Білоруський державний медичний університет
РЕФЕРАТ
На тему:
«Лікування венозних захворювань. Застосовувані типи операцій. Профілактика післяопераційного венозного тромбозу »
МІНСЬК, 2008
Консервативне лікування здійснюється: 1) на ранніх стадіях захворювання до завершення процесів реканалізації або облітерації глибоких вен, не пізніше ніж через 6-8 міс після первісного тромбозу; 2) при гемодинамічної значущості перфорантних і варикозно розширених поверхневих вен (колатералей), 3) при відмові хворого від операції і наявності протипоказань до неї.
Основною метою консервативної терапії є усунення або зменшення венозної гіпертензії та набряку. Це здійснюється у більшості хворих шляхом: 1) уникнення тривалого знаходження в сидячому або вертикальному положеннях і надання кінцівки піднесеного стані, 2) еластичної компресії (панчохи, колготи, бинти) або переривчастою пневмокомпрессия, оптимального режиму рухової активності; 3) фармакотерапії.
Результатом еластичної компресії є поліпшення роботи м'язово-венозної помпи, збільшення зворотного всмоктування тканинної рідини внаслідок підвищення тканинного тиску і поліпшення мікроциркуляції. Відносним протипоказанням до еластичної компресії є облітеруючі захворювання артерій нижніх кінцівок, які проявляються зниженням тиску на заднебольшеберцовой артерії нижче 80 мм рт. ст., великі інфіковані виразки, гострий бактеріальний целюліт.
Для лікування хронічної венозної або лімфовенозной недостатності використовують еластичні бинти короткої розтяжності (подовження бинта не більше, ніж на 70%) і медичний компресійний трикотаж (гольфи, панчохи, колготи) з натуральних (бавовна або каучук) або синтетичних волокон (еластоден) III компресійного класу (36,4-46,5 мм рт. ст. на рівні кісточок). Лікувальний компресійний трикотаж підбирають з урахуванням характеру патології і за індивідуальними розмірами кінцівок. Застосування еластичної компресії можливо протягом тривалого часу, а в разі необхідності - необмежена.
Переривчаста компресія здійснюється за допомогою спеціальних апаратів, що представляють собою чобіток або рукав, з'єднані з пневмокомпресорів. Максимальний рівень компресиі складає 80-90 мм рт. ст. протягом 10-20 с з інтервалом від кількох секунд до кількох хвилин.
Фармакотерапія спрямована на купірування симптомів захворювання та запобігання ускладнень за допомогою:
1) підвищення тонусу вен (детралекс, глінкор-форте, венорутон та ін);
2) Покращення Лімфодренірующій функцій (детралекс, троксеін та ін);
3) усунення мікроциркуляторних розладів і нормалізації реологічних властивостей крові (трентал, тиклид, ацетилсаліцилова кислота та ін);
4) купірування запалення (нестероїдні протизапальні препарати, ензими, детралекс та ін.)
В даний час серед застосовуваних препаратів найбільшого поширення набув детралекс, який забезпечує комплексний вплив при хронічної венозної і лімфовенозной недостатності. Хворим крім обов'язкової еластичної компресії призначають детралекс по 1 таблетці 2 рази на день протягом 2-4 міс.
Поряд з цим застосовується місцева фармакотерапія (гепаріносодержащіе мазі та гелі, Індовазину, кортикостероїдні мазі, креми тощо). Місцеве застосування препаратів, що мають високу алергенність (солкосерил, іруксол, актовегін) або подразливу дію (йодо-дегтевиє мазі) рекомендується обмежити.
При обширній трофічної виразки, коли приєднується гостре запалення та інфільтрація, що носить розповсюджений характер і супроводжується лихоманкою, необхідна госпіталізація хворого, постільний режим, піднесене положення кінцівки, антибіотикотерапія і місцеве накладення вологих антисептичних пов'язок, які слід міняти кілька разів на день. Якщо виразки не зажили при консервативному лікуванні або вони збільшуються або рецидивують, показано хірургічне лікування.
Хірургічне лікування показане при:
1) неефективності консервативного лікування;
2) рецидивуючих ускладненнях (тромбоз, целюліт, утворення виразок).
Виконання операцій можливо:
1) після завершення процесів реканалізації та / або облітерації вен і розвитку колатералей;
2) за наявності анатомічних умов (сегментарна оклюзія, реканалізація);
3) за відсутності протипоказанні та злагоді хворого.
Мета операції:
1) усунення патологічного вено-венозного рефлюксу крові в магістральних венах (вертикального) і з глибоких вен у поверхневі (горизонтального) за неспроможним перфорантних венах;
2) відновлення венозного кровотоку за допомогою шунтуючих операцій при сегментарної оклюзії глибоких вен.
Типи операцій.
1. Перев'язка перфорантних вен і видалення варикозно розширених поверхневих вен, як джерел значного вено-венозного рефлюксу крові. Однак у деяких хворих вони можуть виявитися функціонально і гемодинамічно значущими колатералей при тяжкій обструкції глибоких вен, і в таких ситуаціях не слід виконувати оперативне втручання
Пластика і трансплантація венозних клапанів у реканалізірованних венах, зокрема, шляхом часткового їх заміщення сегментом аутів з нормальним клапаном.
При односторонній сегментарної оклюзії клубової вени - виконується перехресне сафено-стегнової шунтування на ніжці (операція Де Пальма) або стегнової-стегнової шунтування з використанням вільного аутовенозного трансплантата або синтетичного протеза («Гор-текс»). При односторонній оклюзії стегнової вени - сафено-підколінне або стегнової-підколінне шунтування. При оклюзії нижньої порожнистої вени може бути виконано її шунтування безпосередньо в області ураження або екстраанатоміческі - від стегнової (клубової) вени до підключичної вени.
