Рецидив раку сечового міхура T2N0M0

[ виправити ] текст може містити помилки, будь ласка перевіряйте перш ніж використовувати.

скачати

Ч.Г.М.А.

Кафедра

Цикл урології

Завідувач кафедрою проф.: Бордуновскій В.М.

Асистент:

Академічна історія хвороби


Куратор: студент 416 групи


Челябінськ, 2003р.


Паспортні дані.

П.І.Б.: XXX

Вік: 49 років (1953 р.н.)

Адреса: м. XXX

Місце роботи: не працює

Дата надходження: 17.02.03.

Дата курації: 20.02.03.

Діагноз направив установи: Cr сечового міхура

Діагноз при поступленні: Рак сечового міхура T2N0M0, оперативне лікування в 1993 р.

Клінічний діагноз:

  1. основний: Рецидив раку сечового міхура T2N0M0, оперативне лікування в 1993 р., з обструкцією лівого сечоводу.

  2. супутній: ЯБДПК в стадії ремісії; хронічна постгеморагічна анемія.


Скарги.


1. Скарги на момент вступу.

Пацієнт скаржиться на домішка крові в сечі зі згустками, іноді прискорене і хворобливе сечовипускання.

2. Скарги на момент курації.

На момент курації пред'являє скарги на болі в області п \ про рани, загальну слабкість.

Anamnesis morbi.

Вважає себе хворим, з апреля1993 року, коли вперше з'явилася домішка крові в сечі, став відзначати труднощі при сечовипусканні. Ці симптоми спостерігалися короткочасно, за мед. допомогою не звертався.

У жовтні 1993р. повторно з'явилася домішка крові в сечі у великому кол-ве, з цими скаргами звернувся до уролога в ДКЛ № 2, були проведені діагностичні дослідження, показано оперативне лікування.

05.11.93. переніс резекцію МП (високодіф-ний перехідно-клітинний рак), поставлений діагноз: Cr сечового міхура T2N0M0. У задовільному стані був виписаний з відділення.

Призначено контрольне обстеження на лютий 1994р., При контрольному обстеженні рецидив пухлини не виявлено.

Надалі в уролога не спостерігався, скарг не пред'являв.

У травні 2002р. обстежувався у терапевта за місцем проживання, з приводу ГРЗ, була виявлена ​​мікрогематурія, дано направлення на консультацію до онколога, гематолога. Хворий за мед. допомогою не звертався.

З січня 2002р. стан хворого змінилося наступним чином: став відзначати тотальну макрогематурія, яка супроводжувалася відходженням згустків крові, невизначеної форми. Крім того, відзначав прискорене і хворобливе сечовипускання, болі в надлобковій області, які з'являлися в кінці сечовипускання. З цими скаргами хворий звернувся до уролога в ДКЛ № 2.

Хворий був обстежений, виявлена ​​папілярна пухлина на лівій бічній стінці з переходом на задню. Показано оперативне лікування.

Перед операцією (на наполегливе прохання) хворий був виписаний з відділення в удовл. стані.

17.02.03. був планово госпіталізований, скарг на момент надходження не пред'являв.

19.02.03. проведена резекція МП, уретроцістостомія ліворуч.

Стан хворого після операції середнього ступеня тяжкості, пред'являє скарги на болі в області п \ про рани. З метою знеболювання призначений: S. Omnoponi 2%-1ml в \ м.


Anamnesis vitae.

Народився в м. Челябінську в 1953 р. Вік батьків хворого при його народженні: матері-25 років, батькові-28. Народився в строк, доношеною, маса тіла при народженні 3200г. Був другою дитиною в сім'ї (є старший брат). Ходити і говорити почав вчасно. Рахітом не хворів. Ріс і розвивався відповідно віку. Навчався в середній школі (з 7 років), після закінчення якої (8 класів) отримав середньо технічну освіту (ЖДТ) - механік. За професією не працював, 25 років - пропрацював шофером (КАМАЗ).

