Онкологія рак підшлункової залози

[ виправити ] текст може містити помилки, будь ласка перевіряйте перш ніж використовувати.

скачати

Цей файл узятий з колекції Medinfo

http://www.doktor.ru/medinfo

http://medinfo.home.ml.org

E-mail: medinfo@mail.admiral.ru

or medreferats@usa.net

or pazufu@altern.org

FidoNet 2:5030 / 434 Andrey Novicov

Пишемо реферати на замовлення - e-mail: medinfo@mail.admiral.ru


У Medinfo для вас найбільша російська колекція медичних

рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестів.


Заходьте на http://www.doktor.ru - Російський медичний сервер для всіх!

Зустрічальність.

Захворюваність на рак підшлункової залози постійно зростає, особливо серед чоловіків у віці 50-60 років. У США рак підшлункової залози займає четверте місце в структурі онкологічної смертності. За оцінкою Американської асоціації раку щорічно від раку підшлункової залози в США помирає приблизно 25 тис. чоловік.


Етіологія.

Захворюваність на рак підшлункової залози може бути пов'язана з тютюнопалінням, цукровим діабетом, впливом азбесту. На думку деяких авторів є ряд певних моментів до розвитку раку підшлункової залози: хронічний панкреатит, холецистит, хронічний алкоголізм, прийом гострої і жирної їжі. Ризик раку підшлункової залози значно зростає у хворих із спадковими формами панкреатиту.


Патологічна анатомія.

У більшості випадків це аденокарциноми різного ступеня зрілості, що дають раннє і великі метастази в регіонарні лімфатичні вузли (парапанкреатичні, мезентеріальні і т.д.). Величина пухлини може бути різною - від маленького ледь помітного вузла до розмірів головки дитини. Великі пухлини часто поєднуються з кістою підшлункової залози або виникають у випадках крововиливу в неї. У літературі звертається увага на те, що пухлини голівки залози зазвичай не бувають більшими в протилежність пухлин тіла і хвоста залози. Раковий вузол має білувату забарвлення, на відміну, від нормальної залози (колір м'яса) і може розташовуватися поверхнево або в глибині її. На дотик раковий вузол у більшості випадків щільний, але може мати і м'яку консистенцію. Рак підшлункової залози найчастіше розвивається з епітелію панкреатичних проток, рідше - з епітелію ацінозних тканини і ще рідше з острівців Лангерганса. Гістологічно розрізняють багато різновидів раку, але найчастіше спостерігається аденокарцинома, рідше - плоскоклітинний рак, кістоаденокарціноми.


Класифікація.

Т первинна пухлина

Т0 первинна пухлина не визначається

Т1 пухлина обмежена підшлунковою залозою

Т1а пухлина до 2 см у найбільшому вимірі

Т1б пухлина більше 2 - см у найбільшому вимірі

Т2 пухлина, яка поширюється на будь-яку з наступних структур: 12 палої кишки, жовчний протік, тканини близько підшлункової залози

Т3 пухлина, яка поширюється на будь-яку з наступних структур: шлунок, селезінка, ободова кишка, прилеглі великі судини.


N Регіонарні лімфатичні вузли

NХ недостатньо даних для оцінки регіонарних лімфатичних вузлів

N0 немає ознак метастатичного ураження регіонарних лімфатичних вузлів

N1 регіонарних лімфатичні вузли вражені метастази


М Окремі метастази


Групування за стадіями.

Стадія 1 Т1 N0 М0
Стадія 2 Т2 N0 М0
Стадія 3 Будь-яка Т N1 М0
Стадія 4 Будь-яка Т Будь-яка 1 М1

Клінічні прояви.


Клінічні прояви раку підшлункової залози можуть бути різноманітними. Вони залежать від локалізації ракового вузла (головка, тіло, хвіст або дифузне ураження залози), його величини, відносини пухлини до прилеглих органам, від початкового місця її розвитку (епітелій панкреатичних проток, ацінозних частина залози, острівці Лангенрганса), а також від тривалості захворювання .

