1. Паспортні дані
П.І.Б. :______
Стать: жіноча
Вік: 58 років (9.08.1948 р.) \
Постійне місце проживання :____________
Місце роботи, посада: пенсіонерка
Дата надходження: 04.09.2006
Дата початку курації: 12.09.2006
2. Скарги
Скарги на тупі болі в поперековій області з правої і лівої сторін, що посилюються при фізичному навантаженні, нахилах, поворотах тіла; а також при зміні положення тіла у просторі; на втому, підвищену стомлюваність.
3. Історія захворювання
(Anamnesis morbi)
Вважає себе хворою протягом останніх 10 років, коли стала відзначати поява сильних болів в хребті, з приводу яких проходила не однократне лікування в ЦРЛ м. Сердобський. Особливо часті загострення відзначає в 2005 році, протягом якого проходила багаторазове лікування в ЦРЛ з приводу загострень з боку хребта. У січні 2006 р ., При плановому проходженні УЗД були виявлені кісти обох нирок. Хвора була направлена на прийом до уролога в поліклініку ОКЛ. Після чого спрямована на стаціонарне лікування в урологічне відділення, де і знаходиться зараз.
4. Історія життя
(Anamnesis vitae)
Короткі біографічні дані: народжена від першого шлюбу, другою дитиною з двох в сім'ї. Психічний і фізичний розвиток відповідає нормі. Росла і розвивалася відповідно до віку.
Сімейно-статевий анамнез: у 1969 році вийшла заміж, має двох дочок, трьох онуків.
Трудовий анамнез: працювала з 1969 року по 2003 рік начальником відділу збуту, з 2003 по 2005 рік - контролером по збору фінансів.
Побутовий анамнез: житлові та санітарно-гігієнічні умови побуту сприятливі.
Харчування: повноцінне, регулярне, 3 рази на день.
Шкідливі звички: заперечує.
Перенесені захворювання: У 1962 році - апендектомія, З 1969 р - Операція з видалення пупкової грижі (видаленням грижі), в 1976 р . - Операція з приводу позаматкової вагітності. У 2006 році - кістектомія ліворуч.
Епідеміологічний анамнез:
Перенесла вітряну віспу, кір, краснуху епідемічний паротит; хворіла на ангіну, грип.
Інфекційний гепатит, черевний і висипний тифи, туберкульоз, малярія, венеричні хвороби, ВІЛ-інфекція в анамнезі відсутні. У контакт з інфекційними хворими не вступала, гемотранфузія не проводилася.
Алергологічний анамнез:
Алергічні реакції (вазомоторний риніт, кропив'янка, набряк Квінке, сироваткова хвороба), а також побутова і харчова алергії відсутні. Непереносимість лікарських препаратів: індометацин.
Стахова анамнез: інвалідність III групи, з 23 січня 2006 року; остеохондроз, спонгілоартроз шийно-грудного, поперекового відділів хребців, вузловий зоб.
Спадковість:
Не обтяжена.
5. Справжній стан (status praesens)
165 см , Вага 85 кг . ІМТ - 31,48 кг / м 2
Температура тіла 36,7 о С. Вираз обличчя спокійний. Шкірні покриви блідо-рожеві, висипань і трофічних змін немає, вологість нормальна. Тип оволосіння - по жіночому типу. Рубці: на передній черевній стінці, у правій здухвинній ділянці, розміром 6,5 см , Безболісний; ліва бічна сторона в області 10 межреберья, розміром 6,5-7см, болючий. Трофічних змін (виразок, пролежнів, видимих пухлин) не виявлено. Нігтьові пластинки не змінені. Видимі слизові блідо-рожевого кольору. Крововиливів, расчесов, "судинних зірочок", ангіом немає. Підшкірна клітковина: розвиток підшкірної жирової клітковини надмірне, місця найбільшого відкладення жиру (на животі, руках, стегнах). Товщина шкірної складки в області нижнього кута лопатки- 4 см .
Хворобливість при пальпації підшкірно-жирової клітковини не спостерігається. Лімфатичні вузли: підщелепні - діаметром 1см, округлої форми, еластичні, гладкі, безболісні, рухомі, не спаяні з навколишньою тканиною, шкіра над лімфатичними вузлами не змінена; потиличні, задні шийні, привушні, передні шийні, під'язикові, пахвові, над-, підключичні , ліктьові, пахові, підколінні - не пальпуються.
Слизова порожнини рота і твердого неба рожева, помірно волога, висипань немає. Десни рожевого забарвлення, не гіперемійовані, не кровоточиві, не розпушені. Мова вологий, обкладений сірим нальотом, вираженість сосочків в межах норми. Тріщин, прикусивши, виразок немає. Слизова зіву рожевого забарвлення, волога, висипань і нальотів немає. Слизова глотки рожевого кольору, волога, гладка, блискуча, нальотів, виразок, рубців немає.
М'язова система розвинена задовільно. Конфігурація суглобів, обсяг активних і пасивних рухів у нормі. Навколосуглобових тканини без змін.
Гортань: не змінена
Голос: гучний, чіткий
Грудна клітина: гиперстеническая, над-, і підключичні ямки виконані підшкірною клітковиною, міжреберні проміжки вузькі. Епігастральній кут - тупий. Лопатки та ключиці помірно виступають, передньозадній розмір збільшений, наближається до поперечного.
