Пензенський Державний Університет
Пензенський Державний Медичний Інститут
Кафедра акушерства і гінекології
Зав кафедрою: проф., К. м. н. -------------
Викладач: доц. ----------------
Історія хвороби
-------------------
Діагноз направив установи: сальпінгоофорит, кіста правого яєчника.
Попередній діагноз: Кіста правого яєчника.
Клінічний діагноз: Кіста правого яєчника.
Заключний діагноз: Кіста правого яєчника.
Куратор: студент гр -------------------
Час курації: з 22 по 25 вересня 2004
Пенза 2004
Паспортна частина
· П.І.Б.: ----------------
· Вік: 30 років (--------------)
· Місце проживання: Пензенська область, --------------------
· Національність: Російська
· Місце роботи: Магазин.
· Посада: Продавець.
· Дата надходження у відділення гінекології обласної лікарні ім. М.М. Бурденка: 14. 09. 2004.
Скарги
На момент початку курації: 1) на тягнуть ниючі болі в правій здухвинній ділянці, постійного характеру. Не зменшуються після прийому анальгетиків. Болі посилюються при виконанні фізичного навантаження.
Історія розвитку захворювання
Вважає себе хворою з кінця травня 2004 року, коли вперше з'явилися скарги на болі тягне і ниючого характеру в правій клубовій області. З 11. 06. - 24. 06. лікувалася в районному стаціонарі з діагнозом: «хронічний сальпінгоофорит, кіста правого яєчника» (метрагіл, диклофенак, хлористий кальцій, цефазолін). Лікування успіху не принесло. Направлена на консультацію до поліклініки обласної лікарні ім. Н. Н. Бурденка 28. 06. 2004. Пацієнтці запропонована госпіталізація, від якої вона відмовилася. В кінці серпня болі посилилися, в зв'язку з чим, пацієнтка звернулася повторно в поліклініку обласної лікарні. 14 вересня хвора госпіталізована в 18 відділення гінекології з діагнозом «кіста правого яєчника
Анамнез життя
Народилася в сім'ї інтелігенції, другою дитиною (крім неї ще брат). Вагітність протікала нормально, народилася в термін 36 - 38 тижнів, здорової дівчинкою. Захворювання та шкідливі звички матері під час вагітності заперечує. Росла і розвивалася відповідно статтю і віком. З перенесених у дитинстві захворювань відзначає вірусний гепатит «А», паротит, часті ангіни і простуди. Працює продавцем протягом останніх 7 років. Туберкульоз, ВІЛ, захворювання що передаються статевим шляхом в анамнезі заперечує. Травм і операцій не було.
Місячні з 14 років: безболісні. Встановилися з 15 років, по 6 днів, через 28 днів. В анамнезі 2 вагітності, (1999 рік, 2004 рік). Пологи в березні 2004 року шляхом кесаревого розтину. Останні місячні 26 серпня, без вискоблювання.
Пацієнтка кинула палити 2 тижні тому. До цього курила 0, 5 пачок на день, алкоголь вживає в помірних кількостях, чоловік не курить, шкідливих звичок не має. Батько здоровий, у матері холецистектомія у віці 46 років. Гемотрансфузії заперечує. Алергологічний анамнез без особливостей.
Справжній стан
Загальний стан задовільний. Свідомість ясна. Положення активне.
Конституційний тип статури - нормостеніческій (над - і підключичні простори помірно виконані жирової клітковиною, ширина міжреберних проміжків 1 - 1,5 см, ребра розташовані косонісходяще, подгрудінний кут дорівнює 100 0, лопатки прилягають до грудної клітки, товщина ПЖК в області спини 1,5 - 2 см., ставлення поперечного розміру грудної клітини до передньо-задньому 2:1.
Зріст - 165 см., вага - 82 кг. ІМТ = 30, 12. Температура тіла - 36,8 0.
Видимий шкірний покрив рожевого відтінку, висипань, синців, петехій, при огляді не виявлено. Відзначається наявність безболісного, м'яких при пальпації рубців у правій здухвинній ділянці (операція з приводу гострого апендициту), в області шиї (зоб). Тургор шкіри збережений. Видимі слизові оболонки чисті, рожеві, вологі. Характер волосяного покриву типово жіночий. Підшкірно - жирова клітковина розвинена помірно з переважною локалізацією на талії і стегнах. На нижніх кінцівках відзначаються варикозно розширені вени.
Пахвові і пахові лімфатичні вузли при пальпації безболісні, м'якої консистенції, не спаяні з оточуючими тканинами, 1,5 - 2 см. в діаметрі. Нижньощелепні, околозатилочние, привушні, передні і задні шийні, надключичні, ліктьові і колінні лімфатичні вузли не пальпуються.
Мускулатура розвинена задовільно; м'язовий тонус і сила збережені, симетричні.
Конфігурація суглобів звичайна, дефигурация і деформації при огляді не виявлено. Набряку, гіпертермії навколосуглобових тканин немає. Об'єм активних і пасивних рухів у всіх суглобах збережений у повному обсязі.
