Міністерство Охорони Здоров'я РФ
Санкт-Петербурзький Державний
Медичний університет ім. Акад. І. П. Павлова.
Кафедра пропедевтики внутрішніх хвороб
Зав. кафедрою проф. А. В. Смирнов.
Історія хвороби
2007/2008 рік.
Офіційні дані
Хворий Н., 35 років (1972 року народження); надійшло 18 березня 2008 року; в плановому порядку.
Основні скарги на момент надходження
На епізоди підвищення АТ до 150/100 мм рт.ст., без чіткої суб'єктивної симптоматики; зміни кольорів, кількості сечі, набряки, болі в поперековій області, нічне сечовипускання не відзначав.
Основні скарги на момент огляду
На момент огляду скарг не пред'являє.
Anamnesis morbi
До 1996 року змін в аналізах сечі, скарг з боку МВС не відзначав. Зі слів пацієнта, в 1996 році, після ДТП, двічі епізод макрогематурії без болю в поперековій області, регресує самостійно, у зв'язку з чим обстежувався стаціонарно за місцем проживання, діагностовано забій обох нирок (обсяг дослідження не пам'ятає). У подальшому епізоди макрогематурії не рецидивували.
До березня 2008 року відчував себе добре, скарг з боку МВС, у тому числі зміни кольору сечі, болів у попереку не відзначав, у нефролога не спостерігався.
Другого березня 2008 року відзначив підйом температури до 38 градусів з ознобом і малопродуктивний кашель, наявність слизового мокротиння. Лікувався самостійно (НПЗП, Арбідол), стан покращився на 3-4 добу, нормалізація температури тіла, регрес кашлю. Дев'ятого березня відзначив появу болю у ділянці нирок, ниючого характеру, зміни кольору сечі не відзначав, у зв'язку з чим звернувся до п-ку за місцем проживання до уролога. Виконано: УЗД нирок - нирки звичайних розмірів і положення, ЧЛК не розширений, даних за конкременти не отримано; б / х крові: креатинін - 0.12 ммоль / л, сечовина 9.2 ммоль / л; заг. ан. сечі: білок - 2.7 г / л, еритроцити - 15 - 20 в п / зр., гіал. циліндри - 1 - 3 в п / зр., лейкоцити - 1 - 2 в п / зр. Також було взято до уваги підйом цифр АТ до 150/100 мм рт.ст., без чіткої суб'єктивної симптоматики. З урахуванням змін в аналізах сечі, ознак артеріальної гіпертензії для подальшого уточнення діагнозу хворий був направлений на госпіталізацію в нефрологічне відділення.
Anamnesis vitae
Народився в 1972 році в Башкирії, останні 8 місяців проживає в Санкт - Петербурзі. Умови життя в дитинстві розцінює як задовільні. Ріс і розвивався відповідно віку. Незакінчена вища освіта; початок трудової діяльності з 25 років. Працює будівельником. Військову службу не проходив.
Епіданамнез: туберкульоз, венеричні захворювання, гепатит, малярію та інші інфекційні захворювання заперечує. Контакт з інфекційними хворими за останній місяць заперечує. Гемотрансфузій не було. Стілець за останній місяць: оформлений, звичайного кольору, без домішок крові і слизу. За останні 6 місяців: за межі Ленінградської області не виїжджав. Взяття крові на аналіз у поліклініці за м / ж 03.08. Огляд уролога: 03.08.
Алергологічний анамнез: алергічні реакції на продукти харчування: заперечує. На лікарські препарати: заперечує.
Перенесені захворювання: у дитячому віці ГРВІ, ангіна. Дорослого віку: 1985 апендектомія. У 1996 році - ЧМТ, забій обох нирок внаслідок ДТП.
Опитування про родину: Мати - ГБ, ІХС. Батько - помер від ГПМК.
Хронічні інтоксикації: палить протягом 15 років, по ½ пачки на день. Зловживання алкоголем: немає. Професійні шкідливості - заперечує.