ТЕЛА є відносно поширеною причиною в стаціонарах різного профілю, переважно хірургічних та акушерсько-гінекологічних. Частота фатальною ТЕЛА за даними аутопсії становить близько 50 на 100 000 населення щорічно.
Несмертельна ТЕЛА за даними різних авторів коливається в широких межах - від 23 до 220 чоловік на 100 000 населення в рік. Масивна ТЕЛА прижиттєво не розпізнається лікарями у 40-70% хворих.
У більшості випадків (90-95%) джерелом ТЕЛА є тромби, що локалізуються в системі зовнішньої клубової вени і рідше (5-10%) в басейні внутрішньої клубової вени і правих відділах серця. Ембологенну (флотуючого, або плаваючий) тромб, який має єдину точку фіксації своєї дистальної частини, довжиною до 20 см і більше, найчастіше локалізується в ілеокавальном сегменті і є причиною 80% випадків масивної ТЕЛА.
Найбільш часто відриву тромбу легеневих артерій від місця його прикріплення сприяють значні коливання тиску в грудній і черевній порожнинах (натуживание, кашель, фізичне навантаження, що збільшують об'ємну швидкість кровотоку і порушення серцевого ритму).
Незважаючи на поліпшення методів діагностики та лікування не простежується тенденція до зменшення частоти летальних випадків, пов'язаних з ТЕЛА. Протягом першої години помирають 11% хворих з ТЕЛА і інші 13% - після. Серед хворих, які вижили після першого епізоду ТЕЛА, у 30% можливе повторне ТЕЛА зі смертельним результатом у 18% з них. Фактори ризику тромбозу глибоких вен нижніх кінцівок і пов'язаної з ним ТЕЛА представлена вище.
Емболи заносяться приблизно в 60% випадків в обидва легенів, в 20% - тільки в праву легеню і в 10% - тільки в ліве. Нижні частки уражаються в 4 рази частіше, ніж верхні. У більшості випадків уражаються великі та проміжні легеневі артерії.
При ТЕЛА розвивається легенева артеріальна гіпертензія і гіпоксемія, які пов'язані з обтурацією легеневих артерій і порушенням газообміну.
Значна легенева гіпертензія (70-80% мм рт. Ст) зазвичай виникає при оклюзії більше 50% артеріальних гілок в раніше здоровій легені. Деяка ступінь легеневої гіпертензії відзначається і при обструкції менше 50% судинного русла, що пов'язано з легеневою вазоконстрикція. Виразність гемодинамічних розладів при тромбоемболії в основному визначається фактором механічної обструкції легеневих артерій. Тому тактичні та лікувальні дії повинні бути спрямовані на відновлення легеневих артерій.
При масивній емболії, захоплюючої зазвичай 75% і більше легеневого артеріального русла, зменшується серцевий викид і розвивається артеріальна гіпотензія з підвищенням центрального венозного тиску, середнього тиску у правому передсерді. При важкій гіпотензії і шоку ЦВД падає.
Інфаркт легені спостерігається приблизно у 10-25% випадків, виникає через 24-48 год після ТЕЛА і обумовлений закупоркою бронхіальних артерій і їх гілок, легеневої артерії та її гілок при недостатньому коллатеральном кровотоці
Гостра ТЕЛА є динамічним процесом, свіжі тромби починають досить швидко ціалізуватися в судинах легенів.
Протягом кількох днів або тижнів навіть великі тромби можуть розсмоктуватися. Однак масивна емболія може приводити до летального результату протягом декількох хвилин і годин.
При недостатньому відновленні прохідності легеневих артерій або наростанні їх обструкції, викликаної рецидивіст ТЕЛА, розвивається хронічна легенева гіпертензія з наростаючою задишкою і легеневим серцем.
Нелікований ілеофеморальний тромбоз пов'язаний з 60-70% випадків легеневої емболії зі смертністю до 18%. Смертність при нелікованою венозної гангрени як найбільш важкому клінічному прояві ілеофеморального тромбозу становить близько 83%. Посттромбофлебітичний синдром спостерігається в 90% випадків. Гепаринізації для лікування глибокого венозного тромбозу зменшує частоту легеневих емболії до 12% з летальністю менш, ніж 1%.
Клінічні симптоми ТЕЛА не відрізняються достатньою специфічністю. Вони можуть спостерігатися при інших кардіореспіраторний порушення, у зв'язку з чим помилковий діагноз встановлюється майже в 50% випадків. Іноді ТЕЛА протікає взагалі безсимптомно.
Найпоширенішими симптомами є задишка і тахікардія, що свідчать про масивної тромбоемболії. Потім слідують: утруднене дихання, біль у грудях (ангінозний), панічний страх, занепокоєння, непритомність, кашель і кровохаркання, ціаноз, пропасниця, вологі хрипи, шум тертя плеври, циркуляторний колапс, тромбоз глибоких або поверхневих вен нижніх кінцівок.
У залежності від переважання і поєднання названих симптомів виділяють найбільш характерні синдроми: 1) легенево-плевральний - задишка, ціаноз, кашель з кров'янистої мокротою, біль в нижніх відділах грудної клітини (вони обумовлені, ймовірно порушенням перфузії та вентиляції легень); 2) кардіальний - біль і відчуття дискомфорту за грудиною, тахікардія і гіпотонія, аж до колаптоїдного стану у зв'язку з коронарною недостатністю та ішемією міокарда, підвищення тиску в легеневій артерії, ціаноз обличчя та верхньої половини тулуба, 3) церебральний синдром - втрата свідомості, судоми, гіміплегія, пов'язані з гіпоксією головного мозку. Можуть бути також - нирковий синдром (анурія у зв'язку з гіпоксією нирок) і больовий абдомінальний синдром, викликаний розширенням гліссоновой капсули при розвитку правошлуночкової недостатності або подразненні правого купола діафрагми через плевриту.
