Види анестезії в акушерстві та гінекології

[ виправити ] текст може містити помилки, будь ласка перевіряйте перш ніж використовувати.

скачати

Міністерство освіти Російської Федерації
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра акушерства і гінекології
Зав. кафедрою д.м.н.,
Реферат
на тему:

«Види анестезії в акушерстві та гінекології»

Виконала: студентка V курсу
Перевірив: к.м.н., доцент
Пенза
2009

План

1. Інтраспінальное введення місцевих анестетиків у поєднанні з опадами
2. Анестезія при кесаревому розтині
3. Анестезія при екстреному кесаревому розтині
Література

1. Інтраспінальное введення місцевих анестетиків у поєднанні з
опиоидами
Епідуральна анестезія
Додавання опіоїдів до розчинів місцевих анестетиків докорінно змінило підхід до епідуральної анестезії в акушерстві. Синергізм цих двох груп препаратів обумовлений їх різним механізмом дії: місцеві анестетики впливають на аксони нейронів, опіоїди - на опіатні рецептори. Поєднання дозволяє значно знизити дозу опіоїду і місцевого анестетика, що значно зменшує ризик артеріальної гіпотонії і токсичних побічних ефектів. Для тривалої епідуральної інфузії не можна використовувати хлоропрокаін в поєднанні з опадами, оскільки він послаблює їх анальгетичну дію.
Спочатку в епідуральний простір вводять 10 мл суміші місцевого анестетика з опіоїдом, потім переходять на тривалу інфузію зі швидкістю 10-15 мл / ч. Суміш для початкового запровадження складається з 0,0625-0,125%-ного розчину бупівакаїну і 50 мкг фентанілу або 5-20 мкг суфентаніла. Для тривалої інфузії найчастіше застосовують суміш з 0,0625-0,125%-ного розчину бупівакаїну з фентанілом (1-2 мкг / мол) або суфентанілом (0,2-0,3 мкг / мл). Ці слабоконцентрірованние суміші зазвичай не викликають моторної блокади, а також не надають несприятливого впливу на плід. Деякі лікарі вводять суміші місцевих анестетиків з опадами за допомогою епідуральної аналгезії, керованої пацієнткою; переваги цієї методики перед стандартною тривалої епідуральної інфузією чітко не встановлені.
Під час постійної інфузії епідуральний катетер може мігрувати в посудину, що проявляється зникненням аналгезії; так як концентрація місцевого анестетика дуже мала, ознаки системної токсичності можуть не виникати. Міграція катетера через тверду мозкову оболонку в субарахноїдальний простір проявляється повільно прогресуючою блокадою нижніх кінцівок.
Тривала спинномозкова анестезія
Перехід до тривалої спинномозкової анестезії є розумним рішенням після ненавмисної пункції твердої мозкової оболонки при спробі установки епідурального катетера. Катетер проводять на 2-2,5 см в субарахноїдальний простір.
Комбінована спінальної-епідуральна аналгезія
Методика полягає в наступному: в епідуральний простір вводять голку розміром 17G. Ця голка містить отвір, через яке інтратекально вводять тонку спинальну голку калібром 25-27G. Інтратекально вводять 5 мкг суфентаніла або 25 мкг фентанілу, після чого спинальну голку видаляють, а через епідуральну встановлюють катетер. Комбінована спінальної-епідуральна блокада дозволяє швидко індукувати Анальгезію за допомогою спінальної голки, після чого пролонгувати її або поглибити через епідуральний катетер.
Загальна анестезія
При пологах через природні родові шляхи загальна анестезія пов'язана з високим ризиком аспірації, тому вона показана тільки при необхідності екстреної операції. Раніше одним з показань до інгаляційної анестезії була необхідність релаксації матки. В даний час доведено, що нітрогліцерин (50-100 мкг в / в) забезпечує ефективну релаксацію матки, що усуває необхідність в загальній анестезії. Показання для загальної анестезії при пологах через природні родові шляхи: внутрішньоутробна гіпоксія в другому періоді пологів; тетанус матки; тазове передлежання, ручна ротація плоду; ручне відділення плаценти, вправлення вивороту матки; некерована психічно хвора породілля.
Тактика загальної анестезії при пологах через природні родові шляхи:
(1) Під праву сідницю і стегно підкладають валик для зміщення матки вліво.
(2) Під час підключення до монітора проводять преоксігенацію чистим киснем протягом 3-5 хв. У вагітних сукцинілхоліну не викликає фасцикуляций, тому необхідність у прекурарізаціі недеполяризуючих міорелаксантів відсутня. Більш того, фібриляції не підвищують ризик регургітації, оскільки будь-яке підвищення внутрішньошлункового тиску супроводжується збільшенням тонусу нижнього стравохідного сфінктера нижнього відділу.
(3) Після того як моніторинг налагоджений і акушер готовий до роботи, проводять швидку послідовну індукцію анестезії з прийомом Селліка і интубируют трахею трубкою діаметром 6-7 мм. За відсутності гіповолемії для індукції анестезії найчастіше застосовують тіопентал (4 мг / кг) і сукцинілхоліну (1,5 мг / кг). При гіповолемії замість тіопенталу використовують кетамін (1 мг / кг).
(4) Після інтубації для підтримки анестезії використовують будь-якої потужний інгаляційний анестетик в дозі 1 -2 МАК. Забезпечують FiO2100%, проводять постійний моніторинг артеріального тиску.
(5) За необхідності міорелаксації використовують атракурій, векуронію, рокуронію або інфузію сукцинілхоліну.
(6) Відразу після народження плода і плаценти концентрацію анестетика зменшують до 0,5 МАК або взагалі його відключають, починають інфузію окситоцину (20-40 ОД на літр інфузійного розчину), переходять на підтримку анестезії поєднанням закису азоту з опадами.
(7) Для профілактики аспірації при пробудженні варто спробувати відсмоктати вміст шлунка через орогастральний зонд.
(8) У кінці операції усувають дію міорелаксантів (якщо вони застосовувалися), видаляють орогастральний зонд (якщо він був встановлений) і після відновлення свідомості пацієнтку екстубіруют.