Тип дихання: грудне
Симетричність дихальних
рухів: симетричні
Частота дихання 16 за хвилину
Глибина дихання: глибоке
Ритм дихання: ритмічний
Пальпація грудної клітки: больових точок не виявлено, еластичність грудної клітки збережена, голосове тремтіння проводиться однаково над симетричними ділянками грудної клітки.
Ширина полів Креніга 6 см з обох сторін
Аускультація легень:
Основні дихальні шуми: дихання везикулярне
Побічні дихальні шуми: хрипи, крепітація, шум тертя плеври, плеврокардіальний шум відсутні.
Бронхофонія: над симетричними ділянками грудної клітини однакова з обох сторін.
1,5 см досередини від среднеключичнойлінії, середньої сили, локалізований. Серцевий поштовх не визначається. Верхівковий поштовх розташований на 1,5 см досередини від лівої серединно-ключичній лінії, середньої сили, обмежений.
Систолічний і діастолічний тремтіння не пальпуються.
Перкуторно межі відносної серцевої тупості:
Права - 1 см назовні від правого краю грудини в 4 міжребер'ї.
Ліва - 1 см досередини від лівої серединно-ключичній лінії в 5 міжребер'ї.
Верхня - 3 ребро, 1 см назовні від лівої грудиною лінії.
Поперечний розмір серця 13 см .
Розмір судинного пучка 6 см .
Межі абсолютної тупості серця:
Права - по лівому краю грудини.
Ліва - 2 см досередини від лівої межі відносної тупості серця.
Верхня - на рівні 4 ребра.
При аускультації: серцеві тони чіткі, ритмічні. Кількість серцевих скорочень 74/мін.
Перший тон гучний. Краще вислуховується на верхівці серця. Другий тон краще вислуховується на аорті. Додаткових тонів не виявлено. Шумів немає.
Дослідження судин: у яремної ямці визначається пульсація аорти. Пульс на променевих артеріях обох рук однаковий, рітмічен, помірного наповнення і напруження. Артеріальний тиск 140 і 80 мм рт. ст.
Система органів травлення:
Мова вологий, обкладений білувато-сірим нальотом. Зуби санувати. Живіт симетричний, бере участь в акті дихання. Окружність живота - 90 см . Випинання пупка відсутня. Розширених підшкірних вен немає. Є рубець після видалення грижового освіти.
Аускультація:
Кишкові шуми не вислуховуються.
Перкусія:
Над всією поверхнею черевної порожнини визначається тимпанічний перкуторний звук. Асцит не визначається.
Пальпація:
Поверхнева орієнтовна пальпація: живіт м'який, болючість, м'язова напруга відсутня, наявність грижі білої лінії, пупкової грижі не виявлено. Симптом Щоткіна-Блюмберга негативний. Поверхнево локалізовані пухлиноподібні освіти відсутні.
Методична глибока ковзна пальпація по Образцову-Стражеско: сигмовидна кишка пальпується як безболісний, плотноватой, гладкий циліндр, розміром близько 2 - 3 см , Бурчання не визначається. Сліпа кишка еластичної консистенції, безболісна, розміром близько 3 см . Поперечна кишка м'якої еластичної консистенції, безболісна, легко зміщується, не бурчить, розмір 5 - 6 см . Висхідні та низхідні відділи товстої кишки пальпуються у формі циліндра щільною, еластичної консистенції, розміром 2 - 3 см ., Велика кривизна і сторож шлунка не пальпуються.
Печінка і жовчні шляхи.
Випинання і деформації в області печінки відсутні.
Перкусія:
Межі печінки по Курлову:
Верхня межа абсолютної тупості печінки:
по правій серединно-ключичній лінії - VI ребро.
Нижня межа абсолютної тупості печінки:
по правій серединно-ключичній лінії - на рівні реберної дуги;
по передній серединній лінії - на межі верхньої та середньої третини відстані від пупка до мечоподібного відростка;
по лівій реберної дузі - на рівні лівої парастернальних лінії.
Симптом Ортнера - негативний.
Пальпація:
При пальпації печінки кордону відповідають кордонів, виявленими за методом Курлова. Край печінки еластичний, безболісний, загострений, гладкий.
Розміри печінки по Курлову:
по правій серединно-ключичній лінії - 8 см ;
по передній серединній лінії - 7 см ;
по лівій реберної дузі - 11 см .
Жовчний міхур не пальпується. Симптоми Кера, Мерфі, Лепене, Мюссе - негативні.
Аускультація
Шум тертя очеревини не вислуховується.
Селезінка:
При перкусії поздовжній розмір селезінки - 6 см , А поперечний - 4 см .
Селезінка не пальпується.
Підшлункова залоза.
Пальпація:
Підшлункова залоза при пальпації в області її проекції на передню черевну стінку безболісна, не збільшена.
Сечовивідна система.
Огляд:
При огляді нирок в поперековій області почервоніння, болючість при обмацуванні і відчуття зибленіе (флуктуації) не виявлено. При огляді області сечового міхура - вибухне в надлобковій області не виявляється.
Перкусія:
Симптом Пастернацького (биття по поперекової області) позитивний.
При перкусії сечового міхура після його випорожнення виявляється тимпанічний перкуторний звук.
Пальпація:
Нирки не пальпуються. Наголошується хворобливість при пальпації в ділянці нирок з правого та лівого боків. Сечовий міхур не пальпується.
