Міністерство освіти Російської Федерації
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Хірургії
Реферат на тему:
«Деякі види анестезії»
Пенза
2008
2. Інфільтраційна анестезія і новокаїнові блокади
3. Епідуральна і спінальна анестезія
Література
У анестезіологічної практиці слід застосовувати і рутинний метод зрошення місцевим анестетиком за допомогою спрею гортані, трахеї, глотки, носових ходів при виконанні таких маніпуляцій як інтубація трахеї, назогастральний зондування, заміна трахеостомічною трубок. До появи анестетиків амідної групи для термінальної анестезії використовували кокаїн у дозі 0,03 - 0,05 г (2 мл 2% розчину) і дикаїн в дозі 0,02 г (до 2 мл 1% розчину). В даний час найчастіше використовують аерозольний спрей, що містить 10% розчин лідокаїну.
Методика анестезії: підігрітий до температури тіла розчин новокаїну вводять внутрішньошкірно через тонку голку, утворюючи «лимонну корочку» на всьому протязі майбутнього розрізу шкіри. Через шкірний інфільтрат перпендикулярним шкірі проколом голкою більшого діаметра инфильтрируют підшкірну клітковину. Після створення підшкірного новокаїнової інфільтрату розсікають шкіру і підшкірну клітковину до апоневроза. Потім проколюють апоневроз і починають туге заповнення подапоневротіческая простору. Після цього розкривають апоневроз. Надалі анестезуючу тільки очеревину, брижу (плевру, корінь легені). Таким чином, при виконанні операції під інфільтраційної місцевою анестезією введення анестетика завжди передує руху скальпеля. За висловом А.В. Вишневського, періодично «ніж змінюється шприцом, щоб пустити новокаїн» в малодоступні області або препарувати з його допомогою тканини.
На принципі тугого заповнення фасциальних замкнутих просторів засновані і запропоновані А.В. Вишневським новокаїнові блокади. На відміну від провідникової анестезії при них не передбачається підведення розчину анестетика безпосередньо до нервових стовбурах.
Футлярних блокада. На верхньої кінцівки її краще робити на рівні плеча або передпліччя. Футлярних блокада плеча виконується введенням 0,25% розчину новокаїну (тримекаина, лідокаїну) у футляри згиначів на передній поверхні плеча і в футляри розгиначів - на задній. При зігнутою в ліктьовому суглобі кінцівки, на передній поверхні плеча в середній його третині, тонкою голкою проходять через заздалегідь анестезированного шкіру і двоголову м'яз до кістки і, відступивши від неї на кілька міліметрів, вводять 50-60 мл місцевого анестетика. Потім кінцівку випрямляють і додають таку ж дозу анестетика в задній м'язовий футляр, пройшовши для цього голкою через триголовий м'яз плеча до кістки.
При травмах і при операціях в області лучезапястного суглоба і кисті виробляють футлярних блокаду передпліччя, виконувану також з двох точок. У середній третині по передній і задній поверхнях передпліччя в однойменні м'язові футляри вводять по 60-80 мл 0,25% розчину новокаїну.
Футлярних блокада сегментів нижніх кінцівок вимагає введення більшого обсягу місцевих анестетиків. При виконанні блокади на рівні стегна через попередньо анестезированного ділянку шкіри в середній або верхній його третині по передньо-зовнішньої поверхні (вище місця пошкодження) довгою голкою проходять м'які тканини до кістки і вводять 150-180 мл 0,25% розчину новокаїну.
На гомілці блокаду виконують з двох точок вище рівня ушкодження. З першої точки, латеральніше переднього краю великогомілкової кістки, голку направляють паралельно бічній поверхні кістки і вводять 80-100 мл 0,25% розчину новокаїну. З другої точки, позаду внутрішнього краю великогомілкової кістки, голку проводять паралельно задній поверхні кістки і вводять 80-100 мл 0,25% розчину новокаїну.
При закритих переломах довгих трубчастих кісток знеболення може бути досягнуто введенням розчину місцевого анестетика в гематому. Техніка знеболювання полягає в анестезії шкіри, проведенні голки в гематому, про що свідчить надходження крові в шприц при відсмоктуванні, та введення 30-40 мл 1-2% розчину новокаїну.
Шийна вагосимпатическая блокада, поперекова паранефральній блокада і деякі інші види блокад, запропоновані А.В. Вишневським, мають лише історичне значення і в даний час використовуються рідко.
Першим кроком на шляху розробки і впровадження в практику розглянутих методів слід вважати результати дослідження Корнінг (1885), який вивчав вплив розчину кокаїну на провідність спинномозкових нервів. При операціях в клінічних умовах спинальну (спинномозкову) анестезію першим використав М. Бір в 1898 р. У нашій країні вперше її застосував Я.Б. Зельдович в 1899 р. Широкому впровадженню цього виду анестезії багато в чому сприяли праці вітчизняних хірургів - С.С. Юдіна, А.Г. Савіних, Б.А. Петрова, Б.Є. Франкенберг.
Хоча по ефективності дію місцевих анестетиків на корінці спинного мозку в субдуральному і епідуральному просторах в основному аналогічно, хірурги з самого початку віддали перевагу спінальної анестезії. Причиною, мабуть, була більш складна техніка введення анестетика в епідуральний простір. Вперше метод епідуральної анестезії був використаний в клініці в 1921 р. (Ф. Паже). Він викликав значний інтерес у хірургів лише після того, як у 1931 р. Доліотті описав детально розроблену техніку його виконання. У нашій країні першим застосував епідуральну анестезію Б.М. Хольц в 1933 р. Практичне значення цього методу стало швидко зростати після розробки техніки катетеризації епідурального простору. Успішне використання епідурального і спинального методів анестезії предсматрівает обов'язкове знання лікарем відповідних розділів анатомії, зокрема, хребта і спинного мозку.
