Гіпотиреоз як причина депресивних станів

Фадєєв В.В.

Про актуальність проблеми гіпотиреозу в клінічній практиці лікарів абсолютно будь-яких спеціальностей говорити не доводиться. Гіпотиреоз є одним з найбільш частих захворювань ендокринної системи. За даними деяких епідеміологічних досліджень в окремих групах населення поширеність субклінічного гіпотиреозу досягає 10 - 12%. При дефіциті тиреоїдних гормонів, які є абсолютно необхідними для нормального функціонування практично кожної клітини, розвиваються важкі зміни всіх без винятку органів і систем, у тому числі з боку нервової системи.

Визначення та класифікація

Гіпотиреоз - клінічний синдром, обумовлений стійким дефіцитом тиреоїдних гормонів в організмі. Як і недостатність інших гіпофіз-залежних ендокринних залоз, гіпотиреоз підрозділяється на первинний, вторинний і третинний. Найбільше клінічне значення має первинний гіпотиреоз, що розвивається внаслідок руйнування (видалення) щитовидної залози. Серед причин первинного гіпотиреозу найбільше значення в клінічній практиці мають хронічний аутоімунний тиреоїдит (АІТ), оперативні втручання на щитовидній залозі і терапія 131I з приводу різних форм зоба.

Загальна поширеність маніфестного гіпотиреозу в популяції складає 0,2 - 2%, субклінічного - приблизно 7 - 10% серед жінок і 2 - 3% серед чоловіків. У групі жінок старшого віку поширеність усіх форм гіпотиреозу може досягати 12% і більше.

Первинний гіпотиреоз класифікується за ступенем тяжкості на субклінічний, маніфестний і ускладнений (табл. 1). Таким чином, важкість гіпотиреозу може варіювати від безсимптомного перебігу захворювання, при якому мінімальна гіпофункція щитовидної залози виявляється тільки з використанням сучасних лабораторних методів, аж до мікседематозне коми.

Табл. 1. Класифікація первинного гіпотиреозу за ступенем тяжкості

Уявлення про субклінічному гіпотиреозі, яке остаточно сформувалося протягом останнього десятиліття, базується на фізіологічних взаємовідносинах в системі ТТГ - Т4. Субклінічним гіпотиреозом позначається мінімальна недостатність функції щитовидної залози, при якій визначається ізольоване підвищення рівня ТТГ при нормальному рівня вільного Т4 в крові. Відразу підкреслимо, що факт присутності або відсутності будь-яких симптомів гіпотиреозу для постановки діагнозу субклінічного гіпотиреозу значення не має. Маніфестним гіпотиреозом позначається недостатність функції щитовидної залози при якій виявляється підвищений рівень ТТГ при зниженні рівня вільного Т4. У більшості випадків при цьому вдається виявити тієї чи іншої вираженості симптоми гіпотиреозу. Тим не менше, навіть при явних лабораторних зрушеннях їх може не бути. Про ускладненому гіпотиреозі кажуть у ситуації, коли гіпотиреоз привів до важких соматичних або неврологічних розладів, таких як кретинізм, серцева недостатність, полісерозит, мікседематозная кома та ін Зауважимо, що дана класифікація, яка в даний час наводиться в більшості зарубіжних посібників, базується переважно на даних лабораторних досліджень, що є її суттєвою перевагою, оскільки вона практично позбавлена ​​суб'єктивізму.

Сучасні уявлення про клінічній картині гіпотиреозу

Клінічна картина гіпотиреозу значно варіює залежно від вираженості і тривалості дефіциту тиреоїдних гормонів, а також від віку пацієнта та наявності у нього супутніх захворювань. Чим швидше розвивається гіпотиреоз (наприклад, після хірургічного видалення щитовидної залози), тим більш явними клінічними проявами він супроводжується. З іншого боку, навіть при одній і тій же тяжкості і тривалості гіпотиреозу клінічна картина буде дуже індивідуальна, тобто, з одного боку, абсолютно явний гіпотиреоз може не мати жодних клінічних проявів і виявитися випадково, з іншого боку - деякі пацієнти з субклінічним гіпотиреозом можуть пред'являти масу характерних для гіпотиреозу скарг.

Але і цим труднощі клінічної діагностики гіпотиреозу не обмежуються. Справа в тому, що більшість симптомів гіпотиреозу мають дуже низьку діагностичну чутливістю і жоден з них не є патогномонічним. З урахуванням сказаного, можна зробити висновок, що гіпотиреоз є тим рідкісним захворюванням в ендокринології, для діагностики якого, в даний час дані клінічної картини мають другорядне значення.

