(Епідеміологія, патогенез, клініка, діагностика)
В даний час одним з пріоритетних напрямків медицини сну є вивчення порушень дихання уві сні. Це обумовлено не тільки високою поширеністю і потенційної летальністю захворювання, але і можливістю швидкого і надзвичайно ефективного лікування за допомогою спеціально розроблених приладів. Крім того, унікальність ситуації полягає в тому, що виникнення і вираженість патологічного феномена (апное) визначається станом сну, природно, за наявності певних чинників.
Синдром апное уві сні (САС) визначається як потенційно летальну стан, що характеризується множинними епізодами зупинок дихання уві сні і поєднується з повторними епізодами вибухового хропіння і денною сонливістю.
Апное уві сні - це дихальна пауза під час сну, тобто відсутність повітряного потоку на рівні рота і носа тривалістю не менш 10 с; гіпопное представляє собою зменшення повітряного потоку більше ніж на 50% також протягом не менше 10 с.
Виділяють три типи апное (гіпопное): обструктивне, центральне і змішане. Обструктивного апное викликається закриттям верхніх дихальних шляхів у час вдиху; центральне пов'язано з нестачею центральних респіраторних стимулів і припиненням дихальних рухів; змішане апное представляє собою комбінацію двох попередніх варіантів і часто розглядається як варіант обструктивного.
Обструктивна форма апное є найбільш поширеною і клінічно значимою.
Синдром обструктивного апное під час сну характеризується повторними обструктивними апное і гіпопное, які зазвичай супроводжуються зниженням насичення крові киснем.
Виразність виникають дихальних розладів оцінюють на підставі індексу апное, який визначається як середнє число епізодів апное, або індексу апное / гіпопное, який відображає середнє число всіх респіраторних подій за 1 год сну.
До цих пір не вироблено єдиного уявлення про те, наявність якого числа респіраторних епізодів є підставою для постановки діагнозу САС. Найбільш часто зустрічаються в літературі кількісні визначення відповідають індексу апное більше 5 або індексу апное / гіпопное більше 10.
САС є досить поширеним патологічним станом, що спостерігається у 2 - 4% всієї популяції. Він може зустрічатися в будь-якому віці (з дитячих років до старості), але найбільш часто виявляється у чоловіків середнього віку з надлишковою масою тіла, досягаючи в цій групі 10% і більше. У жінок захворювання розвивається значно рідше і зазвичай спостерігається після менопаузи.
У різних дослідженнях було показано присутність САС тій чи іншій мірі вираженості у 20 - 40% хворих з артеріальною гіпертензією, гострим порушенням мозкового кровообігу, хронічної ішемічної хвороби серця та гострим інфарктом міокарда, різної неврологічної патологією.
САС зазвичай виникає на тлі захворювань та деформацій лицьового скелета і верхніх дихальних шляхів, таких, як алергічний риніт та поліпоз, викривлення носової перегородки, мікро-і ретрогнатия, гіпертрофія язичка, м'якого піднебіння і мигдаликів, неврологічних захворювань, що призводять до слабкість м'язів ротоглотки, захворювань м'язів і сполучної тканини, ендокринних порушень (гіпотиреоз, акромегалія).
Інфекційні та алергічні захворювання верхніх дихальних шляхів можуть призводити до інтермітуючого появи обструктивних апное уві сні.
Зазвичай симптоматика САС прогресує зі збільшенням маси тіла. Однак багато хворих повідомляють, що в більш молодому віці порушення були менш помітні, незважаючи на те, що маса тіла могла бути і більше. Тим не менше на момент звернення до лікаря дві третини пацієнтів мають надлишкову масу тіла.
Наводячи до зниження тонусу м'язів верхніх дихальних шляхів, алкоголь, снодійні та седативні засоби також можуть приводити до виникнення або прогресування САС. Куріння саме по собі не відноситься до причин САС, але може сприяти її виникненню або обваження за рахунок набряку слизових оболонок глотки.
