Ендокринологія хвороби підшлункової залози

[ виправити ] текст може містити помилки, будь ласка перевіряйте перш ніж використовувати.

скачати

Цей файл узятий з колекції Medinfo

http://www.doktor.ru/medinfo

http://medinfo.home.ml.org

E-mail: medinfo@mail.admiral.ru

or medreferats@usa.net

or pazufu@altern.org

FidoNet 2:5030 / 434 Andrey Novicov

Пишемо реферати на замовлення - e-mail: medinfo@mail.admiral.ru


У Medinfo для вас найбільша російська колекція медичних

рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестів.


Заходьте на http://www.doktor.ru - Російський медичний сервер для всіх!


Санкт-Петербурзька державна медична академія імені І.І. Мечникова.

Кафедра факультетської хірургії імені В.А. Опель.

Реферат на тему: Хвороби підшлункової залози


ХВОРОБИ ПІДШЛУНКОВОЇ ЗАЛОЗИ.

Зовнішньосекреторна функція підшлункової залози полягає у виробленні панкреатичного соку, що грає велику роль у перетравленні продуктів харчування. Панкреатичний сік має лужну реакцію (рН 8,3 - 8,6). До складу панкреатичного соку входять амілаза, ліпаза і протеїнази. Протеїнази виділяються в кишечник у вигляді проферментів, де активізуються. Так, що виділяється підшлунковою залозою трипсиноген переходить в активний фермент - трипсин - під впливом кишкової Ентерокиназа. Клітини підшлункової залози виробляють також і інгібітор трипсину, що оберігає їх від самопереварювання, частково він виділяється і в складі панкреатичного соку. Виділення ферментів підшлункової залози в просвіт кишки відбувається постійно, але може збільшуватися під впливом ряду факторів. Секреторна функція регулюється як нервовим, так і гуморальним механізмами. Найбільше значення мають парасимпатична нервова система і виділення секретину ентероцитами. Панкреатичну секрецію стимулює також надходження кислих продуктів, змішаних з шлунковим соком, з шлунку в дванадцятипалу кишку. Незважаючи на порівняно невеликими розміри підшлункової залози, на добу виділяється до 1,5 л панкреатичного секрету.

Фізичне дослідження підшлункової залози має в клініці порівняно невелике значення. Лише іноді при деяких захворюваннях вдається пальпувати щільний тяж в місці розташування органу. У ряді випадків при пальпації залози визначається болючість трохи вище пупка, біля середньої лінії або в лівому підребер'ї.

В останні роки существеннув допомогу в розпізнаванні захворювань підшлункової залози надають ультразвукове дослідження та комп'ютерна томографія. При панкреатиті зазвичай збільшуються розміри залози, змінюється її ехоструктури і контури, Рентгенологічно при гострому панкреатиті та загостренні хронічного панкреатиту нерідко виявляють високе розташування лівого купола діафрагми з обмеженням його рухомості, інколи невелика кількість рідини в лівій плевральній порожнині. У ряді випадків порушується рухова функція шлунка, з'являється деформація контурів цих органів. Для виключення раку подіелудочной залози вдаються до ретроградної панкреатохолангіографії. Для диференціальної діагностики панкреатиту та пухлини підшлункової залози іноді використовують ангіографію.


Гострий панкреатит.

Етіологія. Найбільш частими причинами гострого панкреатиту є зловживання алкоголем, переїдання, рефлюкс жовчі в панкреатичні протоки при жовчнокам'яній хворобі. Рідше панкреатит виникає внаслідок пошкодження проток підшлункової залози при ретроградної панкреатографія, порушення мікроциркуляції в залозі при шоку, синдрому дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові. У 10 - 15% випадків етіологію з'ясувати не вдається.

Головне значення в патогенезі надають активації протеїназ і ліпаз в самій підшлунковій залозі, яка призводить до набряку тканини залози, геморагічним і жировим некрозів. Мабуть, в Рідє випадків є і дефіцит інгібітора протеїназ. В останні роки вивчається роль інших ферментів (еластази, фосфоліпази) і кінінів, активізуються під впливом трипсину (схема 11.2) у розвитку панкреатиту.