Соціально - побутовий анамнез: живе в окремій квартирі. Умови проживання хороші. Живе з родиною. Харчування регулярне.
Опитування по системам та органам
1. Центральна нервова система: Загальна працездатність не змінена. Сон 8 годин на добу. Головних болів не зазначає. Галюцинації заперечує. Зір і слух не знижені.
2. Серцево-судинна система: Больові відчуття в лівій половині грудної клітки, прекардіальной області заперечує. Епізодів підйому артеріального тиску до 150/100 мм рт.ст. без чіткої суб'єктивної симптоматики. Задишки - не зазначає. Набряків немає.
3. Система органів дихання: Болі в грудній клітці при диханні відсутні. Задишки - не зазначає. Напади задухи - заперечує. Кашлю і харкотиння немає. Кровохаркання - заперечує.
4. Система органів травлення: Стан апетиту - добрий, без особливостей. Дисфагічна явища відсутні. Болі в животі - заперечує. Диспептичні явища - відсутні. Стілець регулярний, звичайний.
5. Сечовидільна система: сечовипускання без особливостей, безболісне, сеча с / жовтого кольору. Болі в попереку - відсутні. Набряків особи немає.
Об'єктивне обстеження
Загальний огляд: стан задовільний; положення в ліжку активне. Свідомість ясна; в контакт, вступає легко. Вік за зовнішнім виглядом відповідає паспортному. Шкірні покриви звичайного забарвлення. Еластичність і вологість шкіри нормальна. Волосяні покриви розвинені за чоловічим типом. Лущення шкіри немає. Рубець після апендектомія по Дьяконову - Волковича, лінійний, 4 см, висипу і расчесов немає. Статура правильне. Зріст 175 см, маса тіла 85 кг. ІМТ - 27,75 кг/м2. Підшкірно - жирова клітковина розвинена задовільно; розподілена з переважанням на передній черевній стінці. Варикозного розширення вен нижніх кінцівок немає. Трофічних змін шкіри стоп, виразки - ні. Набряків немає. Лімфовузли: потиличні, підщелепні, шийні, надключичні, пахвові, пахові не пальпуються. М'язова система розвинена задовільно. Локальних атрофій і хворобливості м'язів немає. М'язовий тонус задовільний. Щитовидна залоза не збільшена, м'якої консистенції. Суглоби не деформовані, гіперемії і болючості немає. При огляді ротової порожнини зуби санувати, язик вологий, піднебінні мигдалики не збільшені. Пальпація нирок безболісна. Дермографізм: рожевий, стійкий.
Серцево - судинна система: Пульс 72 уд / хв., Симетричний, ритмічний, задовільного наповнення, напружений, середньої величини, незмінної форми, судинна стінка поза пульсової хвилі не пальпується. Патологічних периферичних пульсацій немає. При огляді серцевого горба, видимого верхівкового і серцевого поштовхів немає. Верхівковий поштовх не пальпується. Серцевий поштовх, епігастральній і ретростернальная пульсація не пальпуються.
Межі відносної серцевої тупості
Права:
1 м. р. - L. sternalis dex.
2 м. р. - 0,5. sternalis dex.
3 м. р. - 0, 5 см. назовні від l. sternalis dex.
4 м. р. - 1, 0 см. назовні від l. sternalis dex.
5 м. р. - Відносна печінкова тупість.
Ліва:
1 м. р. - L. sternalis sin.
2 м. р. - 0, 5 см. назовні від l. sternalis
3 м. р. - L. parasternalis sin.
4 м. р. -0, 5 назовні від l. parasternalis sin.
5 м. р. -1, 5 см. досередини від l.medioclavicularis sin.
Висновок: межі ОСТ в межах варіанта норми.
Межі абсолютної серцевої тупості
Верхня: нижній край 4 ребра.
Права: l.sternalis sin.
Ліва: l. parasternalis sin.
Висновок: межі АСТ в межах варіанта норми.