Хворобливість при пальпації в реберно-хребетної точці і по ходу сечоводів (сечоводо точки) відсутня.
При пальпації з обох сторін поперекової області визначається збільшена нирка у вигляді пухлиноподібне маси.
6. Попередній діагноз
На підставі даних скарг (скарги на тупий біль в поперековій області з обох сторін), анамнезу (умови роботи пов'язані з переохолодженням, ризиком розвитку захворювання), даних УЗД (відзначені кісти паренхіми на обох нирках), огляду (відзначається болючість при пальпації в ділянці нирок з правого і лівого боків, визначаються збільшені нирки у вигляді пухлиноподібне маси), виставлений попередній діагноз: кіста обох нирок.
7. Дані лабораторних та інструментальних методів дослідження
1. Загальний аналіз крові (ОАК) (5.09.06 р.)
2. Біохімічний аналіз крові (5.09.06 р.)
Глюкоза 5,2 3,5-5,5 ммоль / л
Білірубін 10,5 8,5-20,5 ммоль / л
3. Загальний аналіз сечі (5.09.06 р).
Фізико-хімічні властивості:
Кількість: 200 мл
Колір: солом'яний-жовтий
Прозорість: прозора
Реакція: кисла
Щільність: 1015
Білок: отр.
Глюкоза: отр.
Ацетон: отр.
Жовчні сегменти: отр.
Мікроскопічне дослідження
Епітелій:
плоский: 5 - 6 в п / зр. (Поле зору)
перехідний: 0 - 1 в п. / зр.
Лейкоцити: 3 - 4 в п. / зр.
Еритроцити: 0-1 в п / зр.
4. ЕКГ:
1) Ритм - синусовий:
- Позитивний зубець Р передує кожному комплексу QRS;
- Форма зубця однакова в одному і тому ж відведенні.
2) Ритм правильний:
- Тривалість інтервалів R - R однакова протягом усього ЕКГ.
3) Частота серцевих скорочень (ЧСС):
ЧСС = 600 / 8 = 75 за хвилину
4) Положення електричної осі серця - горизонтальне положення.
<A = + 120 0
5) Аналіз зубців, інтервалів, сегментів.
Зубець Р: тривалість - 0,08 с; амплітуда - 1,5 мм .
Інтервал Р - Q (R): тривалість - 0,14 с.
Зубець Q: тривалість - 0,02 с, амплітуда - 1 мм .
Зубець R: амплітуда - 17 мм (II стандартне відведення), тривалість - 0,04 с.
Зубець S: амплітуда - мала.
Комплекс QRST: тривалість - 0,08 с.
Сегмент RS - T: знаходиться на ізолінії.
Зубець Т: тривалість - 0,16 с, амплітуда - 4 мм .
Висновок: патологічні зміни на ЕКГ відсутні.
5. УЗД нирок: (07.06.2006 р.)
Ліва нирка: 105'51, ТПС 18, у в / з синуса - двокамерну, рідинне утворення, 72'57 мм., Спинки рівні, тонкі, вміст нормальне. У с / з паренхімі - кіста 26 мм ; Контури нерівні; ЧЛС ущільнена; деформована; рухлива. Права нирка: 120'56, ТПС 18, у в \ з - кіста 77'67 мм; в с \ з - у діаметрі 23 мм ; В н \ з - двокамерна кіста - 39 ' 22 мм ; Контури нирки нерівні, ЧЛС - ущільнена, деформована
Висновок: кісти обох нирок.
Проведення пункції кіст обох нирок не показано через не ефективності подальшого прогнозу та лікування.
6. Рентгенологічне дослідження: (08.09.2006)
На екскреторної урограмме (5-12-25 хв) нирки розташовані звичайно, контури їх нерівні; верхні відділи нирок на знімках «зрізані»; чашечки у верхніх відділах нирки зліва не видно, праворуч відтіснені донизу, деформовані.
Балії з обох сторін відтіснені донизу, чашечки нижніх груп з обох сторін контрастувати слабо, деформовані. Сечоводи і сечовий міхур не змінені.
Висновок: кіста обох нирок; патологія сечоводів, сечового міхура не виявлено.
8. Клінічний діагноз:
Кіста обох нирок.
Діагноз поставлений на підставі:
26 мм ; Контури нерівні; ЧЛС ущільнена; деформована; рухлива. Права нирка: 120'56, ТПС 18, у в \ з - кіста 77'67 мм; в с \ з - у діаметрі 23 мм ; В н \ з - двокамерна кіста - 39 ' 22 мм ; Контури нирки нерівні, ЧЛС - ущільнена, деформована. Балії з обох сторін відтіснені донизу, чашечки нижніх груп з обох сторін контрастувати слабо, деформовані.
ü перкусії, пальпації області нирок: Симптом Пастернацького (биття по поперекової області) позитивний з правого та лівого боків. Наголошується хворобливість при пальпації в ділянці нирок. При пальпації в ділянці нирок з обох сторін визначається збільшена нирка у вигляді пухлиноподібне маси. Даний симптом не є специфічною, але дозволяє уточнити діагноз.
ü УЗД нирок: Кіста обох нирок.
9. План лікування
Оперативне лікування. Згода хворий отримано.
Протокол операції
Дата: 11.09.2006 р.