Клінічна картина. Гострий панкреатит є причиною 1% випадків синдрому гострого живота. Провідним симптомом гострого панкреатиту є інтенсивний біль в лівому підребер'ї, иррадиирующая в бік, спину, плече, а іноді й область серця. Біль зазвичай постійна, вона може дещо зменшитися в положенні хворого з притиснутими колінами до живота. Другий важливий симптом гострого панкреатиту - блювота, як правило, не приносить хворому полегшення. У початковому періоді захворювання відзначається деяка невідповідність між вираженістю больового синдрому і порівняно малої болезненностьв при пальпації навіть області підшлункової залози. При огляді хворого в ряді випадків звертає на себе увагу почервоніння обличчя, що виникає внаслідок збільшення у плазмі крові вмісту вазоактивних речовин. При розвитку кол-Лапса відзначається блідість шкірних покривів. Може спостерігатися кровотеча з травного тракту в результаті пошкодження кровоносних судин еластазою, рівень якої підвищується в крові при панкреонекроз. Характерним уважається поява зони гіперестезії у вигляді пояса, однак цей симптом спостерігається не завжди, Може розвинутися випіт в плевральній, черевній порожнині або навіть порожнини перикарда, мабуть, обумовлений дією ліпази, що ушкоджує серозні оболчкі. Рівень її високий уплевральному випоті, який може бути навіть геморагічним, У результаті блювоти відбувається зневоднення організму і нерідко визначається збільшення гематокритного числа. У крові і сечі підвищений рівень амілази. Особливо несприятливе прогностичне значення має тривале підвищення або безперервно зростаюча активність амілази. У ряді випадків при гострому панкреатиті пошкоджуються клітини острівкового апарату підшлункової залози, що призводить до гіперглікемії, а іноді і глюкозурії.

Лікування. У перші дні хвороби призначають голод. Для зниження шлункової секреції застосовують холіноблокуючу прапарати, зокрема атропін по 0,5 мл 0,1% розчину 2 - 3 рази на добу підшкірно. Шлунковий вміст видаляють за допомогою зонда для попередження стимуляції вироблення секретину.

Для придушення ферментативної активності підшлункової залози призначають трасилол, контрикал. Трасилол вводять внутрішньовенно крапельно по 20 000 - 40 000 ОД в 500 мл ізотонічного розчину хлориду натрію. У важких випадках дозу препарату збільшують.

Для купірування больового синдрому вводять промедол по 1 - 2 мл 1% розчину в поєднанні з атропіном. Рекомендується уникати препаратів морфіну, оскільки він може викликати спазм сфінктера Одді. Останнім часом при гострому панкреатиті застосовують деларгін по 6 - 12 мл внутрішньовенно крапельно в 3 - 4 прийоми, а також проводять екстракорпоральне очищення крові. Особливо ефективний плазмаферез з використанням колонок, заповнених речовиною (імматіном), нейтралізуючим протеїнази підшлункової залози. При значному зниженні артеріального тиску вводять гідрокортизон внутрішньом'язово або внутрішньовенно в дозі 100 - 125 мг. Оскільки при гострому панкреатиті нерідко приєднується вторинна інфекція, у ряді випадків призначають стрептоміцин по 1 г на добу або тетрациклін.

При проведенні лікування необхідно стежити за рівнем злектролітов в крові. При виникненні гіпокальціємії вводять препарати кальцію, при гіперглікемії - інсулін. У ряді випадків доцільно застосування блокаторів Н 2-гістамінових рецепторів (циметидин). Своєчасно розпочате повноцінне лікування дозволяє близько 90% болнн вилікувати протягом 1 - 2 тижні. У важких випадках при неефективності терапії вдаються до оперативного втручання - розкривають капсулу підшлункової залози у випадку її вираженого набряку, проводять новокаїнову блокаду навколо підшлункової залози, а інколи здійснюють дренаж деструктивних вогнищ або проток залози.


Хронічний панкреатит.