Хребет, що складається з 7 шийних, 12 грудних, 5 поперекових хребців, крижів і куприка, являє собою міцне єдине ціле завдяки скріплюють хребці зв'язкам. Основними з них є надостістая, міжостистих і жовта. Перша пов'язує остисті відростки від 7-го шийного хребця до крижів. Міжостистих зв'язки скріплює всі хребці в сагітальній площині, а межпоперечние - у фронтальній. Жовта зв'язка, що відбувається між внутрішніми краями дужок хребців, відрізняється великою щільністю. Вона повністю прикриває хребетний канал ззаду. При пункції спинномозкового каналу доводиться долати всі ці зв'язки, крім межпоперечной.
Хребет не займає строго вертикальне положення, а зігнутий у сагітальній площині: в шийному і поперековому відділах вигини звернені опуклістю вперед, а в грудному і крижовому - випуклістю назад. При спінальної анестезії це має практичне значення, дозволяючи передбачати вплив гравітації і положення тіла пацієнта на поширення анестетика, а зміною вигину поперекового відділу і положення тіла домагатися необхідного рівня анестезії.
Фізіологічні вигини хребта і неоднакова в різних його відділах форма хребців також визначають деяку своєрідність умов для пункції спинномозкового каналу. Велике значення в цьому відношенні має положення остистих відростків. Шийні, два верхніх грудних і нижні поперекові остисті відростки розташовуються майже горизонтально і за своїм рівнем повністю відповідають хребців, від яких вони відходять. Остисті відростки інших хребців спрямовані вниз і черепицеподібно накладаються один на інший. Тому верхівки їх знаходяться майже на рівні тел нижележащих хребців, прикриваючи собою ззаду жовту зв'язку. При максимальному згинанні шиї і тулуба вперед остисті відростки кілька розсуваються, що при пункції покращує доступ до хребетному каналу.
У хребетному каналі виділяють епідуральний і субдуральна простору. Перше з них являє собою кільцеподібну щілину, обмежену зовні стінкою хребетного каналу, а зсередини - твердої мозкової оболонки. Епідурально простір по вертикалі закінчується сліпо вгорі у великого отвору потиличної кістки, внизу - у куприка. Воно заповнене жировою клітковиною з елементами сполучної тканини. У ньому укладені лімфатичні і кровоносні судини з широко розгалуженою, розташованим переважно ззаду плетивом. Ширина епідурального простору ззаду в шийному відділі 1 - 1,5 мм, в середньогрудного - 2,5-4,0 мм, в поперековому - 5,0-6,0 мм. Через бічні отвори хребетного каналу це простір з'єднується з паравертебральних, де спинномозкові корінці, зливаючись, утворюють сегментарні нерви.
Розчин, що вводиться в епідуральний простір, поширюється не тільки вгору і вниз, але і досить вільно проникає по клітковині, навколишнього корінці, через бічні отвори в паравертебрально простір.
Основне місце в спинномозковому каналі займає спинний мозок. Будучи продовженням довгастого мозку, внизу він закінчується на рівні 2-го поперекового хребця. Що виникає в процесі розвитку організму невідповідність довжини спинного мозку розмірами хребта є причиною наростаючого зверху вниз невідповідності відходження нервових корінців рівню іннервіруемих ними сегментів. Зовнішньою оболонкою спинного мозку є тверда мозкова оболонка. Вона являє собою щільне фіброзне освіту, що створює своєрідний мішок, що починається від великого потиличного отвору і закінчується у нижнього краю другого крижового хребця. Тверда оболонка укутує не тільки спинний мозок, але і його корінці, поступово потоншали на них, по дорозі через бічні міжхребцеві отвори. Другий оболонкою спинного мозку є павутинна. Вона дуже тонка і досить тісно прилягає до твердої мозкової оболонки. Третя оболонка називається м'якою. Вона безпосередньо покриває спинний мозок. Простір між павутинної і м'якої оболонками заповнено спинномозковою рідиною.
Якщо спинний мозок закінчується на рівні 2-го поперекового, то дуральні мішок - на рівні 2-го крижового хребців. Нижче конуса спинного мозку корінці в складі так званого кінського хвоста тягнуться всередині субарахноїдального простору в напрямку відповідних міжхребцевих отворів. Довжина цього шляху для перехожих корінців різна: нижележащие корінці йдуть по ньому вниз далі, ніж вищерозміщені. У результаті, загальний напрямок нервових волокон у кінському хвості виявляється віялоподібним. Розглянута частина субарахноїдального простору є місцем, де зосереджена найбільша кількість спинномозкової рідини, і тому в аспекті спінальної анестезії становить найбільший інтерес.
Техніка виконання епідурального і спинального методів анестезії. Епідуральний та спинальний методи анестезії в підготовці до проведення і техніці їх виконання мають багато спільного. При визначенні премедикації потрібно виходити з необхідності надійної профілактики вираженого психічного напруження хворих, зниження якого сприяє належна психологічна підготовка в ході передопераційного огляду анестезіологом. Поряд з цим, безпосередня медикаментозна підготовка повинна в якійсь мірі підвищувати ефективність анестезії. У досягненні мети важлива роль належить бензодіазепінами.
Важливою умовою при проведенні епідурального і спинального методів анестезії є наперед заготовлена стерильна укладання. До неї мають входити: кілька великих і маленьких серветок, марлеві кульки, гумові рукавички, стаканчики для розчину анестетика та пошукового розчину, два пінцета, набір для епідуральної (спінальної) анестезії, шприци та голки для анестезії шкіри, підшкірної клітковини і введення основного анестетика.