2. Анестезія при кесаревому розтині
Найбільш поширені показання до кесаревого розтину представлені в табл. 1. На вибір методики анестезії при кесаревому розтині впливають багато чинників: показання до операції, екстреність втручання, побажання породіллі, переваги акушера, досвід анестезіолога. Кесарів розтин в останні роки стало дуже поширеним втручанням (до 25% всіх розроджень), найчастіше за все його виконують в умовах регіонарної анестезії.
При кесаревому розтині регіонарна анестезія має ряд переваг перед загальною: (1) значно нижчий ризик медикаментозної депресії плоду; (2) значно нижчий ризик аспірації у матері; (3) мати присутній при народженні своєї дитини, при бажанні разом з його батьком; (4 ) існує можливість інтраспінального введення опіоїдів для післяопераційного знеболювання. Вибір між спинномозкової і епідуральної анестезією залежить від звичок анестезіолога. Деякі лікарі вважають за краще епідуральну анестезію: (1) вона знижує артеріальний тиск плавніше, ніж спинномозкова, (2) продовжена епідуральна анестезія дозволяє краще управляти рівнем сенсорної блокади. З іншого боку, у порівнянні з епідуральної спинномозкова анестезія технічно простіше, розвивається швидше і більш передбачено, викликає більш глибоку і повноцінну блокаду, рідко викликає токсичні ефекти (внаслідок низької дози використовуваних місцевих анестетиків). Незалежно від обраної методики регіонарної анестезії, потрібно бути готовим у будь-який момент часу можна перейти до загальної анестезії, для чого слід мати під рукою все необхідне обладнання і медикаменти. За 1 год до втручання призначають прозорий антацид всередину.

