Особливі відмітки:
Група крові I (0) Rh + (позитивна)
Непереносимість лікарських речовин не виявлено.
ПАСПОРТНОЇ ЧАСТИНА
Ф. І.О ....
Вік: 26 років.
Стать: жіноча
Сімейний стан: заміжня.
Національність: російська.
Освіта: вища.
Місце постійного проживання: с. Чікча вул. Нова будинок 2
Місце роботи: ТОВ "Сургутгазпром"
Професія: моляр.
Дата вступу в клініку: 25.04. 2006 рік у 2235
СКАРГИ ХВОРОГО НА ДЕНЬ Курація
Скаржиться на ниючі болі в низу живота на місці післяопераційної рани.
СКАРГИ ХВОРОГО НА ДЕНЬ НАДХОДЖЕННЯ
Скаржиться на тупі, що тягнуть, розлиті болі по всьому животі, сухість у роті, підвищення температура тіла, прискорене хворобливе сечовипускання.
АНАМНЕЗ ОБСТАВИН ТРАВМИ
Anamnesis morbid
Вважає себе хворою з 24.04.06 року, коли вперше стала відзначати болі в низу живота з обох сторін. Лікувалася вдома, приймала таблетки "Пенталгін", після яких біль припинялася, але потім знову з'являлася ниючий біль в низу живота з обох сторін. На наступний (25.04.06год) день вранці прокинулася від болю в низу живота з обох сторін, прийняла таблетку і біль припинилася. Але через 4-5 годин болю стали інтенсивніше і прийняли розлитої характер по всьому животу і з'явилося хворобливе сечовипускання. Хвора звернулася в фельдшерський - акушерський пункт за місцем проживання, де після обстеження черговим лікарем направили в МСЧ "Нафтовик" з Ds: апендицит не уточнений. Мінназарова Ильнара в 2235 25.04. 2006 вступила до МСЧ "Нафтовик" у напрямку з Ds: апендицит не уточнений. Після проведеного обстеження і здачі аналізів: - Симптом Щоткіна - Блюмберга - позитивний:
УЗД від 25.04.06 року:
Жовчний міхур: V 142,5 ml, вміст однорідне, стінки в нормі.
Матка: розміри 10 * 4 * 4 см, ендометрит.
Яєчники: з обох сторін розміром 3 * 4 см.
Вільна рідина в малому тазу.
Загальний аналіз сечі від 25.04.06 року:
Колір утная.
Середовище кисле.
Прозора.
Питома вага 1020.
Білок відсутній.
Цукор відсутня.
Лімфоцити поодинокі.
Епітеліальні клітини 1-2 в полі зору.
Загальний аналіз крові від 25.04.06
Еритроцити - 4.3. * 1012 / л; Нb - 124 г / л; ЦП - 0,9;
Лейкоцити 8.4 * 109 / л;
Б-0, Е-0, Ю-0, П-1, С-90, Л-8, М-1.
Тромбоцити - 280 * 109 / л
Ht - 32%
ШОЕ - 40 мм / год
Висновок: Кількість лейкоцитів підвищена (10.3 * 109 / л), тобто має місце лейкоцитоз, високий відсоток паличкоядерних форм нейтрофілів, лімфопенія. Різко укорочено ШОЕ - 40 мм / ч.
Поставлено Ds: до операції: перитоніт 2-й день.
після операції: гострий двосторонній сальпінгоофорит, пельвіоперитоніт.
Після операції госпіталізована в гнійне відділення, стан стабілізувався, спостерігається позитивна динаміки від лікування.