Характерною ознакою САС є хропіння, який перемежовується короткими періодами тиші, відповідними епізодами апное, і часто буває настільки гучним, що порушує сон оточуючих.
Хропіння може посилюватися після вживання алкоголю перед сном, при застосуванні снодійних та седативних засобів, а також на тлі збільшення маси тіла. У частини пацієнтів з САС істотно більша вираженість хропіння, а відповідно і дихальних розладів, спостерігається під час сну в положенні на спині, ніж на боці. Вважається, що подібна залежність тяжкості САС від пози під час сну більш характерна для пацієнтів з відносно меншою масою тіла, хоча й відзначається не у всіх випадках.
Іноді виникають дихальні паузи помітні з боку, протікають з явищами вираженого ціанозу і служать безпосередньою причиною звернення до лікаря. Відновлення вентиляції зазвичай супроводжує вибуховий хропіння, зітхання, стогони і бурмотіння.
При апное можливі часті зміни положення тіла, підвищена рухова активність рук і ніг. Пацієнт з вираженими порушеннями в цей момент може навіть впасти з ліжка, іноді відзначають випадки снохождения. У поєднанні з гучним хропінням все це може змусити партнера по спальні перебратися на ніч не лише в окреме ліжко, але і в іншу кімнату.
Виникаючі епізоди обструктивного апное супроводжуються реакціями активації і призводять до фрагментації сну. При цьому зазвичай виникає не повне пробудження, а лише перехід від глибокого сну до більш поверхневому. У результаті багато пацієнти часто не знають про ті порушення, які спостерігаються у них протягом ночі. Однак деякі хворі все ж звертаються саме з скаргами на інсомнія, описувану як неспокійний і неосвежающій сон з частими пробудженнями і жахливими сновидіннями.
Нічні пробудження можуть супроводжуватися браком повітря аж до задухи, серцебиттям або відчуттям дискомфорту в грудній клітці, відчуттям страху. Протягом ночі можуть турбувати часті позиви до сечовипускання. Підвищення внутрішньочеревного тиску під час неефективних дихальних спроб може призводити до гастроезофагеального рефлюксу, здатному викликати великий діапазон симптомів - від печії і кислої відрижки до ларинго-і бронхоспазму, що виникають при потраплянні шлункового вмісту в дихальні шляхи.
При пробудженні пацієнти зазвичай відчувають себе неотдохнувшімі і можуть описувати відчуття дезорієнтації, отупіння, оглушення і дискоординації, що отримали назву сп'яненої сном. Вранці багатьох хворих турбує тупа генералізована головний біль, яка зазвичай проходить самостійно через декілька годин після пробудження, але іноді призводить до регулярного прийому анальгетиків.
Характерним наслідком порушення нормальної структури сну є денна сонливість. Оскільки поняття сонливості є досить суб'єктивним, деякі пацієнти можуть описувати свій стан як відчуття втоми або стомленості протягом дня. Однак сонливість зазвичай стає очевидною, коли вони перебувають у розслабленому стані, і виявляється засинання під час відпочинку, читання або перегляду телепрограм. Наслідком надмірної сонливості можуть з'явитися гипнагогические галюцинації (галюцинації засипання) або епізоди автоматичного поведінки з подальшою ретроградною амнезією. При вкрай вираженої сонливості можливі імперативні засипання під час бесіди, їди, прогулянок або при водінні автомобіля.
Депресія, дратівливість, поступово наростаюче погіршення пам'яті та інтелекту, зниження лібідо також можуть бути пов'язані з САС. У чоловіків порушення дихання уві сні можуть з'явитися причиною імпотенції.