Аускультація серця: Тони серця гучні. 1 тон не змінений. 2 тон не змінений. Шумів немає. АТ 150/90 мм рт.ст.
Дихальна система: частота дихальних рухів 16 за 1 хв, дихання ритмічне. Грудна клітка правильної форми, симетрична. Голосове тремтіння не змінено. Симптом Штернберга і Потенджера: негативні з обох сторін. При перкусії легень визначається ясний легеневий перкуторний звук, локальних змін не виявлено.
Дані топографічної перкусії
Висновок: межі верхівок легенів на нормальному рівні.
Нижні межі легень
Висновок: нижні межі легень на нормальному рівні.
Аускультативно дихання: жорстке, без локальних змін. Хрипів, шуму тертя плеври, крепітації не виявлено.
4. Сечовидільна система: нирки не пальпуються. Сечоводо точки: підреберну, верхні, сечоводо, реберно - поперекові, реберно - хребетні - безболісні. Постукування по попереку безболісно.
Лабораторні та інструментальні дані
Клінічний аналіз крові
Біохімічні показники
КФВ
Санкт-Петербурзький Державний
Медичний університет ім. Акад. І. П. Павлова.
Кафедра пропедевтики внутрішніх хвороб
Зав. кафедрою проф. А. В. Смирнов.
Історія хвороби
2007/2008 рік.
Офіційні дані
Хворий Н., 35 років (1972 року народження); надійшло 18 березня 2008 року; в плановому порядку.
Основні скарги на момент надходження
На епізоди підвищення АТ до 150/100 мм рт.ст., без чіткої суб'єктивної симптоматики; зміни кольорів, кількості сечі, набряки, болі в поперековій області, нічне сечовипускання не відзначав.
Основні скарги на момент огляду
На момент огляду скарг не пред'являє.
Anamnesis morbi
До 1996 року змін в аналізах сечі, скарг з боку МВС не відзначав. Зі слів пацієнта, в 1996 році, після ДТП, двічі епізод макрогематурії без болю в поперековій області, регресує самостійно, у зв'язку з чим обстежувався стаціонарно за місцем проживання, діагностовано забій обох нирок (обсяг дослідження не пам'ятає). У подальшому епізоди макрогематурії не рецидивували.
До березня 2008 року відчував себе добре, скарг з боку МВС, у тому числі зміни кольору сечі, болів у попереку не відзначав, у нефролога не спостерігався.
Другого березня 2008 року відзначив підйом температури до 38 градусів з ознобом і малопродуктивний кашель, наявність слизового мокротиння. Лікувався самостійно (НПЗП, Арбідол), стан покращився на 3-4 добу, нормалізація температури тіла, регрес кашлю. Дев'ятого березня відзначив появу болю у ділянці нирок, ниючого характеру, зміни кольору сечі не відзначав, у зв'язку з чим звернувся до п-ку за місцем проживання до уролога. Виконано: УЗД нирок - нирки звичайних розмірів і положення, ЧЛК не розширений, даних за конкременти не отримано; б / х крові: креатинін - 0.12 ммоль / л, сечовина 9.2 ммоль / л; заг. ан. сечі: білок - 2.7 г / л, еритроцити - 15 - 20 в п / зр., гіал. циліндри - 1 - 3 в п / зр., лейкоцити - 1 - 2 в п / зр. Також було взято до уваги підйом цифр АТ до 150/100 мм рт.ст., без чіткої суб'єктивної симптоматики. З урахуванням змін в аналізах сечі, ознак артеріальної гіпертензії для подальшого уточнення діагнозу хворий був направлений на госпіталізацію в нефрологічне відділення.
Anamnesis vitae
Народився в 1972 році в Башкирії, останні 8 місяців проживає в Санкт - Петербурзі. Умови життя в дитинстві розцінює як задовільні. Ріс і розвивався відповідно віку. Незакінчена вища освіта; початок трудової діяльності з 25 років. Працює будівельником. Військову службу не проходив.