ІСТОРІЯ ЖИТТЯ ХВОРОГО
Anamnesis vitae
Народилася 21.08. 1979 р, у Псковській області, Островської район, село Козли. Умови дитинства та побуту оцінює як задовільні. Освіта: середня - закінчила технікум, маляр. У дитинстві хворіла на ГРЗ, грип. Протягом життя артеріального тиску в нормі 120/80 мм. рт. ст. У сім'ї народилася першою дитиною. Проживає в с. Чікча в облаштованому будинку. Сімейний стан - заміжня, троє дітей (син 7 років, дочка 3 роки і 6 місяців) - діти нічим не хворіють зі слів хворого. У 2000 році була доставлена швидкою допомогою в екстреному порядку до районної лікарні за місцем проживання з DS: Апендицит. Ревматизм, туберкульоз, вірусний гепатит, венеричні захворювання заперечує. Спадкових захворювань немає. Шкідливі звички: не курить. Не зловживає міцним чаєм і кавою. Наркотичних речовин не вживає - зі слів хворого.
Алергологічний анамнез не обтяжений. Менструації почалися з 13-и років і встановилися відразу. Менструації йдуть по 6 днів, через 28 днів, помірні, рідко хворобливі. Пів року тому - пологи. Всього третій пологів і 5-ть абортів. Статеве життя з 17-ти років. Венеричні захворювання: хламідіоз, гонорея, уреоплазмоз, трихомоноз - заперечує.
СЬОГОДЕННЯ СТАН ХВОРОГО
Status praesens
Загальний огляд: загальний стан незадовільний. Положення хворого вимушене - лежачі. Свідомість ясна, вираз обличчя спокійний. Статура правильне, відповідає віку і статі. Зріст - 160 см. Вага - 81 кг. Тип конституції нормостеніческій. Фізичні недоліки і аномалії розвитку відсутні. Підшкірна жирова клітковина розвинена помірно, товщина шкірної складки у реберної дуги 2 см., близько пупка 3 см. Шкірні покриви блідо-рожевого кольору. Ділянок пігментації і депігментації не виявлено. Тугор шкіри не змінений. Висипів, геморагічних явищ, не виявлено. Зовнішні пухлини не виявлено. Судинних зірочок не спостерігається. Волосяний покрив розвинений у відповідності з віком і статтю. Колір і вологість слизових оболонок очей, губ і порожнини рота без змін. Висипань на слизових оболонках не виявлено. М'язова система розвинена задовільно. Атрофії та гіпертрофії мускулатури візуально не виявлено. Тонус і сила м'язів достатні, ущільнень і ділянок болючості немає. Зовні конфігурація суглобів не змінена. Шумів при русі немає. Кістки: форма правильна, деформації, болючість при обмацуванні і поколачивания - відсутня.
Суглоби: температура шкіри над суглобами однакова, припухлість, болючість при обмацуванні, гіперемія відсутня. Об'єм активних і пасивних рухів у суглобах збережений.
Лімфатичні вузли: пальпується правий піднижньощелепної вузол - овальної форми, м'який, еластичний, безболісний, не спаяні з навколишніми тканинами і шкірою, діаметром 1см.
Пальпується лівий піднижньощелепної вузол - круглої форми, м'який, еластичний, безболісний, не спаяні з навколишніми тканинами і шкірою, діаметром 0.5см.
Потиличні, привушні, шийні, надключичні і підключичні, під м'язові, ліктьові, пахові, підколінні лімфатичні вузли не виявлені.