Етіологія і патогенез. Багато етіологічні фактори гострого панкреатиту можуть викликати і розвиток хронічного панкреатиту. Серед них особливе значення має зловживання алкоголем. Частою прічііой хронічного панкреатиту є переїдання з розвитком гіперглікемії. У ряді випадків хронічний панкреатит розвивається на тлі інших обмінних порушень або при прийомі деяких лікарських засобів. Виділяють також вторинний хронічний панкреатит, який спостерігається при хронічному холециститі, холелітіазі, стенозі жовчної протоки, ураження великого дуоденального соска (папілом), а також захворюваннях шлунково-кишкового тракту, що супроводжуються дуоденостазом. В останньому випадку може порушуватися пасаж панкреатичного секрету, можливо також проникнення в протоки підшлункової залози кишкового вмісту, який активізує ліполітичні і протеолітичні ферменти панкреатичного соку, викликає набряк залози та її пошкодження.

До лікарських засобів, які можуть викликати або у всякому разі сприяти розвитку хронічного панкреатиту, слід віднести глюкокортікоїдниє гормони, тіазідовиє діуретики, індометацин, деякі наркотичні препарати та естрогени.

Панкреатит може розвинутися в період вагітності, особливо в кінці її, внаслідок підвищення тиску в порожнині живота.

Патогенез багато в чому схожий з патогенезом гострого панкреатиту, деякі його особливості залежать від характеру етіологічних факторів. Показано, що алкоголь викликає збільшення вмісту в підшлунковій залозі особливого білка - елактоферіна, який може преціпітіроваться (у дрібних протоках з подальшою їх закупоркою, розривом епітелію і пошкодженням тканини залози). У гладких хворих з гіперліпідемією, мабуть, у патогенезі панкреатиту має значення шкідливу дію вільних жирних кислот, що утворюються з тригліцеридів під впливом ліпаз.

У ряді випадків етіологію хронічного, як і гострого, панкреатиту встановити не вдається.

Клінічна картина. При важкому перебігу захворювання є характерна тріада: стеаторея (а іноді і розгорнутий синдром порушеного травлення), цукровий діабет і значне ущільнення і кальциноз тканини підшлункової залози. Ці симптоми з'являються пізно, в той час як початкові прояви хронічного панкреатиту зазвичай не різко виражені, тому хворі можуть довгий час не обращатьсл до лікаря.

Найбільш раннім симптомом хронічного панкреатиту є біль у верхній половині живота, іноді або в правом, або в лівому підребер'ї, які виникають періодично і нерідко пов'язані з порушенням дієти. Болі иррадиируют в спину або є оперізують. При важкому загостренні клінічна картина аналогічна такій гострого панкреатиту. Напади виникають з інтервалами від кількох днів до кількох років. Лише в окремих випадках хронічний панкреатит проявляється відносно постійними тривалими болями, які, можливо, обумовлені пошкодженням нервових стовбурів і сплетінь, що знаходяться навколо підшлункової залози.

У деяких хворих біль при повторних нападах хронічного панкреатиту стає все менш інтенсивною, але супроводжується більш значним підвищенням активності ферментів у плазмі крові. У кінцевій стадії тривалого перебігу хвороби може розвинутися клінічна картина недостатності внутрішньо-і зовнішньосекреторної функції підшлункової залози, а больовий синдром може повністю зникнути. Виділяють три ступені тяжкості перебігу хронічного панкреатиту. При легкому перебігу напади виникають 1 - 2 рази на рік, больовий синдром швидко купірується, а поза загостренням самопочуття хворих цілком задовільний. При середньотяжкому перебігу загострення спостерігаються 3 - 4 рази на рік. Больовий синдром більш тривалий, відзначається значне підвищення активності амілази в крові. У період загострення порушується як зовнішньосекреторна, так і внутрисекреторная функція підшлункової залози. При ультразвуковому дослідженні виявляють ущільнення тканини підшлункової залози. Важкий перебіг характеризується частими і тривалими загостреннями з наполегливим больовим симптомом, розвитком синдрому порушеного травлення, цукрового діабету, а в Рідє випадків і таких ускладнень, як плеврит, нефропатія, вторинні виразки дванадцяти палої кишки.