Система органів дихання
Окружність грудної клітки - 85 см., на вдиху - 89 см., на видиху - 80 см.
Тип дихання змішаний. Обидві половини грудної клітки в диханні беруть участь симетрично. Допоміжна мускулатура в диханні участі не бере. ЧДД - 18 в 1 хвилину, дихання ритмічне.
Дихальна екскурсія нижнього краю легень
По задній пахвовій лінії = 8 см.
Хрипи, крепітації, шум тертя плеври і інші побічні дихальні шуми не вислуховуються.
Бронхофонія над симетричними ділянками грудної клітини однакова з обох сторін.
Система органів кровообігу
Тремтіння в області серця не виявлено.
Поперечник відносної тупості серця - 14 см.
Ширина судинного пучка - 5 см.
Конфігурація серця нормальна.
При вимірі артеріальний тиск на обох руках за методом Короткова однаково 110 - 70 мм. рт. ст.
Патології вен при дослідженні не виявлено
Система органів травлення
При глибокій пальпації живіт безболісний. Сигмовидна кишка при пальпації у вигляді гладкого, плотноватого, легко зміщується циліндра. Розміром близько 2,5 - 3 см. Сліпа кишка м'якої, еластичної консистенції, безболісна, 3 - 5 см. Поперечна ободова кишка м'якої, еластичної консистенції, безболісна, легко зміщується, 5 - 6 см. Велика кривизна шлунка у вигляді м'якого, гладкого, еластичного валика, практично безболісна. Сторож при виконанні прийомів глибокої пальпації не виявлено.
Пальпація краю печінки не інформативна. Визначити її край не надається можливим. Симптоми Керра, Мерфі, Мюсіі негативні. Селезінка при пальпації не прощупується
Система органів сечовиділення
Сечовипускання безболісне, частотою 6 - 7 разів на добу.
Перкусія
Симптом Пастернацького (биття по поперекової області) від'ємний обох сторін.
Status divsens
Молочні залози правильної округлої форми, симетричні, шкірні покриви на них не гіперемійовані. При пальпації м'які. Вузлових утворень, ущільнень не виявлено.
Тон циліндричної форми. Ареола соска пігментована.
Живіт округлої форми, симетричний, при поверхневій пальпації безболісний, при глибокій пальпації відзначає болючість в правій здухвинній ділянці.
Status gynaecologicus
Зовнішні статеві органи розвинені правильно, ріст волосся за жіночим типом. Уретра та парауретральних ходи без патології.
Огляді шийки матки в дзеркалах: стінки піхви еластичні, слизова оболонка рожевого відтінку. Шийка матки відхилена кпереди, зовнішній зів замкнутий.
Піхвові дослідження: зліва придатки не визначаються, праворуч визначається хворобливе округле утворення розмірами 5 на 6 см. Матка не збільшена, рухома, безболісна, її поверхня гладка.
Попередній діагноз
Кіста лівого яєчника.
План обстеження
1. Аналіз крові на групу і резус фактор.
2. Загальний аналіз крові.
3. Аналіз крові для реакції Вассермана.
4. Загальний аналіз сечі.
5. ЕКГ.
6. Мазок з піхви ..
7. Біохімічний аналіз крові (загальний білок, сечовина, креатинін, АСТ, АЛТ, білірубін, глюкоза, ПТІ, фібриноген).
8. УЗД органів малого тазу.
Результати обстеження
1. Реакція Вассермана від 15 вересня 2004 року: експрес - метод негативний.
2. Аналіз крові на визначення групи від 14 вересня 2004 року. 1 група крові рез фактор позитивний.
3. Загальний аналіз крові від 14 вересня 2004 року:
Гемоглобін - 142, 8 г \ л
Еритроцити - 4, 5 * 10 12 л
Колірний показник - 0, 95 г \ л
Тромбоцити - 220 тис.
Лейкоцити - 8, 9 * 10 9 л
РОЕ - 12 мм / год
4.Общее аналіз сечі від 14 вересня 2004 року.
Кількість -30 мл
Прозора
Колір - насичено - жовтий
Щільність - 1012 г \ л
Білок - отр
Епітелій плоский - 7 - 9 у полі зору
Лейкоцити - 10 - 12 в полі зору
5. Біохімічний аналіз крові від 25 лютого
Загальний білок - 74 г \ л
Сечовина - 4, 5 ммоль \ л
Білірубін - 17,1 мкмоль \ л
ПТІ - 80%
6. ЕКГ від 16 вересня 2004:
Ритм синусовий, правильний. ЧСС - 72 в 1 хвилину.
7. Мазок з піхви від 20 травня 2004 року:
лейкоцити 1 -2 в полі зору.
зростання гонококів не виявлено ..
8. УЗД: 8 вересня 2004 року.