Перенесені в дитинстві захворювання вказати не може. Із супутніх захворювань відзначає ЯБДПК. Травм не було. Переніс операцію з приводу резекції сечового міхура (1993р). Туберкульоз, венеричні захворювання - заперечує. З шкідливих звичок зазначає: куріння (з 17 років) по 1 пч. на день, з фільтром. Зміни, пов'язані з професією, такі шкідливі фактори, як: часте вживання кави, неправильне харчування, зловживання копченими, консервованими продуктами, обмежений прийом рідини. Токсикоманію, наркоманію заперечує. Останнім часом умови харчування і соціально-побутові умови задовільні.

Спадковий анамнез.

У сімейному анамнезі захворювання сечостатевих органів заперечує. Туберкульоз, венеричні захворювання у родичів заперечує. Батько помер у віці 78 років - рак легенів. Мати померла у віці 82 років (причину смерті вказати не може).

Трансфузійний анамнез.

Гемотрансфузії без ускладнень (еритроцитарна маса) - 27.01.03.

Алергологічний анамнез.

Алергічні реакції заперечує.

Сімейний анамнез.

Одружений, має 2 синів (23 і 26 років), діти здорові.

Професійний анамнез.

Трудову діяльність почав з 20 років. Робочий день був завжди ненормований, робота на транспорті. Відпустка надавалася щорічно, як правило, в літній час.

Соціальний анамнез.

Проживає з дружиною і сином в окремій квартирі з усіма зручностями, матеріально забезпечений відносно задовільно. Живиться 3 рази на день в достатній кількості, будинки.

Страховий анамнез.

З січня 2003р. по сьогоднішній день непрацездатний, через хворобу.


Status communis.

Загальний стан задовільний, свідомість ясна. Статура гіпостеніческой. Харчування нормальне. Вага 55 кг., Зріст 170 см., істинний підлогу відповідає паспорту. Шкірні покриви чисті, набряків немає. Колір і форма волосся спадково обумовлені. Нігті на ногах і руках мають овальну форму, блискучі, без смугастість і пошкоджень. Кон'юнктиви і слизова рота чисті. Корінь мови не обкладений. Щитовидна залоза не збільшена. Периферичні л.у. не збільшені.


Per rectum: простата звичайних розмірів, м'яка, б \ хвороблива, междолевая борозенка згладжена.

Локомоторним апарат

Кістки кінцівок, грудної клітки, черепа не змінені, обмацування лупцювання болючість не викликає. М'язи розвинені помірно, тонус їх нормальний, сила достатня, при пальпації ущільнень не містять, безболісні. Суглоби кінцівок не потовщені, мають властиву їм конфігурацію, пальпаторно безболісні, при русі безшумні. Обсяг рухів характерний для кожної пари суглобів.

Кисть

Утримує взяті в руку предмети. Випрямлена кисть з передпліччям становить пряму лінію. Тал п'ясток не западає. Тенор і гіпотенор виражені добре.


Хребет, голова

Узелков на волосистої частини голови і остистих відростків немає. Постукування по черепу і хребців не викликає. Помірно виражені шийний і поперековий лордоз, грудний кіфоз.

Голова, шийний відділ хребта

Без труднощів, обмежень виконує вправи:

  • Покласти підборіддя на груди - 0

  • Дістати вухом плече - 35

  • Симптом Форестьє - негативний

  • Поворот голови вправо-вліво - 120


Грудний відділ хребта
  • Згинання вліво (вправо) -35

  • Вперед - 80

  • Прогин тому - 30


Симптом Шобера негативний. Симптом Томайера - негативний. Постава пряма. Хода рівна.

Дихальна система.


Грудна клітка астенічного типу, обидві половини її симетрично беруть участь у диханні. Окружність грудної клітки 89 см., екскурсія 5 см. Голосове тремтіння помірно виражене у всіх відділах і однаково з обох сторін. Пальпація ребер, міжреберних проміжків, точок Валле безболісна. Дихання ритмічне з частотою 20 дихальних рухів у хвилину, грудне. При порівняльній перкусії над усіма полями легень визначається ясний легеневий звук. Верхня межа правого і лівого легень спереду знаходиться на 3см. вище ключиці, ззаду - на рівні остистого відростка 7 шийного хребця. Нижні межі правої легені за среднеключичной лінії - 6 ребро, передній пахвовій - 8 ребро, задній пахвовій - 9 ребро, лопатки - 10 ребро, околопозвоночной - 11 ребро. Нижні межі лівої легені: передня пахвова лінія - 7 ребро, середня пахвова лінія - 8 ребро, задня пахвова - 9 ребро, підлопаткова - 10 ребро, Навколохребцеві - 11 ребро. Рухливість легеневого краю праворуч і ліворуч по середній пахвовій лінії - 8 см. Аускультація: на всьому протязі легень дихання везикулярне, в межлопаточном просторі (4 грудний хребець) - бронхіальне дихання. Бронхофонія не змінена.

