ГОУ ВПО МОЗ РФ
Алтайський державний медичний університет
Кафедра педіатрії № 1 з дитячими інфекціями
Зав. кафедрою - д.м.н., проф. Виходцева Г.І.
Викладач: Румянцев А. А.
Куратор: студентка 532 групи Рожкова О.А.
КЛІНІЧНА ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
Хворий: ______________________________
Клінічний діагноз: Ембріональна рабдоміосаркома сечового міхура, Т1N0M0, стадія II.
Барнаул 2007р
ПАСПОРТНОЇ ЧАСТИНА
Дата та час надходження: 02.05.2007г. Листопад 2000
Час курації: 03.05.2007г - 04.05.2007г.
Відділення: гематологія
Група крові: А (II) Резус-приналежність: позитивна.
Побічна дія ліків: не відзначали.
П.І.П: _______________________
Стать чоловіча
Вік 1 рік 3 місяці
Дата народження: 17.02.2006г.
Місце проживання: _______________________
Ким направлений: ЦРЛ Чаришского району
Дата курації: 02.05.2007г.-03.05.2007г.
Куратор:
Викладач:
СКАРГИ
Зі слів мами: - на порушення хворобливі, часті сечовипускання.
- Субфебрильна температура (37,4 0 С).
АНАМНЕЗ ЗАХВОРЮВАННЯ
Мама вважає дитину хворим з грудня 2006 року, тобто близько 5-6 місяців, коли на тлі стійкого субфебрилитета зазначила порушення сечовипускання (хворобливі, часті, переривчасті). Звернулися до поліклініки за місцем проживання, пройшли стаціонарне лікування нефриту, гематурії. У динаміці без поліпшення. Направлені до АККДБ. Обстежено, по УЗД від 02.02.07 - папіломатозное освіта задньої стінки сечового міхура, розміром 27х18х16мм. 22.02.07 видалення пухлини на ніжці передньої стінки сечового міхура. Гістологія № 155119-29 від 22.02.07-ембріональна рабдоміосаркома сечового міхура, ботріоідний тип. Перейшов в ремісію VACA.
АНАМНЕЗ ЖИТТЯ
Вагітність за рахунком перша. Пологи по рахунку перші.
Дана вагітність протікала з гестозом 1ступеню (нудота і блювота вранці), з гестозом 2степені (підвищення артеріального тиску до 140/80 - 150/90, набряки). Захворювання під час вагітності: анемія легкого ступеня (Hb 102ммоль / л). Харчування під час вагітності повноцінне. Вітамін Д отримувала, в якій дозі не пам'ятає. Пологи: строкові, самостійні, без ускладнень.
Стан фізичного розвитку дитини в момент народження:
Маса 3300г. Довжина тіла 53см. За шкалою Апгар 8б.
Неонатальний період: ПП ЦНС. Субкомпенсірований гідроцефальний синдром.
Помісячні збільшення маси і росту на першому році життя нормальні.
Зріст (см) в 1 рік - 74см
Голову тримає з 1,5 міс, сидить з 6 місяців, з 11,5 міс самостійно ходить.
Маса тіла (г) у 1год - 10500г
Психічний розвиток на першому році життя адекватне.
Зуби: прорізалися з 6міс на нижній щелепі, з 8мес на верхній щелепі, до 1 року 8 зубів.
Мати годувала грудьми до 6 місяців, певного режиму годування не дотримувалася, годувала на вимогу дитини (приблизні інтервали між їжею 2,5-3години, нічна перерва 5-6,5 годин). З 6 місяців харчування штучне.
З перенесених захворювань: ГРВІ 2 рази протягом року.
Щеплення за календарем.
Алергічних реакцій не зазначає.
СЬОГОДЕННЯ СТАН ХВОРОГО
Стан щодо захворювання важке
Самопочуття страждає помірно
Положення тіла природне
Свідомість ясна
Вираз очей і обличчя звичайні
ФІЗИЧНИЙ РОЗВИТОК
Зростання 76см
Маса 11кг
Окружність голови 48,5 см
Окружність грудей 50,5 см
Фізичний розвиток дитини середнє, гармонійне, пропорційне.
