. При аускультації - шум перистальтики кишечника. Стілець регулярний, оформлений, без патологічних домішок, звичайного забарвлення.
Сечовидільна система.
При огляді поперекової області припухлості і набряків не виявлено. Нирки і сечовий міхур не пальпуються. Сечовипускання не утруднене, безболісно, 3 - 4 рази на добу. Симптом Пастернацького негативний з обох сторін.
Неврологічний статус.
Свідомість хворий ясне. Нав'язливих ідей, афектів, особливостей поведінки немає. Повністю орієнтована в просторі і в часі, товариська, мова правильна. Координація рухів не порушена. На зовнішні подразники реагує адекватно. Спостерігається порушення сну і неспання. Менінгіальні симптоми відсутні.
Черепних нервів.
I пара - n. olfactorius: гипосмия, нюхові галюцинації заперечує.
II пара - n. opticus: vis 1.0/1.0, поля зору
| Dex | Верх 600 | Вниз 700 | Кнутри 600 | Кнаружи 600 |
| Sin | Верх 600 | Вниз 700 | Кнутри 600 | Кнаружи 900 |
III, IV, VI пара - n. Oculomatorius, n. trochlearis, n. abducens: у хворого очі симетричні, правильної форми, птозу немає. Зіниці однакові, нормальної величини. Реакція зіниці на світло, як пряма, так і співдружня, збережена. Рухи очних яблук не порушені. Диплопії ністагму немає, косоокість не відзначається.
V пара - n. trigeminus: функція жувальних м'язів в нормі. При тиску на точки виходу трійчастого нерва болючості не зазначає. Нижньощелепний, карніальние, надбрівні рефлекси присутні. Больова, тактильна, температурна чутливість збережена, однакова на обох половинах обличчя.
VII пара - n. facialis: обличчя симетрично носогубні складки однакові. Вільно піднімає брови, змикає повіки, при оголенні зубів обличчя симетрично. Сльозотеча, сухості в роті немає. Смак на передній 2 / 3 язика збережений. Надбрівний рефлекс - позитивний. Симптоми орального автоматизму негативні.
VIII пара - n. Vestibulocochleris: гострота слуху на шепітної і розмовну мову збережена. Запаморочення, шуму у вухах не зазначає. Вестибулярні навантаження переносить добре. Слухові галюцинації заперечує. Ністагм негативний. Розмовна мова праворуч = 6 м зліва = 6м. Шепотная мова праворуч = 3м. зліва = 3м.
IX, X пари - n. glossopfaringeus, n. vagus: рухливість м'якого піднебіння збережена. Ковтання і фонації не порушені. Піднебінні і глоткові рефлекси збережені. Смакова чутливість в нормі.
XI пара - n. Accesorius: контури трацепівідной, ківательной м'язів без змін. Витягнуті в сторону руки піднімає вище горизонтального рівня. Підняття надплечий, поворот голови в бік, відведення лопаток виконує в повному обсязі.
XII пара - n. hypoglossus: зовнішній вигляд мови нормальний, атрофій, м'язових посмикувань немає. Мова висуває по середній лінії, обидві половини мови симетричні.
Чутливій сфері.
Спостерігається зниження поверхневої чутливості правої половини тіла, глибока чутливість на правій половині збережена. Поверхнева, глибока чутливість збережена на лівій половині. Гиперпатии не виявлено. Парестезій, болю не зазначає.
Симптоми натягу.
Симптоми Ласега, Вассермана, Нері негативні.
При натисканні на больові точки трійчастого нерва, потиличні, остисті, паравертебральні значних болів не зазначає, не зазначає хворобливості нервових стовбурів. У точках Захар'їна - Геда хворобливості при пальпації немає.
ДВИГУННІ фукцией.
Хода пряма, стійка вільно ходить на п'ятах. Об'єм в шийному відділі хребта повний, в грудному, поперековому без патології. Рух в суглобах верхніх і нижніх кінцівках правого і лівого боку повні. Сила м'язів
| Сила м'язів | Dex. | Sin. |
| Згиначів рук | 5 | 5 |
| Розгиначі рук | 4 | 5 |
| Згиначі ніг | 5 | 5 |
| Розгиначі ніг | 4 | 5 |
Рефлекторної сфер.
Сухожильні періостальних рефлекси з двоголових і триголовий, колінний ахилові рефлекси збережені на лівій половині тіла, на правій спостерігається гіпорефлексія. Патологічні рефлекси негативні.
Вегетативної нервової системи.
Синдром Бернера - Горнера негативний. Колір шкіри звичайний, пігментації, високої температури тіла, посиленого потовиділення немає. Сальність шкіри в межах норми. Дермографізм червоний ширина смужки 5 мм., Виникає на 1 хвилині, зникає через 2-3 хвилини. Трофічних змін шкіри не виявлено. Симптом Ашнера = 3-4 удари на хвилину. Ортостатична проба - пульс збільшився на 10 ударів на хвилину. Клиностатическом проба - пульс уповільнюється на 4 удари на хвилину. Коефіцієнт Хільдебранна = 3,1 (в межах норми). Трофічних змін шкіри не виявлено. Функції тазових органів не порушені.
Вищих кіркових функцій.