Нервова система при гіпотиреозі

Найбільш важкі зміни в результаті навіть мінімального дефіциту тиреоїдних гормонів розвиваються з боку нервової системи у перинатальному періоді (рис. 1, табл. 2). При природженому гіпотиреозі у разі відсутності замісної терапії розвиваються важкі дефекти розвитку, які об'єднуються терміном кретинізм - крайній ступінь порушення психічного і фізичного розвитку. Явні морфологічні зміни в ЦНС можна побачити і у випадку придбаного гіпотиреозу. Так, у пацієнтів з довгостроково існували важким гіпотиреозом, були виявлені атрофія нейронів, глиоз, фокуси дегенерації, а також скупчення муцинозних матеріалу і круглих глікогенових тілець (нейрональні мікседематозне тільця) [Price TR, Netsky MG, 1966]. Крім очевидних неврологічних змін, при гіпотиреозі має місце порушення обміну і продукції ряду медіаторів. Такий частий симптом як субклінічного, так і маніфестного гіпотиреозу, як депресія, пов'язується зі зниженням активності в ЦНС 5-гідрокси [Cleare AJ, et al, 1995]. Призначення великих доз Т3, в ряді випадків, дозволяє зменшувати вираженість рефрактерної депресії або збільшувати ефективність антидепресантів [Aronson R., et al, 1996].

Табл. 2. Неврологічні прояви гіпотиреозу у дорослих

[Dugbartey AT, 1998, з доповненнями]

Класичні неврологічні прояви явного гіпотиреозу добре відомі. Пацієнти, як правило, пригнічені і практично завжди самі знаходять для цього якусь весняну причину. Ряд пацієнтів, описуючи свій стан, говорить, що у них начебто "відключили харчування" або "хочеться лежати і ні про що не думати". Для важкого гіпотиреозу характерні порушення пам'яті, уповільнення процесів мислення та емоційна бідність. Наскільки "багатий" емоціями і переживаннями тиреотоксикоз, настільки їм "бідний" гіпотиреоз. У літературі можна зустріти багато описів важких психічних змін і так званого "мікседематозного делірію", в результаті яких пацієнти помилково госпіталізувалися в психіатричні клініки [Davis AT, 1989; Chalk JN, 1991].

Головний мозок надзвичайно чутливий до дефіциту тиреоїдних гормонів в організмі і вже при субклінічному гіпотиреозі, тобто, коли при гормональному дослідженні виявляється одне тільки підвищення рівня ТТГ, можуть розвиватися певні зміни. Найчастіше страждає емоційна сфера. Це проявляється пригніченим настроєм і депресією (табл. 3).

Табл. 3. Поширеність депресій (%) при субклінічному гіпотиреозі

Joffe RT і Levitt AJ (1992) обстежили 139 пацієнтів з уніполярной депресією; у 19 з них було діагностовано субклінічний гіпотиреоз. Автори прийшли до висновку про те, що депресія при субклінічному гіпотиреозі відрізняється присутністю почуття паніки і більш "бідним" відповіддю на лікування антидепресантами. Дослідження Howland RH (1993) підтверджує зв'язок між гіпотиреозом і рефрактерної до лікування депресією. Серед пацієнтів з депресією, рефрактерної до лікування, у 52% було діагностовано субклінічний гіпотиреоз. При субклінічному гіпотиреозі знижується пізнавальна функція, погіршуються пам'ять і увага, явно або приховано знижується інтелект.

Діагностика

У зв'язку з тим, що при гіпотиреозі, як вказувалося, відсутні патогномонічні, що зустрічаються виключно при ньому симптоми і зміни, останні дуже часто "маскують" іншу патологію. Можна виділити дві основні групи діагностичних помилок, з яким доводиться стикатися при гіпотиреозі. Перша, дуже характерна група помилок, обумовлена ​​домінуванням при гіпотиреозі якогось одного симптому і слабкою вираженістю інших: наприклад, пацієнту багато років встановлюється діагноз депресії, гіпохромною анемії або хронічних закрепів. Другий варіант - прямо протилежний: пацієнтові встановлюється маса "діагнозів", при цьому більшість з них патогенетично зумовлене одним тільки гіпотиреозом. Такі діагнози можуть займати по половині сторінки у виписках з історій хвороб. Одночасно у пацієнтів виявляються анемія, хронічні запори, дифузна алопеція, депресія, полісерозит, дисліпідемія, ожиріння, жовчно-кам'яна та сечокам'яна хвороби і навіть старече слабоумство або хвороба Альцгеймера. Обидва ці варіанти помилок закономірні і в переважній більшості випадків не відносяться до категорії лікарської недбалості, оскільки, насправді, "маску" з гіпотиреозу, за сучасними уявленнями, може зняти тільки гормональне дослідження.