Як було зазначено вище, рак підшлункової залози найчастіше локалізується в голівці залози. У цих випадках клінічні прояви його будуть іншими, ніж при ураженні пухлиною тіла і хвоста підшлункової залози або при дифузному її поразку. На клінічній картині цього захворювання також відбивається величина пухлини: її легше розпізнати при великих пухлинах і важко виявити при малих.

При розвитку пухлини з епітелію панкреатичного протоку симптоматика дещо інша, ніж при утворенні її з епітелію ацінозних частини залози, і зовсім інший буде клінічна картина при розвитку пухлини з епітелію острівців Лангерганса.

Клінічні прояви раку підшлункової залози залежать також від його виду (аденокарцинома, кістаденокарцінома та ін): в одних випадках перебіг захворювання повільне, в інших швидко прогресує.

Нарешті, ряд симптомів при раку підшлункової залози визначається співвідношенням пухлини з навколишніми органами. При раку у голівці підшлункової залози, розташованої поблизу жовчних проток і дванадцятипалої кишки, часто і швидко приєднуються симптоми з боку цих органів. При здавленні загальної жовчної протоки пухлиною розвивається інтенсивна механічна жовтяниця, при проростанні пухлини у дванадцятипалу кишку може наступити її звуження, а при розпаді виникнути профузное кровотеча. Раку тіла і хвоста підшлункової залози властиві інші симптоми.

Прийнято вважати, що для раку підшлункової залози характерні наступні симптоми:

  1. Болі у верхній половині живота

  2. Швидко розвиваюче схуднення, що приводить до ракової кахексії

  3. Диспептичні явища (анорексія, нудота, блювання, відрижка)

  4. Механічна жовтяниця

  5. Збільшення печінки з наявністю симптому Курвуазьє

  6. Промацування пухлини підшлункової залози

  7. Розвиток асциту

  8. Множинні тромбози

  9. Шлункове чи кишкова кровотеча у випадках проростання пухлини в шлунок або дванадцятипалу кишку

  10. Поява глюкозурії

  11. Функціональні порушення з боку підшлункової залози

  12. Рентгенологічні ознаки


Ранні симптоми аденокарцинома підшлункової залози неспецифічні - біль в епігастральній ділянці, схуднення, ниючі болі в спині.

Першим проявом аденокарциноми підшлункової залози можуть бути тромбофлебіти мігруючого характеру (приблизно у 10% пацієнтів).

Симптоми, які проявляються на час огляду пацієнтів, залежать від локалізації пухлини в підшлунковій залозі.

Головка залози. Частіше за все раку підшлункової залози розвивається в її голівці (50-80%). При цієї локалізації пухлини у 75% пацієнтів основними симптомами бувають схуднення і механічна жовтяниця.

  • Механічна жовтяниця з'являється без больового нападу, хоча приблизно у 25% пацієнтів з локалізацією пухлини в голівці підшлункової залози виникають болі і невизначений дискомфорт в епігастрії.

  • Оскільки підшлункова залоза розташована ретроперитонеальном, виявлення її пухлин на ранніх стадіях при фізикальному обстеженні утруднене і стає можливим при значних розмірах пухлини (пальпується пухлиноподібне утворення в епігастральній області) або при метастазування.

  • При наявності пальпируемое пухлиноподібного освіти (пухлина голівки підшлункової залози) приблизно в 20% випадків вже можна говорити про неоперабельності.

  • Якщо пухлина збільшується в розмірах і при пальпації визначається збільшений безболісний жовчний міхур (симптом Курвуазьє), слід припустити пухлинну обструкцію панкреатичних і / іл жовчовивідних проток. При цьому жовчний міхур пальпується менш ніж у 50% пацієнтів.

Рак тіла та хвоста підшлункової залози зустрічається рідше і виявляється на пізніх стадіях, оскільки пухлини такої локалізації викликають механічну жовтяницю тільки в 10% випадків.