Свідомість ясна, в часі і місці орієнтована, з оточуючими контактує. Маячних ідей, галюцинацій, нав'язливих станів заперечує. У розвиток не відставала, в даний момент відповідає інтелекту свого віку. Зазначає зниження пам'яті в останні 2 рік. Хворий адекватно оцінює свій стан, конкретно відповідає на поставлені питання, впевнено повторює складні фрази, швидко говорить скоромовки. Розуміє зміст прислів'їв. Пише розбірливо, читає швидко і зі змістом. Прості дії (застібає гудзик) виконує добре. З закритими очима визначає правильно предмети.
План додаткових методів обстеження:
1. Загальний аналіз крові; на ВІЛ, сифіліс.
2. Загальний аналіз сечі.
3. ЕКГ.
4. КТ.
5. Консультації окуліста.
6. Спино-мозкова пункція:
7. Біопсія.
1. Загальний аналіз крові (24.04.08):
Гемоглобін - 117 / л
Лейкоцити - 4.4. * 109 / л
ШОЕ - 10мм / год
Еп / яс / яЛМ
5159305
ВІЛ - негативний. Реакція Вассермана - негативна.
2. Загальний аналіз сечі
Колір - солом'яно-жовтий
Прозора
Реакція кисла
Білок негативні.
Лейкоцити 1-2
Еритроцити - 4-8
Плоский епітелій - 2-4
Аналіз крові на цукор (24.04.08): 3.2. ммоль / л
3. ЕКГ: ритм синусовий, 85 ударів за хвилину, патологічних змін в міокарді не виявлено.
4. Консультація окуліста (24.04.08).
Висновок: очне дно без патології.
5. КТ головного мозку від 24.04.08.
Висновок: стан після операції, порожнина заповнена рідиною.
6. Аналіз спино-мозкової рідини: прозора, цитоз: 20 * см3, нейтрофілів - 12, лімфоцитів - 8. Білок 0,34 г / л. Реакція Панді +.
7. Біопсія: пухлина 7 * 5 * 5 см, в тім'яно-потиличної області з кістою до 15 мм. Межі чіткі.
Топический діагноз.
Враховуючи скарги, дані анамнезу, загального неврологічного статусу, даних додаткового обстеження хворої, виставляється діагноз: пухлина лівої потиличної частки головного мозку симптом ВЧГ.
Клінічний діагноз
На підставі результатів додаткових методів дослідження, а також скарг хворої: на приступообразную головний біль, одноразовий напад з втратою свідомості і генералізованими тонічними судомами, можна сказати, що в патологічний процес втягнута нервова система. Беручи до уваги анамнез захворювання і топический діагноз і дані додаткових методів обстеження (гіпостезія праворуч, зниження тонусу і сили м'язів справа, зниження кута зору), можна поставити клінічний діагноз: пухлина лівої потиличної частки головного мозку, ВЧГ.Лікування
Оперативне лікування.Протокол операції:
Видалення кістозної пухлини потиличної частки ліворуч. Кістково-пластична трепанація черепа в лівій потиличній області.
Медикаментозне лікування.
Sol. NaCl 0,9% 1200ml,
Розчин Рінгера 400 ml
Еуфілін 10,0 в / в
Дексаметазон 8мг в / в
Перфалган 100 ml в / в
Анальгін 2,0 в / в
Азаран 1,0
РЕКОМЕНДАЦІЇ.
Дотримання режиму сну, фізичного навантаження.
зменшення емоційного навантаження.
спостереження невропатолога за місцем проживання.
регулярне курсове лікування.
Санаторно-курортне лікування
ПРОГНОЗ.
У відношенні життя сприятливий, при дотримання лікування, рекомендацій, спрямованих на симптоматичну терапію. У повному одужанні прогноз сприятливий за відсутності ускладнень.
Щоденник:
04.05.08
На момент огляду стан задовільний. Свідомість ясна, положення активне, порушень інтелекту і пам'яті немає. У контакт вступає охоче. Стан близький до задовільного. Скарги на ранкову головний біль. Спала добре. У свідомості. Особа сіммтерічно. Зіниці D = S, фотореакція збережена. Рухи в площинах збережені. Пересувається самостійно. Температура в нормі. Дихання везикулярне, хрипів немає. АТ 120/80 мм рт ст. Судом не було, лікування отримує.
05.05.08
Стан задовільний, свідомість ясна. Нападів тиків не було. Настрій рівне, сон повноцінний. Проведено дослідження неврологічного статусу. Живіт м'який, безболісний. Стілець, діурез в нормі.
06.05.08
Стан задовільний, свідомість ясна. Судом не було. Настрій хороший, сон без відхилень. Суб'єктивно відчуває себе краще. Змін неврологічного статусу немає. Живіт м'який, безболісний. Стілець, діурез в нормі.
Лікування:
Охоронний режим, що щадить, чіткий режим дня, виключення додаткових фізичних і емоційних навантажень.
протиепілептичні препарати: конвулекс
транквілізатори: седуксен
вітаміни групи В
фізіотерапія
Література
1. Бадалян Л.О. Дитяча неврологія. - 3-е вид. - М.: Медицина, 1984.2. Скоромец А.А. Топічна діагностика захворювань нервової системи: Керівництво для лікарів. - Л.: Медицина, 1989.
3. Гусєв Є.І. та ін Неврологія та нейрохірургія: Підручник. - М.: Медицина, 2000.
4. Симптоми та синдроми. Енциклопедичний словник - довідник у трьох томах. Під ред.А.Н. Смирнова. Довідкова бібліотека лікаря. Вип.10. - М.: Каппа, 1994.