У зв'язку з тим, що при розглянутих методах анестезії не можна виключити можливість ускладнень у вигляді тяжких порушень дихання і кровообігу, потрібно передбачити все необхідне для усунення цих розладів.
Пункцію спинномозкового каналу при розглянутих методах анестезії здійснюють у положенні хворого сидячи або на боці. Останнє положення використовують частіше. Спина хворого повинна бути максимально зігнута, голова приведена до грудей, стегна підтягнуті до живота. Шкіру в області пункції обробляють так само ретельно, як для операції, після чого обкладають стерильною білизною.
Існує два доступу в спинномозковій канал: серединний і бічний (парамедіальний). При першому - голку вводять в проміжку між остистими відростками з урахуванням кута, утвореного ними по відношенню до осі хребта. При цьому доступі вводиться голка, пройшовши шкіру і підшкірну клітковину, зустрічає опір спочатку надостістой, а потім межостістой зв'язок. У літніх і людей похилого віку пацієнтів зазначені зв'язки зазвичай бувають дуже щільними і навіть кальцинований. У таких випадках кращий парамедіальний доступ.
При парамедіальном доступі голку вводять з точки, що знаходиться на 1,5-2 см від лінії остистих відростків. Голку направляють кілька медіально з таким розрахунком, щоб вістрям її вийти до междужковому проміжку по середній лінії.
Розглянуті елементи техніки однакові при епідуральної та спінальної анестезії. Подальше виконання її при цих методах має певні особливості.
Пункція епідурального простору з серединного доступу. Після анестезії шкіри та підшкірної клітковини двома пальцями лівої руки фіксують міжостистих проміжок з натягом шкіри. Епідуральну голку вводять суворо по середній лінії в сагітальної напрямку в товщу межостістой зв'язки на глибину 3-4 см. Видаляють мандрен і приєднують шприц, наповнений фізіологічним розчином або 0,25% розчином новокаїну з бульбашкою повітря. Подальше безпечне просування голки в епідуральний простір забезпечується синхронною роботою двох рук. Ліва кисть, спираючись своєї тильною поверхнею на спину пацієнта, великим і вказівним пальцями страхує від провалу голки після подолання жовтої зв'язки. Підставами вказівного і середнього пальців правої руки міцно утримують шприц і просувають голку. Великий палець правої кисті здійснює легкий тиск на поршень шприца (рис. 9.8). Впровадження кінчика голки в жовту зв'язку відчувається як тугоеластичної опір просуванню голки зі здавленням бульбашки повітря. Як тільки просвіт голки виявляється в епідуральному просторі, бульбашка розправляється і відчувається відсутність опору рідини, що вводиться. Крім цього свідоцтва правильного положення голки, має значення перевірка на відсутність надходження через голку спинномозкової рідини після перевірки прохідності голки мандреном та виконання аспіраційної проби. Доцільно також виконати пробу з підвішеною до павільйону голки краплею розчину. При правильному положенні голки крапля при вдиху зазвичай втягується в її просвіт. Хоча кожен з розглянутих ознак не є окремо абсолютним, в сукупності вони дозволяють надійно упевнитися в правильному положенні голки.
Парамедіальний доступ до епідуральному простору є пріоритетним для виконання пункції в грудному відділі хребта: скорочується відстань від шкіри до жовтої зв'язки; відсутні кісткові перешкоди у вигляді черепицеподібно лежать остистих відростків, які при серединному доступі істотно ускладнюють просування голки. У поперековому відділі може застосовуватися при вираженій осифікації міжостистих проміжків.
Методика пункції епідурального простору з парамедіального доступу в грудному відділі хребта. Після ідентифікації межостний проміжків на рівні нижнього краю остистого відростка вищерозміщеного хребця, відступивши 2-3 см від нього виконується анестезія м'яких тканин від шкіри до дужок хребців. Голку Туохі з мандреном вводять майже перпендикулярно шкірі, під кутом 10-15 ° до серединної лінії до місця з'єднання остистих відростків з дужками хребців до контакту з кістковими структурами. Потім, повернувши голку зрізом нагору, відтягнувши і переміщаючи її у краніальному або каудальному напрямку, знаходять ділянку еластичного опору тканин. Цією ділянкою є жовта зв'язка. Видаляють мандрен і приєднують шприц з пошуковим розчином. Надалі техніка пункції не відрізняється від такої при серединному доступі.