СИСТЕМА ОРГАНІВ ДИХАННЯ
При огляді грудна клітка нормостеніческой форми, симетрична. Видимих деформацій візуально не виявлено. Над - і підключичні ямки помірно виражені, однакові з обох сторін. Частота дихання 17 в хвилину, дихальні рухи ритмічні, середньої глибини. Обидві половини грудної клітки рівномірно беруть участь в акті дихання. Співвідношення фаз вдиху і фаз видиху не порушено. Дихання відбувається безшумно. Грудна клітка при здавленні пружна. При пальпації цілісність ребер не порушена, поверхня їх гладка. Хворобливість при пальпації ребер, міжреберних проміжків і грудних м'язів не виявляється. Голосове тремтіння виражене помірно, однакове на симетричних ділянках грудної клітини. При порівняльній перкусії над усією поверхнею легень визначається ясний легеневий звук. При топографічної перкусії:
нижні межі легень по серединно-ключичній лінії проходять по VI ребру,
по передніх пахвових - по VII ребру,
за середніми пахвових - по VIII ребру, а зліва - по IX,
по лопатковим - по X ребру,
по задніх пахвових - по IX ребру,
по околопозвоночних - на рівні остистого відростка XI грудного хребця,
рухливість нижнього легеневого краю по задніх пахвових лініях
6-7 см. з обох сторін,
висота стояння верхівок правого і лівого легкого спереду на 3 см. вище ключиць, ззаду - на рівні остистого відростка VII шийного хребця,
ширина верхівок легень (поля Кренинга) - 6 см. з обох сторін. При аускультації над легенями з обох сторін вислуховується везикулярне дихання. Побічні дихальні шуми не вислуховуються. Бронхофонія негативна з обох сторін.
Серцево-судинна система
При огляді верхівковий поштовх не виявляється. Серцевий поштовх, випинання в прекардіальной області, ретростернальная і епігастральній пульсації візуально не виявляються. Набухання яремних вен, розширення підшкірних вен тулуба і кінцівок, а також видима пульсація сонних і периферичних артерій відсутні. При пальпації верхівкового поштовху: невисокий, помірної сили, шириною 2 см. (локалізований), розташований у 5-му міжребер'ї на 1,5 см. до нутри від лівої серединно-ключичній лінії. Збігається в часі з пульсом на променевих артеріях. При пальпації променевих артерій пульс задовільного наповнення, однаковий (синхронний) на обох руках, рівномірний, ритмічний, з частотою 78 за хвилину, нормальної напруги, судинна стінка поза пульсової хвилі не прощупується. При перкусії права межа відносної серцевої тупості на рівні 4-го міжребер'я проходить по правому краю грудини, верхня межа відносної серцевої тупості визначається по лівій окологрудінной лінії, знаходиться на III ребрі, абсолютної серцевої тупості - на IV. Ліва межа серця на рівні V міжребер'я розташована на 2 см. досередини від лівої грудинно-ключично лінії. Ширина судинного пучка на рівні II міжребер'я знаходиться в межах норми (4 см). При аускультації тони серця ясні, шуми відсутні у всіх точках аускультації. Співвідношення гучності тонів не змінено. На периферичних артеріях шуми не вислуховуються. Артеріальний тиск 120/80 мм. рт. ст. Різниця його на правій і лівій плечових артеріях не перевищує 10 мм. рт. ст.
СИСТЕМА ТРАВЛЕННЯ
При огляді слизова оболонка порожнини рота фізіологічної забарвлення, пігментацій і виразок немає, волога. Колір ясен рожевий. Нальоти, кровоточивість і виразки не спостерігаються. Мова на колір блідо-рожевий. Губи не змінені. Акт ковтання не порушений. При огляді живіт правильної форми, симетричний, рівномірно бере участь в акті дихання. Видима перестальтікі, грижового випинання і розширення підшкірних вен живота не визначається. Об'єктивно: на нижньому поверсі черевної порожнини - гипогастрии (ліва і права клубова область і лобок) знаходиться післяопераційна пов'язка (чиста, суха), розмірами 20 * 15 см. При поверхневій пальпації живіт м'який, безболісний. Відсутня розбіжність прямих м'язів, пупкове кільце не розширене. При глибокій ковзній пальпації за методом Образцова-Стражеско: неможливо так як хвора перебуває після операції. Перкутороние межі печінки по правій серединно-ключичній лінії: верхня - на VI ребрі, нижня - по краю правої реберної дуги. Розміри печінки по Курлову: по правій серединно-ключичній лінії - 10 см., по передній серединно-ключичній лінії - 8 см., по краю лівої реберної дуги - 7 см. Селезінка в положенні лежачи не пальпується. Перкуторно межі селезінки по лівій середній пахвовій лінії: верхня - на IX ребрі, нижня - на XI ребрі (ширина притуплення 5 см). Краї селезінки на рівні X ребра: задній - на лопатки лінії, передній - по передній пахвовій лінії (довжина притуплення 7 см).