Епіданамнез: туберкульоз, венеричні захворювання, гепатит, малярію та інші інфекційні захворювання заперечує. Контакт з інфекційними хворими за останній місяць заперечує. Гемотрансфузій не було. Стілець за останній місяць: оформлений, звичайного кольору, без домішок крові і слизу. За останні 6 місяців: за межі Ленінградської області не виїжджав. Взяття крові на аналіз у поліклініці за м / ж 03.08. Огляд уролога: 03.08.
Алергологічний анамнез: алергічні реакції на продукти харчування: заперечує. На лікарські препарати: заперечує.
Перенесені захворювання: у дитячому віці ГРВІ, ангіна. Дорослого віку: 1985 апендектомія. У 1996 році - ЧМТ, забій обох нирок внаслідок ДТП.
Опитування про родину: Мати - ГБ, ІХС. Батько - помер від ГПМК.
Хронічні інтоксикації: палить протягом 15 років, по ½ пачки на день. Зловживання алкоголем: немає. Професійні шкідливості - заперечує.
Соціально - побутовий анамнез: живе в окремій квартирі. Умови проживання хороші. Живе з родиною. Харчування регулярне.
Опитування по системам та органам
1. Центральна нервова система: Загальна працездатність не змінена. Сон 8 годин на добу. Головних болів не зазначає. Галюцинації заперечує. Зір і слух не знижені.
2. Серцево-судинна система: Больові відчуття в лівій половині грудної клітки, прекардіальной області заперечує. Епізодів підйому артеріального тиску до 150/100 мм рт.ст. без чіткої суб'єктивної симптоматики. Задишки - не зазначає. Набряків немає.
3. Система органів дихання: Болі в грудній клітці при диханні відсутні. Задишки - не зазначає. Напади задухи - заперечує. Кашлю і харкотиння немає. Кровохаркання - заперечує.
4. Система органів травлення: Стан апетиту - добрий, без особливостей. Дисфагічна явища відсутні. Болі в животі - заперечує. Диспептичні явища - відсутні. Стілець регулярний, звичайний.
5. Сечовидільна система: сечовипускання без особливостей, безболісне, сеча с / жовтого кольору. Болі в попереку - відсутні. Набряків особи немає.
Об'єктивне обстеження
Загальний огляд: стан задовільний; положення в ліжку активне. Свідомість ясна; в контакт, вступає легко. Вік за зовнішнім виглядом відповідає паспортному. Шкірні покриви звичайного забарвлення. Еластичність і вологість шкіри нормальна. Волосяні покриви розвинені за чоловічим типом. Лущення шкіри немає. Рубець після апендектомія по Дьяконову - Волковича, лінійний, 4 см, висипу і расчесов немає. Статура правильне. Зріст 175 см, маса тіла 85 кг. ІМТ - 27,75 кг/м2. Підшкірно - жирова клітковина розвинена задовільно; розподілена з переважанням на передній черевній стінці. Варикозного розширення вен нижніх кінцівок немає. Трофічних змін шкіри стоп, виразки - ні. Набряків немає. Лімфовузли: потиличні, підщелепні, шийні, надключичні, пахвові, пахові не пальпуються. М'язова система розвинена задовільно. Локальних атрофій і хворобливості м'язів немає. М'язовий тонус задовільний. Щитовидна залоза не збільшена, м'якої консистенції. Суглоби не деформовані, гіперемії і болючості немає. При огляді ротової порожнини зуби санувати, язик вологий, піднебінні мигдалики не збільшені. Пальпація нирок безболісна. Дермографізм: рожевий, стійкий.
Серцево - судинна система: Пульс 72 уд / хв., Симетричний, ритмічний, задовільного наповнення, напружений, середньої величини, незмінної форми, судинна стінка поза пульсової хвилі не пальпується. Патологічних периферичних пульсацій немає. При огляді серцевого горба, видимого верхівкового і серцевого поштовхів немає. Верхівковий поштовх не пальпується. Серцевий поштовх, епігастральній і ретростернальная пульсація не пальпуються.