матка: розміри 45 * 43 * 45 см. Контури рівні. Структура міометрія однорідна, товщина міометрія 14 мм. Вільної рідини в малому тазу не виявлено. Лівий яєчник: 32 * 19 мм. Фолікулярний апарат проглядається. Правий яєчник: 41 * 44 * 27 мм з рідинними утвореннями 22 мм, неправильної форми. з щільною потовщеною капсулою, рідким вмістом.
Висновок: кіста лівого яйника.
Етіопатогенез захворювання
Пухлини та пухлиноподібні утворення яєчників - надзвичайно часто зустрічається патологія за даними різних авторів, частота пухлин яєчників за останні 10 років збільшилася з 6 - 11% до 19 - 25%. Більшість пухлин яєчників доброякісні, на їхню частку припадає 75 - 87% всіх істинних пухлин яєчників. Значну частину кістозних утворень яєчників складають пухлиноподібні ретенційні освіти (70, 9%).
Гістогенез пухлин до кінця не вивчений, чим і пояснюються розбіжності про походження тієї чи іншої пухлини. Пухлини яєчників мають різноманітні клініко - морфологічні прояви.
Покривний епітелій яєчників, яйцеклітини на різних етапах дозрівання, гранулезних клітини, тека - тканина, лейдіговскіе клітини, елементи чоловічої частини яєчника, рудиментарні ембріональні структури, тканинні дістопіі, неспецифічна сполучна тканина, судини, нерви - всі ці компоненти можуть бути джерелами найрізноманітніших пухлин.
певну роль у розвитку пухлин яєчника грає вік жінки. Більшість пухлин яєчників розвивається у віці жінки від 31 до 60 років, частіше старше 40 років, 50% становлять пацієнтки в постменопаузальному періоді. ріст пухлини починається задовго до її виявлення. Кожна третя хвора спостерігається з приводу об'ємного утворення в придатках матки від кількох місяців до 4 - 5 років і безуспішно лікується від передбачуваного запалення. Перенесені захворювання, преморбідний фон мають велике значення у зв'язку з порушенням рефлекторних взаємовідносин в системі гіпоталамус - гіпофіз - яєчник.
Фактори ризику по виникненню пухлин яєчника визначають шляхи профілактики цього захворювання.
Фактори ризику пухлин яєчників: раннє або пізніше менархе, пізнє настання менопаузи (пізніше 50 років), порушення менструального циклу. З ризиком виникнення пухлин яєчників пов'язані і знижена репродуктивна функція жінки, безпліддя, невиношування. Хронічні запальні захворювання придатків матки можуть формувати преморбідний фон пухлинного процесу.
В останні роки вивчена роль епідеміологічних і генетичних факторів у розвитку пухлинного процесу. Певне значення мають навколишнє середовище, харчування, звички, звичаї.
У сучасній онкогінекології використовується міжнародна класифікація пухлин яєчників, заснована на мікроскопічній характеристиці пухлин з урахуванням їх клінічного перебігу.
Диференціальний діагноз
1) Диференціальний діагноз при даної патології необхідно проводити з субсерозною міомою матки.
При дворучному піхвовому дослідженні у пацієнток з цистаденомах в області придатків визначається об'ємне утворення збоку або ззаду від матки, округлої форми, тугоелластічной консистенції, з гладкою поверхнею, діаметром від 5 до 15 см., безболісне, рухоме при пальпації.
У разі субсерозною міоми матки пальпується збільшена матка з нерівною поверхнею, міоматозні вузли щільні, при пальпації найчастіше хворобливі.
У нашому випадку - при дворучному піхвовому дослідженні зліва придатки не визначаються, праворуч визначається хворобливе округле утворення розмірами 5 на 6 см. Матка не збільшена, рухома, безболісна, її поверхня гладка. Тобто результати пальпації говорять на користь цистаденомах яєчника.
При УЗД у разі субсерозною міоми матки визначаються округлі утворення виходять за межі контуру матки. Міоматозні вузли мають шарувату структуру і, так звану, капсул (ущільнений гіпертрофований міометрій). Ехогенності підвищена і однорідна, якщо немає внутрішньопухлинне розпаду.
При наявності цистаденомах яєчника визначається округле утворення, діаметром 6 - 8 см, товщина капсули 0, 1 - 0, 2 см. Внутрішня поверхня пухлини гладка. Вміст однорідне, гіпоехогенне. Часто можуть визначатися внутрішньопухлинне перегородки. Розташування зазвичай збоку або ззаду від матки.
У нашому випадку визначається правий яєчник: 41 * 44 * 27 мм з рідинними утвореннями 22 мм, неправильної форми з щільною потовщеною капсулою, рідким вмістом. Дані УЗД говорять також на користь цистаденомах яєчника.
При ендоскопічному методі дослідження (лапароскопії) у разі наявності доброякісного утворення яєчника визначається об'ємне утворення округлої форми з гладкою блискучою белесоватой поверхнею. На поверхні капсули визначається судинний малюнок. Вміст серозної цистаденомах прозоре, з жовтуватим відтінком.