Перебіг ТЕЛА може бути: 1) блискавичним (смертельним), 2) гострим (протягом хвилин і годин), 3) підгострим (тривалість до кількох тижнів), 4) рецидивуючим (з повторним виникненням емболії).
1) підтвердити наявність емболії;
2) встановити локалізацію емболів;
3) визначити обсяг ураження легеневого артеріального русла;
4) з'ясувати стан гемодинаміки малого кола кровообігу і
5) оцінити ймовірність рецидиву.
Діагностика ТЕЛА починається з рентгенографії грудної клітки, ЕКГ, дуплексного (триплексного) ультразвукового сканування вен великого кола кровообігу, ехокардіографії, а також визначень напруги кисню в артеріальній крові.
Рентгенографія грудної клітини дозволяє виключити інші захворювання, що викликають гостру дихальну недостатність. Плевральний випіт, ателектаз, високе стояння купола діафрагми відзначаються нерідко, але не є специфічними ознаками для ТЕЛА.
Ультразвуковий метод дозволяє отримати відомості про локалізацію, характер і протяжності тромбозу вен нижніх кінцівок, а також виявити емболи в легеневому стовбурі, правих відділах серця, визначити тиск в легеневій артерії і оцінити стан серця.
На ЕКГ при ТЕЛА спостерігаються зміни зубця Р, відхилення електричної осі вправо, суправентрикулярна аритмія і блокада правої ніжки пучка Гіса. Зміни на ЕКГ дозволяють виключити інфаркт міокарда.
Інфузійне сканування легень, вироблене за допомогою внутрішньовенного введення мікрочастинок альбуміну, міченого 99тТс-пертехнетату, при нормальному розподілі часток з високою ймовірністю виключає наявність загрозливої життя ТЕЛА. Виявлення поодиноких або множинних клиновидних дефектів може бути наслідком обструкції легеневих артерій.
У більшості хворих потрібно ангіопульмонографія для встановлення точного діагнозу ТЕЛА, особливо коли дані інших методів дослідження виявляються недостатньо інформативними. Вона показана в усіх випадках, коли не виключається масивний характер ураження і вирішується питання про вибір методу лікування - емболектомія або тромболізис.
Зондування правих відділів серця, ангіопульмонографія і ретроградна ілєокаваграфію дають можливість отримати більш точні відомості практично по всіх діагностичним позиціях.
1) нормалізація гемодинаміки;
2) відновлення прохідності легеневих артерій;
3) запобігання рецидиву ТЕЛА.
При обгрунтованій підозрі на наявність ТЕЛА необхідно ввести одномоментно внутрішньовенно гепарин у дозі 100 ОД / кг, при відсутності абсолютних протипоказань (активна кровотеча, геморагічні порушення). Початкова доза гепарину (5 000 ОД) може бути збільшена до 10 000 ОД і навіть 20 000 ОД при відповідних показаннях.
Для лікування артеріальної гіпотензії застосовуються вазопресорні засоби (дофамін, норадреналін). При клінічних ознаках легеневої гіпертензії та гострого легеневого серця (розтягнення легеневого стовбура і дилатація правих камер серця) призначають Я-адреностимулятори (ізопротерінол), які розширюють легеневі судини і сприяють підтримці тканинної перфузії. При артеріальної гіпоксемії показана киснева терапія. При вираженому больовому синдромі призначають аналгетики. У разі необхідності можливе застосування інших засобів невідкладної терапії.
Після встановлення діагнозу ТЕЛА подальша лікувальна тактика залежить від ступеня тяжкості хворого і величини емболіческой обструкції легеневих артерій (мала, субмасивна і масивна). Переважна більшість хворих, у яких є тромбоемболія часткових і сегментарних легеневих артерій та їхніх дрібних гілок, повинні отримувати антитромботичну (антикоагулянтну) терапію з обов'язковим введенням гепарину. У зв'язку з тим, що є висока ймовірність спонтанного лізису тромбоемболії в результаті активації власних фібринолітичних механізмів, а також спостерігаються великі компенсаторні можливості малого кола кровообігу, консервативне лікування в більшості випадків дає позитивний ефект.
Антикоагулянтна терапія спрямована на:
1) попередження розвитку продовженого тромбозу в окклюзірованной тромбоемболії легеневих артеріях;
2) нормалізацію стану системи гемостазу;
3) прискорення лізису тромбу.
Гепарин вводиться внутрішньовенно дробово через кожні 4-6 годин або безперервно крапельно за допомогою ііфузіонного насоса в дозі 500 ОД / кг / добу (30 000-40 000 ОД гепарину на добу). Безперервне введення гепарину забезпечує більш точне дозування і менша кількість геморагічних ускладнень, оскільки виключаються піки і падіння його концентрації в крові. Тривалість курсу лікування гепарином повинна бути не менше 10-14 днів. Лікування антикоагулянтами непрямої дії Доцільно починати через 5-7 днів гепаринотерапії. Призначають всередину варфарин в дозі 10-20 мг на добу, поки протромбіновий час не досягне рівня в 1,5-2 рази вище контрольного. У зв'язку з варіабельністю цього показника для контролю перорального лікування антикоагулянтами рекомендується застосовувати показник - Міжнародне нормалізоване відношення (MHO). Прийом варфарину та гепарину повинні здійснюватися протягом 5-7 діб, що дозволяє проявити дії варфарину. Тривалість антикоагулянтної терапії встановлюється індивідуально. Вона може тривати 2-3 міс або 3-6 міс, а при хронічному стані з високою ймовірністю рецидиву тромбоемболії необхідна більш тривала антикоагулянтна терапія.