ТАБЛИЦЯ 1. Основні показання до кесаревого розтину
Високий ризик пологів через природні родові шляхи для матері та плоду
Високий ризик розриву матки
Рубець на матці після корпоральное кесаревого розтину, видалення великої міоми, реконструктивної операції на матці
Високий ризик акушерської кровотечі Повне або часткове передлежання плаценти Передчасне відшарування плаценти
Реконструктивні операції на піхві в анамнезі
Дістоція
Невідповідність між розмірами тазу і передлежачої частини плоду
Аномалії положення і передлежання плоду Поперечний або косе положення плоду Тазове передлежання
Дисфункціональна скорочувальна активність матки
Необхідність негайного або екстреного розродження
Внутрішньоутробна гіпоксія Випадання пуповини Акушерська кровотеча амніоніт Герпес статевих органів Загроза смерті матері
Переваги загальної анестезії перед регіонарної: (1) дуже швидка індукція анестезії, (2) надійне забезпечення прохідності дихальних шляхів і вентиляції; (3) менш виражена артеріальна гіпотонія. Основні недоліки загальної анестезії: (1) можливість аспірації, (2) можливість ускладнень при інтубації і вентиляції; (3) медикаментозна депресія плоду. Сучасні методики анестезії дозволяють зменшити до мінімуму дозу препаратів, так що клінічно значущої депресії плоду не виникає. Якщо проходить більше 8 хв від розрізу шкіри до вилучення плоду або більше 180 с від розрізу матки до вилучення плоду, то ризик внутрішньоутробної гіпоксії та ацидозу високий незалежно від методики анестезії.
Регіонарна анестезія
При кесаревому розтині необхідно забезпечити сенсорну блокаду до рівня Т4, що пов'язано з високою симпатичної блокадою. Отже, перед ін'єкцією місцевого анестетика необхідно перелити 1500-2000 мл розчину Рінгера з лактатом. Після введення місцевого анестетика пацієнтку укладають на спину зі зміщенням матки вліво, проводять інгаляцію кисню (FiО2 0,4-0,5), кожні 1-2 хв вимірюють АТ до його стабілізації. При спинномозковій анестезії показано профілактичне введення ефедрину (25 мг в / м), оскільки вона пов'язана з вираженим різким зниженням артеріального тиску. При епідуральної анестезії АТ знижується більш плавно, і для корекції артеріальної гіпотонії дробово вводять ефедрин (по 5-15 мг в / в), додатково переливають інфузійні розчини, сильніше зміщують матку вліво). Невеликий нахил головного кінця операційного столу вниз сприяє більш швидкому поширенню сенсорної блокади до рівня Т4 і допомагає запобігти виражену гіпотонію. Надмірний нахил головного кінця операційного столу вниз може привести до порушення газообміну в легенях.
1. Спинномозкова анестезія
Пункцію проводять звичайно в положенні пацієнтки на боці. Використовують гіпербаричної розчин тетракаїну (7-10 мг), лідокаїн (60-90 мг) або бупівакаїн (12-15 мг). Застосування тонких (22 G або тонше) спінальних голок олівцевого типу (Уайтекра або Спротта) знижує ризик постпункціонной головного болю. Додавання до розчину місцевого анестетика фентанілу (10-25 мкг) або суфентаніла (5-10 мкг) поглиблює і пролонгує блокаду, не надаючи несприятливого впливу на стан новонародженого. Якщо до розчину місцевого анестетика додати препарат морфіну в дозі 0,1-0,25 мг (вільний від консервантів), то це дозволяє продовжити Анальгезію до 24 год, але потребує моніторингу щоб уникнути відстроченої післяопераційної депресії дихання.
Перехід до тривалої спинномозкової анестезії є доцільним рішенням після ненавмисної пункції твердої мозкової оболонки при спробі установки епідурального катетера. Катетер проводять на 2-2,5 см в субарахноїдальний простір і фіксують, після чого його можна використовувати для ін'єкції та інфузії препаратів.
2. Епідуральна анестезія
При кесаревому розтині епідуральну анестезію доцільно проводити за допомогою катетера. Катетер полегшує поширення сенсорної блокади до рівня Т4, дозволяє при необхідності вводити додаткову дозу анестетика, а також проводити післяопераційне знеболення за допомогою опіоїдів. Після того як введення тест-дози не виявило неправильного положення катетера, в епідуральний простір дробово вводять по 5 мл розчину місцевого анестетика до загальної дози 15-25 мл. Найчастіше застосовують 1,5-2%-ний розчин лідокаїну (іноді з адреналіном 1:200 000), 3%-ний розчин хлоропрокаіна або 0,5%-ний розчин бупівакаїну. Додавання до розчину місцевого анестетика фентанілу (50-100 мкг) або суфентаніла (10-20 мкг) поглиблює і пролонгує блокаду, не надаючи несприятливого впливу на стан новонародженого. Деякі анестезіологи додають до розчину місцевого анестетика бікарбонат натрію (1 мекв/10 мл розчину лідокаїну і 0,1 мекв/10 мл розчину бупівакаїну), що збільшує фракцію іонізованих вільних підстав, тим самим прискорюючи наступ анестезії та поширення анестетика по епідуральному простору. Якщо виникає біль, що свідчить про регрес рівня блокади, то вводять місцевий анестетик дрібними дозами по 5 мл до настання ефекту. "Мозаїчне" анестезію до розродження лікують кетаміном (10-20 мг внутрішньовенно) або закисом азоту (30%), після розродження - опиоидами внутрішньовенно (необхідно уникати надмірної седації). Якщо зберігаються сильні болі, незважаючи на адекватний рівень блокади і вжиті вище заходи, то слід перейти до загальної анестезії з інтубацією трахеї. Нудоту усувають дроперидолом (0,625 мг в / в).
Епідуральна ін'єкція морфіну (5 мг) в кінці операції забезпечує хороше знеболення в протягом 24 ч. Згідно з деякими дослідженнями, протягом 2-5 діб після епідуральної ін'єкції морфіну часто розвивається herpes simplex labialis (у 3,5-30% випадків). Крім того, для післяопераційної аналгезії можна використовувати постійну епідуральну інфузію фентанілу (50-75 мкг / год) або суфентаніла (10-20 мкг / год) зі швидкістю приблизно 10 мл / год Епідуральна ін'єкція буторфанолу (2 мг) також надає хороший знеболюючий ефект, але часто викликає виражену сонливість.
3. Комбінована спінальної-епідуральна анестезія
Вищеописана методика спінальної-епідуральної анестезії може бути використана і при кесаревому розтині. Епідуральний катетер може бути використаний не тільки інтраопераційно, але і для післяопераційного знеболювання.
Загальна анестезія
Одними з провідних причин материнської смертності та ускладнень в акушерстві є легенева аспірація вмісту шлунка (частота 1:400 проти 1: 2000 в загальній хірургії) і невдачі при інтубації трахеї (частота 1:300 проти 1:2000 в загальній хірургії) в ході загальної анестезії . Слід вжити всіх можливих заходів, щоб оптимізувати стан пацієнтки до початку анестезії і запобігти цим ускладненням.