Діагностика.


Вважається, що скринінгове обстеження пацієнтів з метою виявлення раку підшлункової залози на ранніх стадіях не виправдане, оскільки пухлини, доступні для скринінгової діагностики, як правило, вже інкурабельним.

Неінвазивні діагностичні методики:

  1. КТ і УЗД - найбільш точні методи дослідження для діагностики раку підшлункової залози, так як з їх допомогою можна виявити пухлини розмірами 2-3 см.

  2. Якщо пухлини підшлункової залози досить великих розмірів і зміщують дванадцятипалу кишку (пізні стадії), їх можна виявити при рентгенографії верхніх відділів шлунково-кишкового тракту.

Інвазивні діагностичні методики.

  1. Черезшкірна аспіраційна біопсія пухлини тонкою голкою під контролем УЗД або КТ з подальшим цитологічним дослідженням пунктату з високою точністю і практично без ускладнень дозволяє ставити діагноз злоякісного новоутворення підшлункової залози.

  2. Ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія з використанням для канюлірованія протоки підшлункової залози фіброволоконного дуоденоскопія. Після введення в протоку рентгенконтрастного речовини виконується серія знімків.

  • Застосовуючи цю методику, можна діагностувати пухлини підшлункової залози невеликих розмірів. Крім того, можливо цитологічне дослідження епітелію і вмісту протоки підшлункової залози.

  • Для виконання успішного канюлірованія протоки необхідний досвідчений ендоскопіст.

  1. При обстеженні пацієнтів з механічною жовтяницею ефективна черезшкірна чреспеченочная холангіографія.

  • Під місцевою анестезією через шкіру і тканину печінки під контролем УЗД в один з розширених внутрішньопечінкових проток проводять довгу тонку голку для введення контрастної речовини з метою топічної діагностики обструкції жовчовивідних шляхів.

  • Після катетеризації розширених внутріпечечноних проток слід провести катетер через ділянку обструкції (для розв'язання механічної жовтяниці), оскільки високий рівень білірубіну в крові призводить до збільшення частоти післяопераційних ускладнень.

  • Можливі ускладнення цієї процедури - крово-і желчеістеченіе з місця вкола голки в печінку і гнійні ускладнення.

Лабораторні дослідження.

У 80% хворих підвищена активність лужної фосфатази в сироватці, що обумовлено компресією панкреатичної частини загальної жовчної протоки. Часто відзначають підвищені рівні КЕАг, ЛДГ і сироваткової глутаматоксалоацетат трансамінази. Жовтяницю виявляють у 65% хворих, а у 25% - високі рівні амілази сироватки. Виявлено зв'язок пухлинного маркера СА19-9 і карциноми підшлункової залози (чутливість цього тесту для карциноми підшлункової залози складає 80%, а специфічність - 90%).

Ангіографія може виявити зміщення або здавлення підшлункової артерії або артерії дванадцятипалої кишки. Венозна фаза може бути особливо інформативною при закупорці верхньої брижових або селезінкової вен.

Проба зі стимуляцією секретином виявляє зниження обсягу панкреатичної секреції при нормальній змісті ферментів і бікарбонату.

Диференціальна діагностика.

ЖКБ.

Діагностика раку підшлункової залози, особливо при локалізації їх у тілі і хвості залози, украй важка. Ці труднощі обумовлені топографічними особливостями розташування підшлункової залози (забрюшинное розташування її), що ускладнює її обстеження методами, які звичайно застосовуються при дослідженні органів черевної порожнини, спільністю симптоматології (біль, схуднення, диспептичні явища і т.д.) і відсутністю специфічних функціональних і рентгенологічних методів дослідження.

При постановці діагнозу раку підшлункової залози доводиться проводити диференціальну діагностику з різними захворюваннями і, перш за все із злоякісними захворюваннями органів черевної порожнини - на рак шлунка, печінки, жовчного міхура та жовчних шляхів, товстої кишки, лівої нирки та інших органів, які можуть дати метастазування в лімфатичні вузли воріт і паренхіму печінки, а також з хронічним панкреатитом, цирозом печінки, і, нарешті, з хворобою Боткіна.