Початок: 10 00
Кінець: 11 00
Показання до операції: Хвора поступила у відділення урології зі скаргами на наявність тупих болей з обох сторін. При обстеженні: УЗД нирок, ЕУ - виявлено множинні кісти обох нирок. Праворуч кіста верхнього полюса 72'52 мм, в середній третині кіста 2'2 див. Планується кістектомія ліворуч. Згода хворий на операцію отримано.
Операція: Кістектомія ліворуч.
Вид знеболювання: Кен: АТА + N 2 O + O 2
Ступінь анестезіологічного ризику: III
Опис операції:
Під етно, розрізом по Топчебашеву, в 10 міжребер'ї п \ к оголено заочеревинного простору. З навколишніх тканин виділена нирка, остання розмірами 12'6 см, в області верхнього полюса кістозне освіта 7'5 см з прозорим вмістом, в середній третині по задній поверхні кіста 2'2 см з прозорим вмістом Вироблено перетин стінок кісти й прошивання їх з тампонадою ложа кісти жировим сальником на ніжці. Теж саме зроблено з кістою середньої третини. Гемостаз - сухо. Встановлено дренаж в рану. Пошаровий шов рани. Асептична пов'язка.
Оперував :______
Асистувала :_________
Анестезіолог :___________
Операційна сестра :_______
10. Щоденники спостереження
4.09.06 рік Уролог 17 відділення ОКЛ ім. Бурденка.
Хвора прийнята в 17 відділення ОКЛ ім. Бурденка на стаціонарне лікування. Стан задовільний, скарги на болі в поперековій області з обох сторін.
5.09.08.06 рік
Після проведеного обстеження, був поставлений діагноз: кіста обох нирок. Стан задовільний. Дихання везикулярне. Тони ясні, ритмічні. АТ 120 і 74 мм . Рт.стб. ЧСС - 72 ударів на хвилину. Температура 36,8 0 С.
7.09.06 рік
УЗД нирок: проведення пункції кіст обох нирок не показано, з-за не ефективності подальшого прогнозу та лікування.
Запропоновано оперативне лікування. Згода хворий отримано. Операція призначена на 11.09.06. Назва операції: кістектомія ліворуч.
10.09.06 рік Анестезіолог
Планується кістектомія зліва під КЕН. З анамнезом ознайомлений. Без вираженої супутньої патології. Алергія на індометацин.
Шкірні покриви і видимі слизові блідо-рожеві.
Дихання везикулярне, хрипів немає. АТ 130 і 85 мм . Рт.стб. Пульс - 80 за хв.
Печінка біля краю реберної дуги.
Операційно-анестезіологічний ризик - III ступеня.
Призначення:
На ніч і вранці в 8 00 - по 1 таблетці димедролу та сібаріна.
За 30 хвилин до операції в / м:
S. Atropini 0,1% - 0,6 ml
S. Dimedroli 1% - 2,0 ml
S. Promedoli 2% - 1,0 ml
11.09.06 рік День операції
З метою премедикації в / м:
S. Atropini 0,1% - 0,6 ml
S. Dimedroli 1% - 2,0 ml
S. Promedoli 2% - 1,0 ml
5 вересня - у присутності лікаря Горіна В.В.больной введено: S. Promedoli 2% - 1,0 в / м;
15 00 - 21 00 - з метою знеболення: S. Promedoli 2% - 1,0 в / м.
12.09.06 рік
Перша доба після операції: хвору турбує тупий, ниючий біль в області післяопераційної рани.
Температура - 37,1 0 С.
АТ 120 і 85 мм . Рт.стб. Пульс - 100 в хв.
Дихання везикулярне, хрипів немає.
Живіт не роздутий, при пальпації м'який, незначно болючий в ділянці післяопераційної рани. Симптому подразнення очеревини немає.
Чи не мочилася. За дренажам убоге серозно-гнійне відокремлюване. Пов'язка суха.
Призначення:
з метою знеболювання: S. Promedoli 2% - 1,0 в / м.
лікувальний масаж;
медикаментозна терапія:
Симптоматична терапія:
щадний режим, дієта, заходи з відновлення водно-електролітного балансу, боротьба з гіпертонією.
13.09.06 рік Обхід з завідувачем відділення.
Стан середнього ступеня тяжкості. Активних скарг не пред'являє.
Шкірні покриви і видимі слизові чисті, блідо-рожеві. АТ 120 і 80 мм рт ст. ЧСС - 66 ударів на хвилину. Температура 37,4 0 С.
Дихання везикулярне, хрипів немає.
Хвору турбує тупий, ниючий біль в області післяопераційної рани.
Призначення:
з метою знеболювання: S. Promedoli 2% - 1,0 в / м.
Продовжено консервативна терапія.
14.09.06 рік
Стан задовільний. Активних скарг не пред'являти.
Шкірні покриви чисті, незначна пітливість. Периферичні лімфовузли не збільшені, безболісні. Дихання везикулярне, серцеві тони ритмічні, ясні.
АТ 110 і 70 мм . Рт.ст. ЧСС - 75 ударів на хвилину. Температура 37 0 С.
Продовжено консервативна терапія.
Показано: Повторне планове лікування: кістектомія праворуч, через півроку.
Прогноз щодо життя сприятливий. Несприятливою прогностичною ознакою є загострення пієлонефриту, що може призвести до нефросклероз і недостатності оперованої нирки. Хвора потребує обов'язкового диспансерному спостереженні.
