Зовнішньосекреторна недостатність підшлункової залози

[ виправити ] текст може містити помилки, будь ласка перевіряйте перш ніж використовувати.

скачати

Хронічний панкреатит - прогресуюче запальне захворювання підшлункової залози, що характеризується необоротними морфологічними змінами в паренхімі органу, які є причиною абдомінальної болю та / або постійного зниження функції ПШ.

ХП за поширеністю, зростання захворюваності, тимчасової непрацездатності та причини інвалідизації є важливою соціальною і економічною проблемою сучасної медицини. У структурі патології органів шлунково-кишкового тракту він займає від 5,1 до 9%, а в загальній клінічній практиці - від 0,2 до 0,6%. За останні 30 років спостерігається загальносвітова тенденція до збільшення захворюваності на гострий і хронічний панкреатит більш ніж в 2 рази. У Росії відмічений більш інтенсивний ріст захворюваності на ХП, поширеність якого у дорослих становить 27,4-50 випадків на 100 000 населення.

У клінічній картині хвороби переважає синдром мальабсорбції та больовий абдомінальний синдром, різноманітний за характером і інтенсивності, пов'язаний в більшості випадків з порушенням відтоку панкреатичного соку і збільшенням обсягу секреції ПЗ, призводять як наслідок до Внутрішньопротокова гіпертензії.

В даний час лікування таких хворих зберігає актуальність як в теоретичному, так і в практичному відношенні, що в більшій мірі обумовлено багатогранністю патогенезу та поліетіологічность ХП. Дана проблема викликана, в першу чергу, складністю терапії, спрямованої на усунення наполегливої ​​больового синдрому, а також труднощами в діагностиці, пов'язаними з неспецифічними проявами захворювання, і яка виступає на перший план клінікою поразки сусідніх органів.

Провідним напрямком медикаментозного впливу при загостренні ХП є придушення секреції ПЖ з зменшенням обсягу панкреатичного соку і концентрації ферментів. Це повинно приводити до створення «функціонального спокою» залозі, зниження протокового і тканинного тиску і зменшення, таким чином, больових відчуттів. Досягти цього можна прямим придушенням панкреатичної секреції і опосередковано через інгібування синтезу соляної кислоти, що призводить до зменшення утворення секретину і певною мірою холецистокинина. Теоретичні положення для зазначеного твердження були висунуті ще співробітниками лабораторії І.П. Павлова - І.Л. Долинським і Л.Д. Попельських, що відкрили в 1894-1896 рр.. наявність тісного спряженості між панкреатичної секрецією і соляною кислотою, що поступає з шлунку в дванадцятипалу кишку. У подальшому були виділені ефекторні субстанції - гормони секретин і холецистокінін, які надають стимулюючий вплив на ПЖ.

З сучасних позицій вже стала канонічною точка зору, згідно з якою в певних умовах можлива трансформація названих фізіологічних механізмів в патологічні, що призводять до розвитку ХП. Даний факт став причиною включення ХП в число кислотозалежних захворювань органів травлення та введення в комплексну терапію загострення ХП антисекреторних препаратів - фамотидину, омепразолу, лансопразолу, езомепразолу та рабепразолу. Проте до цих пір немає однозначного підходу до призначення блокаторів шлункової секреції у хворих на ХП з зовнішньосекреторної недостатністю ПЖ.

Відомо, що зовнішньосекреторної недостатності ПЗ, що супроводжується зниженням секреції бікарбонатів, часто супроводжує ацідіфікація дванадцятипалої кишки, що приводить до інактивації які вживаються з замісної метою Поліферментні препаратів, що дозволяє ряду авторів рекомендувати вводити до складу терапії ХП з зовнішньосекреторної недостатністю блокатори шлункової секреції (антациди, Н2-блокатори , інгібітори протонної помпи).

Метою дослідження було вивчення клінічної ефективності рабепразолу (Парієт) при хронічному панкреатиті з важкої зовнішньосекреторної недостатністю.

Результати дослідження та їх обговорення

Початково діарейний синдром відмічений у 95% хворих. На тлі терапії спостерігалася достовірна тенденція до нормалізації стільця у всіх групах.

До 5-го дня від початку лікування стілець нормалізувався у 33,3, 35,5 і 55,0% хворих відповідно в 1, 2 і 3-й групах. У групах, які отримували рабепразол, відзначена більша частота нормалізації стільця незалежно від добової дози препарату. Проте достовірних відмінностей по частоті купірування діареї між аналізованими групами до даного терміну не виявлено. До 10-ї доби терапії різниця в частоті редукції діареї в групах, які отримували рабепразол і омепразол, стала достовірною (р <0,05), причому збереглася зазначена раніше тенденція, що показує еквівалентну ефективність рабепразолу в обох вибраних добових дозах. До 20-м добі простежувалася колишня тенденція - частота редукції діарейного синдрому при додатковому призначенні рабепразолу досягла 64,6-66,7%, тоді як у групі хворих, які отримували додатково до Поліферментні препаратів омепразол, даний показник не перевищив 35%.