Катетеризація епідурального простору при правильній техніці її виконання істотних труднощів не представляє. Просвіт голки Туохі повинен бути звернений краниально, за винятком катетеризації в поперекової області, коли, за свідченнями, катетер може бути спрямований каудально. Після того як обраний катетер і перевірена прохідність, приступають до просування його через голку. Катетер слід вводити в епідуральний простір на глибину близько 5 см. Таке положення катетера убезпечить від самовільного виходу його назовні при зміщенні м'яких тканин, особливо в гладких пацієнтів. На рівні виходу катетера з просвіту голки в епідуральний простір відчувається більш-менш виражений опір. Нездоланну перешкоду просуванню катетера на рівні, відповідному довжині голки, найчастіше свідчить про вихід голки з епідурального простору і вимагає його повторної ідентифікації. Якщо перешкода виникає після деякого просування катетера в епідуральний простір, потрібно через катетер ввести близько 5 мл фізіологічного розчину з метою розширення епідурального простору в місці просування катетера. Слід мати на увазі, що вилучення катетера назад при безуспішних спробах його просунути пов'язане з небезпекою відсікання краєм вістря голки тій його частині, яка знаходиться за межами просвіту голки. Неприпустимо зміна положення голки, в тому числі і обертання її, за наявності катетера в ЕДП. Витяг катетера через голку неприпустимо! При наявності щонайменшого опору необхідно витягти катетер разом з голкою. Досягнувши наміченого рівня введення катетера, голку поступово витягають і в міру виведення просувають в її просвіт катетер. Як тільки дистальний кінець голки вийшов назовні, катетер фіксують пальцями або пінцетом, а голку видаляють. Не слід залишати катетер в епідуральному просторі в стані упору в перешкоду. Його може створювати вена, при постійному тиску на неї велика ймовірність розвитку пролежня в її стінці. Після видалення голки катетер необхідно підтягнути на 0,5-1 см. Катетер фіксують до шкіри, і місце його виходу закривають стерильною наклейкою або бактерицидним пластиром. Потім катетер виводять на передню поверхню тіла, фіксуючи на всьому протязі до шкіри стрічкою липкого пластиру. Переконавшись у тому, що з катетера не надходить спинномозкова рідина або кров і він проходимо, вводять повільно в якості пробної дози 3-5 мл 2% розчину лідокаїну або тримекаина. При внутрішньосудинному введенні анестетика спостерігається минуще почуття дезорієнтації, відзначається зниження частоти серцевих скорочень і артеріального тиску. Не слід вводити в якості пробної дози розчин маркаіна, внутрішньосудинне потрапляння якого загрожує розвитком вираженої депресії міокарда. Субарахноїдальний положення катетера призведе до розвитку спінальної анестезії через 5-7 хв. При передбачуваної перфорації твердої мозкової оболонки в ході пункції період спостереження до введення основної дози слід продовжити до 20 хв, коли можуть виявитися ознаки субарахноїдальний блокади внаслідок проникнення анестетика з епідурального простору через перфораційний отвір. При відсутності симптомів спинальної анестезії вводять розрахункову дозу анестетика. Кінець катетера містять у суворо асептичних умовах.
Розчин анестетика, що вводиться в епідуральний простір, поширюється по ньому вгору, вниз і частково через бічні міжхребцеві отвори в паравертебральну клітковину. Зона анестезії тим більше, чим більше обсяг введеного розчину анестетика, його концентрація і швидкість введення. Людям середнього віку для знеболювання в межах одного сегмента необхідно ввести близько 2 мл, а літнім і старим 1 -1,5 мл розчину анестетика. Максимальний обсяг одноразово вводиться анестетика не повинен перевищувати 25 мл. Для епідуральної анестезії можна використовувати 2% розчин лідокаїну (тримекаина), 0,5% розчин маркаіна (ропівакаіна) і 0,2% розчин дикаина.
Рівень введення анестетика в епідуральний простір залежить від області планованої операції, а кількість розчину, що вводиться - від її обсягу (табл. 1).
Таблиця 1.
Рівень введення голки в епідуральний простір залежно від операційної області
Спинальний метод анестезії. Основними етапами спінальної анестезії є: пункція субарахноїдального простору та введення анестетика; отримання необхідного рівня анестезії. Моніторинг функцій серцево-судинної системи і газообміну, а також профілактика і лікування їх можливих порушень в ході отримання та підтримання анестезії є обов'язковою умовою. Для спінальної анестезії в основному використовуються тонкі голки розміром 25,26 G. Використання голок більшого діаметра (до 22G включно) допускається лише за необхідності подолання оссіфіцірованного зв'язкового апарату хребта. Застосування більш товстих голок може призвести до закінчення спинно-мозкової рідини і розвитку синдрому церебральної гіпотензії. Використання більш тонких голок пов'язано з труднощами їх введення і необхідністю застосування голок-направителем.
Література
1. «Невідкладна медична допомога», під ред. Дж. Е. Тінтіналлі, Рл. Кроума, Е. Руїза, Переклад з англійської д-ра мед. наук В.І. Кандрор, д. м. н. М.В. Невєрова, д-ра мед. наук А.В. Сучкова, к. м. н. А.В. Низового, Ю.Л. Амченкова; під ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, д.м.н. П.Г. Брюсова, Москва «Медицина» 2001
2. Інтенсивна терапія. Реанімація. Перша допомога: Навчальний посібник / За ред. В.Д. Малишева. - М.: Медицина .- 2000 .- 464 с.: Іл .- Учеб. літ. Для слухачів системи післядипломної освіти .- ISBN 5-225-04560-Х
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Хірургії
Реферат на тему:
«Деякі види анестезії»
Пенза
2008
План
1. Термінальна анестезія2. Інфільтраційна анестезія і новокаїнові блокади
3. Епідуральна і спінальна анестезія
Література
1. Термінальна анестезія
У недавньому минулому цей вид місцевої анестезії призначався лише для знеболювання хірургічних втручань на слизових оболонках і деяких діагностичних процедур. Слизові оболонки не представляють серйозної перешкоди для молекул місцевого анестетика, тому після її зрошення препаратом ефект його розвивається досить швидко. Для проникнення через неушкоджену шкіру анестетик повинен бути водорозчинним, а для розвитку анестезії - жиророзчинним. Впровадження в клінічну практику крему ЕСМА (еутектіческая, тобто легкоплавка, суміш місцевих анестетиків), що представляє собою суміш 5% лідокаїну та 5% прилокаїну у співвідношенні 1:1, розчинених в олійно-водяний емульсії, значно розширило можливості використання темінальной анестезії як в хірургічній, так і в анестезіологічної практиці. Через 45-60 хв. після нанесення крему ЕСМА на шкіру під компресний папір розвивається анестезія на глибину до 3-5 мм, тривалістю 1-2 год, що дозволяє безболісно виконувати пункцію і катетеризацію периферичних вен, отримувати розщеплені шкірні трансплантати, виконувати обрізання і т.д. Анестезія виконується накладенням 1-2 г крему на кожні 10 см2 шкіри. Максимальна площа накладення - 2000 см2 у дорослих і 100 см2 у дітей з масою тіла менше 10 кг. Крем ЕСМА не можна наносити на слизові оболонки, пошкоджену шкіру, а також використовувати у дітей до 1 місяця, проникність шкіри яких надзвичайно велика. До побічних ефектів належить розвиток еритеми, збліднення і набряку шкіри.У анестезіологічної практиці слід застосовувати і рутинний метод зрошення місцевим анестетиком за допомогою спрею гортані, трахеї, глотки, носових ходів при виконанні таких маніпуляцій як інтубація трахеї, назогастральний зондування, заміна трахеостомічною трубок. До появи анестетиків амідної групи для термінальної анестезії використовували кокаїн у дозі 0,03 - 0,05 г (2 мл 2% розчину) і дикаїн в дозі 0,02 г (до 2 мл 1% розчину). В даний час найчастіше використовують аерозольний спрей, що містить 10% розчин лідокаїну.