При наявності різко вираженої жовтяниці, що розвилася при раку головки підшлункової залози, доводиться, перш за все, проводити диференціювання з обтураційною жовтяницею, викликаної закупоркою загальної жовчної протоки каменем. У цих випадках велику роль відіграє ретельний розпитування хворого, з якого зазвичай з'ясовується, що в минулому в нього бували напади болю, характерні для жовчно-кам'яної хвороби. Інтенсивність жовтяниці, викликаної закупоркою загальної жовчної протоки - так званим вентильним каменем, може бути різною на відміну від жовтяниці, обумовленої на рак головки підшлункової залози.

Важливе значення для діагностики в цих випадках має стан жовчного міхура. Симптом Курвуазьє більш характерний для раку головки підшлункової залози, ніж для жовчно-кам'яної хвороби, при якій внаслідок склерозірванія міхура, обумовленого хронічним запаленням у ньому, цей симптом звичайно не спостерігається.

В дуоденальному вмісті при раку головки підшлункової залози кількість панкреатичних ферментів зменшено або повністю або вони зовсім відсутні, тоді як при жовчно-кам'яної хвороби концентрація панкреатичних ферментів зазвичай не нормальна.

Вирішальне значення при диференціюванні, якщо немає у хворих жовтухи, має метод холеграфіі, що дають можливість при жовчно-кам'яної хвороби виявити наявність каменів у жовчному міхурі і жовчних протоках.

Рак фатерова соска.

Прийнято вважати, що раку фатерова соска характерна наявність інтермітуючій жовтяниці на відміну від раку головки підшлункової залози, при якому вона носить постійний і прогресуючий характер. Таке коливання в інтенсивності жовтяниці, на думку дослідників, зумовлено властивістю раку фатерова соска швидше розпадатися. Рак фатерова соска часто супроводжується вторинним холангітом і протікає під виглядом цього захворювання з ознобами і високою температурою. Зважаючи на велику схильність раку фатерова соска до розпаду при ньому частіше, ніж при раку головки підшлункової залози, відзначають наявність крові в дуоденальному вмісті та прихованої крові у випорожненнях. З цим положенням навряд чи можна погодитися або, у всякому разі, цей симптом не дає повної впевненості в правильності діагнозу раку фатерова соска і виключення раку головки підшлункової залози, при якому наявність прихованої крові у випорожненнях не рідкість. Рак фатерова соска на відміну від раку головки підшлункової залози частіше протікає без болю й пізніше дає метастазування в інші органи.

Для диференціювання цих захворювань велике значення має дослідження панкреатичних ферментом в дуоденальному вмісті. При раку головки підшлункової залози внаслідок обтурації панкреатичної протоки пухлиною панкреатичні ферменти в дуоденальному вмісті можуть бути відсутніми або концентрація їх буває значно зниженою, тоді як при раку фатерова соска відділення панкреатичних ферментів на порушується або змінюється значно менше, ніж при раку головки залози.


Рак жовчних проток.

Рак жовчних проток зустрічається рідко, і важко відрізнити від раку головки підшлункової залози. При диференціюванні цих захворювань важлива роль належить холеграфіі, а також іншим спеціальним рентгенологічних методів дослідження (ангіографія та ін) та сканування підшлункової залози. У неясних випадках слід вдаватися до хірургічного втручання.

Хвороба Боткіна.

Має велике значення епідеміологічний анамнез, оцінка даних клінічного і лабораторного досліджень, а також методи функціонального дослідження печінки та підшлункової залози.