Метеоризм початково був відзначений у всіх хворих. На тлі терапії виявлялася достовірна тенденція до редукції метеоризму у всіх групах. Так, до 5-го дня від початку лікування метеоризм в 1, 2 і 3-й групах зберігався у 30,0, 32,3 і 50% хворих відповідно, а до 20-ї доби - у 26,6, 22,5 і 50,0%. У групах, які отримували рабепразол, реєструвалася велика частота редукції метеоризму незалежно від добової дози препарату. Однак незважаючи на уявну різницю отриманих даних, достовірних відмінностей по частоті купірування синдрому метеоризму між аналізованими групами не відзначено протягом усього періоду дослідження, що, мабуть, пов'язано з невеликою кількістю хворих в групах.

Початково на тлі замісної ферментної терапії нейтральний жир у калі визначався у всіх хворих. До 5-му добу терапії у всіх групах виявлено достовірне зниження частоти стеатореї (р <0,05). Так, відсутність стеатореї на тлі лікування інгібіторами протонної помпи і Креон за даними копрологіческого дослідження відзначено у 66,7, 74,2 і 30,0% хворих зі збереженням існуючої тенденції до моменту закінчення дослідження. Як видно на малюнку, вже до 5-ї доби стеаторея редукувалася достовірно частіше у пацієнтів, які отримували в складі терапії рабепразолу без диференційно значущих відмінностей у 1-й і 2-й групах.

Таким чином, зовнішньосекреторна недостатність ПЖ, що виявляється, частотності, зниженням секреції бікарбонатів, характеризується декомпенсацією механізмів ощелачіванія в дванадцятипалої кишці, навіть у хворих з нормальним рівнем кислотоутворення в шлунку. Прийом Поліферментні препаратів в ентеросолюбілиюй оболонці, що захищає мінімікросфери Креона в шлунку, в даних умовах не завжди є адекватним заходом. З урахуванням ацідіфікаціі в дванадцятипалої кишці розчинення кислотозахисним оболонки більшості гранул Поліферментні препарату відбувається в проксимальних відділах тонкої кишки, де не відбувається що має місце в дванадцятипалої кишці адекватного підвищення активності ліпази жовчними кислотами. Не можна виключити і той факт, що в результаті вивільнення частини ферментів безпосередньо в дванадцятипалої кишці більшість останніх інактивується при рН <4,0.

При дії названих механізмів ендогенно синтезовані ферменти в умовах первинного їх дефіциту також частково інактивуються при низьких значеннях рН у дванадцятипалій кишці, що веде до вторинної панкреатичної недостатності, ще більше посилюючи первинну внешнесекреторную недостатність ПЖ. Даний факт побічно підтверджується відсутністю ефекту від підвищення дози Поліферментні препаратів і прийому антацидів у частини хворих, оскільки в першому випадку дозозалежний ефект не реалізується із зазначених вище причин, а антациди з механізму їх дії та наявних порушень не здатні адекватно підвищити інтрадуоденально рН.

При додатковому призначенні інгібіторів протонної помпи відзначена редукція стеатореї, діарейного синдрому та метеоризму більш ніж у 70 ° про хворих, причому у частини пацієнтів дози ферментного препарату були зменшені. Досягнуті результати також доводять значимість ацідіфікаціі дванадцятипалої кишки як однієї з причин вторинної панкреатичної недостатності і часткової інактивації прийнятих Поліферментні препаратів.

Таким чином, досить обгрунтованим є включення добового моніторування рН шлункового і дуоденального вмісту в схему комплексного обстеження хворих на ХП з зовнішньосекреторної недостатністю, а введення антисекреторних препаратів в комплексну терапію хворих на ХП з внешнесекерторной недостатністю - досить ефективним.

Слід зупинитися на ефективності вибраних схем терапії, окреслені на всіх етапах дослідження. Так, в групах, які одержували у складі терапії рабепразолу, спостерігався найбільший клінічний ефект, причому не залежить від обраних добових доз препарату. Тобто, рабепразолу у добовій дозі 10 мг виявився або однаково ефективним, або навіть більш ефективним, ніж у дозі 20 мг. Хоча достовірних відмінностей при проведеному аналізі між групами, які отримували рабепразол в різних дозах, відзначено не було, виявлена ​​тенденція є досить цікавою.