Межі відносної серцевої тупості
Права:
1 м. р. - L. sternalis dex.
2 м. р. - 0,5. sternalis dex.
3 м. р. - 0, 5 см. назовні від l. sternalis dex.
4 м. р. - 1, 0 см. назовні від l. sternalis dex.
5 м. р. - Відносна печінкова тупість.
Ліва:
1 м. р. - L. sternalis sin.
2 м. р. - 0, 5 см. назовні від l. sternalis
3 м. р. - L. parasternalis sin.
4 м. р. -0, 5 назовні від l. parasternalis sin.
5 м. р. -1, 5 см. досередини від l.medioclavicularis sin.
Висновок: межі ОСТ в межах варіанта норми.
Межі абсолютної серцевої тупості
Верхня: нижній край 4 ребра.
Права: l.sternalis sin.
Ліва: l. parasternalis sin.
Висновок: межі АСТ в межах варіанта норми.
Аускультація серця: Тони серця гучні. 1 тон не змінений. 2 тон не змінений. Шумів немає. АТ 150/90 мм рт.ст.
Дихальна система: частота дихальних рухів 16 за 1 хв, дихання ритмічне. Грудна клітка правильної форми, симетрична. Голосове тремтіння не змінено. Симптом Штернберга і Потенджера: негативні з обох сторін. При перкусії легень визначається ясний легеневий перкуторний звук, локальних змін не виявлено.
Дані топографічної перкусії
| Праворуч | Зліва | |
| Висота стояння спереду | 3 см вище ключиці | 3 см вище ключиці |
| Висота стояння ззаду | На рівні остистого відростка VII шийного хребця | На рівні остистого відростка VII шийного хребця |
| Ширина поля Креніга | 6 см | 6 см |
Нижні межі легень
| Праворуч | Зліва | |
| l.parasternalis | Верхній край VI ребра | Нижній край IV ребра |
| l.medioclavicularis | Нижній край VI ребра | Нижній край VI ребра |
| l.axillaris anterior | VII Ребро | VII Ребро |
| l.axillaris media | VIII Ребро | VIII Ребро |
| l.axillaris posterior | IX Ребро | IX Ребро |
| l.scapularis | X Ребро | X Ребро |
| Рухливість нижнього легеневого краю з l.axillaris posterior | 5 см | 5 см |
Аускультативно дихання: жорстке, без локальних змін. Хрипів, шуму тертя плеври, крепітації не виявлено.
4. Сечовидільна система: нирки не пальпуються. Сечоводо точки: підреберну, верхні, сечоводо, реберно - поперекові, реберно - хребетні - безболісні. Постукування по попереку безболісно.
Лабораторні та інструментальні дані
Клінічний аналіз крові
| Дата | Ер | Hb | Цв.п | Ретик | Тромб | Лейк | П | З | Е | Б | Л | М | ШОЕ |
| 20.03.08 | 5.6 | 163 | 0.87 | - | 211 | 8.6 | - | 59 | 5 | - | 30 | 6 | 6 |
| 28.03.08 | 28.03.08. | |||
| Калій | 4.8 | СРБ (N-0.00-7.50) | 3.5 | |
| Натрій | 140.8 | Загальний білок крові | 68 | |
| Креатинін | 0.123 | Альбуміни, г / л | 38 | |
| Сечовина | 7.7 | АПТВ | - | |
| Антистрептолізин «О» (N <200.0) | - | Протромбіновий (тромбопластін.) час | 10.200 | |
| Холестерин загальний | - | Протромбіновий час донора | - | |
| Тригліцериди | - | Антитромбін III | - | |
| Щел. фосфатаза | 90.0 | Тромбіновий час | - | |
| Білірубін загальний | - | Етаноловий тест | - | |
| АЛТ | 41 | Бета-нафтоловий тест | - | |
| Hbs-Ag | отр. | Протромбіновий індекс | 102.94 | |
| HCV-Ab | підлогу. «+» | МНО | 0.97 | |
| Глюкоза | 5.2 | Фібриноген | 3.57 |
| 23.03.08. | |
| Креатинін крові | 0.127 |
| Сечовина | 7.6 |
| До | 4.7 |
| Na | 137.8 |
| Ca загальний | 2.38 |
| P | 0.97 |
| CI | 103.00 |
| Vs, мл / хв | 1.18 |
| Клубочкова фільтрація | (MDRD) 72.88 (кліренс Cr) 81.76 |
| Добова втрата білка | 2.1 |
Загальний аналіз сечі
ЕКГ: синусовий ритм, ЧСС-67 в,, порушення в / ж провідності по правій ніжці п. Гіса.