Шкіра та підшкірно-жирова клітковина, кістково-м'язова система:
Шкіра блідого кольору, помірної вологості, еластична, тепла, чиста. Ендотеліальні проби (симптом джгута, щипка) негативні. Дермографізм білий з'являється через 5 секунд, тримається 1 хвилину. Придатки шкіри (волосяний покрив і нігті) без ознак патології. Слизові оболонки порожнини рота і очей мають блідо-рожеве забарвлення, вологі, чисті. Підшкірно-жировий шар: виражений досить, розподілений рівномірно. Набряків та інших патологічних утворень в підшкірно-жирової клітковини не виявлено. Тургор м'яких тканин збережений. Лімфатичні вузли не збільшені.
М'язова система: розвинена нормально, тонус і сила м'язів збережені. Кістково-суглобова система: розвинена пропорційно, постава пряма. Голова круглої форми, деформацій не має. Зубний вік відповідає віковим нормам. Суглоби звичайної конфігурації, безболісні при пальпації. Температура і колір шкірних покривів над суглобами не змінені, активні і пасивні рухи виконуються в повному обсязі.
Органи дихання:
Носове дихання вільне, голос не змінений.
ЧДД 29 в хвилину, ритмічне, тип дихання змішаного характеру.
Форма грудної клітки нормостеніческая, видимих деформацій не має, в акті дихання обидві половини беруть участь симетрично.
При пальпації грудна клітка безболісна, еластична, голосове тремтіння проводиться симетрично. Екскурсія грудної клітини 3,5 см .
Порівняльна перкусія: характер перкуторного звуку легеневий, на всіх симетричних ділянках. Межі легень в межах вікової норми. Симптоми Корані і Аркавіна негативні, «чаші» Философова відсутні.
Дихання везикулярне, хрипів і крепітації немає. Бронхофонія проводиться однаково на симетричних ділянках легень. Шум тертя плеври відсутня. Симптом Д'Еспіна негативний.
Серцево-судинна система:
Деформацій грудної клітини в ділянці серця немає. Серцевий поштовх не визначається. Видимої пульсації в області великих судин немає. Верхівковий поштовх локалізується зліва в 5 міжребер'ї на 1 см . назовні від среднеключичнойлінії, середньої сили, площею 0,5 см , Позитивний. Симптом «котячого муркотіння» відсутня. Пульс: симетричний на обох руках, частота 120 ударів на хвилину, правильний, помірної твердості, повний. Набряки відсутні. Ширина судинного пучка 4 см .
Межі серцевої тупості в межах вікової норми. ЧСС 120 ударів на хвилину, ритмічні. Серцеві тони ясні. Збільшення числа тонів немає, серцеві та внесердечние шуми не вислуховуються.
Артеріальний тиск:
Права рука - 90/60 мм.рт.ст.
Ліва рука - 95/60 мм.рт.ст.
Органи травлення:
Слизові ротової порожнини блідо-рожеві, вологі. Десни блідо-рожевого кольору, слизова ясен волога. Кровоточивості ясен немає.
Мова висовує вільно, прямо. Сосочки мови не змінені. Тріщин, прикусивши, виразок на мові не виявляється. Мигдалики не виступають з-за дужок, рожевого забарвлення, нальотів на мигдалинах немає. Живіт округлої форми, окружністю 52 см ., Видимої перистальтики не спостерігається, активно бере участь в акті дихання.
При поверхневій пальпації живота шкірні покриви помірної вологості, температура і чутливість на симетричних ділянках однакова.
Болючості при пальпації не зазначає, напруги черевної стінки немає, грижові отвори при пальпації пупкового кільця і по білій лінії живота не визначаються.
Симптоми Щоткіна-Блюмберга, Думбадзе і Воскресенського негативні.
Патологічні симптоми ураження жовчного міхура і підшлункової залози не визначаються. Печінка виступає з-під краю реберної дуги на 3 см . Селезінка не пальпується.
При перкусії живота тимпанічний звук.
Довжині селезінки - 7см., Поперечник - 5см.
Межі печінки по Курлову:
При аускультації чути шум перистальтики, шум тертя очеревини не виявляється, судинні шуми не чутні.