Вихід з цієї ситуації може бути тільки один: при наявності симптомів, мало-мальськи підозрілих на гіпотиреоз, пацієнту показано визначення рівня ТТГ крові. Особливо це стосується жінок у віці старше 35 - 40 років, тобто групи, в якій гіпотиреоз зустрічається найчастіше. При цьому потрібно віддавати собі звіт в тому, що такий підхід фактично наближається до скринінгу гіпотиреозу у дорослих, оскільки у більшості людей, особливо середньої і старшої вікової групи, при активному розпиті вдається виявити ті чи інші симптоми схожі з такими при гіпотиреозі. У всякого ж скринінгового дослідження крім плюсів, є багато мінусів.

З часу першого опису гіпотиреозу (мікседеми) пройшло вже більше 100 років. За цей час підходи до його діагностики принципово змінилися: домінувала на початку ХХ століття клінічна діагностика була практично повністю витіснена сучасними високочутливими методами гормонального аналізу. Саме це робить діагностику гіпотиреозу простої і чіткої, а розуміння її принципів доступним лікарям будь-яких спеціальностей.

В основі сучасної діагностики гіпотиреозу лежить визначення в крові рівня ТТГ і вільного Т4 (рис. 2). Домінуюче значення відводиться визначенню рівня ТТГ. Визначення рівня вільного Т4 не є обов'язковим, а дослідження рівня Т3 з метою діагностики гіпотиреозу не показано.

При поступовому розвитку гіпотиреозу на початку відбувається підвищення рівня ТТГ - найбільш чутливого показника, що оцінює функцію щитовидної залози. Цей феномен (підвищення рівня ТТГ при нормальному рівні вільного Т4), як зазначалося, позначається як субклінічний гіпотиреоз. Подальше зниження функції щитовидної залози супроводжується зниженням рівня Т4 у крові. При підозрі на гіпотиреоз досить направлення пацієнта на визначення одного тільки рівня ТТГ; у разі, якщо цей показник буде в нормі або навпаки перевищить 10 мМО / л - подальше гормональне обстеження, в більшості випадків, не показано: у першому випадку порушення функції щитовидної залози відсутня , у другому має місце первинний гіпотиреоз. При прикордонний підвищення рівня ТТГ (4 ​​- 10 мМО / л) з метою діагностики субклінічного гіпотиреозу показано визначення рівня вільного Т4.

Лікування

Гіпотиреоз - перше ендокринне захворювання, при якому стали застосовувати замісну терапію. До середини ХХ століття лікування гіпотиреозу увазі призначення пацієнтам екстрактів щитовидної залози тварин. Ці препарати, в яких практично неможливо було точно дозувати вміст тиреоїдних гормонів, не могли в достатній мірі забезпечувати стійкий еутиреоз, а саме їх призначення супроводжувалося суттєвими труднощами.

Сучасні точно дозовані синтетичні препарати левотироксину (L-Т4) за структурою не відрізняються від тироксину людини і дозволяють легко і ефективно підтримувати стійкий еутиреоз на тлі їх прийому всього один раз на день. У ряді інших ендокринних захворювань, що вимагають хронічної замісної терапії (цукровий діабет 1 типу, надниркова недостатність, дефіцит гормону росту, гіпопаратиреоз і ін), терапія L-Т4 при гіпотиреозі справедливо вважається "золотим стандартом".

При маніфестному гіпотиреозі L-Т4назначается в дозі близько 1,6 - 1,8 мкг на кг маси тіла пацієнта. Звичайна замісна доза L-Т4 для жінки становить близько 100 мкг на день, для чоловіків близько 150 - 200 мкг L-Т4 в день. Препарат приймається один раз на день суворо натщесерце, за 30 - 40 хвилин до сніданку. Зазвичай пацієнтові йдеться про те, що перше, що він повинен зробити вранці, прокинувшись - це прийняти L-Т4, запивши його водою (а не чимось іншим). Крім того, слід підкреслити, що 30 - 40 хвилин - це мінімум і якщо проходить більше - це не страшно. Змішування L-Т4 з їжею істотно знижує його біодоступність.