УЗД внутрішніх органів: Права нирка розміром 10.4 * 4.2 см, паренхіма 1.5 - 1.1 см, контури: рівні, ехогенність: не змінена, піраміди: не лоціруются, чашкові-лоханочний комплекс: помірно неоднорідний, чашечки до 0.5 см. У проекції нирки: без особливостей. Розташована: зазвичай.
Ліва нирка розміром 10.4 * 4.7 см, паренхіма 2.0 - 1.2 см, контури: рівні, ехогенність: не змінена, піраміди: не лоціруются, чашкові-лоханочний комплекс: помірно неоднорідний, чашечки до 0.5 см. У проекції нирки: без особливостей. Розташована: зазвичай.
Імунологічне дослідження крові від 25.03.08.:
Нефробіопсія № 2945 від 31.03.08. (Світлова мікроскопія, иммунофлюоресцентное дослідження біопсії нирки) загальний висновок: Ig A - нефропатія II А (класифікація WHO-Shene 2005 рік). Дифузний мезангиального - проліферативний гломерулонефрит.
Обгрунтування діагнозу
У пацієнта має місце сечовий синдром, представлений протеїнурією (білок до 2.3 г / л), еритроцитурією (Er до 5 в п / зр.), Циліндрурія (гіал. циліндри 1 - 2 в п / зр.); Синдром артеріальної гіпертензії, в користь якого свідчить стійке підвищення артеріального тиску до 150/100 мм рт.ст., без чіткої суб'єктивної симптоматики, напружений пульс; ознаки нефритичного синдрому (підвищення рівня креатиніну крові до 0.127 ммоль / л, артеріальна гіпертензія, зниження швидкості клубочкової фільтрації до 72 мл / хв , еритроцитурія до 5 в п / зр. за даними загального аналізу сечі).
Характер сечового синдрому (еритроцитурія, протеїнурія, циліндрурія), ознаки нефритичного синдрому, рівень добової протеїнурії (СПБ до 2.1 г / добу) вказують на наявність у пацієнта патології клубочків за типом гломерулонефриту. З урахуванням відсутності ознак ураження інших органів і систем крім МВС, нормальний рівень ШОЕ, СРБ, дані імунології крові (нормальний рівень АНФ, АНЦА, Антитіл до базальної мембрани клубочка) даних за вторинний генез гломерулонефриту не отримано, найбільш імовірно у пацієнта має місце хронічний первинний гломерулонефрит. Для морфологічної верифікації діагнозу проведена нефробіопсія, у пацієнта підтверджено наявності Ig A - нефропатії II А (класифікація WHO-Shene 2005 рік). Дифузний мезангиального - проліферативний гломерулонефрит.
Генез артеріальної гіпертензії з урахуванням її чіткої хронологічної зв'язку з появою захворювання нирок (хронічний гломерулонефрит), віком її появи (35 років), хорошою індивідуальної переносимістю високих цифр АТ найбільш ймовірно носить вторинний (нирковий) генез.
Наявність морфологічно доведеного хронічного гломерулонефриту в поєднання зі зниженням ШКФ до 72 мл / хв вказують на наявність у пацієнта ХХН 2 стадії.