Сечовидільна система:
При огляді поперекової області припухлості, набряків, почервонінь немає. У надлобковій області видно післяопераційний рубець, випинань немає. Нирки в положенні лежачи, на правому боці, стоячи не пальпуються. Редукований симптом Пастернацького справа і зліва від'ємний. Притуплення перкуторного звуку в надлобковій області не визначається. Сечовипускання 6-7 разів на добу, дитина на болі при сечовипусканні не скаржиться.
План додаткових методів обстеження:
1 - Розгорнутий аналіз крові;
2 - Загальний аналіз сечі;
3 - Біохімічний аналіз крові: С-реактивний білок, загальний білок і білкові фракції, холестерин, сечовина, креатинін, калій, натрій, фібриноген
4 - УЗД органів черевної порожнини, нирок, сечового міхура.
5 - Посів сечі на стерильність.
6 - Рентген органів грудної клітини.
Оцінка додаткових методів обстеження:
02.02.07. УЗД сечового міхура:
Поліпоматозное освіта задньої стінки сечового міхура 27х18х26мм.
03.05.07. Загальний аналіз крові
Гемоглобін 96г / л
Еритроцити 3,2 х10 12 / л Одиничні мішеневідних еритроцити
Ретикулоцити 0,4% гіпохромія еритроцитів +
Тромбоцити 260тис Анізоцитоз + +
Лейкоцити 5х10 9 / л
ШОЕ 12 мм / год
Лейкоцитарна формула
Базофіли 1
Еозинофіли 3
Паличкоядерні 1
Сегментоядерние 49
Лімфоцити 40
Моноцити 6
Висновок: Гіпохромна, гіпорегенераторная анемія легкого ступеня тяжкості. Ерітропенія. Анізоцитоз. Нейтрофільоз. Помірне збільшення ШОЕ.
03.05.07. Загальний аналіз сечі
Питома вага 1015
Колір солом'яно-жовтий
Прозорість повна
Білок отр
Цукор отр
Лейкоцити 1 - 3 в п / з
Еритроцити немає
Висновок: показники в межах норми.
03.05.07. Біохімічний аналіз крові.
Загальний білок 59.8 г / л
Загальний білірубін - 9,1 ммоль / л
Прямий отр
АлАТ 17,73 u / l
АсАт 55,35 u / l
Сечовина 2,72 ммоль / л
Глюкоза 3,97 ммоль / л
Залізо 12,64 мкмоль / л
Креатинін 46,4 моль / л
Фібриноген 4000 мг / л
Висновок: підвищення АсАТ.
03.05.07. УЗД внутрішніх органів.
Висновок: Збільшення розмірів печінки. Дифузні зміни структури стінок судин печінки. Дифузні зміни стінок судин селезінки.
КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ
На підставі скарг на порушення сечовипускання на тлі стійкого субфибрилитет, а також на даних анамнезу хвороби і проведеного в АККДБ обстеження (по УЗД - папіломатозное освіта задньої стінки сечового міхура, розміром 27х18х16мм), лікування (видалення пухлини на ніжці передньої стінки сечового міхура) і дених гістологічного висновку (ембріональна рабдоміосаркома сечового міхура, ботріоідний тип), можна поставити діагноз: Ембріональна рабдоміосаркома сечового міхура, Т1N0M0, стадія II.
Анемія легкого ступеня на підставі загального аналізу крові (гемоглобін 96г / л).
ЛІКУВАННЯ
Дієта: обмеження механічних та хімічних подразників; різко обмежують екстрактивні речовини і пурину. Корисно введення в раціон рослинних жирів, що містять велику кількість ненасичених жирних кислот. Їжа повинна бути досить вітамінізувати, багата продуктами, що містять ліпотропні речовини. Особливо корисно використання молочних продуктів: кефіру, сиру, вершків, кисляку, а також нежирних сортів м'яса і риби у вигляді парових котлет і фрикадельок, вівсяної каші, свіжоприготовлених фруктових соків. Корисно введення в раціон продуктів, багатих залізом (шипшина, чорнослив, сушені яблука, курага, яєчний жовток).
1. Поліхіміотерапія по VACA.