2. Інфільтраційна анестезія і новокаїнові блокади
Місцева інфільтраційна анестезія за А.В. Вишневському досить широко використовується до теперішнього часу для знеболювання хірургічних втручань невеликого обсягу. Суть методу полягає в тому, що слабкий розчин новокаїну (0,25%), який вводиться у відносно великих обсягах, створює тугий «повзучий інфільтрат» у відповідних області операції фасциальних замкнутих просторах. При цьому розчин анестетика, що знаходиться під підвищеним гідростатичним тиском у момент введення його в тканини, поширюється на значному протязі, стикаючись з аксонами нервових клітин, що забезпечують іннервацію зони оперативного втручання.Методика анестезії: підігрітий до температури тіла розчин новокаїну вводять внутрішньошкірно через тонку голку, утворюючи «лимонну корочку» на всьому протязі майбутнього розрізу шкіри. Через шкірний інфільтрат перпендикулярним шкірі проколом голкою більшого діаметра инфильтрируют підшкірну клітковину. Після створення підшкірного новокаїнової інфільтрату розсікають шкіру і підшкірну клітковину до апоневроза. Потім проколюють апоневроз і починають туге заповнення подапоневротіческая простору. Після цього розкривають апоневроз. Надалі анестезуючу тільки очеревину, брижу (плевру, корінь легені). Таким чином, при виконанні операції під інфільтраційної місцевою анестезією введення анестетика завжди передує руху скальпеля. За висловом А.В. Вишневського, періодично «ніж змінюється шприцом, щоб пустити новокаїн» в малодоступні області або препарувати з його допомогою тканини.
На принципі тугого заповнення фасциальних замкнутих просторів засновані і запропоновані А.В. Вишневським новокаїнові блокади. На відміну від провідникової анестезії при них не передбачається підведення розчину анестетика безпосередньо до нервових стовбурах.
Футлярних блокада. На верхньої кінцівки її краще робити на рівні плеча або передпліччя. Футлярних блокада плеча виконується введенням 0,25% розчину новокаїну (тримекаина, лідокаїну) у футляри згиначів на передній поверхні плеча і в футляри розгиначів - на задній. При зігнутою в ліктьовому суглобі кінцівки, на передній поверхні плеча в середній його третині, тонкою голкою проходять через заздалегідь анестезированного шкіру і двоголову м'яз до кістки і, відступивши від неї на кілька міліметрів, вводять 50-60 мл місцевого анестетика. Потім кінцівку випрямляють і додають таку ж дозу анестетика в задній м'язовий футляр, пройшовши для цього голкою через триголовий м'яз плеча до кістки.
При травмах і при операціях в області лучезапястного суглоба і кисті виробляють футлярних блокаду передпліччя, виконувану також з двох точок. У середній третині по передній і задній поверхнях передпліччя в однойменні м'язові футляри вводять по 60-80 мл 0,25% розчину новокаїну.
Футлярних блокада сегментів нижніх кінцівок вимагає введення більшого обсягу місцевих анестетиків. При виконанні блокади на рівні стегна через попередньо анестезированного ділянку шкіри в середній або верхній його третині по передньо-зовнішньої поверхні (вище місця пошкодження) довгою голкою проходять м'які тканини до кістки і вводять 150-180 мл 0,25% розчину новокаїну.
На гомілці блокаду виконують з двох точок вище рівня ушкодження. З першої точки, латеральніше переднього краю великогомілкової кістки, голку направляють паралельно бічній поверхні кістки і вводять 80-100 мл 0,25% розчину новокаїну. З другої точки, позаду внутрішнього краю великогомілкової кістки, голку проводять паралельно задній поверхні кістки і вводять 80-100 мл 0,25% розчину новокаїну.
При закритих переломах довгих трубчастих кісток знеболення може бути досягнуто введенням розчину місцевого анестетика в гематому. Техніка знеболювання полягає в анестезії шкіри, проведенні голки в гематому, про що свідчить надходження крові в шприц при відсмоктуванні, та введення 30-40 мл 1-2% розчину новокаїну.
Шийна вагосимпатическая блокада, поперекова паранефральній блокада і деякі інші види блокад, запропоновані А.В. Вишневським, мають лише історичне значення і в даний час використовуються рідко.