Рекомендації:
1. Диспансерне спостереження;
2. Дієта з обмеженням рідини, кухонної солі, спецій, копченостей. Заборона алкоголю;
3. Уникати охолодження, роботи в умовах вогкості;
4. Обмеження фізичного навантаження;
5. Суворе дотримання лікувальних призначень.
10. Лікування
1) Дієта (стіл № 1)
2) Інфузійно-трансфузійна терапія
3) Антибіотикотерапія
4) Вітаміни
5) Спазмолітики
П.І.Б. :______
Стать: жіноча
Вік: 58 років (9.08.1948 р.) \
Постійне місце проживання :____________
Місце роботи, посада: пенсіонерка
Дата надходження: 04.09.2006
Дата початку курації: 12.09.2006
2. Скарги
Скарги на тупі болі в поперековій області з правої і лівої сторін, що посилюються при фізичному навантаженні, нахилах, поворотах тіла; а також при зміні положення тіла у просторі; на втому, підвищену стомлюваність.
3. Історія захворювання
(Anamnesis morbi)
Вважає себе хворою протягом останніх 10 років, коли стала відзначати поява сильних болів в хребті, з приводу яких проходила не однократне лікування в ЦРЛ м. Сердобський. Особливо часті загострення відзначає в 2005 році, протягом якого проходила багаторазове лікування в ЦРЛ з приводу загострень з боку хребта. У січні
4. Історія життя
(Anamnesis vitae)
Короткі біографічні дані: народжена від першого шлюбу, другою дитиною з двох в сім'ї. Психічний і фізичний розвиток відповідає нормі. Росла і розвивалася відповідно до віку.
Сімейно-статевий анамнез: у 1969 році вийшла заміж, має двох дочок, трьох онуків.
Трудовий анамнез: працювала з 1969 року по 2003 рік начальником відділу збуту, з 2003 по 2005 рік - контролером по збору фінансів.
Побутовий анамнез: житлові та санітарно-гігієнічні умови побуту сприятливі.
Харчування: повноцінне, регулярне, 3 рази на день.
Шкідливі звички: заперечує.
Перенесені захворювання: У 1962 році - апендектомія, З
Епідеміологічний анамнез:
Перенесла вітряну віспу, кір, краснуху епідемічний паротит; хворіла на ангіну, грип.
Інфекційний гепатит, черевний і висипний тифи, туберкульоз, малярія, венеричні хвороби, ВІЛ-інфекція в анамнезі відсутні. У контакт з інфекційними хворими не вступала, гемотранфузія не проводилася.
Алергологічний анамнез:
Алергічні реакції (вазомоторний риніт, кропив'янка, набряк Квінке, сироваткова хвороба), а також побутова і харчова алергії відсутні. Непереносимість лікарських препаратів: індометацин.
Стахова анамнез: інвалідність III групи, з 23 січня 2006 року; остеохондроз, спонгілоартроз шийно-грудного, поперекового відділів хребців, вузловий зоб.
Спадковість:
Не обтяжена.
5. Справжній стан (status praesens)
Загальний огляд
Стан задовільний. Свідомість ясна. Положення активне. Тип статури гіперстенічна. Постава сутулуватий, хода повільна. ЗростанняТемпература тіла 36,7 о С. Вираз обличчя спокійний. Шкірні покриви блідо-рожеві, висипань і трофічних змін немає, вологість нормальна. Тип оволосіння - по жіночому типу. Рубці: на передній черевній стінці, у правій здухвинній ділянці, розміром
Хворобливість при пальпації підшкірно-жирової клітковини не спостерігається. Лімфатичні вузли: підщелепні - діаметром 1см, округлої форми, еластичні, гладкі, безболісні, рухомі, не спаяні з навколишньою тканиною, шкіра над лімфатичними вузлами не змінена; потиличні, задні шийні, привушні, передні шийні, під'язикові, пахвові, над-, підключичні , ліктьові, пахові, підколінні - не пальпуються.
Слизова порожнини рота і твердого неба рожева, помірно волога, висипань немає. Десни рожевого забарвлення, не гіперемійовані, не кровоточиві, не розпушені. Мова вологий, обкладений сірим нальотом, вираженість сосочків в межах норми. Тріщин, прикусивши, виразок немає. Слизова зіву рожевого забарвлення, волога, висипань і нальотів немає. Слизова глотки рожевого кольору, волога, гладка, блискуча, нальотів, виразок, рубців немає.
М'язова система розвинена задовільно. Конфігурація суглобів, обсяг активних і пасивних рухів у нормі. Навколосуглобових тканини без змін.
Система органів дихання
Форма носа: не змінена, дихання через ніс вільнеГортань: не змінена
Голос: гучний, чіткий
Грудна клітина: гиперстеническая, над-, і підключичні ямки виконані підшкірною клітковиною, міжреберні проміжки вузькі. Епігастральній кут - тупий. Лопатки та ключиці помірно виступають, передньозадній розмір збільшений, наближається до поперечного.
Тип дихання: грудне
Симетричність дихальних
рухів: симетричні
Частота дихання 16 за хвилину
Глибина дихання: глибоке
Ритм дихання: ритмічний
Пальпація грудної клітки: больових точок не виявлено, еластичність грудної клітки збережена, голосове тремтіння проводиться однаково над симетричними ділянками грудної клітки.
Перкусія легень: перкуторний звук ясний, легеневий, однаковий над симетричними ділянками.