Серцево-судинна система.

При огляді області серця серцевий горб не визначається. Верхівковий поштовх візуально не визначається. Серцевий поштовх і інші патологічні пульсації відсутні. При пальпації області серця верхівковий поштовх визначається в 5 міжребер'ї зліва, на 1,5 см. досередини від среднеключичной лінії: не розширюючись, не посилений, нормальний по висоті і амплітудою. Систолічний і діастолічний тремтіння не визначається. Межі відносної тупості серця: ліва-5 міжребер'ї на 1,5 см. досередини від лівої среднеключичнойлінії, верхня - в 3 міжребер'ї зліва, правая_ по правому краю грудини. Межі абсолютної тупості серця: ліва на 2,0 см. досередини від лівої среднеключичнойлінії, верхня-4 міжребер'ї зліва, права - лівий край грудини. Судинний пучок не виходить за краї грудини. При аускультації: ритм серцевих скорочень правильний, з частотою 98ударов в хвилину. Акцент 2 тону над аортою. Співвідношення тонівзбережено. Розщеплення, роздвоєння, додаткових тонів, шумів немає.

При огляді - видимої пульсації артерій немає. При пальпації скроневих, загальних сонних, підключичних, пахвових, плечових, променевих, стегнових, підколінних, задніх великогомілкових артерій, артерій тилу стопи пульсація є, симетрична. Пульсація дуги аорти слабка, черевної аорти слабка. Судинна стінка м'яка, еластична, безболісна. При аускультації артерій шуми не вислуховуються. Пульс на променевих артеріях ритмічний, з частотою 64 удари на хвилину, помірного наповнення, напруги, нормальний за величиною і формою. Pulsus differens відсутня. АТ 160 \ 100 мм рт. ст. на обох руках. Вени шиї, грудної, передньої черевної стінки, верхніх кінцівок не набряклі, без узловатостей, ущільнень не містять, безболісні. Вени нижніх кінцівок помірно набряклі.


Шлунково-кишковий тракт.

Огляд порожнини рота: язик не збільшений в розмірах, вологий, сосочковий шар виражений помірно. Слизова ясен, м'якого, твердого неба рожево-червоного кольору, без нальоту, зів

Задня стінка глотки червоно-рожевого кольору. Порожнина рота санірувана

Огляд живота: живіт рівномірно збільшений в розмірі, правильної форми, пупок втягнутий, черевна стінка симетрично бере участь у дихальних рухах.

При орієнтовній пальпації: живіт м'який, безболісний у всіх відділах, грижового випинання, пухлиноподібні утворення не пальпуються. Вільної рідини в черевній порожнині немає. Перкуторний звук-тімпанід. При аускультації вислуховується помірна кількість перистальтичних шумів (5 шумів у хвилину).


Шлунок:

область епігастрію не вибухають. Нижня межа шлунка при пальпації визначається на 3 см вище пупка у вигляді м'якого, еластичного, безболісного валика. Воротар не пальпується, область пальпації безболісна.

Сигмовидна кишка.

Пропальпувати не вдалося.

Сліпа кишка.

Пропальпувати не вдалося.

Кінцева частина клубової кишки.

Пропальпувати не вдалося.

Червоподібний відросток.

Область пальпації червоподібного відростка безболісна, апендикс не пальпується.

Висхідна товста кишка. Низхідна товста кишка.

Пальпується у вигляді циліндрів, товщиною 3 см. М'які, еластичні, рівні, нерухомі, безболісні, не гурчать.

Поперечно-ободова кишка.

Пальпується у формі циліндра, діаметром 3 см. М'яка, еластична, рухлива, безболісна, не бурчить. Пальпується на 2,5 см нижче великої кривизни шлунка.