У разі наявності субсерозною міоми матки визначається об'ємне утворення на ніжці, пов'язаної з тілом матки. Темно - бурого кольору, щільної тугоелластічной консистенції.
Даний метод дослідження не проводилося у зв'язку з тим, що діагноз був ясний і без застосування інвазивних методик.
Виходячи з усього перерахованого вище, можна відзначити, що в конкретному випадку лікар має справу не з субсерозною міомою матки, а з цистаденомах яєчника.
Клінічний діагноз
Кіста правого яєчника.
Обгрунтування.
1) На підставі скарг пацієнтки: тягнуть ниючі болі в правій здухвинній ділянці, постійного характеру. Не зменшуються після прийому анальгетиків. Болі посилюються при виконанні фізичного навантаження.
2) На підставі фізикального дослідження: при дворучному піхвовому дослідженні зліва придатки не визначаються, праворуч визначається хворобливе округле утворення розмірами 5 на 6 см.
3) На підставі результатів УЗД: Правий яєчник: 41 * 44 * 27 мм з рідинними утвореннями 22 мм, неправильної форми з щільною потовщеною капсулою, рідким вмістом.
Лікування
У даному випадку лікування виключно оперативне. Обсяг і доступ оперативного втручання визначається віком пацієнтки, злоякісністю процесу та супутніми захворюваннями.
Пацієнтка молодого віку (30 років), пухлина доброякісна, малих розмірів (5 - 6 см) супутньої патології не виявлено.
Показано планове оперативне лікування. Лапароскопія. Кістектомія, збереження яєчника, придатків матки.
Операція 17. 09. 2004.
Лапароскопія, вилущування кісти правого яєчника. Час операції 11. 40. - 12. 25.
Інтраопераційний діагноз: кіста правого яєчника з крововиливом у капсулу.
Опис макропрепарати: освіта округлої форми з гладкою блискучою поверхнею білястого кольору, діаметром 5 - 6 см., на поверхні визначається судинний малюнок. Вміст прозоре, з жовтуватим відтінком.
Опис мікропрепаратам: зовнішня поверхня освіти покрита низьким кубічним епітелієм, під яким визначається сполучна тканина. Внутрішня поверхня вистелена війчастим епітелієм. На окремих ділянках вії відсутні, епітелій атрофований.
План ведення пацієнтки після операції:
1. Стіл № 10.
2. Режим постільний першу добу, палатний 2 - 3 доби, потім загальний з обмеженням фізичного навантаження.
3. Анальгін 50% 2 мл + димедрол 2% 1 мл в \ м на ніч. № 5.
4. За показаннями при сильних болях - промедол 2%. під контролем чергового лікаря.
5. Зняття швів на 7 добу після операції.
Пензенський Державний Медичний Інститут
Кафедра акушерства і гінекології
Зав кафедрою: проф., К. м. н. -------------
Викладач: доц. ----------------
Історія хвороби
-------------------
Діагноз направив установи: сальпінгоофорит, кіста правого яєчника.
Попередній діагноз: Кіста правого яєчника.
Клінічний діагноз: Кіста правого яєчника.
Заключний діагноз: Кіста правого яєчника.
Куратор: студент гр -------------------
Час курації: з 22 по 25 вересня 2004
Пенза 2004
Паспортна частина
· П.І.Б.: ----------------
· Вік: 30 років (--------------)
· Місце проживання: Пензенська область, --------------------
· Національність: Російська
· Місце роботи: Магазин.
· Посада: Продавець.
· Дата надходження у відділення гінекології обласної лікарні ім. М.М. Бурденка: 14. 09. 2004.
Скарги
На момент початку курації: 1) на тягнуть ниючі болі в правій здухвинній ділянці, постійного характеру. Не зменшуються після прийому анальгетиків. Болі посилюються при виконанні фізичного навантаження.
Історія розвитку захворювання
Вважає себе хворою з кінця травня 2004 року, коли вперше з'явилися скарги на болі тягне і ниючого характеру в правій клубовій області. З 11. 06. - 24. 06. лікувалася в районному стаціонарі з діагнозом: «хронічний сальпінгоофорит, кіста правого яєчника» (метрагіл, диклофенак, хлористий кальцій, цефазолін). Лікування успіху не принесло. Направлена на консультацію до поліклініки обласної лікарні ім. Н. Н. Бурденка 28. 06. 2004. Пацієнтці запропонована госпіталізація, від якої вона відмовилася. В кінці серпня болі посилилися, в зв'язку з чим, пацієнтка звернулася повторно в поліклініку обласної лікарні. 14 вересня хвора госпіталізована в 18 відділення гінекології з діагнозом «кіста правого яєчника
Анамнез життя
Народилася в сім'ї інтелігенції, другою дитиною (крім неї ще брат). Вагітність протікала нормально, народилася в термін 36 - 38 тижнів, здорової дівчинкою. Захворювання та шкідливі звички матері під час вагітності заперечує. Росла і розвивалася відповідно статтю і віком. З перенесених у дитинстві захворювань відзначає вірусний гепатит «А», паротит, часті ангіни і простуди. Працює продавцем протягом останніх 7 років. Туберкульоз, ВІЛ, захворювання що передаються статевим шляхом в анамнезі заперечує. Травм і операцій не було.