При слабовиражених кровотечах (мікрогематурія, кровотеча з ясен, екхімози в місцях ін'єкцій) слід утриматися від введення чергової дози гепарину і знизити наступну. При значній кровотечі показано введення протаміну, нейтралізуючого антикоагулянтну дію гепарину. . При масивній і субмассівной ТЕЛА, ускладненою артеріальною гіпотензією, можливі легенева емболектомія і тромболітична терапія.
Емболектомія з легеневих артерій показана в умовах, коли протягом однієї години системний артеріальний тиск залишається на рівні 90 мм рт. ст., виділення сечі до 20 мл / год і напруга кисню в артеріальній крові - до 60 мм рт. ст. При зупинці кровообігу через масивної ТЕЛА необхідно його термінове часткове шунтування (стегновий вено-артеріальний шунт) з подальшим виконанням легеневої емболектомія в умовах штучного кровообігу.
Тромболітична терапія (медикаментозна дезобструкція) зараз застосовується як альтернатива легеневої емболектомія, якщо масивна ТЕЛА не ускладнена гіпотензією або артеріальний тиск вдається підтримувати на рівні 90-100 мм рт. ст. помірними дозами вазопресорних засобів. Вона є одним з основних методів лікування ТЕЛА. Використовуються стрептокіназа, урокіназа і тканинний активатор плазміногену, якщо відсутні протипоказання (інсульт давністю до 2 міс, кровотеча, геморагічний діатез, вагітність, хірургічне втручання в попередні 10 днів). Імовірність фрагментації венозних тромбів при ТЕЛА невелика (0,8%) у зв'язку з легеневим тромболізису.
Перед операцією легеневої емболектомія або тромболітичної терапією при ТЕЛА повинно бути обов'язкове підтвердження діагнозу за допомогою ангіопульмонографії, оскільки можлива ймовірність діагностичної помилки.
Жінки, у яких під час вагітності розвинулася ТЕЛА, повинні отримувати терапевтичні дози гепарину. Гепаринотерапии потрібно продовжувати протягом всієї вагітності і протягом 4-6 тижнів після пологів. Варфарин під час вагітності не застосовують через можливу загибель плода і вад розвитку.
У хворих, які вижили з ТЕЛА згодом може розвинутися легенева гіпертензія і легеневе серце.
Профілактика післяопераційного венозного тромбозу
Профілактика включає різні фізичні (механічні) та фармакологічні засоби. Венозний застій як один з найважливіших чинників виникнення тромбоутворення запобігається ранньої активізацією хворих у післяопераційному періоді, еластичної і переривчастою пневматичної компресією нижніх кінцівок.
До загальних заходів профілактики тромбозу глибоких вен відносяться: забезпечення адекватної гідратації і нормоволемічної гемодилюції, застосування щадить техніки операції, за наявності респіраторної і циркуляторної недостатності краще використовувати регіонарну (спиномозговая епі - і перидуральну) інраопераціонную анестезію.
Фармакологічні засоби включають: низькомолекулярні декстрани, дезагреганти (аспірин, нефракціонований гепарин (НФГ), низькомолекулярний гепарин (НМГ) і непрямі антикоагулянти).
Способи профілактики необхідно вибирати залежно від ступеня ризику післяопераційних венозних тромботичних ускладнень.
У всіх хворих з помірним ризиком показано профілактичне застосування прямих антикоагулянтів. В даний час перевага віддається НМГ (клексан, фрагін, фраксипарин), введення яких починають за 12 год до операції і продовж протягом 7-10 днів до повної активізації хворого, так як у половині випадків тромбоз глибоких вен починає формуватися на операційному столі.
У зв'язку з тим, що найбільш часто гострий тромбоз глибоких вен і ТЕЛА виникають у хворих, яким виконуються різні оперативні втручання, була вироблена стратегія профілактики післяопераційних тромбоемболічних ускладнень комісією під керівництвом академіка В.С. Савельєва.
Профілактика післяопераційного венозного тромбозу дозволяє надійно контролювати небезпека тромбоемболічних ускладнень.
Ступені ризику післяопераційних венозних тромбоемболічних ускладнень
(За С. Samama і М. Samama, 1999, в модифікації)
* Вказані заходи слід проводити у всіх без винятку пацієнтів.
2. Літман І. Оперативна хірургія, Будапешт, 1992р.
3. Шалімов О.О., Полупан В.М., Захворювання та лікування нижніх кінцівок 2002р.
РЕФЕРАТ
На тему:
«Лікування венозних захворювань. Застосовувані типи операцій. Профілактика післяопераційного венозного тромбозу »
МІНСЬК, 2008
Лікування
Застосовуються консервативні та хірургічні методи лікування.Консервативне лікування здійснюється: 1) на ранніх стадіях захворювання до завершення процесів реканалізації або облітерації глибоких вен, не пізніше ніж через 6-8 міс після первісного тромбозу; 2) при гемодинамічної значущості перфорантних і варикозно розширених поверхневих вен (колатералей), 3) при відмові хворого від операції і наявності протипоказань до неї.
Основною метою консервативної терапії є усунення або зменшення венозної гіпертензії та набряку. Це здійснюється у більшості хворих шляхом: 1) уникнення тривалого знаходження в сидячому або вертикальному положеннях і надання кінцівки піднесеного стані, 2) еластичної компресії (панчохи, колготи, бинти) або переривчастою пневмокомпрессия, оптимального режиму рухової активності; 3) фармакотерапії.