Гепато-біліарної системи.

Печінка:

Область правого підребер'я не вибухає. Пульсація в ділянці печінки відсутня. Розміри печінкової тупості по Курлову: верхній край печінкової тупості (по среднеключичнойлінії) на рівні 4 ребра. Нижній край: по правій среднеключичнойлінії-9 см, по передній серединній лінії-8 см, по лівій реберної дузі-7, 5 см. Край печінки не виходить за край реберної дуги, при пальпації: гострий, м'який, рівний, безболісний.

Жовчний міхур:

Чи не пальпується, область його проекції (місце перетину зовнішнього краю правого прямого м'яза живота з реберної дугою) безболісна. Симптом Кера, Грекова-Ортнера, Мюссе-Георгієвського (френікус-симптом) - негативні. Хворобливість в міхуровій, реберно-хребетної і акроміально точках відсутня.

Підшлункова залоза:

Чи не пальпується. Область її проекції безболісна.

Сечовидільна система.

Див status locales.

Статева система.

Вторинні статеві ознаки, поширення волосся і розподіл жирової клітковини відповідає підлозі.

Органи кровотворної системи.

Селезінка:

Область лівого підребер'я не вибухає, при пальпації безболісна.

Перкуторно розміри: довжині - 6 см, поперечник - 4см. Край селезінки не пальпується.

Ендокринна система.

Щитовидна залоза не видно, пальпується тільки перешийок. Симптоми Грефе, Мебіуса, Штельвага, Марі негативні.

Нервова система.

Свідомість ясна, контактує легко. Настрій рівний, спокійний. Сон хороший, головні болі не турбують. Зір ослаблене (далекозорість), слухові і смакові відчуття не змінені.

Status locales.

Нирки:

Область нирок не змінена, безболісна. Симптом Пастернацького від'ємний з обох сторін. Нирки пропальпувати не вдалося.

Сечовий міхур:

Сечовий міхур неможливо пропальпувати через п \ про рани.

Сечовід:

Хворобливість у верхніх і нижніх сечовідних точках визначити не вдалося, через наявність п \ про рани.


П \ про рана - по ніжнесредінной лінії, пошарово ушита до дренажів (з закритими швами). У верхньому лівому кутку є поліхлорвінілова трубка (цистостоми), працює. Підключена промивна система. Йод пов'язка суха.

План обстеження.


  • ОАК

  • Червона кров (у динаміці)

  • Група крові, Rh

  • ОАМ

  • Б \ х аналіз крові

  • RW

  • Цистоскопія

  • Цитологічне дослідження

  • Екскреторна урографія

  • Радіонуклідна ренографія

  • УЗД

  • ЕКГ

  • ФЕГДС


Результати дослідження.

Загальний аналіз крові.


Показники \ число 18.02.03
Hb 118 г \ л (N130-160)
Лейкоцити

4,6  10 вересня

Еозинофіли 3
Нейтрофіли паличкоядерні 3%
Нейтрофіли сегментоядерние 77% (до 72%)
Еритроцити

3,68 * 10 12 / л (N 4,5 * 10 12 / л)

Лімфоцити 15% (19-37%)
Моноцити 2%
Ц.П. 0,9
ШОЕ 5мм \ год

Висновок: ↓ Hb, ↓ еритроцитів при N ЦП ► хронічна постгеморагічна анемія. ↑ сегм. нейтрофілів ► м.б. у зв'язку з пухлиною. (?) ↓ лімфоцитів (?)


Загальний аналіз крові.


Показники \ число 20.02.03
Hb 113 г \ л (↓)
Лейкоцити

11,7  10 Вересня

Еозинофіли 3
Нейтрофіли паличкоядерні 4%
Нейтрофіли сегментоядерние 59%
Еритроцити

3,77 * 10 12 / л

Лімфоцити 31%
Моноцити 3%
Ц.П. 0,91
ШОЕ 5мм \ год

Висновок: ↓ Hb, ↓ еритроцитів при N ЦП ► хронічна постгеморагічна анемія лейкоцитів (N 4,9-8,8  10 вересень

Запалені. явища, пухлина.