СИСТЕМА сечовиділення
При огляді поперекова область не змінена. При пальпації нирки в положеннях сидячи і лежачи не пальпуються. Постукування по попереку в області XII ребра безболісно з обох сторін, симптом Пастернацького - негативний. При аускультації шуми над нирковими артеріями відсутні. Акт сечовипускання безболісний, 3 - 4 разів на добу. Сеча жовта, без домішок. Переважає денний діурез.
ЕНДОКРИННА СИСТЕМА
Порушення росту, статури, схуднення, спрагу, відчуття голоду, постійне відчуття жару, пітливість, озноби, судоми, м'язову слабкість, підвищену температури тіла, збільшену маси тіла - заперечує.
Пальпація щитовидної залози: не збільшена, безболісна, щільної консистенції і не рухається. Судинні шуми над залозою не відзначені.
НЕРВОВА СИСТЕМА ТА ОРГАНІВ чувст.
Товариська, врівноважена, з ясним свідомістю, орієнтується в місцевості і часу, швидко відповідає на поставлені запитання. Мова ясна, гучна.
Головних болів, запаморочення відсутні зі слів хворого. Стан психіки: працездатність, пам'ять, увагу, сон, його глибина нормальні зі слів хворого.
ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ
перитоніт 2-й день.
Ds реаніматолога: 2400часа. Стан важкий. Тяжкість обумовлена ендогенною інтоксикацією та гіповолемією. Ступінь операційно - анестезіологічного ризику 3а. Премедикація: атропін 0.5 мг, димедрол 10 мг, фентаніл 0.1 мг, сибазон 10 мг.
ТАКТИКА ВЕДЕННЯ
Даного захворювання: Для лікування потрібне хірургічне втручання. Операція повинна бути в екстреному порядку. Операція полягає у проведенні двосторонньої трубектоміі (сальпінгоектомія).
План обстеження.
Клінічний мінімум
Загальний аналіз крові
Загальний аналіз сечі
Аналіз крові на RW
Аналіз крові на ВІЛ
ЕКГ
Рентгенографія грудної клітини
Спеціальні дослідження:
Біохімічний аналіз крові.
Мікроскопія вагінального мазка
УЗД органів малого тазу.
Коагулограма.
Мазок з цервікального каналу
Лапароскопія
Ректальне - вагінальне дослідження.
Етапи операції:
Лапаротомія ніжнесредінним або надлобковим розрізом по Пфанненштилю.
Виведення матки в рану і фіксація її лігатурою або кульовими щипцями.
Накладення (швидко) двох затискачів на змінену маткову трубу: один - на трубу в кута матки, інший на мезосальпінгс (брижу труби) з боку ампулярного відділу.
Відсікання труби над затиском, ділянки мезосальпінгса під затискачами прошивають розсмоктується шовним матеріалом (кетгут, полігліколід, Дексон тощо) і перев'язують.
Перитонизация кукси маткової труби за рахунок круглої зв'язки.
Установка трубкові дренажі в малий таз в лівій і правій клубових областях.
Пошарове ушивання операційної рани.
Вихід з рани.
Загальна тактика при даному захворюванні: госпіталізація в гінекологічне відділення, для з'ясування тактики лікування (консервативно або оперативно). Обстеження гінекологом. Взяття мазка на мікрофлору і бакпосев з цервікального каналу. Для виявлення різної мікробної асоціації, які включають специфічну і неспецифічну флору.
КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ
основний: Гострий двосторонній сальпінгоофорит.
ускладнення: пельвіоперитоніт (первинний місцевий необмежений перитоніт, токсичної стадії, I ступеня тяжкості).