Результатом еластичної компресії є поліпшення роботи м'язово-венозної помпи, збільшення зворотного всмоктування тканинної рідини внаслідок підвищення тканинного тиску і поліпшення мікроциркуляції. Відносним протипоказанням до еластичної компресії є облітеруючі захворювання артерій нижніх кінцівок, які проявляються зниженням тиску на заднебольшеберцовой артерії нижче 80 мм рт. ст., великі інфіковані виразки, гострий бактеріальний целюліт.
Для лікування хронічної венозної або лімфовенозной недостатності використовують еластичні бинти короткої розтяжності (подовження бинта не більше, ніж на 70%) і медичний компресійний трикотаж (гольфи, панчохи, колготи) з натуральних (бавовна або каучук) або синтетичних волокон (еластоден) III компресійного класу (36,4-46,5 мм рт. ст. на рівні кісточок). Лікувальний компресійний трикотаж підбирають з урахуванням характеру патології і за індивідуальними розмірами кінцівок. Застосування еластичної компресії можливо протягом тривалого часу, а в разі необхідності - необмежена.
Переривчаста компресія здійснюється за допомогою спеціальних апаратів, що представляють собою чобіток або рукав, з'єднані з пневмокомпресорів. Максимальний рівень компресиі складає 80-90 мм рт. ст. протягом 10-20 с з інтервалом від кількох секунд до кількох хвилин.
Фармакотерапія спрямована на купірування симптомів захворювання та запобігання ускладнень за допомогою:
1) підвищення тонусу вен (детралекс, глінкор-форте, венорутон та ін);
2) Покращення Лімфодренірующій функцій (детралекс, троксеін та ін);
3) усунення мікроциркуляторних розладів і нормалізації реологічних властивостей крові (трентал, тиклид, ацетилсаліцилова кислота та ін);
4) купірування запалення (нестероїдні протизапальні препарати, ензими, детралекс та ін.)
В даний час серед застосовуваних препаратів найбільшого поширення набув детралекс, який забезпечує комплексний вплив при хронічної венозної і лімфовенозной недостатності. Хворим крім обов'язкової еластичної компресії призначають детралекс по 1 таблетці 2 рази на день протягом 2-4 міс.
Поряд з цим застосовується місцева фармакотерапія (гепаріносодержащіе мазі та гелі, Індовазину, кортикостероїдні мазі, креми тощо). Місцеве застосування препаратів, що мають високу алергенність (солкосерил, іруксол, актовегін) або подразливу дію (йодо-дегтевиє мазі) рекомендується обмежити.
При обширній трофічної виразки, коли приєднується гостре запалення та інфільтрація, що носить розповсюджений характер і супроводжується лихоманкою, необхідна госпіталізація хворого, постільний режим, піднесене положення кінцівки, антибіотикотерапія і місцеве накладення вологих антисептичних пов'язок, які слід міняти кілька разів на день. Якщо виразки не зажили при консервативному лікуванні або вони збільшуються або рецидивують, показано хірургічне лікування.
Хірургічне лікування показане при:
1) неефективності консервативного лікування;
2) рецидивуючих ускладненнях (тромбоз, целюліт, утворення виразок).
Виконання операцій можливо:
1) після завершення процесів реканалізації та / або облітерації вен і розвитку колатералей;
2) за наявності анатомічних умов (сегментарна оклюзія, реканалізація);
3) за відсутності протипоказанні та злагоді хворого.
Мета операції:
1) усунення патологічного вено-венозного рефлюксу крові в магістральних венах (вертикального) і з глибоких вен у поверхневі (горизонтального) за неспроможним перфорантних венах;
2) відновлення венозного кровотоку за допомогою шунтуючих операцій при сегментарної оклюзії глибоких вен.
Типи операцій.
1. Перев'язка перфорантних вен і видалення варикозно розширених поверхневих вен, як джерел значного вено-венозного рефлюксу крові. Однак у деяких хворих вони можуть виявитися функціонально і гемодинамічно значущими колатералей при тяжкій обструкції глибоких вен, і в таких ситуаціях не слід виконувати оперативне втручання
Пластика і трансплантація венозних клапанів у реканалізірованних венах, зокрема, шляхом часткового їх заміщення сегментом аутів з нормальним клапаном.
При односторонній сегментарної оклюзії клубової вени - виконується перехресне сафено-стегнової шунтування на ніжці (операція Де Пальма) або стегнової-стегнової шунтування з використанням вільного аутовенозного трансплантата або синтетичного протеза («Гор-текс»). При односторонній оклюзії стегнової вени - сафено-підколінне або стегнової-підколінне шунтування. При оклюзії нижньої порожнистої вени може бути виконано її шунтування безпосередньо в області ураження або екстраанатоміческі - від стегнової (клубової) вени до підключичної вени.
Тромбоемболія легеневої артерії
Тромбоемболія легеневої артерії (ТЕЛА) є раптову повну або часткову закупорку легеневої артерії або її гілок тромбами вен великого кола кровообігу або камер правої половини серця.ТЕЛА є відносно поширеною причиною в стаціонарах різного профілю, переважно хірургічних та акушерсько-гінекологічних. Частота фатальною ТЕЛА за даними аутопсії становить близько 50 на 100 000 населення щорічно.
Несмертельна ТЕЛА за даними різних авторів коливається в широких межах - від 23 до 220 чоловік на 100 000 населення в рік. Масивна ТЕЛА прижиттєво не розпізнається лікарями у 40-70% хворих.
У більшості випадків (90-95%) джерелом ТЕЛА є тромби, що локалізуються в системі зовнішньої клубової вени і рідше (5-10%) в басейні внутрішньої клубової вени і правих відділах серця. Ембологенну (флотуючого, або плаваючий) тромб, який має єдину точку фіксації своєї дистальної частини, довжиною до 20 см і більше, найчастіше локалізується в ілеокавальном сегменті і є причиною 80% випадків масивної ТЕЛА.