2. Гепатопротектори: Ессенціале по 1 капсулі 3 рази на день
3. Антиоксиданти: вітамін Аевіт по 1 капсулі 3 рази на день
4. Препарати заліза: Феррум Лек сироп по 2,5 мл 2 рази на день (6-8 тижні)
Алтайський державний медичний університет
Кафедра педіатрії № 1 з дитячими інфекціями
Зав. кафедрою - д.м.н., проф. Виходцева Г.І.
Викладач: Румянцев А. А.
Куратор: студентка 532 групи Рожкова О.А.
КЛІНІЧНА ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
Хворий: ______________________________
Клінічний діагноз: Ембріональна рабдоміосаркома сечового міхура, Т1N0M0, стадія II.
Барнаул 2007р
ПАСПОРТНОЇ ЧАСТИНА
Дата та час надходження: 02.05.2007г. Листопад 2000
Час курації: 03.05.2007г - 04.05.2007г.
Відділення: гематологія
Група крові: А (II) Резус-приналежність: позитивна.
Побічна дія ліків: не відзначали.
П.І.П: _______________________
Стать чоловіча
Вік 1 рік 3 місяці
Дата народження: 17.02.2006г.
Місце проживання: _______________________
Ким направлений: ЦРЛ Чаришского району
Дата курації: 02.05.2007г.-03.05.2007г.
Куратор:
Викладач:
СКАРГИ
Зі слів мами: - на порушення хворобливі, часті сечовипускання.
- Субфебрильна температура (37,4 0 С).
АНАМНЕЗ ЗАХВОРЮВАННЯ
Мама вважає дитину хворим з грудня 2006 року, тобто близько 5-6 місяців, коли на тлі стійкого субфебрилитета зазначила порушення сечовипускання (хворобливі, часті, переривчасті). Звернулися до поліклініки за місцем проживання, пройшли стаціонарне лікування нефриту, гематурії. У динаміці без поліпшення. Направлені до АККДБ. Обстежено, по УЗД від 02.02.07 - папіломатозное освіта задньої стінки сечового міхура, розміром 27х18х16мм. 22.02.07 видалення пухлини на ніжці передньої стінки сечового міхура. Гістологія № 155119-29 від 22.02.07-ембріональна рабдоміосаркома сечового міхура, ботріоідний тип. Перейшов в ремісію VACA.
АНАМНЕЗ ЖИТТЯ
Вагітність за рахунком перша. Пологи по рахунку перші.
Дана вагітність протікала з гестозом 1ступеню (нудота і блювота вранці), з гестозом 2степені (підвищення артеріального тиску до 140/80 - 150/90, набряки). Захворювання під час вагітності: анемія легкого ступеня (Hb 102ммоль / л). Харчування під час вагітності повноцінне. Вітамін Д отримувала, в якій дозі не пам'ятає. Пологи: строкові, самостійні, без ускладнень.
Стан фізичного розвитку дитини в момент народження:
Маса 3300г. Довжина тіла 53см. За шкалою Апгар 8б.
Неонатальний період: ПП ЦНС. Субкомпенсірований гідроцефальний синдром.
Помісячні збільшення маси і росту на першому році життя нормальні.
Зріст (см) в 1 рік - 74см
Голову тримає з 1,5 міс, сидить з 6 місяців, з 11,5 міс самостійно ходить.
Маса тіла (г) у 1год - 10500г
Психічний розвиток на першому році життя адекватне.
Зуби: прорізалися з 6міс на нижній щелепі, з 8мес на верхній щелепі, до 1 року 8 зубів.
Мати годувала грудьми до 6 місяців, певного режиму годування не дотримувалася, годувала на вимогу дитини (приблизні інтервали між їжею 2,5-3години, нічна перерва 5-6,5 годин). З 6 місяців харчування штучне.
З перенесених захворювань: ГРВІ 2 рази протягом року.
Щеплення за календарем.
Алергічних реакцій не зазначає.
СЬОГОДЕННЯ СТАН ХВОРОГО
Стан щодо захворювання важке
Самопочуття страждає помірно
Положення тіла природне
Свідомість ясна
Вираз очей і обличчя звичайні
ФІЗИЧНИЙ РОЗВИТОК
Зростання 76см
Маса 11кг
Окружність голови 48,5 см
Окружність грудей 50,5 см
Фізичний розвиток дитини середнє, гармонійне, пропорційне.