Жовтяниця при хворобі Боткіна зазвичай кілька іншого забарвлення (rubinicterus), ніж при раку головки підшлункової залози, коли вона досить часто набуває темно-зеленуватий відтінок (melasicterus). Жовтяниця при хворобі Боткіна зазвичай не супроводжується повною затримкою виділення жовчі в дванадцятипалу кишку і тому реакція на стеркобилин та уробіліну в сечі на противагу раку головки підшлункової залози в більшості випадків при ній буває позитивною. Однак іноді у важких випадках хвороби Боткіна ця реакція може бути негативною.

Функціональні проби печінки (тимолова, проби на трансамінази і пр.) при хворобі Боткіна бувають порушеними, тоді як при раку головки підшлункової залози на початку захворювання ці проби випадають нормальними тільки у деяких випадках стають патологічними. На думку деяких авторів, підвищення в крові вмісту ефірорастворімого білірубіну характерно для раку головки підшлункової залози.

Загальна кількість холестерину частіше буває підвищеним при раку головки залози і нормальним або зниженим при хворобі Боткіна. Є також відмінності і з боку даних аналізу крові. При раку головки підшлункової залози відзначається тенденція до зниження гемоглобіну та зменшення кількості еритроцитів; при хворобі Боткіна зазвичай цього не буває, а іноді навіть спостерігається їх підвищення.

У більшості хворих при раку головки підшлункової залози відзначаються прискорена РОЕ і лейкоцитоз, а при хворобі Боткіна - лейкопенія та уповільнена РОЕ. В дуоденальному вмісті при хворобі Боткіна, оскільки відтік панкреатичного соку в дванадцятипалу кишку буває не порушений, можуть бути виявлені панкреатичні ферменти, у той час як при раку головки підшлункової залози концентрація їх знижена або вони повністю відсутні. У крові та сечі у хворих на рак підшлункової залози може бути підвищена кількість діастази, чого частіше не буває при хворобі Боткіна, а якщо і буває, то в дуже незначному ступені. Порушення вуглеводного обміну (поява гіперглікемії, глюкозурії або діабетоідного типу глікемічної кривої після навантаження глюкозою) частіше спостерігається при раку підшлункової залози, ніж при хворобі Боткіна.

Індуративний панкреатит.

Особливу трудність у диференційній діагностиці іноді доводиться відчувати при проведенні диференціального діагнозу між раком головки підшлункової залози і склерозуючою формою хронічного панкреатиту, коли останній супроводжується механічною жовтяницею. Ці труднощі можуть виникнути навіть у хірургів під час операції. У подібних випадках пропонується проводити скеннірованіе підшлункової залози, а якщо потрібно біопсію її і панкреатографія. Особливо важко поставити діагноз раку головки підшлункової залози при відсутності у хворого жовтяниці. У цих випадках ракова пухлина розростається у бік дванадцятипалої кишки, проростає її стінку, даючи при цьому, крім загальних явищ, властивих ракового процесу, місцеву, локальну симптоматику. Захворювання може протікати під виглядом виразкової хвороби, стенозу воротаря і супроводжуватися желудчно-кишковими кровотечами і різкими болями у верхній половині живота. Для уточнення діагнозу в таких випадках велике значення мають ретельно зібраний анамнез, клінічний перебіг захворювання, дані рентгенологічного обстеження, скеннірованіе підшлункової залози і методи функціонального дослідження залози.


Лікування.

Панкреатодуоденальная резекція (операція Уіппла) при операбельних пухлинах - стандартний метод хірургічного лікування аденокарциноми голівки підшлункової залози.


Операбельність пухлини встановлюють на операційному столі за кількома критеріями.

  • Відсутність метастазів у печінку

  • Пухлина не проростає ворота печінки, ворітну вену позаду підшлункової залози, область верхньої брижової артерії та інші органи черевної порожнини.

Гістологічне підтвердження малігнізації пухлини можна отримати за допомогою пункційної аспіраційної біопсії, виконуваної до або під час операції.


Операція Уіппл включає видалення голівки підшлункової залози, дванадцятипалої кишки, дистальної частини загального жовчного протоку, жовчного міхура і дистальних відділів шлунка.