Для профілактики важкої аспіраційної пневмонії за 35-45 хв до індукції анестезії обов'язково призначають 30 мл 0,3 M розчину цитрату натрію всередину. Якщо є додаткові чинники ризику аспірації (виражене ожиріння, шлунково-стравохідний рефлюкс, висока ймовірність важкої інтубації, екстрена операція без періоду голодування), то за 1-2 год до індукції анестезії призначають ранітидин (100-150 мг) або метоклопрамід (10 мг) . При плановому кесаревому розтині у пацієнток з високим ризиком аспірації високоефективна премедикація омепразолом (по 40 мг на ніч і вранці в день операції всередину). Хоча холіноблокатори теоретично можуть знижувати тонус нижнього стравохідного сфінктера, при високому ризику важкої інтубації доцільне включення в премедикацію глікопірролата в малій дозі (0,2 мг), оскільки він зменшує секрецію залоз дихальних шляхів.
Якщо анестезіолог заздалегідь підозрює можливість важкою інтубації і готується до неї, то ризик невдачі при виконанні цієї процедури знижується. Огляд шиї, нижньої щелепи, зубів і ротоглотки часто дозволяє передбачити важку інтубацію трахеї. Чинники, які обумовлюють високу частоту невдач при інтубації трахеї у вагітних: набряк дихальних шляхів; повний набір зубів; великі молочні залози у поєднанні з короткою шиєю (при цій комбінації можуть бути ускладнені маніпуляції з ручкою ларингоскопа). Необхідно мати напоготові набір різних ларінгоскопіческіх клинків, інтубаційну трубку діаметром 6 мм із вставленим стилетом (крім стандартного набору трубок), щипці Магілл (для назотрахеальной інтубації), а також ларингеальну маску або трахео-стравоходу трубку. Якщо в ході передопераційного обстеження виявляється висока ймовірність важкою інтубації, то слід розглянути альтернативи швидкої послідовної індукції анестезії - наприклад, відмова від загальної анестезії на користь регіонарної або інтубація трахеї у свідомості за допомогою фіброскоп. Необхідно розробити чіткий план заходів при невдалої інтубації трахеї після індукції анестезії. Слід зазначити, що життя матері має пріоритет над родоразрешением. У відсутність внутрішньоутробної гіпоксії пацієнтку слід пробудити, після чого виконати інтубацію у свідомості за допомогою фіброскоп або провести операцію під регіонарної анестезією. Якщо ж виявляються ознаки внутрішньоутробної гіпоксії, то існують такі варіанти: (1) якщо можлива адекватна самостійна або масочная вентиляція (з наданням тиску на перстнеподібний хрящ щоб уникнути аспірації), то слід виконувати кесарів розтин, використовуючи для анестезії потужний інгаляційний анестетик; після розродження до дихальної суміші додають закис азоту, що дозволяє знизити концентрацію інгаляційного анестетика (зазвичай використовують галотан, оскільки він в найменшій мірі пригнічує дихання), (2) якщо вентиляція неможлива в будь-який момент часу після індукції анестезії (незалежно від стану плоду), то показана негайна коникотомия або трахеостомія або альтернативні нехірургічні варіанти забезпечення прохідності дихальних шляхів.
Тактика загальної анестезії при кесаревому розтині:
(1) Під праву сідницю і стегно підкладають валик для зміщення матки вліво.
(2) Під час підключення до монітора проводять преоксігенацію чистим киснем протягом 3-5 хв. Необхідність у прекурарізаціі недеполяризуючих міорелаксантів відсутня.
(3) Все готово до розрізу шкіри, операційне поле відмежоване стерильною білизною.
(4) Після того як акушер готовий до роботи, то проводять швидку послідовну індукцію анестезії з прийомом Селліка. Використовують тіопентал (4 мг / кг) і сукцинілхоліну (1,5 мг / кг). При гіповолемії і бронхіальній астмі замість тіопенталу можна використовувати кетамін (1 мг / кг). Метогексітал, етомідат, пропофол і мідазолам не мають помітних переваг в порівнянні з тіопенталом. Навпаки, мідазолам і пропофол можуть викликати виражену артеріальну гіпотонію у матері і асфіксію новонародженого.
(5) Операцію починають тільки після підтвердження правильного положення інтубаційної трубки в трахеї за допомогою капнографії. Під час анестезії слід уникати вираженої гіпервентиляції (PaCO2 не повинно бути нижче 25 мм рт. Ст.), Яка може призводити до зниження маткового кровотоку і, отже, ацидозу плоду.
(6) Для підтримки анестезії використовують закісно кисневу суміш (1:1) у поєднанні з низькою концентрацією інгаляційного анестетика (не більше 0,5% галотану, 1% енфлюрана або 0,75% изофлюрана). Анестетики в цих концентраціях дозволяють забезпечити амнезію і в той же час не викликають надмірної релаксації матки і не протидіють скорочення матки після введення окситоцину. Для міорелаксації використовують препарати середньої тривалості дії - векуронію (0,05 мг / кг), рокуронію (0,6 мг / кг) або атракурій (0,5 мг / кг).
(7) Після народження дитини і відходження плаценти до кожного літру інфузійного розчину додають 10-20 ОД окситоцину.
(8) Якщо не вдається домогтися адекватного скорочення матки, то подачу інгаляційних анестетиків припиняють і переходять на опіоїди. Іноді призначають метергін (0,2 мг в / м), що може підвищити артеріальний тиск.
(9) Для профілактики аспірації при пробудженні варто спробувати відсмоктати вміст шлунка через орогастральний зонд.
(8) У кінці операції усувають дію міорелаксантів (якщо вони застосовувалися), видаляють орогастральний зонд (якщо він був встановлений) і після відновлення свідомості пацієнтку екстубіруют.
3. Анестезія при екстреному кесаревому розтині
Показання до екстреного кесаревого розтину включають масивне акушерське кровотеча (при передлежанні або передчасне відшарування плаценти), виражену внутрішньоутробну гіпоксію, випадання пуповини і розрив матки. Породіллю необхідно якомога швидше транспортувати в операційну для екстреного кесарева розтину в умовах загальної анестезії. Навіть якщо епідуральним катетер вже встановлено, епідуральна анестезія, як правило, протипоказана, тому що для її розвитку потрібно досить багато часу. Крім того, регіонарна анестезія протипоказана при гіповолемії і гіпотонії. Під час підключення до монітора проводять швидку преоксігенацію, для чого пацієнтка має чотири рази глибоко вдихнути чистий кисень. При гіпотонії і гіповолемії замість тіопенталу використовують кетамін в дозі 1 міліграм / кг. Іноді, якщо немає необхідності в негайному розродженні, можна провести епідуральну анестезію 3%-ним розчином хлоропрокаіна або спинномозкову анестезію.