ОБОСНАВАНІЕ КЛІНІЧНОГО ДИАГНОЗА
Діагноз гострий двосторонній сальпінгоофорит (аднексід) був поставлений на основі анамнезу, клінічних даних, даних лабораторних досліджень і результатів операції.
Пельвіоперитоніт поставлений за даними УЗД і результатів операції.
Лист призначення:
Післяопераційні ускладнення:
Швидке наростання маси тіла.
Дифузне збільшення молочних залоз.
Гіпертрихоз.
Дифузне збільшення щитовидної залози у 15-25%.
Порушення менструального циклу.
Протокол операції:
Ds: до операції: перитоніт 2-й день.
Ds: після операції: пельвіоперитоніт (первинний місцевий необмежений перитоніт, токсичної стадії, I ступеня тяжкості), гострий двосторонній сальпінгоофорит.
26.04.06 року Початок операції 0030, кінець 130. тривалість операції 1 годину. Кровапотеря 5 мл.
Був виконаний ендотрахеальний наркоз. Розріз - лапаротомія ніжнесредінная. Трубкові дренажі в малий таз в лівій і правій клубових областях.
Диференціальний діагноз:
Діагноз запалення придатків матки грунтується на даних анамнезу, особливості клініки, змін гематологмческіх показників.
Запалення придатків матки в гострій стадії діффереціровать припадає від гострого апендициту:
Епікриз
Мінназарова Ильнара Саидовна 1979 року народження 25.04. 2006 року в 2235 поступила в МСЧ "Нафтовик" у напрямку з Ds: апендицит не уточнений. Після проведеного обстеження і здачі аналізів поставлений попередній Ds: перитоніт 2-й день. Була проведена операція в екстреному порядку, після якої був поставлений клінічний Ds: пельвіоперитоніт (первинний місцевий необмежений перитоніт, токсичної стадії, I ступеня тяжкості), гострий двосторонній сальпінгоофорит. Спостерігається позитивний ефект від лікування. Рекомендовано: постільний режим, повноцінне харчування, антибіотикопрофілактика, спокій і профілактика пролежнів.
СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ
1. Загальна хірургія. С.В. Петров
2. Лекції з факультетської хірургії.
3. Хірургічні хвороби під редакцією М.І. Кузіна.
4. Хірургія. Д.Ф. Скрипниченко
5. Сучасна гінекологія під редакцією В.А. Полякова.
Група крові I (0) Rh + (позитивна)
Непереносимість лікарських речовин не виявлено.
ПАСПОРТНОЇ ЧАСТИНА
Ф. І.О ....
Вік: 26 років.
Стать: жіноча
Сімейний стан: заміжня.
Національність: російська.
Освіта: вища.
Місце постійного проживання: с. Чікча вул. Нова будинок 2
Місце роботи: ТОВ "Сургутгазпром"
Професія: моляр.
Дата вступу в клініку: 25.04. 2006 рік у 2235
СКАРГИ ХВОРОГО НА ДЕНЬ Курація
Скаржиться на ниючі болі в низу живота на місці післяопераційної рани.
СКАРГИ ХВОРОГО НА ДЕНЬ НАДХОДЖЕННЯ
Скаржиться на тупі, що тягнуть, розлиті болі по всьому животі, сухість у роті, підвищення температура тіла, прискорене хворобливе сечовипускання.
АНАМНЕЗ ОБСТАВИН ТРАВМИ
Anamnesis morbid
Вважає себе хворою з 24.04.06 року, коли вперше стала відзначати болі в низу живота з обох сторін. Лікувалася вдома, приймала таблетки "Пенталгін", після яких біль припинялася, але потім знову з'являлася ниючий біль в низу живота з обох сторін. На наступний (25.04.06год) день вранці прокинулася від болю в низу живота з обох сторін, прийняла таблетку і біль припинилася. Але через 4-5 годин болю стали інтенсивніше і прийняли розлитої характер по всьому животу і з'явилося хворобливе сечовипускання. Хвора звернулася в фельдшерський - акушерський пункт за місцем проживання, де після обстеження черговим лікарем направили в МСЧ "Нафтовик" з Ds: апендицит не уточнений. Мінназарова Ильнара в 2235 25.04. 2006 вступила до МСЧ "Нафтовик" у напрямку з Ds: апендицит не уточнений. Після проведеного обстеження і здачі аналізів: - Симптом Щоткіна - Блюмберга - позитивний:
УЗД від 25.04.06 року:
Жовчний міхур: V 142,5 ml, вміст однорідне, стінки в нормі.