Місячні з 14 років: безболісні. Встановилися з 15 років, по 6 днів, через 28 днів. В анамнезі 2 вагітності, (1999 рік, 2004 рік). Пологи в березні 2004 року шляхом кесаревого розтину. Останні місячні 26 серпня, без вискоблювання.
Пацієнтка кинула палити 2 тижні тому. До цього курила 0, 5 пачок на день, алкоголь вживає в помірних кількостях, чоловік не курить, шкідливих звичок не має. Батько здоровий, у матері холецистектомія у віці 46 років. Гемотрансфузії заперечує. Алергологічний анамнез без особливостей.
Справжній стан
Загальний стан задовільний. Свідомість ясна. Положення активне.
Конституційний тип статури - нормостеніческій (над - і підключичні простори помірно виконані жирової клітковиною, ширина міжреберних проміжків 1 - 1,5 см, ребра розташовані косонісходяще, подгрудінний кут дорівнює 100 0, лопатки прилягають до грудної клітки, товщина ПЖК в області спини 1,5 - 2 см., ставлення поперечного розміру грудної клітини до передньо-задньому 2:1.
Зріст - 165 см., вага - 82 кг. ІМТ = 30, 12. Температура тіла - 36,8 0.
Видимий шкірний покрив рожевого відтінку, висипань, синців, петехій, при огляді не виявлено. Відзначається наявність безболісного, м'яких при пальпації рубців у правій здухвинній ділянці (операція з приводу гострого апендициту), в області шиї (зоб). Тургор шкіри збережений. Видимі слизові оболонки чисті, рожеві, вологі. Характер волосяного покриву типово жіночий. Підшкірно - жирова клітковина розвинена помірно з переважною локалізацією на талії і стегнах. На нижніх кінцівках відзначаються варикозно розширені вени.
Пахвові і пахові лімфатичні вузли при пальпації безболісні, м'якої консистенції, не спаяні з оточуючими тканинами, 1,5 - 2 см. в діаметрі. Нижньощелепні, околозатилочние, привушні, передні і задні шийні, надключичні, ліктьові і колінні лімфатичні вузли не пальпуються.
Мускулатура розвинена задовільно; м'язовий тонус і сила збережені, симетричні.
Конфігурація суглобів звичайна, дефигурация і деформації при огляді не виявлено. Набряку, гіпертермії навколосуглобових тканин немає. Об'єм активних і пасивних рухів у всіх суглобах збережений у повному обсязі.
Система органів дихання
Огляд
Форма грудної клітки нормостеніческая - (над - і підключичні простори помірно виконані жирової клітковиною, ширина міжреберних проміжків 1 - 1,5 см, ребра розташовані косонісходяще, подгрудінний кут дорівнює 100 0, лопатки прилягають до грудної клітки, товщина ПЖК в області спини 1,5 - 2 см., ставлення поперечного розміру грудної клітини до передньо - задньому 2:1.Окружність грудної клітки - 85 см., на вдиху - 89 см., на видиху - 80 см.
Тип дихання змішаний. Обидві половини грудної клітки в диханні беруть участь симетрично. Допоміжна мускулатура в диханні участі не бере. ЧДД - 18 в 1 хвилину, дихання ритмічне.
Пальпація
При пальпації грудна клітка безболісна, еластична. Голосове тремтіння на симетричних ділянках грудної клітки однаково.Перкусія легень
При перкусії симетричних відділів грудної клітки звук ясний легеневий, однаковий.| Верхня межа легень | Праворуч | Зліва |
| Висота стояння верхівок спереду | 4 см вище середини ключиці | 4 см вище середини ключиці |
| Висота стояння верхівок ззаду | На рівні ост від-ка C VIII | На рівні ост від-ка C VIII |
| Ширина полів Креніга | 6 см | 6 см |
| Нижня межа легень | ||
| За окологрудінной лінії | 6 міжребер'ї | Не визначається |
| За серединної ключичнолінії | 6 ребро | Не визначається |
| По передній пахвовій лінії | 7 ребро | 7 ребро |
| По середній пахвовій лінії | 8 ребро | 8 ребро |
| По задній пахвовій лінії | 9 ребро | 9 ребро |
| За лопатки лінії | 10 ребро | 10 рекбро |
| За околопозвоночной лінії | Ост. отр-к Th XI | Ост. отр-к Th XI |
По задній пахвовій лінії = 8 см.
Аускультація
Дихання над симетричними ділянками грудної клітки в місці проекції легенях везикулярне, однакове.Хрипи, крепітації, шум тертя плеври і інші побічні дихальні шуми не вислуховуються.