Червона кров (18.02.03)

Нb 103 г \ л

Ер. 3,43 Ч10 12 \ л

ЦП 0,9


Червона кров (19.02.03)

Hb 110 г \ л

Ер. 3,5 Ч10 12 / л

ЦП 0,9


Червона кров (21.02.03)

Hb 113 г \ л

Ер. 3,86 Ч10 12 / л

ЦП 0,89


Висновок: ► хронічна постгеморагічна анемія.


Група крові (27.01.03)

0 (I) Rh «+»


Загальний аналіз сечі (від 18.02.03).

Колір з \ жовтий

Уд. Вага 1012 (N1010-1025)

Прозорість: каламутна

РН 5

Білок - 0,780

Лейкоцити 25 у п.з.

Еритроцити: всі поля зору

Слиз: + + + +

Бактерії: + + +

Висновок: гематурія, лейкоцитурія (воспаліт. процес), протеїнурія, бактеріурія


Біохімічний аналіз крові від 18.02.03.

Білірубін 9,6 мкмоль / л (N 8,55-20,5 мкмоль \ л)

Сечовина 4,0 ммоль / л (N 2,9-8,9)

Креатинін 69 мкмоль / л (N 44-150)

Цукор 4,21 ммоль \ л (N 3,30-6,90)

Висновок: без відхилень.


Біохімічний аналіз крові від 21.02.03.

Білірубін 6,7 мкмоль / л (N 8,55-20,5 мкмоль \ л)

Сечовина 4,7 ммоль / л (N 2,9-8,9)

Креатинін 100 мкмоль / л (N 44-150)

Цукор 2,85 ммоль \ л (N 3,30-6,90)

Висновок: без відхилень.


ФПП, АСТ, АЛТ (18.02.03)


АЛТ 0,28 мкмоль / мл  год (N 0,1-0,68)

АСТ 0,21 мкмоль / мл  год (N 0,1-0,45)

Натрій 142 ммоль / л (N 130-157)

Калій плазми 4,5 ммоль / л (N 3,3-5,5)

ФПП тім. 0,7 (0-4 од.)

Висновок: без відхилень


ФПП, АСТ, АЛТ (21.02.03)


АЛТ 0,35 мкмоль / мл  год (N 0,1-0,68)

АСТ 0,28 мкмоль / мл  год (N 0,1-0,45)

Натрій 142 ммоль / л (N 130-157)

Калій плазми 4,1 ммоль / л (N 3,3-5,5)

ФПП тім. 1,4

Висновок: без відхилень


RW «-» (27.01.03)


Цитоскопії (29.01.03)

Під вв наркозом цитоскоп введений в МП, уретра вільно прохідна, залишкової сечі 30 мл., Ємність МП 250 мл. Середа геморагічна, видимість не задовільна. На лівій бічній стінці є горбиста пухлина, кровоточить. Зона розташована ближче до шийки МП. гирлі не візуалізується.

Висновок: Пухлина МП.


Цитологічне дослідження (від 1993р., Даних за 2003 р. ще немає)

Високодиференційований, перехідноклітинний рак T2N0M0.


Екскреторна урографія (28.01.03)

Висновок: Поперекова дистопія правої нирки, f нирок збережена. Стан після опер. лікування на МП.


Радіонуклідна ренографія (999 24.01.03)

Висновок: Уповільнення видільної f обох нирок.


УЗД (28.01.03)


Дифузні зміни печінки, паренхіми нирок (з потовщенням ліворуч), дрібний конкремент лівої нирки.


УЗД (04.02.03)



У просвіті МП візуалізується об'ємне утворення з нерівними, чіткими контурами, інтимно пов'язаний з шийкою МП (шийка у вигляді ніжки гриба, а об'єм у вигляді «шапочки»).

Розміри об'ємного освіти 50 Ч48 мм.

Простата з рівними, чіткими контурами, не збільшена в розмірі, однорідно-підвищеної ехогенності, без диф-ки на анатомофізіол. структури.

Висновок: ознаки об'ємного утворення МП, з залученням шийки, ознаки хр. простатиту.

ЕКГ (18.02.03)

Синусовий ритм, з ЧСС 63 уд / хв. Неповна блокада правої ніжки пучка Гіса.