Матка: розміри 10 * 4 * 4 см, ендометрит.
Яєчники: з обох сторін розміром 3 * 4 см.
Вільна рідина в малому тазу.
Загальний аналіз сечі від 25.04.06 року:
Колір утная.
Середовище кисле.
Прозора.
Питома вага 1020.
Білок відсутній.
Цукор відсутня.
Лімфоцити поодинокі.
Епітеліальні клітини 1-2 в полі зору.
Загальний аналіз крові від 25.04.06
Еритроцити - 4.3. * 1012 / л; Нb - 124 г / л; ЦП - 0,9;
Лейкоцити 8.4 * 109 / л;
Б-0, Е-0, Ю-0, П-1, С-90, Л-8, М-1.
Тромбоцити - 280 * 109 / л
Ht - 32%
ШОЕ - 40 мм / год
Висновок: Кількість лейкоцитів підвищена (10.3 * 109 / л), тобто має місце лейкоцитоз, високий відсоток паличкоядерних форм нейтрофілів, лімфопенія. Різко укорочено ШОЕ - 40 мм / ч.
Поставлено Ds: до операції: перитоніт 2-й день.
після операції: гострий двосторонній сальпінгоофорит, пельвіоперитоніт.
Після операції госпіталізована в гнійне відділення, стан стабілізувався, спостерігається позитивна динаміки від лікування.
ІСТОРІЯ ЖИТТЯ ХВОРОГО
Anamnesis vitae
Народилася 21.08. 1979 р, у Псковській області, Островської район, село Козли. Умови дитинства та побуту оцінює як задовільні. Освіта: середня - закінчила технікум, маляр. У дитинстві хворіла на ГРЗ, грип. Протягом життя артеріального тиску в нормі 120/80 мм. рт. ст. У сім'ї народилася першою дитиною. Проживає в с. Чікча в облаштованому будинку. Сімейний стан - заміжня, троє дітей (син 7 років, дочка 3 роки і 6 місяців) - діти нічим не хворіють зі слів хворого. У 2000 році була доставлена швидкою допомогою в екстреному порядку до районної лікарні за місцем проживання з DS: Апендицит. Ревматизм, туберкульоз, вірусний гепатит, венеричні захворювання заперечує. Спадкових захворювань немає. Шкідливі звички: не курить. Не зловживає міцним чаєм і кавою. Наркотичних речовин не вживає - зі слів хворого.
Алергологічний анамнез не обтяжений. Менструації почалися з 13-и років і встановилися відразу. Менструації йдуть по 6 днів, через 28 днів, помірні, рідко хворобливі. Пів року тому - пологи. Всього третій пологів і 5-ть абортів. Статеве життя з 17-ти років. Венеричні захворювання: хламідіоз, гонорея, уреоплазмоз, трихомоноз - заперечує.