Бронхофонія над симетричними ділянками грудної клітини однакова з обох сторін.
Система органів кровообігу
Огляд
Шкірний покрив блідий, видимої пульсації судин шиї, пульсації в межреберьях, епігастральній пульсації не спостерігається.Пальпація
Верхівковий поштовх локалізований (V міжребер'я на 1 см. досередини від лівої среднеключичной лінії), посилений, обмежений. Серцеві поштовх не пальпується.Тремтіння в області серця не виявлено.
Перкусія
| Межі відносної тупості серця | Міжребер'ї | Ставлення до топографічної лінії |
| Права | 5 міжребер'ї | На 1 см. вправо від правого краю грудини |
| Ліва | 4 міжребер'ї | На 1 см. вправо від лівої среднеключичнойлінії |
| Верхня | 3 ребро | На середині відстані між парастернальних і лівоїсреднеключичной лінією |
Ширина судинного пучка - 5 см.
Конфігурація серця нормальна.
| Межі абсолютної тупості серця | Міжребер'ї | Ставлення до топографічної лінії |
| Права | 5 міжребер'ї | По правому краю грудини |
| Ліва | 4 міжребер'ї | 3 см. вправо від лівої среднеключичнойлінії |
| Верхня | 3 міжребер'ї | Те ж, що і при визначенні відносної кордону |
Аускультація
Серцеві тони ритмічні. ЧСС - 72 удари на хвилину. Додаткові тони, серцеві шуми і шуми тертя перикарда при аускультації не виявлено.Дослідження судин
При огляді і пальпації сонних, скроневих, променевих, підколінних артерій і артерій тилу стопи виявлена їх пульсація. При визначенні артеріальний пульс на променевих артеріях однаковий, частота - 72 в хвилину, помірного наповнення, напрузі, звичайної швидкості.При вимірі артеріальний тиск на обох руках за методом Короткова однаково 110 - 70 мм. рт. ст.
Патології вен при дослідженні не виявлено
Система органів травлення
Огляд
Слизова порожнини рота рожева волога, на мові є білястий наліт. Живіт округлий, симетричний, приймає участь в акті дихання.Перкусія
Перкуторно над усією поверхнею живота визначається характерний тимпанічний звук. При перкусії печінки по Курлову, верхній край печінки визначається по нижньому краю правої легені - на рівні VI ребра. Нижня межа по правій серединно-ключичній лінії на рівні реберної дуги, по предней серединної лінії - на межі верхньої та середньої третини відстані від пупка до мечоподібного відростка, по лівій реберної дузі - на рівні лівої парастернальних лінії. Розміри печінки: по правій середньо-ключичній лінії - 9 см, по передній серединній лінії - 8 см, по лівій реберної дузі - 7 см. Симптом Ортнера від'ємний. Перкусія селезінки: довжині її при перкусії по X ребру - 8 см, поперечник - 6 см.Пальпація
При поверхневій пальпації живіт безболісний, напруження м'язів черевної стінки не виявлено, розходження прямих м'язів живота не спостерігається. Симптом Щоткіна - Блюмберга негативний.При глибокій пальпації живіт безболісний. Сигмовидна кишка при пальпації у вигляді гладкого, плотноватого, легко зміщується циліндра. Розміром близько 2,5 - 3 см. Сліпа кишка м'якої, еластичної консистенції, безболісна, 3 - 5 см. Поперечна ободова кишка м'якої, еластичної консистенції, безболісна, легко зміщується, 5 - 6 см. Велика кривизна шлунка у вигляді м'якого, гладкого, еластичного валика, практично безболісна. Сторож при виконанні прийомів глибокої пальпації не виявлено.
Пальпація краю печінки не інформативна. Визначити її край не надається можливим. Симптоми Керра, Мерфі, Мюсіі негативні. Селезінка при пальпації не прощупується
Аускультація
Перистальтика кишечника вислуховується шум тертя очеревини, судинні шуми при обстеженні не виявлено.Система органів сечовиділення
Сечовипускання безболісне, частотою 6 - 7 разів на добу.
Перкусія
Симптом Пастернацького (биття по поперекової області) від'ємний обох сторін.
Status divsens
Молочні залози правильної округлої форми, симетричні, шкірні покриви на них не гіперемійовані. При пальпації м'які. Вузлових утворень, ущільнень не виявлено.
Тон циліндричної форми. Ареола соска пігментована.
Живіт округлої форми, симетричний, при поверхневій пальпації безболісний, при глибокій пальпації відзначає болючість в правій здухвинній ділянці.
Status gynaecologicus
Зовнішні статеві органи розвинені правильно, ріст волосся за жіночим типом. Уретра та парауретральних ходи без патології.
Огляді шийки матки в дзеркалах: стінки піхви еластичні, слизова оболонка рожевого відтінку. Шийка матки відхилена кпереди, зовнішній зів замкнутий.