3. Епідуральна і спінальна анестезія
Ці методи за своєю сутністю належать до провідникової анестезії, так як знеболюючий ефект досягається в основному за рахунок блокади корінців спинного мозку, а не безпосереднього впливу на нього.Першим кроком на шляху розробки і впровадження в практику розглянутих методів слід вважати результати дослідження Корнінг (1885), який вивчав вплив розчину кокаїну на провідність спинномозкових нервів. При операціях в клінічних умовах спинальну (спинномозкову) анестезію першим використав М. Бір в 1898 р. У нашій країні вперше її застосував Я.Б. Зельдович в 1899 р. Широкому впровадженню цього виду анестезії багато в чому сприяли праці вітчизняних хірургів - С.С. Юдіна, А.Г. Савіних, Б.А. Петрова, Б.Є. Франкенберг.
Хоча по ефективності дію місцевих анестетиків на корінці спинного мозку в субдуральному і епідуральному просторах в основному аналогічно, хірурги з самого початку віддали перевагу спінальної анестезії. Причиною, мабуть, була більш складна техніка введення анестетика в епідуральний простір. Вперше метод епідуральної анестезії був використаний в клініці в 1921 р. (Ф. Паже). Він викликав значний інтерес у хірургів лише після того, як у 1931 р. Доліотті описав детально розроблену техніку його виконання. У нашій країні першим застосував епідуральну анестезію Б.М. Хольц в 1933 р. Практичне значення цього методу стало швидко зростати після розробки техніки катетеризації епідурального простору. Успішне використання епідурального і спинального методів анестезії предсматрівает обов'язкове знання лікарем відповідних розділів анатомії, зокрема, хребта і спинного мозку.
Хребет, що складається з 7 шийних, 12 грудних, 5 поперекових хребців, крижів і куприка, являє собою міцне єдине ціле завдяки скріплюють хребці зв'язкам. Основними з них є надостістая, міжостистих і жовта. Перша пов'язує остисті відростки від 7-го шийного хребця до крижів. Міжостистих зв'язки скріплює всі хребці в сагітальній площині, а межпоперечние - у фронтальній. Жовта зв'язка, що відбувається між внутрішніми краями дужок хребців, відрізняється великою щільністю. Вона повністю прикриває хребетний канал ззаду. При пункції спинномозкового каналу доводиться долати всі ці зв'язки, крім межпоперечной.
Хребет не займає строго вертикальне положення, а зігнутий у сагітальній площині: в шийному і поперековому відділах вигини звернені опуклістю вперед, а в грудному і крижовому - випуклістю назад. При спінальної анестезії це має практичне значення, дозволяючи передбачати вплив гравітації і положення тіла пацієнта на поширення анестетика, а зміною вигину поперекового відділу і положення тіла домагатися необхідного рівня анестезії.
Фізіологічні вигини хребта і неоднакова в різних його відділах форма хребців також визначають деяку своєрідність умов для пункції спинномозкового каналу. Велике значення в цьому відношенні має положення остистих відростків. Шийні, два верхніх грудних і нижні поперекові остисті відростки розташовуються майже горизонтально і за своїм рівнем повністю відповідають хребців, від яких вони відходять. Остисті відростки інших хребців спрямовані вниз і черепицеподібно накладаються один на інший. Тому верхівки їх знаходяться майже на рівні тел нижележащих хребців, прикриваючи собою ззаду жовту зв'язку. При максимальному згинанні шиї і тулуба вперед остисті відростки кілька розсуваються, що при пункції покращує доступ до хребетному каналу.
У хребетному каналі виділяють епідуральний і субдуральна простору. Перше з них являє собою кільцеподібну щілину, обмежену зовні стінкою хребетного каналу, а зсередини - твердої мозкової оболонки. Епідурально простір по вертикалі закінчується сліпо вгорі у великого отвору потиличної кістки, внизу - у куприка. Воно заповнене жировою клітковиною з елементами сполучної тканини. У ньому укладені лімфатичні і кровоносні судини з широко розгалуженою, розташованим переважно ззаду плетивом. Ширина епідурального простору ззаду в шийному відділі 1 - 1,5 мм, в середньогрудного - 2,5-4,0 мм, в поперековому - 5,0-6,0 мм. Через бічні отвори хребетного каналу це простір з'єднується з паравертебральних, де спинномозкові корінці, зливаючись, утворюють сегментарні нерви.
Розчин, що вводиться в епідуральний простір, поширюється не тільки вгору і вниз, але і досить вільно проникає по клітковині, навколишнього корінці, через бічні отвори в паравертебрально простір.
Основне місце в спинномозковому каналі займає спинний мозок. Будучи продовженням довгастого мозку, внизу він закінчується на рівні 2-го поперекового хребця. Що виникає в процесі розвитку організму невідповідність довжини спинного мозку розмірами хребта є причиною наростаючого зверху вниз невідповідності відходження нервових корінців рівню іннервіруемих ними сегментів. Зовнішньою оболонкою спинного мозку є тверда мозкова оболонка. Вона являє собою щільне фіброзне освіту, що створює своєрідний мішок, що починається від великого потиличного отвору і закінчується у нижнього краю другого крижового хребця. Тверда оболонка укутує не тільки спинний мозок, але і його корінці, поступово потоншали на них, по дорозі через бічні міжхребцеві отвори. Другий оболонкою спинного мозку є павутинна. Вона дуже тонка і досить тісно прилягає до твердої мозкової оболонки. Третя оболонка називається м'якою. Вона безпосередньо покриває спинний мозок. Простір між павутинної і м'якої оболонками заповнено спинномозковою рідиною.