Шкіра та підшкірно-жирова клітковина, кістково-м'язова система:
Шкіра блідого кольору, помірної вологості, еластична, тепла, чиста. Ендотеліальні проби (симптом джгута, щипка) негативні. Дермографізм білий з'являється через 5 секунд, тримається 1 хвилину. Придатки шкіри (волосяний покрив і нігті) без ознак патології. Слизові оболонки порожнини рота і очей мають блідо-рожеве забарвлення, вологі, чисті. Підшкірно-жировий шар: виражений досить, розподілений рівномірно. Набряків та інших патологічних утворень в підшкірно-жирової клітковини не виявлено. Тургор м'яких тканин збережений. Лімфатичні вузли не збільшені.
М'язова система: розвинена нормально, тонус і сила м'язів збережені. Кістково-суглобова система: розвинена пропорційно, постава пряма. Голова круглої форми, деформацій не має. Зубний вік відповідає віковим нормам. Суглоби звичайної конфігурації, безболісні при пальпації. Температура і колір шкірних покривів над суглобами не змінені, активні і пасивні рухи виконуються в повному обсязі.
Органи дихання:
Носове дихання вільне, голос не змінений.
ЧДД 29 в хвилину, ритмічне, тип дихання змішаного характеру.
Форма грудної клітки нормостеніческая, видимих деформацій не має, в акті дихання обидві половини беруть участь симетрично.
При пальпації грудна клітка безболісна, еластична, голосове тремтіння проводиться симетрично. Екскурсія грудної клітини
Порівняльна перкусія: характер перкуторного звуку легеневий, на всіх симетричних ділянках. Межі легень в межах вікової норми. Симптоми Корані і Аркавіна негативні, «чаші» Философова відсутні.
Дихання везикулярне, хрипів і крепітації немає. Бронхофонія проводиться однаково на симетричних ділянках легень. Шум тертя плеври відсутня. Симптом Д'Еспіна негативний.
Серцево-судинна система:
Деформацій грудної клітини в ділянці серця немає. Серцевий поштовх не визначається. Видимої пульсації в області великих судин немає. Верхівковий поштовх локалізується зліва в 5 міжребер'ї на
Межі серцевої тупості в межах вікової норми. ЧСС 120 ударів на хвилину, ритмічні. Серцеві тони ясні. Збільшення числа тонів немає, серцеві та внесердечние шуми не вислуховуються.
Артеріальний тиск:
Права рука - 90/60 мм.рт.ст.
Ліва рука - 95/60 мм.рт.ст.
Органи травлення:
Слизові ротової порожнини блідо-рожеві, вологі. Десни блідо-рожевого кольору, слизова ясен волога. Кровоточивості ясен немає.
Мова висовує вільно, прямо. Сосочки мови не змінені. Тріщин, прикусивши, виразок на мові не виявляється. Мигдалики не виступають з-за дужок, рожевого забарвлення, нальотів на мигдалинах немає. Живіт округлої форми, окружністю
При поверхневій пальпації живота шкірні покриви помірної вологості, температура і чутливість на симетричних ділянках однакова.
Болючості при пальпації не зазначає, напруги черевної стінки немає, грижові отвори при пальпації пупкового кільця і по білій лінії живота не визначаються.
Симптоми Щоткіна-Блюмберга, Думбадзе і Воскресенського негативні.
Патологічні симптоми ураження жовчного міхура і підшлункової залози не визначаються. Печінка виступає з-під краю реберної дуги на
При перкусії живота тимпанічний звук.
Довжині селезінки - 7см., Поперечник - 5см.
Межі печінки по Курлову:
| По правій среднеключичнойлінії | |
| По правій парастернальних лінії | |
| По лівій реберної дузі |
Сечовидільна система:
При огляді поперекової області припухлості, набряків, почервонінь немає. У надлобковій області видно післяопераційний рубець, випинань немає. Нирки в положенні лежачи, на правому боці, стоячи не пальпуються. Редукований симптом Пастернацького справа і зліва від'ємний. Притуплення перкуторного звуку в надлобковій області не визначається. Сечовипускання 6-7 разів на добу, дитина на болі при сечовипусканні не скаржиться.