Піхвові дослідження: зліва придатки не визначаються, праворуч визначається хворобливе округле утворення розмірами 5 на 6 см. Матка не збільшена, рухома, безболісна, її поверхня гладка.
Попередній діагноз
Кіста лівого яєчника.
План обстеження
1. Аналіз крові на групу і резус фактор.
2. Загальний аналіз крові.
3. Аналіз крові для реакції Вассермана.
4. Загальний аналіз сечі.
5. ЕКГ.
6. Мазок з піхви ..
7. Біохімічний аналіз крові (загальний білок, сечовина, креатинін, АСТ, АЛТ, білірубін, глюкоза, ПТІ, фібриноген).
8. УЗД органів малого тазу.
Результати обстеження
1. Реакція Вассермана від 15 вересня 2004 року: експрес - метод негативний.
2. Аналіз крові на визначення групи від 14 вересня 2004 року. 1 група крові рез фактор позитивний.
3. Загальний аналіз крові від 14 вересня 2004 року:
Гемоглобін - 142, 8 г \ л
Еритроцити - 4, 5 * 10 12 л
Колірний показник - 0, 95 г \ л
Тромбоцити - 220 тис.
Лейкоцити - 8, 9 * 10 9 л
РОЕ - 12 мм / год
4.Общее аналіз сечі від 14 вересня 2004 року.
Кількість -30 мл
Прозора
Колір - насичено - жовтий
Щільність - 1012 г \ л
Білок - отр
Епітелій плоский - 7 - 9 у полі зору
Лейкоцити - 10 - 12 в полі зору
5. Біохімічний аналіз крові від 25 лютого
Загальний білок - 74 г \ л
Сечовина - 4, 5 ммоль \ л
Білірубін - 17,1 мкмоль \ л
ПТІ - 80%
6. ЕКГ від 16 вересня 2004:
Ритм синусовий, правильний. ЧСС - 72 в 1 хвилину.
7. Мазок з піхви від 20 травня 2004 року:
лейкоцити 1 -2 в полі зору.
зростання гонококів не виявлено ..
8. УЗД: 8 вересня 2004 року.
матка: розміри 45 * 43 * 45 см. Контури рівні. Структура міометрія однорідна, товщина міометрія 14 мм. Вільної рідини в малому тазу не виявлено. Лівий яєчник: 32 * 19 мм. Фолікулярний апарат проглядається. Правий яєчник: 41 * 44 * 27 мм з рідинними утвореннями 22 мм, неправильної форми. з щільною потовщеною капсулою, рідким вмістом.
Висновок: кіста лівого яйника.
Етіопатогенез захворювання
Пухлини та пухлиноподібні утворення яєчників - надзвичайно часто зустрічається патологія за даними різних авторів, частота пухлин яєчників за останні 10 років збільшилася з 6 - 11% до 19 - 25%. Більшість пухлин яєчників доброякісні, на їхню частку припадає 75 - 87% всіх істинних пухлин яєчників. Значну частину кістозних утворень яєчників складають пухлиноподібні ретенційні освіти (70, 9%).
Гістогенез пухлин до кінця не вивчений, чим і пояснюються розбіжності про походження тієї чи іншої пухлини. Пухлини яєчників мають різноманітні клініко - морфологічні прояви.
Покривний епітелій яєчників, яйцеклітини на різних етапах дозрівання, гранулезних клітини, тека - тканина, лейдіговскіе клітини, елементи чоловічої частини яєчника, рудиментарні ембріональні структури, тканинні дістопіі, неспецифічна сполучна тканина, судини, нерви - всі ці компоненти можуть бути джерелами найрізноманітніших пухлин.
певну роль у розвитку пухлин яєчника грає вік жінки. Більшість пухлин яєчників розвивається у віці жінки від 31 до 60 років, частіше старше 40 років, 50% становлять пацієнтки в постменопаузальному періоді. ріст пухлини починається задовго до її виявлення. Кожна третя хвора спостерігається з приводу об'ємного утворення в придатках матки від кількох місяців до 4 - 5 років і безуспішно лікується від передбачуваного запалення. Перенесені захворювання, преморбідний фон мають велике значення у зв'язку з порушенням рефлекторних взаємовідносин в системі гіпоталамус - гіпофіз - яєчник.
Фактори ризику по виникненню пухлин яєчника визначають шляхи профілактики цього захворювання.
Фактори ризику пухлин яєчників: раннє або пізніше менархе, пізнє настання менопаузи (пізніше 50 років), порушення менструального циклу. З ризиком виникнення пухлин яєчників пов'язані і знижена репродуктивна функція жінки, безпліддя, невиношування. Хронічні запальні захворювання придатків матки можуть формувати преморбідний фон пухлинного процесу.
В останні роки вивчена роль епідеміологічних і генетичних факторів у розвитку пухлинного процесу. Певне значення мають навколишнє середовище, харчування, звички, звичаї.