Багато хворих некритично ставляться до свого стану і можуть применшувати ступінь наявних у них порушень, або, навпаки, пишатися своєю здатністю спати в будь-якому місці і в будь-який час. Крім того, не завжди вираженість симптоматики безпосередньо залежить від кількості епізодів апное або гіпопное. Досвід показує, що в ряді випадків пацієнти з дуже помірними розладами дихання під час сну дуже барвисто описують картину свого захворювання, у той час як деякі хворі із значним числом епізодів апное, навпаки, пред'являють мінімум скарг.
Кожен епізод апное супроводжується підвищенням артеріального тиску. Спочатку воно повертається до вихідного рівня після відновлення легеневої вентиляції, але надалі у хворих часто розвивається стійка системна гіпертензія.
Пов'язана з САС артеріальна гіпертензія характеризується переважним підвищенням діастолічного тиску. Вона зустрічається більш ніж у половини хворих з цією патологією і спостерігається у них в 2 рази частіше, ніж у популяції в цілому.
Для хворих з САС характерна відсутність фізіологічного зниження або навіть підвищення артеріального тиску під час сну, в результаті чого в типових випадках ранкове тиск у них може бути вище, ніж вечірнє, і часто погано піддається корекції гіпотензивними препаратами. Навіть якщо вдається контролювати величину артеріального тиску протягом дня, у частини пацієнтів до ранку воно знову виявляється значно підвищеним.
У хворих з САС також спостерігають циклічні коливання тиску в легеневій артерії. Під час епізоду апное легеневе артеріальний тиск зростає, поступово повертаючись до вихідного рівня після нормалізації дихання. Хоча підвищений тиск в легеневій артерії в стані неспання зустрічається в середньому лише у 20% таких хворих, серед стаціонарних хворих з САС легенева гіпертензія спостерігається значно частіше. Клінічно значуща правосердечная недостатність розвивається у 12 - 13% пацієнтів з САС.
Поєднання САС з хронічними обструктивними захворюваннями легень отримало назву "синдром перекреста". У таких пацієнтів легенева гіпертензія і правошлуночкова недостатність розвиваються значно частіше, ніж якщо б вони мали тільки один з цих станів.
Для хворих з САС характерні нічні порушення ритму серця. Практично у всіх пацієнтів під час епізоду апное спостерігають синусову аритмію з вираженою брадикардією аж до короткого періоду асистолії, яка різко змінюється тахікардією після його закінчення. Ці аритмії, як правило, не мають клінічної симптоматики, не є відображенням якого-небудь захворювання серця, не з'являються у стані неспання і зникають після усунення САС.
Крім того, у пацієнтів з САС можливі виражена передсердна та шлуночкова екстрасистолія, минуща атріовентрикулярна блокада різних ступенів, суправентрикулярна і шлуночкова тахікардія. Не виключено, що фібриляція шлуночків може з'явитися у хворих з САС причиною раптової смерті уві сні. Ймовірно, ці порушення виникають на тлі значного зниження сатурації кисню у пацієнтів з супутньою серцево-судинною патологією. При відсутності останньої навіть тяжку форму САС може супроводжувати тільки синусова Брад-тахікардія.
Відомо, що між тяжкістю САС і ризиком розвитку інфаркту міокарда є прямий зв'язок. Нічні епізоди стенокардії і німий ішемії міокарда, пов'язані з обструктивним апное, зустрічаються переважно у пацієнтів із супутньою ішемічною хворобою серця, виникають на тлі вираженої гіпоксемії і можуть не профілактізіроваться прийомом нітратів.
На тлі повторних епізодів апное виникають значні коливання мозкового кровотоку. У певні моменти це може призвести до критичного зниження церебральної перфузії. Якщо врахувати, що такі зміни збігаються з викликаними апное коливаннями артеріального тиску, стає зрозумілою залежність ризику виникнення гострого порушення мозкового кровообігу від тяжкості САС.