  • Відновлення прохідності шлунково-кишкового тракту здійснюється формуванням гастроеюноанастомоза, холедохоеюноанастомоза і пнакреатоикоеюноанастомоза.

  • Операційна летальність при цьому великому оперативному втручанні висока і становить близько 15%

  • Частота виникнення ускладнень також досить висока. Найбільш часті ускладнення - кровотеча, формування абсцесу і неспроможність панкреатікоеюноанастомоза.

  • Лівостороння геміпанкреатектомія зі спленектомія і лімфаденектоміей виконується при локалізації пухлини в середній частині тіла і в області хвоста підшлункової залози.


Панкреатектомія також була запропонована для лікування раку підшлункової залози, хоча ця операція не отримала широкого розповсюдження.

  • Ця операція має два потенційні переваги

  • Можливо видалення мультфокальной пухлини (є приблизно у 40% пацієнтів з пухлиною підшлункової залози

  • Відсутній ризик розвитку неспроможності панкреатікоеюноанастомоза

  • Тим не менш, виживаність пацієнтів після цієї операції не набагато вище, ніж після панкреатодуоденальній резекції.

  • Крім того, після панкреатоектоміі виникає особливо важка форма цукрового діабету, що погіршує якість життя пацієнта після операції.

Паліативні операції при раку підшлункової залози виконують частіше, ніж радикальні, тому що більша частина діагностованих пухлин підшлункової залози вже неоперабельна.

  1. Паліативні операції спрямовані на усунення перешкоди відтоку жовчі, для чого накладають декомпресивних анастомоз між шлунково-кишкового тракту і або жовчним міхуром, або загальним жовчним протоком.

  2. Майже 20% пацієнтів потребує повторної операції, спрямованої на відновлення прохідності між шлунком і дванадцятипалої кишкою, якщо подібну шунтуючі операцію не виконати раніше. Тому в багатьох клініках під час операції холеходоеюноанастомоз доповнюється накладенням гастроеюноанастомоза.

  3. Іноді для вирішення механічної жовтяниці та забезпечення внутрішнього дренування жовчі використовують черезшкірний чреспеченочная біліарний дренаж, що дозволяє уникнути травматичною операції.

Хіміотерапія в лікуванні раку підшлункової залози використовувати досить широко. Комплексні схеми застосування препаратів, що включають 5-фторурацил, викликають тимчасове зменшення пухлини в розмірах, але не збільшують тривалість життя.

Комбіноване лікування (інтраопераційна променева терапія і імплантація в кишку радіоактивних джерел) застосовувалось для придушення первинного вогнища і запобігання розвитку метастазів. Попередні результати досить обнадійливі (при неоперабельних випадках середня тривалість життя становить 13 міс.).

Променева терапія зменшує розміри пухлинного освіти у 60-70% хворих, можливо, її використання в якості паліативного методу.


Прогноз.

Прогноз для пацієнтів з аденокарциномою підшлункової залози вкрай несприятливий.

  • 5 річна виживаність становить 5%, випадки лікування дуже рідкісні. Велика частина пацієнтів помирає протягом 1 року після операції.

  • Середня тривалість життя пацієнтів з неоперабельними пухлинами становить 6 міс.

  • Навіть у пацієнтів з операбельними пухлинами підшлункової залози ефективність оперативного лікування невисока. Тільки 10% пацієнтів після резекції підшлункової залози живе понад 5 років.

Додати в блог або на сайт

Цей текст може містити помилки.

Медицина | Реферат
45.2кб. | скачати


Схожі роботи:
Онкологія рак шлунка 3
Онкологія колоректальний рак
Онкологія рак легені
Онкологія рак прямої кишки 2
Онкологія рак прямої кишки
Історія хвороби - Онкологія рак шлунка
Недостатність підшлункової залози
Фізіологія підшлункової залози
Кісти підшлункової залози
© Усі права захищені
написати до нас