Топографічна перкусія легень:Висота стояння верхівок легень
Межі | Зліва | Праворуч |
| Спереду | ||
| Ззаду | Нижче рівня сьомого шийного хребця на | |
Нижня межа легень по лініях
| Межі | Права легеня | Ліва легеня |
| Окологрудінная лінія | 5 межреб. | - |
| Среднеключичной лінія | 6 ребро | - |
| Переднеподмишечная лінія | 7 ребро | 7 ребро |
| Среднеподмишечной лінія | 8 ребро | 8 ребро |
| Заднеподмишечная лінія | 9 ребро | 9 ребро |
| МПРБФПЮОБС лінія | 10 ребро | 10 ребро |
| Навколохребцеві лінія | остистий відросток 11 грудного хребця | |
Основні дихальні шуми: дихання везикулярне
Побічні дихальні шуми: хрипи, крепітація, шум тертя плеври, плеврокардіальний шум відсутні.
Бронхофонія: над симетричними ділянками грудної клітини однакова з обох сторін.
Система органів кровообігу:
При огляді: синдром танці каротід, симптом Мюссе відсутні. Верхівковий поштовх не візуалізуються. Епігастральній пульсація обумовлена пульсацією черевного відділу аорти. Пульсації в другому міжребер'ї біля грудини не виявляється. При пальпації верхівковий поштовх локалізований в області п'ятого міжребер'я зліва, наСистолічний і діастолічний тремтіння не пальпуються.
Перкуторно межі відносної серцевої тупості:
Права -
Ліва -
Верхня - 3 ребро,
Поперечний розмір серця
Розмір судинного пучка
Межі абсолютної тупості серця:
Права - по лівому краю грудини.
Ліва -
Верхня - на рівні 4 ребра.
При аускультації: серцеві тони чіткі, ритмічні. Кількість серцевих скорочень 74/мін.
Перший тон гучний. Краще вислуховується на верхівці серця. Другий тон краще вислуховується на аорті. Додаткових тонів не виявлено. Шумів немає.
Дослідження судин: у яремної ямці визначається пульсація аорти. Пульс на променевих артеріях обох рук однаковий, рітмічен, помірного наповнення і напруження. Артеріальний тиск 140 і
Система органів травлення:
Мова вологий, обкладений білувато-сірим нальотом. Зуби санувати. Живіт симетричний, бере участь в акті дихання. Окружність живота -
Аускультація:
Кишкові шуми не вислуховуються.
Перкусія:
Над всією поверхнею черевної порожнини визначається тимпанічний перкуторний звук. Асцит не визначається.
Пальпація:
Поверхнева орієнтовна пальпація: живіт м'який, болючість, м'язова напруга відсутня, наявність грижі білої лінії, пупкової грижі не виявлено. Симптом Щоткіна-Блюмберга негативний. Поверхнево локалізовані пухлиноподібні освіти відсутні.
Методична глибока ковзна пальпація по Образцову-Стражеско: сигмовидна кишка пальпується як безболісний, плотноватой, гладкий циліндр, розміром близько 2 -
Печінка і жовчні шляхи.
Випинання і деформації в області печінки відсутні.
Перкусія:
Межі печінки по Курлову:
Верхня межа абсолютної тупості печінки:
по правій серединно-ключичній лінії - VI ребро.
Нижня межа абсолютної тупості печінки:
по правій серединно-ключичній лінії - на рівні реберної дуги;
по передній серединній лінії - на межі верхньої та середньої третини відстані від пупка до мечоподібного відростка;
по лівій реберної дузі - на рівні лівої парастернальних лінії.
Симптом Ортнера - негативний.
Пальпація:
При пальпації печінки кордону відповідають кордонів, виявленими за методом Курлова. Край печінки еластичний, безболісний, загострений, гладкий.
Розміри печінки по Курлову:
по правій серединно-ключичній лінії -
по передній серединній лінії -
по лівій реберної дузі -
Жовчний міхур не пальпується. Симптоми Кера, Мерфі, Лепене, Мюссе - негативні.
Аускультація
Шум тертя очеревини не вислуховується.
Селезінка:
При перкусії поздовжній розмір селезінки -
Селезінка не пальпується.
Підшлункова залоза.
Пальпація:
Підшлункова залоза при пальпації в області її проекції на передню черевну стінку безболісна, не збільшена.
Сечовивідна система.
Огляд:
При огляді нирок в поперековій області почервоніння, болючість при обмацуванні і відчуття зибленіе (флуктуації) не виявлено. При огляді області сечового міхура - вибухне в надлобковій області не виявляється.
Перкусія:
Симптом Пастернацького (биття по поперекової області) позитивний.
При перкусії сечового міхура після його випорожнення виявляється тимпанічний перкуторний звук.
Пальпація:
Нирки не пальпуються. Наголошується хворобливість при пальпації в ділянці нирок з правого та лівого боків. Сечовий міхур не пальпується.
Хворобливість при пальпації в реберно-хребетної точці і по ходу сечоводів (сечоводо точки) відсутня.
При пальпації з обох сторін поперекової області визначається збільшена нирка у вигляді пухлиноподібне маси.
6. Попередній діагноз
На підставі даних скарг (скарги на тупий біль в поперековій області з обох сторін), анамнезу (умови роботи пов'язані з переохолодженням, ризиком розвитку захворювання), даних УЗД (відзначені кісти паренхіми на обох нирках), огляду (відзначається болючість при пальпації в ділянці нирок з правого і лівого боків, визначаються збільшені нирки у вигляді пухлиноподібне маси), виставлений попередній діагноз: кіста обох нирок.