Якщо спинний мозок закінчується на рівні 2-го поперекового, то дуральні мішок - на рівні 2-го крижового хребців. Нижче конуса спинного мозку корінці в складі так званого кінського хвоста тягнуться всередині субарахноїдального простору в напрямку відповідних міжхребцевих отворів. Довжина цього шляху для перехожих корінців різна: нижележащие корінці йдуть по ньому вниз далі, ніж вищерозміщені. У результаті, загальний напрямок нервових волокон у кінському хвості виявляється віялоподібним. Розглянута частина субарахноїдального простору є місцем, де зосереджена найбільша кількість спинномозкової рідини, і тому в аспекті спінальної анестезії становить найбільший інтерес.
Техніка виконання епідурального і спинального методів анестезії. Епідуральний та спинальний методи анестезії в підготовці до проведення і техніці їх виконання мають багато спільного. При визначенні премедикації потрібно виходити з необхідності надійної профілактики вираженого психічного напруження хворих, зниження якого сприяє належна психологічна підготовка в ході передопераційного огляду анестезіологом. Поряд з цим, безпосередня медикаментозна підготовка повинна в якійсь мірі підвищувати ефективність анестезії. У досягненні мети важлива роль належить бензодіазепінами.
Важливою умовою при проведенні епідурального і спинального методів анестезії є наперед заготовлена стерильна укладання. До неї мають входити: кілька великих і маленьких серветок, марлеві кульки, гумові рукавички, стаканчики для розчину анестетика та пошукового розчину, два пінцета, набір для епідуральної (спінальної) анестезії, шприци та голки для анестезії шкіри, підшкірної клітковини і введення основного анестетика.
У зв'язку з тим, що при розглянутих методах анестезії не можна виключити можливість ускладнень у вигляді тяжких порушень дихання і кровообігу, потрібно передбачити все необхідне для усунення цих розладів.
Пункцію спинномозкового каналу при розглянутих методах анестезії здійснюють у положенні хворого сидячи або на боці. Останнє положення використовують частіше. Спина хворого повинна бути максимально зігнута, голова приведена до грудей, стегна підтягнуті до живота. Шкіру в області пункції обробляють так само ретельно, як для операції, після чого обкладають стерильною білизною.
Існує два доступу в спинномозковій канал: серединний і бічний (парамедіальний). При першому - голку вводять в проміжку між остистими відростками з урахуванням кута, утвореного ними по відношенню до осі хребта. При цьому доступі вводиться голка, пройшовши шкіру і підшкірну клітковину, зустрічає опір спочатку надостістой, а потім межостістой зв'язок. У літніх і людей похилого віку пацієнтів зазначені зв'язки зазвичай бувають дуже щільними і навіть кальцинований. У таких випадках кращий парамедіальний доступ.
При парамедіальном доступі голку вводять з точки, що знаходиться на 1,5-2 см від лінії остистих відростків. Голку направляють кілька медіально з таким розрахунком, щоб вістрям її вийти до междужковому проміжку по середній лінії.
Розглянуті елементи техніки однакові при епідуральної та спінальної анестезії. Подальше виконання її при цих методах має певні особливості.
Пункція епідурального простору з серединного доступу. Після анестезії шкіри та підшкірної клітковини двома пальцями лівої руки фіксують міжостистих проміжок з натягом шкіри. Епідуральну голку вводять суворо по середній лінії в сагітальної напрямку в товщу межостістой зв'язки на глибину 3-4 см. Видаляють мандрен і приєднують шприц, наповнений фізіологічним розчином або 0,25% розчином новокаїну з бульбашкою повітря. Подальше безпечне просування голки в епідуральний простір забезпечується синхронною роботою двох рук. Ліва кисть, спираючись своєї тильною поверхнею на спину пацієнта, великим і вказівним пальцями страхує від провалу голки після подолання жовтої зв'язки. Підставами вказівного і середнього пальців правої руки міцно утримують шприц і просувають голку. Великий палець правої кисті здійснює легкий тиск на поршень шприца (рис. 9.8). Впровадження кінчика голки в жовту зв'язку відчувається як тугоеластичної опір просуванню голки зі здавленням бульбашки повітря. Як тільки просвіт голки виявляється в епідуральному просторі, бульбашка розправляється і відчувається відсутність опору рідини, що вводиться. Крім цього свідоцтва правильного положення голки, має значення перевірка на відсутність надходження через голку спинномозкової рідини після перевірки прохідності голки мандреном та виконання аспіраційної проби. Доцільно також виконати пробу з підвішеною до павільйону голки краплею розчину. При правильному положенні голки крапля при вдиху зазвичай втягується в її просвіт. Хоча кожен з розглянутих ознак не є окремо абсолютним, в сукупності вони дозволяють надійно упевнитися в правильному положенні голки.
Парамедіальний доступ до епідуральному простору є пріоритетним для виконання пункції в грудному відділі хребта: скорочується відстань від шкіри до жовтої зв'язки; відсутні кісткові перешкоди у вигляді черепицеподібно лежать остистих відростків, які при серединному доступі істотно ускладнюють просування голки. У поперековому відділі може застосовуватися при вираженій осифікації міжостистих проміжків.
Методика пункції епідурального простору з парамедіального доступу в грудному відділі хребта. Після ідентифікації межостний проміжків на рівні нижнього краю остистого відростка вищерозміщеного хребця, відступивши 2-3 см від нього виконується анестезія м'яких тканин від шкіри до дужок хребців. Голку Туохі з мандреном вводять майже перпендикулярно шкірі, під кутом 10-15 ° до серединної лінії до місця з'єднання остистих відростків з дужками хребців до контакту з кістковими структурами. Потім, повернувши голку зрізом нагору, відтягнувши і переміщаючи її у краніальному або каудальному напрямку, знаходять ділянку еластичного опору тканин. Цією ділянкою є жовта зв'язка. Видаляють мандрен і приєднують шприц з пошуковим розчином. Надалі техніка пункції не відрізняється від такої при серединному доступі.