Діагноз і диференціальний діагноз. При легкому та середньотяжкому перебігу хронічного панкреатиту, в період ремісії будь-які зміни при лабораторному і інструментальному обстеженні можуть бути відсутні. У період загострення панкреатиту відзначають лейкоцитоз зі зрушенням лейкоцитарної формули вліво, збільшення ШОЕ. Найбільш характерне підвищення активності амілази крові, яке спостерігається вже через 1 - 2 год від початку загострення і скорочується навіть при швидкому зникненні болів протягом 2 - 3 днів. Трохи пізніше активність а-лілази підвищується в сечі. Діагностичне значення має підвищення рівня ферментів в 2 - 3 рази. Невелике підвищення рівня амілази в сечі або крові спостерігається при захворюваннях інших органів і застосуванні деяких лікарських речовин (опіатів, кодеїну, метілхоліна). У ряді випадків при загостренні виявляють і підвищення рівня ліпази в плазмі крові, а також минущу гіпер-або гіпоглікемії. Для діагностики хронічного панкреатиту в період його ремісії особливо в початкових стадіях має значення визначення співвідношення активності трипсину і інгібітора трипсину, яке в нормі перевищує 100, а при хронічному панкреатиті знижується. Визначають також зміна цього показника, вмісту амілази і ліпази в плазмі крові у відповідь на введення стимулятора секретину - панкреозимина. При наявності хронічного панкреатиту співвідношення активності трипсину і інгібітора трипсину знижується, а рівень ліпази і амілази підвищується, у той час як у здорових людей ці показники не змінюються. Для виявлення прихованої недостатності острівкового апарату використовують пробу з одноразовою або дворазовою навантаженням глюкозою.

При ехографії підшлункової залози в період загострення хронічного панкреатиту спостерігається збільшення або всієї залози або якої-небудь її частини - головки, тіла або хвоста (нормальні розміри голівки залози становлять 18 - 26 мм, тіла - 6 - 16 мм, хвоста - 1б - 20 мм ). У перші 6 годин від початку загострення ці. зміни можуть бути відсутні, тому дослідження необхідно повторити. Якщо розміри залози при повторній ехографії залишаються нормальними, то наявність загострення хронічного панкреатиту викликає сумнів. У період загострення підвищується інтенсивність ехосигналів від тканини підшлункової залози, нерідко спостерігається нерівність її контурів. Рентгенологічне дослідження при захворюваннях підшлункової залози має менше значення, ніж ехографія. Такі ознаки хронічного панкреатиту, як звапніння тканини підшлункової залози, недостатність сфінктера Одді, вдається виявити рідко. Однак цей метод не втратив повністю свого значення. Так, при штучно викликаної гіпотонії дванадцятипалої кишки за допомогою атропіну і хлориду кальцію при компресії можна виявити рефлюксконтрастние маси з дванадцятипалої-палої кишки в протоку підшлункової залози, розгорнення кільця дванадцятипалої кишки, наявність вдавлення по внутрсннему контуру кишки. Слід пам'ятати, що в період ремісії ці зміни можуть зникнути.

Великі труднощі в розпізнаванні панкреатиту зустрічаються при так званій псевдоопухолевой формі хронічного панкреатиту, при якій гіперпластичний процес локалізується в голівці підшлункової залози. У цих випадках здавлення загальної жовчної протоки нерідко супроводжується появою механічної жовтяниці. Жовтяниця може розвинутися також і за наявності запальних змін у галузі фатерова соска або супутнього фіброзу в загальній жовчній протоці. При виражених загостреннях хронічного панкреатиту в окремих випадках спостерігається панкреатогенний асцит. шлунково-кишкова кровотеча виникає дуже рідко, лише у разі виникнення тромбозу вен селезінки, що поширюється на вени шлунка,

Важкий хронічний панкреатит доводиться диференціювати з іншими захворюваннями органів травлення, що супроводжуються синдромом мальабсорбції.