ФЕГДС (11.02.03)

Слизова шлунка в антральному відділі вогнищево гіперемована на тлі атрофії.


План дообстеження.

  • Цитологічне дослідження.

  • Тазова артеріографія.

  • Пряма лімфографія.

  • Комп'ютерна томографія.

  • Імунодіагностика.



Діагноз:

1. основний: Рецидив раку сечового міхура T2N0M0, оперативне лікування в 1993 р., з обструкцією лівого сечоводу.

  1. супутній: ЯБДПК в стадії ремісії; хронічна постгеморагічна анемія.


Обгрунтування діагнозу.


На підставі

  1. Скарг хворого - на часті хворобливі сечовипускання з тотальною макрогематурією, на болі при позивах до сечовипускання.

  2. Анамнезу захворювання - з якого відомо, що хворий у листопаді 1993р. , Був госпіталізований у відділення урології ДКЛ № 2 і там був поставлений діагноз: Cr сечового міхура T2N0M0 (УЗД, ... цитоскопії, в \ в урографія, ренографія, п \ о цитологія), оперативне лікування - резекція МП.

  3. Даних лабораторних досліджень сечі - явища запалення, рясна мікрофлора. У загальному аналізі - макрогематурія, лейкоцитурія, протеїнурія, бактеріурія.

4. Даних інструментальних досліджень:

  • УЗД органів сечової системи

  • Цистоскопії

  • Радий. ренографія

  • Екскреторна урографія


Можна поставити діагноз: Рецидив раку сечового міхура T2N0M0, оперативне лікування в 1993 р., з обструкцією лівого сечоводу.

Супутні: ЯБДПК в стадії ремісії; хронічна постгеморагічна анемія.


Лікування:

Оперативне лікування - резекція МП, уретероцістостомія ліворуч. (19.02.03)

Під е. \ трах. наркозом ніжнесредінним розрізом з видаленням старого рубця,

Оголений передня стінка МП, взята на держалки і розсічена му ними. Евакуйована частина сечі. При маніпуляціях пошкоджена очеревина, дефект вшитий кетгут. При ревізії в проекції гирла лівого сечоводу є папілярна пухлина на ніжці d до 7 см, на передній стінці, над внутрішнім отвором уретри - папілярна пухлина до 2 см, ліве гирло не візуалізується, праве вільно перістальтірующего. Виконано електрорезекція МП, пухлини видалені, дефекти вшиті кетгут. У зв'язку з тим, що в лінії резекції виявилося гирлі лівого сечоводу необхідна уретероцістостомія. Мобілітзірована Н \ З лівого сечоводу, останній пересічений. Дистальний кінець перев'язаний, проксимальний анастамозірован кінець в бік з МП в області верхівки. Дренажі і анастомозами виведені чз контрактуру в лівій здухвинній ділянці. МП дренирована гумовою трубкою з мікроіррігатором, рана його ушита, підключена промивна система. Опер. рана ушита до дренажів. Йод пов'язка.


Хіміотерапія: До теперішнього часу відомо більше 15 хіміопрепаратів, які мають активністю при пухлині даної локалізації. Ці препарати вводять як в порожнину сечового міхура, так і внутрішньоартеріально, внутрішньом'язово, внутрішньовенно і ендолімфатичним.


ЛТ: Показано проведення зовнішньої ЛТ (70 Гр протягом 7 тижнів).



Додати в блог або на сайт

Цей текст може містити помилки.

Медицина | Реферат
42.7кб. | скачати


Схожі роботи:
Хіміотерапія раку сечового міхура
Місце віртуальної СКТ цистоскопії в діагностичному алгоритмі раку сечового міхура
Пухлина сечового міхура
Ембріональна рабдоміосаркома сечового міхура Т1N0M0 стадія II
Спеціалізована допомога та диспансерне спостереження хворих на рак сечового міхура
Інтравезікальние ін`єкції ботулінічного токсину А в лікуванні синдрому хворобливого сечового міхура
Злоякісні новоутворення сечостатевої системи рак нирки сечового міхура простати яєчка статевого члена
Раннє виявлення раку передміхурової залози і раку нирки в умовах диспансеризації
Рецидив злочинів 2
© Усі права захищені
написати до нас