СЬОГОДЕННЯ СТАН ХВОРОГО
Status praesens
Загальний огляд: загальний стан незадовільний. Положення хворого вимушене - лежачі. Свідомість ясна, вираз обличчя спокійний. Статура правильне, відповідає віку і статі. Зріст - 160 см. Вага - 81 кг. Тип конституції нормостеніческій. Фізичні недоліки і аномалії розвитку відсутні. Підшкірна жирова клітковина розвинена помірно, товщина шкірної складки у реберної дуги 2 см., близько пупка 3 см. Шкірні покриви блідо-рожевого кольору. Ділянок пігментації і депігментації не виявлено. Тугор шкіри не змінений. Висипів, геморагічних явищ, не виявлено. Зовнішні пухлини не виявлено. Судинних зірочок не спостерігається. Волосяний покрив розвинений у відповідності з віком і статтю. Колір і вологість слизових оболонок очей, губ і порожнини рота без змін. Висипань на слизових оболонках не виявлено. М'язова система розвинена задовільно. Атрофії та гіпертрофії мускулатури візуально не виявлено. Тонус і сила м'язів достатні, ущільнень і ділянок болючості немає. Зовні конфігурація суглобів не змінена. Шумів при русі немає. Кістки: форма правильна, деформації, болючість при обмацуванні і поколачивания - відсутня.
Суглоби: температура шкіри над суглобами однакова, припухлість, болючість при обмацуванні, гіперемія відсутня. Об'єм активних і пасивних рухів у суглобах збережений.
Лімфатичні вузли: пальпується правий піднижньощелепної вузол - овальної форми, м'який, еластичний, безболісний, не спаяні з навколишніми тканинами і шкірою, діаметром 1см.
Пальпується лівий піднижньощелепної вузол - круглої форми, м'який, еластичний, безболісний, не спаяні з навколишніми тканинами і шкірою, діаметром 0.5см.
Потиличні, привушні, шийні, надключичні і підключичні, під м'язові, ліктьові, пахові, підколінні лімфатичні вузли не виявлені.
СИСТЕМА ОРГАНІВ ДИХАННЯ
При огляді грудна клітка нормостеніческой форми, симетрична. Видимих деформацій візуально не виявлено. Над - і підключичні ямки помірно виражені, однакові з обох сторін. Частота дихання 17 в хвилину, дихальні рухи ритмічні, середньої глибини. Обидві половини грудної клітки рівномірно беруть участь в акті дихання. Співвідношення фаз вдиху і фаз видиху не порушено. Дихання відбувається безшумно. Грудна клітка при здавленні пружна. При пальпації цілісність ребер не порушена, поверхня їх гладка. Хворобливість при пальпації ребер, міжреберних проміжків і грудних м'язів не виявляється. Голосове тремтіння виражене помірно, однакове на симетричних ділянках грудної клітини. При порівняльній перкусії над усією поверхнею легень визначається ясний легеневий звук. При топографічної перкусії:
нижні межі легень по серединно-ключичній лінії проходять по VI ребру,
по передніх пахвових - по VII ребру,
за середніми пахвових - по VIII ребру, а зліва - по IX,
по лопатковим - по X ребру,
по задніх пахвових - по IX ребру,
по околопозвоночних - на рівні остистого відростка XI грудного хребця,
рухливість нижнього легеневого краю по задніх пахвових лініях
6-7 см. з обох сторін,
висота стояння верхівок правого і лівого легкого спереду на 3 см. вище ключиць, ззаду - на рівні остистого відростка VII шийного хребця,
ширина верхівок легень (поля Кренинга) - 6 см. з обох сторін. При аускультації над легенями з обох сторін вислуховується везикулярне дихання. Побічні дихальні шуми не вислуховуються. Бронхофонія негативна з обох сторін.