Найбільш часто відриву тромбу легеневих артерій від місця його прикріплення сприяють значні коливання тиску в грудній і черевній порожнинах (натуживание, кашель, фізичне навантаження, що збільшують об'ємну швидкість кровотоку і порушення серцевого ритму).
Незважаючи на поліпшення методів діагностики та лікування не простежується тенденція до зменшення частоти летальних випадків, пов'язаних з ТЕЛА. Протягом першої години помирають 11% хворих з ТЕЛА і інші 13% - після. Серед хворих, які вижили після першого епізоду ТЕЛА, у 30% можливе повторне ТЕЛА зі смертельним результатом у 18% з них. Фактори ризику тромбозу глибоких вен нижніх кінцівок і пов'язаної з ним ТЕЛА представлена вище.
Емболи заносяться приблизно в 60% випадків в обидва легенів, в 20% - тільки в праву легеню і в 10% - тільки в ліве. Нижні частки уражаються в 4 рази частіше, ніж верхні. У більшості випадків уражаються великі та проміжні легеневі артерії.
При ТЕЛА розвивається легенева артеріальна гіпертензія і гіпоксемія, які пов'язані з обтурацією легеневих артерій і порушенням газообміну.
Значна легенева гіпертензія (70-80% мм рт. Ст) зазвичай виникає при оклюзії більше 50% артеріальних гілок в раніше здоровій легені. Деяка ступінь легеневої гіпертензії відзначається і при обструкції менше 50% судинного русла, що пов'язано з легеневою вазоконстрикція. Виразність гемодинамічних розладів при тромбоемболії в основному визначається фактором механічної обструкції легеневих артерій. Тому тактичні та лікувальні дії повинні бути спрямовані на відновлення легеневих артерій.
При масивній емболії, захоплюючої зазвичай 75% і більше легеневого артеріального русла, зменшується серцевий викид і розвивається артеріальна гіпотензія з підвищенням центрального венозного тиску, середнього тиску у правому передсерді. При важкій гіпотензії і шоку ЦВД падає.
Інфаркт легені спостерігається приблизно у 10-25% випадків, виникає через 24-48 год після ТЕЛА і обумовлений закупоркою бронхіальних артерій і їх гілок, легеневої артерії та її гілок при недостатньому коллатеральном кровотоці
Гостра ТЕЛА є динамічним процесом, свіжі тромби починають досить швидко ціалізуватися в судинах легенів.
Протягом кількох днів або тижнів навіть великі тромби можуть розсмоктуватися. Однак масивна емболія може приводити до летального результату протягом декількох хвилин і годин.
При недостатньому відновленні прохідності легеневих артерій або наростанні їх обструкції, викликаної рецидивіст ТЕЛА, розвивається хронічна легенева гіпертензія з наростаючою задишкою і легеневим серцем.
Нелікований ілеофеморальний тромбоз пов'язаний з 60-70% випадків легеневої емболії зі смертністю до 18%. Смертність при нелікованою венозної гангрени як найбільш важкому клінічному прояві ілеофеморального тромбозу становить близько 83%. Посттромбофлебітичний синдром спостерігається в 90% випадків. Гепаринізації для лікування глибокого венозного тромбозу зменшує частоту легеневих емболії до 12% з летальністю менш, ніж 1%.
Клініка
Тяжкість клінічних проявів ТЕЛА і її прогноз безпосередньо залежать від величини вимкненого з кровообігу легеневого судинного русла і вираженості гемодинамічних розладів.Клінічні симптоми ТЕЛА не відрізняються достатньою специфічністю. Вони можуть спостерігатися при інших кардіореспіраторний порушення, у зв'язку з чим помилковий діагноз встановлюється майже в 50% випадків. Іноді ТЕЛА протікає взагалі безсимптомно.
Найпоширенішими симптомами є задишка і тахікардія, що свідчать про масивної тромбоемболії. Потім слідують: утруднене дихання, біль у грудях (ангінозний), панічний страх, занепокоєння, непритомність, кашель і кровохаркання, ціаноз, пропасниця, вологі хрипи, шум тертя плеври, циркуляторний колапс, тромбоз глибоких або поверхневих вен нижніх кінцівок.
У залежності від переважання і поєднання названих симптомів виділяють найбільш характерні синдроми: 1) легенево-плевральний - задишка, ціаноз, кашель з кров'янистої мокротою, біль в нижніх відділах грудної клітини (вони обумовлені, ймовірно порушенням перфузії та вентиляції легень); 2) кардіальний - біль і відчуття дискомфорту за грудиною, тахікардія і гіпотонія, аж до колаптоїдного стану у зв'язку з коронарною недостатністю та ішемією міокарда, підвищення тиску в легеневій артерії, ціаноз обличчя та верхньої половини тулуба, 3) церебральний синдром - втрата свідомості, судоми, гіміплегія, пов'язані з гіпоксією головного мозку. Можуть бути також - нирковий синдром (анурія у зв'язку з гіпоксією нирок) і больовий абдомінальний синдром, викликаний розширенням гліссоновой капсули при розвитку правошлуночкової недостатності або подразненні правого купола діафрагми через плевриту.
Перебіг ТЕЛА може бути: 1) блискавичним (смертельним), 2) гострим (протягом хвилин і годин), 3) підгострим (тривалість до кількох тижнів), 4) рецидивуючим (з повторним виникненням емболії).
Діагностика
При підозрі на ТЕЛА необхідно:1) підтвердити наявність емболії;
2) встановити локалізацію емболів;
3) визначити обсяг ураження легеневого артеріального русла;
4) з'ясувати стан гемодинаміки малого кола кровообігу і
5) оцінити ймовірність рецидиву.