Звичайно, отримані результати важко піддаються аналізу внаслідок невеликої кількості хворих в групах. Потрібно проведення подальших досліджень, однак логічне пояснення з представленими даними все ж є. По-перше, більша кількість хворих характеризувався нормацидності, що, по всій видимості, вимагає меншої дози аітісекреторного препарату для адекватного запобігання ацідіфікаціі дванадцятипалої кишки. По-друге, при меншій кількості інгібірованих парієтальних клітин зберігалися умови для своєчасного розчинення зовнішньої капсули ферментного препарату в шлунку і необхідного змішування мінімікросфер з химусом до надходження в дванадцятипалу кишку. По-третє, у хворих на ХП з зовнішньосекреторної недостатністю ПЖ відсутня потреба в цілодобовому придушенні кислотоутворення в шлунку, оскільки холецистокінін-секретіновий механізм патогенезу ХП у даній стадії захворювання вже давно реалізований і не має патогенетичного значення. Крім того, виражене інгібування секреції соляної кислоти призводить до зниження тим 11 про в шлункового кислотного протеолізу і вносить істотні перешкоди в багатоконтурну роль соляної кислоти в регуляції гастродуоденопанкреатобилиарных функцій.

Зазначені положення можуть бути повною мірою застосовані до відносно більш низької ефективності омепразолу, застосовуваного в схемах терапії. Звичайно ж, звертає увагу істотна різниця аналізованих показників у групах, які отримували омепразол і рабепразолу. Мабуть, провідним чинником є ​​те, що омепразол на відміну від рабепразолу метаболізується переважно системою цитохромів Р-450. Як відомо, при ХП є істотні зміни (індукція) цієї системи. Індукція цитохрому Р-450 при даної патології є захисним механізмом, однак останній може виявитися «шкідливим», якщо виснажені запаси антиоксидантів (що має місце при ХП з зовнішньосекреторної недостатністю) або застосовується препарат, метаболізуються через системи цитохромів Р-450, що в умовах підвищеного утворення вільних радикалів при ХП може призводити до пошкодження паренхіми ПЖ.

Важливий і такий факт: застосування блокаторів шлункової секреції у частини хворих на ХП з важкої зовнішньосекреторної недостатністю, які отримують замісну Поліферментні терапію, може бути досить тривалим. З урахуванням відносної безпеки застосування препаратом вибору є рабепразолу. Спираючись на дані проведених досліджень, більш фізіологічної та ефективною представляється добова доза 10 мг рабепразолу, яка приймається вранці. Не можна не відзначити, що така схема і більш раціональна з точки зору фармакоекономіки.

Досить високий відсоток (20-30%) відсутності ефекту лікування навіть на тлі застосування рабепразолу свідчить про існування додаткових механізмів, що посилюють синдром мальабсорбції при ХП. До числа останніх може бути віднесена бактеріальна копти мінація тонкої кишки і билиарная дисфункція.

Середні значення ІМТ до моменту початку комбінованої терапії інгібіторами протонної помпи і Поліферментні препа Ратом в 1, 2 і 3-й групах склали відповідно 16,9 +0,65, 17,1 ± 0,47 і 17,3 ± 0,97. У цілому на тлі проведеного лікування з урахуванням усунення симптомів диспепсії, нормалізації порожнинного травлення і пасажу кишкового вмісту, редукції діареї і стеатореї відзначено стабілізацію ІМТ у 86,7, 90,3 і 80% хворих. До 20-го дня лікування відзначена недостовірна тенденція до збільшення ІМТ у всіх групах, середні значення показника склали 17,4 +0,57, 17,3 ± 0,29 і 17,4 +0,61. Слід зазначити, що оцінка корекції нутрітивного статусу в такий короткий термін на підставі динаміки ІМТ мало інформативна, що вимагає продовження досліджень.

Висновки

1. Однією з найчастіших причин неефективності замісної ферментної терапії у хворих на ХП з зовнішньосекреторної недостатністю ПЖ є ацідіфікація дванадцятипалої кишки з інактивацією панкреатичних ферментів. У ряді випадків це може бути застосовано і до Поліферментні препаратів в ентеросолюбільниє оболонці.

2. Введення добового монітарірованія рН шлункового і дуоденального вмісту в схему комплексного обстеження хворих даної категорії дозволяє диференціювати причини низької ефективності замісної терапії, пов'язані з ацідіфікаціі дванадцятипалої кишки.

3. Застосування інгібіторів протонної помпи у хворих на ХП з важкої зовнішньосекреторної недостатністю на тлі норм-і гіперацидності достовірно підвищує ефективність замісної Поліферментні терапії.

4. Використання рабепразолу (Парієт) безпечно і високоефективно, що дозволяє рекомендувати цей препарат у добовій дозі 10 мг для включення в схему комплексного лікування хворих на ХП з зовнішньосекреторної недостатністю ПЖ.

Для підготовки даної роботи були використані матеріали з сайту http://www.referat.ru/


Додати в блог або на сайт

Цей текст може містити помилки.

Медицина | Реферат
26.3кб. | скачати


Схожі роботи:
Недостатність підшлункової залози
Фізіологія підшлункової залози
Анатомія підшлункової залози
Кісти підшлункової залози
Цистаденомах і апудоми підшлункової залози
Ендокринологія хвороби підшлункової залози
Кісти і нориці підшлункової залози
Онкологія рак підшлункової залози
Захворювання підшлункової залози панкреатити
© Усі права захищені
написати до нас