Найбільш важливо диференціювати хронічний пан-креатив з раком підшлункової залози, тому що в багатьох випадках (за даними деяких авторів - 60%) він виникає на тлі хронічного панкреатиту особливо при розвитку циротично змін в залозі. У 80% випадків пухлина локалізується в голівці підшлункової залози і за своїм походженням є аденокарциномою. Внаслідок цього у всіх хворих панкреатитом, особливо у віці старше 40 років, скаржаться на зниження маси тіла, необхідно обстеження підшлункової залози. Ранніми симптомами раку іноді є анорексія, нудота, блювання, а також ті чи інші емоційні порушення (депресія і т. д.), При локалізації раку в голівці підшлункової залози виникає обтураційна жовтяниця. При раку підшлункової залози нерідко спостерігаються паранео-пластичні реакції, у тому числі лихоманка з синдромом Іценко - Кушинга, гіперкальціємія, мігруючі тромбофлебіти. При локалізації пухлини в тілі під-шлункової залози діагностика особливо складна. Якщо пошкоджується хвіст залози, то майже завжди розвивається цукровий діабет. Майже в 90% випадків при ретельному ультразвуковому дослідженні вдається диференціювати хронічний панкреатит і рак підшлункової залози. У сумнівних випадках проводять комп'ютерну томографію. При цьому дослідженні визначають розміри підшлункової залози, наявність в ній вогнищ деструкції, каменів у протоках. При денситометрії в якійсь мірі можна судити і про щільність органу. Іноді вдаються до ретроградної панкреатохолангіографії, при якій можна отримати уявлення про стан не тільки загального жовчного, а й панкреатичного протоку або сканування підшлункової залози після введення радіоактивних ізотопів (селенметіоніна або цінкоцістіна).

Лікування та прогноз. При важкому загостренні хронічного панкреатиту в першу чергу необхідно домогтися ліквідації або зменшення больового синдрому. Для усунення спазму сфінктера Одді та відновлення відтоку панкреатичного секрету водять атропін або метацин по 1 мл 2 - 3 рази на добу внутрішньом'язово. Больовий напад може бути куповані і з помощьв баралгина, який вводять по 5 мл внутрішньовенно або внутрішньом'язово. Показано призначення спазмолітиків: папаверину, но-шпи. Застосовують також піпольфен, супрастин, димедрол. При інтенсивних болях призначають промедол.

Доцільно також введення препаратів опіоїдних пептидів, наприклад деларгіна по 10 - 15 мкг на 1 кг маси тіла, тобто близько 1 мг на 1 ін'єкцію внутрішньовенно, який не тільки зменшує больовий синдром, але, мабуть, також володіє захисним дією на тканину залози . При вираженому загостренні і неефективності лікування показане введення антіферментной препаратів - контрикал (20 000 - 100 000 ОД), гордокса, трасилола (50 000 - 100 000 ОД). Слід мати на увазі можливість розвитку важких алергічних реакцій при застосуванні цих засобів. Антіферментной дію препаратів може бути посилена при поєднанні їх з метилурацилом (всередину по 0,5 г 4 рази на добу). Велике значення в лікуванні загострення хронічного панкреатиту має суворе дотримання дієти. При важкому загостренні в перші 1 - 2 дні доцільно голодування. Хворим дозволяється лише пити лужну мінеральну воду типу Боржомі, але без газу. Рекомендується відвар шипшини, неміцний чай, всього за добу вводять не менше 1,5 л рідини в 5 - 6 прийомів. У последувщіе дні призначають сувору щадну дієту, малокалорійну, але що містить фізіологічну норму білка, в тому числі не менше 1 / 3 повноцінного білка тваринного походження. У цей період істотно обмежують жир, вуглеводи, їжа повинна бути механічно і хімічно щадна. Білків має утримуватися близько 80 г, жирів - 40 - 60 г, вуглеводів - близько 200 м. При згасаючому загостренні через 5 - 7 днів від початку нападу дієту розширюють. Доцільно збільшення вмісту білка до 110 - 120 г, прийом вуглеводів варто обмежити до 100 - 350 г, а вміст жиру можна збільшити до 80 г, в основному за рахунок рослинної олії (оливкової, кукурудзяної, соняшникової), яке добре емульгує. У стадії ремісії хронічного панкреатиту, так само як і при легкому загостренні, лікарська терапія не обов'язкове, поліпшення можна досягти за рахунок дотримання дієти, повного припинення вживання алкоголю.