Супроводжуючі апное повторні епізоди гіпоксемії, іноді зі зниженням сатурації кисню нижче 50%, є типовою ознакою цього розладу. Зазвичай сатурація кисню повертається до вихідного рівня після відновлення дихання. Однак у частини пацієнтів з хронічними обструктивними захворюваннями легенів або альвеолярної гіповентиляції виникає гіпоксемія протягом всієї ночі. Хоча за відсутності хронічних захворювань органів дихання обмін газів в стані неспання в більшості випадків не буває порушений, у частини пацієнтів розвивається вторинна альвеолярна гіповентиляція і в стані неспання. Як правило, це хворі, що поєднують важку форму САС і виражене ожиріння.
Відображенням формується дихальної недостатності є вторинний еритроцитоз, який може виникати і при відсутності хронічних захворювань легенів. Полицитемия призводить до порушення реологічних властивостей крові, що ще більше посилює ризик виникнення різних судинних катастроф.
Хоча в типових випадках діагноз може бути поставлений вже на підставі клінічної картини, він повинен бути в обов'язковому порядку підтверджений спеціальними інструментальними методами дослідження. Крім того, враховуючи велику поширеність САС, вкрай актуальним є використання різних рутинних методів обстеження для скринінгу та первинної діагностики.
Для виявлення групи осіб, підозрілих на наявність САС, можливе використання спеціальних анкет, що включають питання про наявність і особливості хропіння, характері нічного сну, присутності денної сонливості і т. д. Діагностичне анкетування допомагає виявити весь спектр наявних у пацієнта скарг і в поєднанні з результатами інших рутинних методів клінічного обстеження встановити осіб з підвищеним ризиком для подальшого більш детального обстеження. Проте всередині цієї групи достовірно виявити хворих з САС тільки на підставі навіть найдокладнішою анкети не представляється можливим.
При добовому моніторуванні артеріального тиску у пацієнтів з САС часто виявляють відсутність нічного фізіологічного зниження тиску або навіть його підвищення у порівнянні з періодом неспання і високу вариабильность величини артеріального тиску під час сну. При безперервній реєстрації даних можуть бути зафіксовані циклічні підйоми артеріального тиску, пов'язані з епізодами апное.
Найбільш характерною знахідкою при добовому моніторуванні електрокардіографічної у хворих з САС є регулярно повторювані під час сну множинні епізоди бради-тахікардії, іноді з періодами асистолії. Ці порушення ведуть до значного збільшення вариабильность частоти серцевих скорочень протягом ночі. Крім того, дослідження може виявити ізольоване або переважне виникнення інших порушень ритму серця або епізодів ішемії міокарда під час сну.
Пульсоксиметрічеській моніторування під час сну є простою скринінгової методикою для виявлення САС. Зазвичай епізоди обструктивного апное і гіпопное призводять до множинних повторним десатураціям, які в поєднанні з характерною циклічної варіацією частоти серцевих скорочень створюють досить специфічну графічну картину. При низькій частоті реєстрації даних можна орієнтуватися на ступінь вариабильность сатурації кисню, але цей спосіб аналізу набагато менш наочний і точний.
"Золотим стандартом" у діагностиці САС є полісомнографіческом дослідження. Полісомнографія являє собою реєстрацію під час сну повітряного потоку на рівні рота і носа, дихальних рухів живота та грудної клітини, сатурації кисню, електрокардіограми, а також електроенцефалограми, електроокулограма і електроміограма, тобто параметрів, необхідних для ідентифікації стадій сну. Результати дослідження дають дуже точну картину різних порушень, які виникають під час сну, і дозволяють виявити наявність, характер і тривалість епізодів апное, супроводжуючі їх порушення серцевого ритму і зниження насичення крові киснем, а також співвідношення всіх цих феноменів з фазами сну. Крім того, полісомнографіческом дослідження дозволяє диференціювати САС з іншими гіперсомніческіе станами (зокрема, з нарколепсією).
Стаття Т.С. Елігулашвілі, А.Д. Пальман "Синдром апное уві сні"