Катетеризація епідурального простору при правильній техніці її виконання істотних труднощів не представляє. Просвіт голки Туохі повинен бути звернений краниально, за винятком катетеризації в поперекової області, коли, за свідченнями, катетер може бути спрямований каудально. Після того як обраний катетер і перевірена прохідність, приступають до просування його через голку. Катетер слід вводити в епідуральний простір на глибину близько 5 см. Таке положення катетера убезпечить від самовільного виходу його назовні при зміщенні м'яких тканин, особливо в гладких пацієнтів. На рівні виходу катетера з просвіту голки в епідуральний простір відчувається більш-менш виражений опір. Нездоланну перешкоду просуванню катетера на рівні, відповідному довжині голки, найчастіше свідчить про вихід голки з епідурального простору і вимагає його повторної ідентифікації. Якщо перешкода виникає після деякого просування катетера в епідуральний простір, потрібно через катетер ввести близько 5 мл фізіологічного розчину з метою розширення епідурального простору в місці просування катетера. Слід мати на увазі, що вилучення катетера назад при безуспішних спробах його просунути пов'язане з небезпекою відсікання краєм вістря голки тій його частині, яка знаходиться за межами просвіту голки. Неприпустимо зміна положення голки, в тому числі і обертання її, за наявності катетера в ЕДП. Витяг катетера через голку неприпустимо! При наявності щонайменшого опору необхідно витягти катетер разом з голкою. Досягнувши наміченого рівня введення катетера, голку поступово витягають і в міру виведення просувають в її просвіт катетер. Як тільки дистальний кінець голки вийшов назовні, катетер фіксують пальцями або пінцетом, а голку видаляють. Не слід залишати катетер в епідуральному просторі в стані упору в перешкоду. Його може створювати вена, при постійному тиску на неї велика ймовірність розвитку пролежня в її стінці. Після видалення голки катетер необхідно підтягнути на 0,5-1 см. Катетер фіксують до шкіри, і місце його виходу закривають стерильною наклейкою або бактерицидним пластиром. Потім катетер виводять на передню поверхню тіла, фіксуючи на всьому протязі до шкіри стрічкою липкого пластиру. Переконавшись у тому, що з катетера не надходить спинномозкова рідина або кров і він проходимо, вводять повільно в якості пробної дози 3-5 мл 2% розчину лідокаїну або тримекаина. При внутрішньосудинному введенні анестетика спостерігається минуще почуття дезорієнтації, відзначається зниження частоти серцевих скорочень і артеріального тиску. Не слід вводити в якості пробної дози розчин маркаіна, внутрішньосудинне потрапляння якого загрожує розвитком вираженої депресії міокарда. Субарахноїдальний положення катетера призведе до розвитку спінальної анестезії через 5-7 хв. При передбачуваної перфорації твердої мозкової оболонки в ході пункції період спостереження до введення основної дози слід продовжити до 20 хв, коли можуть виявитися ознаки субарахноїдальний блокади внаслідок проникнення анестетика з епідурального простору через перфораційний отвір. При відсутності симптомів спинальної анестезії вводять розрахункову дозу анестетика. Кінець катетера містять у суворо асептичних умовах.
Розчин анестетика, що вводиться в епідуральний простір, поширюється по ньому вгору, вниз і частково через бічні міжхребцеві отвори в паравертебральну клітковину. Зона анестезії тим більше, чим більше обсяг введеного розчину анестетика, його концентрація і швидкість введення. Людям середнього віку для знеболювання в межах одного сегмента необхідно ввести близько 2 мл, а літнім і старим 1 -1,5 мл розчину анестетика. Максимальний обсяг одноразово вводиться анестетика не повинен перевищувати 25 мл. Для епідуральної анестезії можна використовувати 2% розчин лідокаїну (тримекаина), 0,5% розчин маркаіна (ропівакаіна) і 0,2% розчин дикаина.
Рівень введення анестетика в епідуральний простір залежить від області планованої операції, а кількість розчину, що вводиться - від її обсягу (табл. 1).
Таблиця 1.
Рівень введення голки в епідуральний простір залежно від операційної області
| Обсяг операції | Рівень пункції |
| Легкі, трахея, бронхи | Th3 - Th5 |
| Шлунок, печінка, підшлункова залоза | Th6 - Th8 |
| Сліпа і висхідна товста кишки | Th8 - Th11 |
| Низхідна товста і сигмовидна кишки | L1 - L3 |
| Нирки і сечоводи | Th8 - L2 |
| Матка | L1 - L 2 |
| Нижні кінцівки | L2 - L4 |
Література
1. «Невідкладна медична допомога», під ред. Дж. Е. Тінтіналлі, Рл. Кроума, Е. Руїза, Переклад з англійської д-ра мед. наук В.І. Кандрор, д. м. н. М.В. Невєрова, д-ра мед. наук А.В. Сучкова, к. м. н. А.В. Низового, Ю.Л. Амченкова; під ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, д.м.н. П.Г. Брюсова, Москва «Медицина» 2001
2. Інтенсивна терапія. Реанімація. Перша допомога: Навчальний посібник / За ред. В.Д. Малишева. - М.: Медицина .- 2000 .- 464 с.: Іл .- Учеб. літ. Для слухачів системи післядипломної освіти .- ISBN 5-225-04560-Х