Діагностика ТЕЛА починається з рентгенографії грудної клітки, ЕКГ, дуплексного (триплексного) ультразвукового сканування вен великого кола кровообігу, ехокардіографії, а також визначень напруги кисню в артеріальній крові.
Рентгенографія грудної клітини дозволяє виключити інші захворювання, що викликають гостру дихальну недостатність. Плевральний випіт, ателектаз, високе стояння купола діафрагми відзначаються нерідко, але не є специфічними ознаками для ТЕЛА.
Ультразвуковий метод дозволяє отримати відомості про локалізацію, характер і протяжності тромбозу вен нижніх кінцівок, а також виявити емболи в легеневому стовбурі, правих відділах серця, визначити тиск в легеневій артерії і оцінити стан серця.
На ЕКГ при ТЕЛА спостерігаються зміни зубця Р, відхилення електричної осі вправо, суправентрикулярна аритмія і блокада правої ніжки пучка Гіса. Зміни на ЕКГ дозволяють виключити інфаркт міокарда.
Інфузійне сканування легень, вироблене за допомогою внутрішньовенного введення мікрочастинок альбуміну, міченого 99тТс-пертехнетату, при нормальному розподілі часток з високою ймовірністю виключає наявність загрозливої життя ТЕЛА. Виявлення поодиноких або множинних клиновидних дефектів може бути наслідком обструкції легеневих артерій.
У більшості хворих потрібно ангіопульмонографія для встановлення точного діагнозу ТЕЛА, особливо коли дані інших методів дослідження виявляються недостатньо інформативними. Вона показана в усіх випадках, коли не виключається масивний характер ураження і вирішується питання про вибір методу лікування - емболектомія або тромболізис.
Зондування правих відділів серця, ангіопульмонографія і ретроградна ілєокаваграфію дають можливість отримати більш точні відомості практично по всіх діагностичним позиціях.
Лікування
У гострому періоді ТЕЛА основною метою лікування є порятунок життя хворого. Завдання лікування включають:1) нормалізація гемодинаміки;
2) відновлення прохідності легеневих артерій;
3) запобігання рецидиву ТЕЛА.
При обгрунтованій підозрі на наявність ТЕЛА необхідно ввести одномоментно внутрішньовенно гепарин у дозі 100 ОД / кг, при відсутності абсолютних протипоказань (активна кровотеча, геморагічні порушення). Початкова доза гепарину (5 000 ОД) може бути збільшена до 10 000 ОД і навіть 20 000 ОД при відповідних показаннях.
Для лікування артеріальної гіпотензії застосовуються вазопресорні засоби (дофамін, норадреналін). При клінічних ознаках легеневої гіпертензії та гострого легеневого серця (розтягнення легеневого стовбура і дилатація правих камер серця) призначають Я-адреностимулятори (ізопротерінол), які розширюють легеневі судини і сприяють підтримці тканинної перфузії. При артеріальної гіпоксемії показана киснева терапія. При вираженому больовому синдромі призначають аналгетики. У разі необхідності можливе застосування інших засобів невідкладної терапії.
Після встановлення діагнозу ТЕЛА подальша лікувальна тактика залежить від ступеня тяжкості хворого і величини емболіческой обструкції легеневих артерій (мала, субмасивна і масивна). Переважна більшість хворих, у яких є тромбоемболія часткових і сегментарних легеневих артерій та їхніх дрібних гілок, повинні отримувати антитромботичну (антикоагулянтну) терапію з обов'язковим введенням гепарину. У зв'язку з тим, що є висока ймовірність спонтанного лізису тромбоемболії в результаті активації власних фібринолітичних механізмів, а також спостерігаються великі компенсаторні можливості малого кола кровообігу, консервативне лікування в більшості випадків дає позитивний ефект.
Антикоагулянтна терапія спрямована на:
1) попередження розвитку продовженого тромбозу в окклюзірованной тромбоемболії легеневих артеріях;
2) нормалізацію стану системи гемостазу;
3) прискорення лізису тромбу.
Гепарин вводиться внутрішньовенно дробово через кожні 4-6 годин або безперервно крапельно за допомогою ііфузіонного насоса в дозі 500 ОД / кг / добу (30 000-40 000 ОД гепарину на добу). Безперервне введення гепарину забезпечує більш точне дозування і менша кількість геморагічних ускладнень, оскільки виключаються піки і падіння його концентрації в крові. Тривалість курсу лікування гепарином повинна бути не менше 10-14 днів. Лікування антикоагулянтами непрямої дії Доцільно починати через 5-7 днів гепаринотерапії. Призначають всередину варфарин в дозі 10-20 мг на добу, поки протромбіновий час не досягне рівня в 1,5-2 рази вище контрольного. У зв'язку з варіабельністю цього показника для контролю перорального лікування антикоагулянтами рекомендується застосовувати показник - Міжнародне нормалізоване відношення (MHO). Прийом варфарину та гепарину повинні здійснюватися протягом 5-7 діб, що дозволяє проявити дії варфарину. Тривалість антикоагулянтної терапії встановлюється індивідуально. Вона може тривати 2-3 міс або 3-6 міс, а при хронічному стані з високою ймовірністю рецидиву тромбоемболії необхідна більш тривала антикоагулянтна терапія.
При слабовиражених кровотечах (мікрогематурія, кровотеча з ясен, екхімози в місцях ін'єкцій) слід утриматися від введення чергової дози гепарину і знизити наступну. При значній кровотечі показано введення протаміну, нейтралізуючого антикоагулянтну дію гепарину. . При масивній і субмассівной ТЕЛА, ускладненою артеріальною гіпотензією, можливі легенева емболектомія і тромболітична терапія.