У сучасній онкогінекології використовується міжнародна класифікація пухлин яєчників, заснована на мікроскопічній характеристиці пухлин з урахуванням їх клінічного перебігу.
Диференціальний діагноз
1) Диференціальний діагноз при даної патології необхідно проводити з субсерозною міомою матки.
При дворучному піхвовому дослідженні у пацієнток з цистаденомах в області придатків визначається об'ємне утворення збоку або ззаду від матки, округлої форми, тугоелластічной консистенції, з гладкою поверхнею, діаметром від 5 до 15 см., безболісне, рухоме при пальпації.
У разі субсерозною міоми матки пальпується збільшена матка з нерівною поверхнею, міоматозні вузли щільні, при пальпації найчастіше хворобливі.
У нашому випадку - при дворучному піхвовому дослідженні зліва придатки не визначаються, праворуч визначається хворобливе округле утворення розмірами 5 на 6 см. Матка не збільшена, рухома, безболісна, її поверхня гладка. Тобто результати пальпації говорять на користь цистаденомах яєчника.
При УЗД у разі субсерозною міоми матки визначаються округлі утворення виходять за межі контуру матки. Міоматозні вузли мають шарувату структуру і, так звану, капсул (ущільнений гіпертрофований міометрій). Ехогенності підвищена і однорідна, якщо немає внутрішньопухлинне розпаду.
При наявності цистаденомах яєчника визначається округле утворення, діаметром 6 - 8 см, товщина капсули 0, 1 - 0, 2 см. Внутрішня поверхня пухлини гладка. Вміст однорідне, гіпоехогенне. Часто можуть визначатися внутрішньопухлинне перегородки. Розташування зазвичай збоку або ззаду від матки.
У нашому випадку визначається правий яєчник: 41 * 44 * 27 мм з рідинними утвореннями 22 мм, неправильної форми з щільною потовщеною капсулою, рідким вмістом. Дані УЗД говорять також на користь цистаденомах яєчника.
При ендоскопічному методі дослідження (лапароскопії) у разі наявності доброякісного утворення яєчника визначається об'ємне утворення округлої форми з гладкою блискучою белесоватой поверхнею. На поверхні капсули визначається судинний малюнок. Вміст серозної цистаденомах прозоре, з жовтуватим відтінком.
У разі наявності субсерозною міоми матки визначається об'ємне утворення на ніжці, пов'язаної з тілом матки. Темно - бурого кольору, щільної тугоелластічной консистенції.
Даний метод дослідження не проводилося у зв'язку з тим, що діагноз був ясний і без застосування інвазивних методик.
Виходячи з усього перерахованого вище, можна відзначити, що в конкретному випадку лікар має справу не з субсерозною міомою матки, а з цистаденомах яєчника.
Клінічний діагноз
Кіста правого яєчника.
Обгрунтування.
1) На підставі скарг пацієнтки: тягнуть ниючі болі в правій здухвинній ділянці, постійного характеру. Не зменшуються після прийому анальгетиків. Болі посилюються при виконанні фізичного навантаження.
2) На підставі фізикального дослідження: при дворучному піхвовому дослідженні зліва придатки не визначаються, праворуч визначається хворобливе округле утворення розмірами 5 на 6 см.
3) На підставі результатів УЗД: Правий яєчник: 41 * 44 * 27 мм з рідинними утвореннями 22 мм, неправильної форми з щільною потовщеною капсулою, рідким вмістом.
Лікування
У даному випадку лікування виключно оперативне. Обсяг і доступ оперативного втручання визначається віком пацієнтки, злоякісністю процесу та супутніми захворюваннями.
Пацієнтка молодого віку (30 років), пухлина доброякісна, малих розмірів (5 - 6 см) супутньої патології не виявлено.
Показано планове оперативне лікування. Лапароскопія. Кістектомія, збереження яєчника, придатків матки.
Операція 17. 09. 2004.
Лапароскопія, вилущування кісти правого яєчника. Час операції 11. 40. - 12. 25.
Інтраопераційний діагноз: кіста правого яєчника з крововиливом у капсулу.
Опис макропрепарати: освіта округлої форми з гладкою блискучою поверхнею білястого кольору, діаметром 5 - 6 см., на поверхні визначається судинний малюнок. Вміст прозоре, з жовтуватим відтінком.
Опис мікропрепаратам: зовнішня поверхня освіти покрита низьким кубічним епітелієм, під яким визначається сполучна тканина. Внутрішня поверхня вистелена війчастим епітелієм. На окремих ділянках вії відсутні, епітелій атрофований.
План ведення пацієнтки після операції:
1. Стіл № 10.
2. Режим постільний першу добу, палатний 2 - 3 доби, потім загальний з обмеженням фізичного навантаження.
3. Анальгін 50% 2 мл + димедрол 2% 1 мл в \ м на ніч. № 5.
4. За показаннями при сильних болях - промедол 2%. під контролем чергового лікаря.
5. Зняття швів на 7 добу після операції.