7. Дані лабораторних та інструментальних методів дослідження
1. Загальний аналіз крові (ОАК) (5.09.06 р.)
| Результат | Норма | |
| Гемоглобін | 150 | 120,0-166,0 г / л |
| Еритроцити | 4,6 | 3,5-5,0 * 1012 л |
| Колірний показник | 0,98 | 0,8-1,1 |
| Лейкоцити | 6,6 | 4,0-9,0 * 109 л |
| Нейтрофіли: | ||
| паличкоядерні сегментоядерние еозинофіли базофіли лімфоцити моноцити | 5 46 3 1 45 1 | 1-6% 45-70% 0-5% 0-1% 18-40% 2-9% |
| ШОЕ | 22 | 1 - 16 мм / год |
| Результат | Норма | |
| Загальний білок | 70 | 65-85 г / л |
| Альбумін | 32 | 40-50 г / л |
| Сечовина | 4,8 | 2,5-8,3 ммоль / л |
| Креатинін | 80 | 44-132 ммоль / л |
Білірубін 10,5 8,5-20,5 ммоль / л
3. Загальний аналіз сечі (5.09.06 р).
Фізико-хімічні властивості:
Кількість: 200 мл
Колір: солом'яний-жовтий
Прозорість: прозора
Реакція: кисла
Щільність: 1015
Білок: отр.
Глюкоза: отр.
Ацетон: отр.
Жовчні сегменти: отр.
Мікроскопічне дослідження
Епітелій:
плоский: 5 - 6 в п / зр. (Поле зору)
перехідний: 0 - 1 в п. / зр.
Лейкоцити: 3 - 4 в п. / зр.
Еритроцити: 0-1 в п / зр.
4. ЕКГ:
1) Ритм - синусовий:
- Позитивний зубець Р передує кожному комплексу QRS;
- Форма зубця однакова в одному і тому ж відведенні.
2) Ритм правильний:
- Тривалість інтервалів R - R однакова протягом усього ЕКГ.
3) Частота серцевих скорочень (ЧСС):
ЧСС = 600 / 8 = 75 за хвилину
4) Положення електричної осі серця - горизонтальне положення.
<A = + 120 0
5) Аналіз зубців, інтервалів, сегментів.
Зубець Р: тривалість - 0,08 с; амплітуда -
Інтервал Р - Q (R): тривалість - 0,14 с.
Зубець Q: тривалість - 0,02 с, амплітуда -
Зубець R: амплітуда -
Зубець S: амплітуда - мала.
Комплекс QRST: тривалість - 0,08 с.
Сегмент RS - T: знаходиться на ізолінії.
Зубець Т: тривалість - 0,16 с, амплітуда -
Висновок: патологічні зміни на ЕКГ відсутні.
5. УЗД нирок: (07.06.2006 р.)
Ліва нирка: 105'51, ТПС 18, у в / з синуса - двокамерну, рідинне утворення, 72'57 мм., Спинки рівні, тонкі, вміст нормальне. У с / з паренхімі - кіста
Висновок: кісти обох нирок.
Проведення пункції кіст обох нирок не показано через не ефективності подальшого прогнозу та лікування.
6. Рентгенологічне дослідження: (08.09.2006)
На екскреторної урограмме (5-12-25 хв) нирки розташовані звичайно, контури їх нерівні; верхні відділи нирок на знімках «зрізані»; чашечки у верхніх відділах нирки зліва не видно, праворуч відтіснені донизу, деформовані.
Балії з обох сторін відтіснені донизу, чашечки нижніх груп з обох сторін контрастувати слабо, деформовані. Сечоводи і сечовий міхур не змінені.
Висновок: кіста обох нирок; патологія сечоводів, сечового міхура не виявлено.
8. Клінічний діагноз:
Кіста обох нирок.
Діагноз поставлений на підставі:
ü скарг: Хворого турбують тупі, ниючі болі поперекової області з правої і лівої сторін, що посилюються при фізичному навантаженні, зміні положення тіла у просторі; на втому, підвищену стомлюваність.
Дані анамнезу: Вперше патологія з боку нирок була виявлена при плановому проходженні УЗД в січні 2006 року, з метою перевірки загального стану, (до цього моменту стан нирок не турбувало), при дослідженні було виявлено наявність кіст на обох нирках. Хвора Петрова була спрямована на прийом в поліклініку до фахівця, після чого переведена на стаціонарне лікування в урологічне відділення ОКЛ у вересні 2006 року. Після обстеження їй був поставлений діагноз: кіста обох нирок. Після проведеного обстеження було встановлено: Ліва нирка: 105'51, ТПС 18, у в / з синуса - двокамерну, рідинне утворення, 72'57 мм., Спинки рівні, тонкі, вміст нормальне. У с / з паренхімі - кістаü перкусії, пальпації області нирок: Симптом Пастернацького (биття по поперекової області) позитивний з правого та лівого боків. Наголошується хворобливість при пальпації в ділянці нирок. При пальпації в ділянці нирок з обох сторін визначається збільшена нирка у вигляді пухлиноподібне маси. Даний симптом не є специфічною, але дозволяє уточнити діагноз.
ü УЗД нирок: Кіста обох нирок.
9. План лікування
Оперативне лікування. Згода хворий отримано.