Метою лікування гіпотиреозу є стійке підтримання в організмі рівня тиреоїдних гормонів на рівні, який задовольняє фізіологічним потребам. На сьогоднішній день, єдиними клітинами, реакція яких на рівень тиреоїдних гормонів в організмі може бути виміряна кількісно (тобто об'єктивно), є тіротропоціти аденогіпофіза. Більш того, тіротропоціти, щоб забезпечити надійну і тонку регуляцію функції щитовидної залози, є найбільш чутливими до рівня тиреоїдних гормонів клітинами.

Після встановлення діагнозу гіпотиреозу та досягнення повної замісної дози, оцінка адекватності замісної терапії, тобто перше визначення рівня ТТГ, проводиться звичайно через 2 - 3 місяці після початку прийому повної розрахункової дози L-Т4 (1,6 - 1,8 мкг на кілограм ідеальної маси тіла). У разі якщо на момент постановки діагнозу рівень ТТГ у пацієнта перевищував 50 - 60 мМО / л, через 2 місяці від початку прийому повної замісної дози L-Т4 він, дуже часто, ще не повертається до норми. Тим не менше, визначення рівня ТТГ, що дозволяє оцінити комплаентность пацієнта, доцільно і в цьому разі. Якщо мова не йшла про настільки значному вихідному підвищенні рівня ТТГ, що зберігається через 3 - 4 місяці підвищення рівня ТТГ вимагає деякого збільшення дози L-T4. При виявленні зниженого рівня ТТГ дозу препарату необхідно дещо знизити. Частіше за все рекомендується міняти дозу на 25 мкг на ту чи іншу сторону.

При виявленні у пацієнта субклінічного гіпотиреозу необхідно пам'ятати про те, що ізольоване підвищення рівня ТТГ не завжди однозначно свідчить про гіпотиреозі, якщо в анамнезі у пацієнта відсутні оперативні втручання на щитовидній залозі і терапія I-131. Не менш важливо розуміти, що субклінічний гіпотиреоз може носити транзиторний характер, розвиваючись при мовчати (безболевом) або післяпологовому тіреоідтах. Особливі проблеми для клініциста виникають в ситуації, коли мова йде про пацієнта з підвищеним рівнем ТТГ, який не пред'являє жодних скарг. По суті справи в цій ситуації єдиним орієнтиром для лікаря є дані лабораторного дослідження, "заручником" якого виявляється пацієнт.

З іншого боку, ситуація, в якій пацієнт пред'являє велика кількість скарг і лікар, з метою виключення порушення функції щитовидної залози, направляє його на гормональне дослідження, в результаті якого виявляється субклінічний гіпотиреоз, несе ще одну "небезпека". Справа в тому, що скарги пацієнта можуть бути пов'язані не з наявним у нього субклінічним гіпотиреозом (який за визначенням безсимптомих) і призначення йому левотироксину ніяк не змінить його самопочуття. Більш того, це призначення може мати несприятливий психологічний вплив на пацієнта. У цій ситуації він нерідко починає пов'язувати будь-які виникаючі у нього неприємні відчуття і симптоми з наявним захворюванням щитовидної залози. Спроби лікаря відмінити терапію можуть зустріти активний опір такого пацієнта.

Таким чином, призначення замісної терапії відразу при першому виявленні субклінічного гіпотиреозу не рекомендується. Більшість авторів рекомендують повторити дослідження рівня ТТГ і вільного Т4 через 3 - 6 місяців (див. рис. 3). Лікування призначається при виявленні стійкого підвищення рівня ТТГ. Важливим виключенням із цього правила є вагітні жінки, яким поза залежності від того є гіпотиреоз маніфестним або субклінічним повна замісна доза левотироксину призначається відразу і в той же день.

Якщо призначення левотироксину молодим пацієнтам із субклінічним гіпотиреозом особливих побоювань, як правило, не викликає, то замісна терапія у літніх пацієнтів, у яких субклінічний гіпотиреоз найчастіше і трапляється, викликає найбільші дискусії. У цьому плані призначення левотироксину найбільш проблематично хворим із серцево-судинними захворюваннями, в першу чергу, з аритміями серця. Якщо в цій ситуації прийнято рішення про призначення L-Т4, препарат призначається в мінімальному вихідної дозі під контролем показників гемодінімікі.

Список літератури

Дідів І.І., Мельниченко Г.А., Фадєєв В.В. Ендокринологія (підручник для студентів медичних вузів). - М. Медицина, 2000.

Фадєєв В.В., Мельниченко Г.А. Гіпотиреоз (посібник для лікарів). - М., "РСІ Північно прес", 2002.