План додаткових методів обстеження:
1 - Розгорнутий аналіз крові;
2 - Загальний аналіз сечі;
3 - Біохімічний аналіз крові: С-реактивний білок, загальний білок і білкові фракції, холестерин, сечовина, креатинін, калій, натрій, фібриноген
4 - УЗД органів черевної порожнини, нирок, сечового міхура.
5 - Посів сечі на стерильність.
6 - Рентген органів грудної клітини.
Оцінка додаткових методів обстеження:
02.02.07. УЗД сечового міхура:
Поліпоматозное освіта задньої стінки сечового міхура 27х18х26мм.
03.05.07. Загальний аналіз крові
Гемоглобін 96г / л
Еритроцити 3,2 х10 12 / л Одиничні мішеневідних еритроцити
Ретикулоцити 0,4% гіпохромія еритроцитів +
Тромбоцити 260тис Анізоцитоз + +
Лейкоцити 5х10 9 / л
ШОЕ 12 мм / год
Лейкоцитарна формула
Базофіли 1
Еозинофіли 3
Паличкоядерні 1
Сегментоядерние 49
Лімфоцити 40
Моноцити 6
Висновок: Гіпохромна, гіпорегенераторная анемія легкого ступеня тяжкості. Ерітропенія. Анізоцитоз. Нейтрофільоз. Помірне збільшення ШОЕ.
03.05.07. Загальний аналіз сечі
Питома вага 1015
Колір солом'яно-жовтий
Прозорість повна
Білок отр
Цукор отр
Лейкоцити 1 - 3 в п / з
Еритроцити немає
Висновок: показники в межах норми.
03.05.07. Біохімічний аналіз крові.
Загальний білок 59.8 г / л
Загальний білірубін - 9,1 ммоль / л
Прямий отр
АлАТ 17,73 u / l
АсАт 55,35 u / l
Сечовина 2,72 ммоль / л
Глюкоза 3,97 ммоль / л
Залізо 12,64 мкмоль / л
Креатинін 46,4 моль / л
Фібриноген 4000 мг / л
Висновок: підвищення АсАТ.
03.05.07. УЗД внутрішніх органів.
Висновок: Збільшення розмірів печінки. Дифузні зміни структури стінок судин печінки. Дифузні зміни стінок судин селезінки.
КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ
На підставі скарг на порушення сечовипускання на тлі стійкого субфибрилитет, а також на даних анамнезу хвороби і проведеного в АККДБ обстеження (по УЗД - папіломатозное освіта задньої стінки сечового міхура, розміром 27х18х16мм), лікування (видалення пухлини на ніжці передньої стінки сечового міхура) і дених гістологічного висновку (ембріональна рабдоміосаркома сечового міхура, ботріоідний тип), можна поставити діагноз: Ембріональна рабдоміосаркома сечового міхура, Т1N0M0, стадія II.
Анемія легкого ступеня на підставі загального аналізу крові (гемоглобін 96г / л).
ЛІКУВАННЯ
Дієта: обмеження механічних та хімічних подразників; різко обмежують екстрактивні речовини і пурину. Корисно введення в раціон рослинних жирів, що містять велику кількість ненасичених жирних кислот. Їжа повинна бути досить вітамінізувати, багата продуктами, що містять ліпотропні речовини. Особливо корисно використання молочних продуктів: кефіру, сиру, вершків, кисляку, а також нежирних сортів м'яса і риби у вигляді парових котлет і фрикадельок, вівсяної каші, свіжоприготовлених фруктових соків. Корисно введення в раціон продуктів, багатих залізом (шипшина, чорнослив, сушені яблука, курага, яєчний жовток).
1. Поліхіміотерапія по VACA.
2. Гепатопротектори: Ессенціале по 1 капсулі 3 рази на день
3. Антиоксиданти: вітамін Аевіт по 1 капсулі 3 рази на день
4. Препарати заліза: Феррум Лек сироп по 2,5 мл 2 рази на день (6-8 тижні)