Протокол операції
Дата: 11.09.2006 р.
Початок: 10 00
Кінець: 11 00
Показання до операції: Хвора поступила у відділення урології зі скаргами на наявність тупих болей з обох сторін. При обстеженні: УЗД нирок, ЕУ - виявлено множинні кісти обох нирок. Праворуч кіста верхнього полюса 72'52 мм, в середній третині кіста 2'2 див. Планується кістектомія ліворуч. Згода хворий на операцію отримано.
Операція: Кістектомія ліворуч.
Вид знеболювання: Кен: АТА + N 2 O + O 2
Ступінь анестезіологічного ризику: III
Опис операції:
Під етно, розрізом по Топчебашеву, в 10 міжребер'ї п \ к оголено заочеревинного простору. З навколишніх тканин виділена нирка, остання розмірами 12'6 см, в області верхнього полюса кістозне освіта 7'5 см з прозорим вмістом, в середній третині по задній поверхні кіста 2'2 см з прозорим вмістом Вироблено перетин стінок кісти й прошивання їх з тампонадою ложа кісти жировим сальником на ніжці. Теж саме зроблено з кістою середньої третини. Гемостаз - сухо. Встановлено дренаж в рану. Пошаровий шов рани. Асептична пов'язка.
Оперував :______
Асистувала :_________
Анестезіолог :___________
Операційна сестра :_______
10. Щоденники спостереження
4.09.06 рік Уролог 17 відділення ОКЛ ім. Бурденка.
Хвора прийнята в 17 відділення ОКЛ ім. Бурденка на стаціонарне лікування. Стан задовільний, скарги на болі в поперековій області з обох сторін.
5.09.08.06 рік
Після проведеного обстеження, був поставлений діагноз: кіста обох нирок. Стан задовільний. Дихання везикулярне. Тони ясні, ритмічні. АТ 120 і
7.09.06 рік
УЗД нирок: проведення пункції кіст обох нирок не показано, з-за не ефективності подальшого прогнозу та лікування.
Запропоновано оперативне лікування. Згода хворий отримано. Операція призначена на 11.09.06. Назва операції: кістектомія ліворуч.
10.09.06 рік Анестезіолог
Планується кістектомія зліва під КЕН. З анамнезом ознайомлений. Без вираженої супутньої патології. Алергія на індометацин.
Шкірні покриви і видимі слизові блідо-рожеві.
Дихання везикулярне, хрипів немає. АТ 130 і
Печінка біля краю реберної дуги.
Операційно-анестезіологічний ризик - III ступеня.
Призначення:
На ніч і вранці в 8 00 - по 1 таблетці димедролу та сібаріна.
За 30 хвилин до операції в / м:
S. Atropini 0,1% - 0,6 ml
11.09.06 рік День операції
З метою премедикації в / м:
S. Atropini 0,1% - 0,6 ml
S. Promedoli 2% - 1,0 ml
5 вересня - у присутності лікаря Горіна В.В.больной введено: S. Promedoli 2% - 1,0 в / м;
15 00 - 21 00 - з метою знеболення: S. Promedoli 2% - 1,0 в / м.
12.09.06 рік
Перша доба після операції: хвору турбує тупий, ниючий біль в області післяопераційної рани.
Температура - 37,1 0 С.
АТ 120 і
Дихання везикулярне, хрипів немає.
Живіт не роздутий, при пальпації м'який, незначно болючий в ділянці післяопераційної рани. Симптому подразнення очеревини немає.
Чи не мочилася. За дренажам убоге серозно-гнійне відокремлюване. Пов'язка суха.
Призначення:
з метою знеболювання: S. Promedoli 2% - 1,0 в / м.
лікувальний масаж;
медикаментозна терапія:
Симптоматична терапія:
щадний режим, дієта, заходи з відновлення водно-електролітного балансу, боротьба з гіпертонією.
13.09.06 рік Обхід з завідувачем відділення.
Стан середнього ступеня тяжкості. Активних скарг не пред'являє.
Шкірні покриви і видимі слизові чисті, блідо-рожеві. АТ 120 і
Дихання везикулярне, хрипів немає.
Хвору турбує тупий, ниючий біль в області післяопераційної рани.
Призначення:
з метою знеболювання: S. Promedoli 2% - 1,0 в / м.
Продовжено консервативна терапія.
14.09.06 рік
Стан задовільний. Активних скарг не пред'являти.
Шкірні покриви чисті, незначна пітливість. Периферичні лімфовузли не збільшені, безболісні. Дихання везикулярне, серцеві тони ритмічні, ясні.
АТ 110 і
Продовжено консервативна терапія.
Показано: Повторне планове лікування: кістектомія праворуч, через півроку.
Прогноз щодо життя сприятливий. Несприятливою прогностичною ознакою є загострення пієлонефриту, що може призвести до нефросклероз і недостатності оперованої нирки. Хвора потребує обов'язкового диспансерному спостереженні.
Рекомендації:
1. Диспансерне спостереження;
2. Дієта з обмеженням рідини, кухонної солі, спецій, копченостей. Заборона алкоголю;
3. Уникати охолодження, роботи в умовах вогкості;
4. Обмеження фізичного навантаження;
5. Суворе дотримання лікувальних призначень.
10. Лікування
1) Дієта (стіл № 1)
2) Інфузійно-трансфузійна терапія
3) Антибіотикотерапія
4) Вітаміни
5) Спазмолітики