Література
1. «Невідкладна медична допомога», під ред. Дж. Е. Тінтіналлі, Рл. Кроума, Е. Руїза, Переклад з англійської д-ра мед. наук В.І. Кандрор, д. м. н. М.В. Невєрова, д-ра мед. наук А.В. Сучкова, к. м. н. А.В. Низового, Ю.Л. Амченкова; під ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, д.м.н. П.Г. Брюсова, Москва «Медицина» 2001
2. Інтенсивна терапія. Реанімація. Перша допомога: Навчальний посібник / За ред. В.Д. Малишева. - М.: Медицина .- 2000 .- 464 с.: Іл .- Учеб. літ. Для слухачів системи післядипломної освіти .- ISBN 5-225-04560-Х
Додати в блог або на сайт

Цей текст може містити помилки.

Медицина | Реферат
42.4кб. | скачати


Схожі роботи:
Реабілітація в гінекології і акушерстві
Анестезія в акушерстві та гінекології
Невідкладна допомога в акушерстві та гінекології
Методи дослідження сечовивідної системи Дослідження в гінекології і акушерстві
Деякі види анестезії
Анестезія в акушерстві
Ультразвукова діагностика в акушерстві
Невідкладні стани в акушерстві
Методи оцінки крововтрати в акушерстві
© Усі права захищені
написати до нас