Діагноз: Ig A - нефропатія II А (класифікація WHO-Shene 2005 рік). Дифузний мезангиального - проліферативний гломерулонефрит. Хронічний нефритичний синдром. Вторинна артеріальна гіпертензія. ХХН 2 ст.
| Дата | Від. щільність | Білок, г / л | Глюкоза | Лейкоцити | Еритроцити | Циліндри |
| 20.03.08. | 1016 | 2.3 | - | 1 - 2 | 3 - 5 ізм. | 1 - 2 гіал. |
| 23.03.08. | 1012 | 1.1 | - | 1 - 2 | 1 - 3 ізм. | 0 - 1 гіал. |
УЗД внутрішніх органів: Права нирка розміром 10.4 * 4.2 см, паренхіма 1.5 - 1.1 см, контури: рівні, ехогенність: не змінена, піраміди: не лоціруются, чашкові-лоханочний комплекс: помірно неоднорідний, чашечки до 0.5 см. У проекції нирки: без особливостей. Розташована: зазвичай.
Ліва нирка розміром 10.4 * 4.7 см, паренхіма 2.0 - 1.2 см, контури: рівні, ехогенність: не змінена, піраміди: не лоціруются, чашкові-лоханочний комплекс: помірно неоднорідний, чашечки до 0.5 см. У проекції нирки: без особливостей. Розташована: зазвичай.
Імунологічне дослідження крові від 25.03.08.:
| Назва показника | Од. | Норма | Відповідь |
| АНЦА з визначенням типу світіння | Титр | <1:40 | <1:40 |
| Ревматоїдний фактор | Титр | <1:20 | <1:20 |
| Антитіла до базальної мембрани клубочка | Од / мл | <20 | 11.4 |
| Антинуклеарних фактор | Титр | <1:40 | <1:40 |
Обгрунтування діагнозу
У пацієнта має місце сечовий синдром, представлений протеїнурією (білок до 2.3 г / л), еритроцитурією (Er до 5 в п / зр.), Циліндрурія (гіал. циліндри 1 - 2 в п / зр.); Синдром артеріальної гіпертензії, в користь якого свідчить стійке підвищення артеріального тиску до 150/100 мм рт.ст., без чіткої суб'єктивної симптоматики, напружений пульс; ознаки нефритичного синдрому (підвищення рівня креатиніну крові до 0.127 ммоль / л, артеріальна гіпертензія, зниження швидкості клубочкової фільтрації до 72 мл / хв , еритроцитурія до 5 в п / зр. за даними загального аналізу сечі).
Характер сечового синдрому (еритроцитурія, протеїнурія, циліндрурія), ознаки нефритичного синдрому, рівень добової протеїнурії (СПБ до 2.1 г / добу) вказують на наявність у пацієнта патології клубочків за типом гломерулонефриту. З урахуванням відсутності ознак ураження інших органів і систем крім МВС, нормальний рівень ШОЕ, СРБ, дані імунології крові (нормальний рівень АНФ, АНЦА, Антитіл до базальної мембрани клубочка) даних за вторинний генез гломерулонефриту не отримано, найбільш імовірно у пацієнта має місце хронічний первинний гломерулонефрит. Для морфологічної верифікації діагнозу проведена нефробіопсія, у пацієнта підтверджено наявності Ig A - нефропатії II А (класифікація WHO-Shene 2005 рік). Дифузний мезангиального - проліферативний гломерулонефрит.
Генез артеріальної гіпертензії з урахуванням її чіткої хронологічної зв'язку з появою захворювання нирок (хронічний гломерулонефрит), віком її появи (35 років), хорошою індивідуальної переносимістю високих цифр АТ найбільш ймовірно носить вторинний (нирковий) генез.
Наявність морфологічно доведеного хронічного гломерулонефриту в поєднання зі зниженням ШКФ до 72 мл / хв вказують на наявність у пацієнта ХХН 2 стадії.
Діагноз: Ig A - нефропатія II А (класифікація WHO-Shene 2005 рік). Дифузний мезангиального - проліферативний гломерулонефрит. Хронічний нефритичний синдром. Вторинна артеріальна гіпертензія. ХХН 2 ст.