При недостатності зовнішньосекреторної функції підшлункової залози слід рекомендувати і в період ремісії панкреатиту значне обмеження в їжі жиру (до 50 г на добу). Жири повинні, як і в період загострення, в основному застосовуватися у вигляді рослинних масел, Оскільки переварювання білків завдяки дії протеолітичних ферментів тонкого кишечника в якійсь мірі зберігається і при порушенні зовнішньосекреторної функції підшлункової залози, обмеження білка не повинне бути значним (близько 1 г на 1 кг маси тіла) . При розвитку синдрому порушеного травлення показано застосування панкреатину по 2 - 4 г на прийом під час їжі, надалі можливе зменшення дози до 3 г на день. Для попередження інактивації панкреатину соляною кислотою шлункового соку одночасно призначають антациди. В якості замісних засобів використовують панзинорм, фестал, Дигестал, катазім-форте та інші препарати. При розвитку дисбактеріозу кишечника проводиться відповідне лікування, наприклад призначають біфікол по 5 доз 2 рази на добу і циклами протягом місяця. У дуже важких випадках за наявності гіпопротеїнемії необхідне переливання плазми, введення білкових гідролізатів, жиророзчинних вітамінів. При розвитку вторинного цукрового діабету призначають інсулін, звичайно в невеликих дозах (8 - 10 ОД на добу).

Фізіотерапевтичне лікування проводять в основному в період ремісії хронічного панкреатиту. При загостренні слід уникати процедур, що володіють тепло-вим дією, іноді при вираженому больовому синдромі і супутніх дискінезіях кишечнику допустимо застосування електрофорезу 5 - 10% розчином новокаїну на область проекції підшлункової залози і дециметрових хвиль. Хірургічне лікування при хронічному панкреатиті проводять рідко. Лише у разі наполегливої ​​рецидивуючого перебігу іноді вдаються до пластики сфінктера або до панкреатоеюностоміі. У випадках важкого панкреатиту з наполегливим больовим синдромом, що не піддається консервативним методам лікування, намагаються проводити симпатектомії.

Прогноз багато в чому залежить від дотримання рекомендованої дієти і виключення вживання алкоголю. При легкому перебігу можливе повне його одужання. Лікування можливе в деяких випадках вторинного панкреатиту при усуненні основного захворювання. Прогноз менш сприятливий при секреторній недостатності підшлункової залози, зумовленої її фіброзом.

Первинна профілактика хронічного панкреатиту полягає у виключенні зловживання спиртними напоями і жирною їжею. При жовчнокам'яній хворобі показано хірургічне лікування, так само як і активне лікування іншої патології жовчовивідних шляхів і шлунково-кишкових захворювань. Хворих слід спостерігати 2 - 4 рази на рік. Протирецидивне лікування в легких випадках проводять 2 рази на рік протягом 2 - 3 тижні. Крім дієти призначають ферментні препарати, засоби, що нормалізують перистальтику дванадцятипалої кишки (реглан, церукал), за показаннями - жовчогінні засоби. При більш важкому перебігу обстеження проводять не менше 4 разів на рік, проти-рецидивное лікування - кожні 2 - 3 місяці, в деяких випадках воно триває кілька місяців. При вираженому загостренні показано повторне лікування в стаціонарі. Хворі можуть бути зняті з диспансерного спостереження лише за відсутності загострення протягом 5 років.

Санаторно-курортне лікування показане у фазі повної ремісії, при відсутності частих загострень. Рекомендують курорти з питними мінеральними водами і лікувальною гряззю.

Додати в блог або на сайт

Цей текст може містити помилки.

Медицина | Реферат
46.3кб. | скачати


Схожі роботи:
Ендокринологія захворювання щитовидної залози
Кісти підшлункової залози
Недостатність підшлункової залози
Фізіологія підшлункової залози
Анатомія підшлункової залози
Цистаденомах і апудоми підшлункової залози
Кісти і нориці підшлункової залози
Зовнішньосекреторна недостатність підшлункової залози
Захворювання підшлункової залози панкреатити
© Усі права захищені
написати до нас