Емболектомія з легеневих артерій показана в умовах, коли протягом однієї години системний артеріальний тиск залишається на рівні 90 мм рт. ст., виділення сечі до 20 мл / год і напруга кисню в артеріальній крові - до 60 мм рт. ст. При зупинці кровообігу через масивної ТЕЛА необхідно його термінове часткове шунтування (стегновий вено-артеріальний шунт) з подальшим виконанням легеневої емболектомія в умовах штучного кровообігу.
Тромболітична терапія (медикаментозна дезобструкція) зараз застосовується як альтернатива легеневої емболектомія, якщо масивна ТЕЛА не ускладнена гіпотензією або артеріальний тиск вдається підтримувати на рівні 90-100 мм рт. ст. помірними дозами вазопресорних засобів. Вона є одним з основних методів лікування ТЕЛА. Використовуються стрептокіназа, урокіназа і тканинний активатор плазміногену, якщо відсутні протипоказання (інсульт давністю до 2 міс, кровотеча, геморагічний діатез, вагітність, хірургічне втручання в попередні 10 днів). Імовірність фрагментації венозних тромбів при ТЕЛА невелика (0,8%) у зв'язку з легеневим тромболізису.
Перед операцією легеневої емболектомія або тромболітичної терапією при ТЕЛА повинно бути обов'язкове підтвердження діагнозу за допомогою ангіопульмонографії, оскільки можлива ймовірність діагностичної помилки.
Жінки, у яких під час вагітності розвинулася ТЕЛА, повинні отримувати терапевтичні дози гепарину. Гепаринотерапии потрібно продовжувати протягом всієї вагітності і протягом 4-6 тижнів після пологів. Варфарин під час вагітності не застосовують через можливу загибель плода і вад розвитку.
У хворих, які вижили з ТЕЛА згодом може розвинутися легенева гіпертензія і легеневе серце.
Профілактика післяопераційного венозного тромбозу
Профілактика включає різні фізичні (механічні) та фармакологічні засоби. Венозний застій як один з найважливіших чинників виникнення тромбоутворення запобігається ранньої активізацією хворих у післяопераційному періоді, еластичної і переривчастою пневматичної компресією нижніх кінцівок.
До загальних заходів профілактики тромбозу глибоких вен відносяться: забезпечення адекватної гідратації і нормоволемічної гемодилюції, застосування щадить техніки операції, за наявності респіраторної і циркуляторної недостатності краще використовувати регіонарну (спиномозговая епі - і перидуральну) інраопераціонную анестезію.
Фармакологічні засоби включають: низькомолекулярні декстрани, дезагреганти (аспірин, нефракціонований гепарин (НФГ), низькомолекулярний гепарин (НМГ) і непрямі антикоагулянти).
Способи профілактики необхідно вибирати залежно від ступеня ризику післяопераційних венозних тромботичних ускладнень.
У всіх хворих з помірним ризиком показано профілактичне застосування прямих антикоагулянтів. В даний час перевага віддається НМГ (клексан, фрагін, фраксипарин), введення яких починають за 12 год до операції і продовж протягом 7-10 днів до повної активізації хворого, так як у половині випадків тромбоз глибоких вен починає формуватися на операційному столі.
У зв'язку з тим, що найбільш часто гострий тромбоз глибоких вен і ТЕЛА виникають у хворих, яким виконуються різні оперативні втручання, була вироблена стратегія профілактики післяопераційних тромбоемболічних ускладнень комісією під керівництвом академіка В.С. Савельєва.
Профілактика післяопераційного венозного тромбозу дозволяє надійно контролювати небезпека тромбоемболічних ускладнень.
Ступені ризику післяопераційних венозних тромбоемболічних ускладнень
(За С. Samama і М. Samama, 1999, в модифікації)
| Ризик | Зв'язаний з операцією | Пов'язаний зі станом хворого | Способи профілактики |
| Низький (IA) | Неускладнені втручання тривалістю до 45 хв: -Аппендектомія; -Видаленням грижі; -Пологи; -Аборт; -Трансуретральна аденомектомія | А. - Відсутня | Рання активізація хворих * Еластична компресія нижніх кінцівок * |
| Помірний (IB, IC, IIA, IIB) | Великі втручання: -Холіцістектомія; -Резекція шлунка або кишечнику; -Ускладнена аппендектомія; -Кесарів розтин; -Ампутація матки; -Артеріальна реконструкція | В. Вік більше 40 років. Варикозні вени. Прийом естрогенів. Недостатність кровообігу. Постільний режим більше 4 днів. Інфекція. Ожиріння. Післяпологовий період. | Клексан 20 мг або Фраксипарин 0,3 мл 1 раз на день п / к або гепарин 5000 ОД 2-3 рази на добу п / к або тривала переривчаста пневмокомпрессия ніг |
| Високий (IIC, IIIA, IIIB, IIIC) | Розширені втручання: -Гастректомія; -Панкреатектомія; -Колектомія; -Екстирпація матки; -Ампутація стегна | С. Онкологічні захворювання, тромбоз глибоких вен н / к і ТЕЛА в анамнезі. Параліч н / к. Тромбофілії. | Клексан 40 мг або Фраксипарин 0,3 мл 1 раз на день п / к або гепарин 5000-7000 ОД 3-4 рази на день п / к + методи прискорення венозного кровотоку |
| Особливі випадки | Лікувальні дози НМГ або НФГ + парціальна оклюзія нижньої порожнистої вени (імплантація фільтра, пликация) |
Література
1. Кузін М.І., Чистова М.А. Оперативна хірургія, М: Медицина, 2004р.2. Літман І. Оперативна хірургія, Будапешт, 1992р.
3. Шалімов О.О., Полупан В.М., Захворювання та лікування нижніх кінцівок 2002р.