Серцево-судинна система
При огляді верхівковий поштовх не виявляється. Серцевий поштовх, випинання в прекардіальной області, ретростернальная і епігастральній пульсації візуально не виявляються. Набухання яремних вен, розширення підшкірних вен тулуба і кінцівок, а також видима пульсація сонних і периферичних артерій відсутні. При пальпації верхівкового поштовху: невисокий, помірної сили, шириною 2 см. (локалізований), розташований у 5-му міжребер'ї на 1,5 см. до нутри від лівої серединно-ключичній лінії. Збігається в часі з пульсом на променевих артеріях. При пальпації променевих артерій пульс задовільного наповнення, однаковий (синхронний) на обох руках, рівномірний, ритмічний, з частотою 78 за хвилину, нормальної напруги, судинна стінка поза пульсової хвилі не прощупується. При перкусії права межа відносної серцевої тупості на рівні 4-го міжребер'я проходить по правому краю грудини, верхня межа відносної серцевої тупості визначається по лівій окологрудінной лінії, знаходиться на III ребрі, абсолютної серцевої тупості - на IV. Ліва межа серця на рівні V міжребер'я розташована на 2 см. досередини від лівої грудинно-ключично лінії. Ширина судинного пучка на рівні II міжребер'я знаходиться в межах норми (4 см). При аускультації тони серця ясні, шуми відсутні у всіх точках аускультації. Співвідношення гучності тонів не змінено. На периферичних артеріях шуми не вислуховуються. Артеріальний тиск 120/80 мм. рт. ст. Різниця його на правій і лівій плечових артеріях не перевищує 10 мм. рт. ст.
СИСТЕМА ТРАВЛЕННЯ
При огляді слизова оболонка порожнини рота фізіологічної забарвлення, пігментацій і виразок немає, волога. Колір ясен рожевий. Нальоти, кровоточивість і виразки не спостерігаються. Мова на колір блідо-рожевий. Губи не змінені. Акт ковтання не порушений. При огляді живіт правильної форми, симетричний, рівномірно бере участь в акті дихання. Видима перестальтікі, грижового випинання і розширення підшкірних вен живота не визначається. Об'єктивно: на нижньому поверсі черевної порожнини - гипогастрии (ліва і права клубова область і лобок) знаходиться післяопераційна пов'язка (чиста, суха), розмірами 20 * 15 см. При поверхневій пальпації живіт м'який, безболісний. Відсутня розбіжність прямих м'язів, пупкове кільце не розширене. При глибокій ковзній пальпації за методом Образцова-Стражеско: неможливо так як хвора перебуває після операції. Перкутороние межі печінки по правій серединно-ключичній лінії: верхня - на VI ребрі, нижня - по краю правої реберної дуги. Розміри печінки по Курлову: по правій серединно-ключичній лінії - 10 см., по передній серединно-ключичній лінії - 8 см., по краю лівої реберної дуги - 7 см. Селезінка в положенні лежачи не пальпується. Перкуторно межі селезінки по лівій середній пахвовій лінії: верхня - на IX ребрі, нижня - на XI ребрі (ширина притуплення 5 см). Краї селезінки на рівні X ребра: задній - на лопатки лінії, передній - по передній пахвовій лінії (довжина притуплення 7 см).
СИСТЕМА сечовиділення
При огляді поперекова область не змінена. При пальпації нирки в положеннях сидячи і лежачи не пальпуються. Постукування по попереку в області XII ребра безболісно з обох сторін, симптом Пастернацького - негативний. При аускультації шуми над нирковими артеріями відсутні. Акт сечовипускання безболісний, 3 - 4 разів на добу. Сеча жовта, без домішок. Переважає денний діурез.
ЕНДОКРИННА СИСТЕМА
Порушення росту, статури, схуднення, спрагу, відчуття голоду, постійне відчуття жару, пітливість, озноби, судоми, м'язову слабкість, підвищену температури тіла, збільшену маси тіла - заперечує.
Пальпація щитовидної залози: не збільшена, безболісна, щільної консистенції і не рухається. Судинні шуми над залозою не відзначені.
НЕРВОВА СИСТЕМА ТА ОРГАНІВ чувст.
Товариська, врівноважена, з ясним свідомістю, орієнтується в місцевості і часу, швидко відповідає на поставлені запитання. Мова ясна, гучна.
Головних болів, запаморочення відсутні зі слів хворого. Стан психіки: працездатність, пам'ять, увагу, сон, його глибина нормальні зі слів хворого.
ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ
перитоніт 2-й день.
Ds реаніматолога: 2400часа. Стан важкий. Тяжкість обумовлена ендогенною інтоксикацією та гіповолемією. Ступінь операційно - анестезіологічного ризику 3а. Премедикація: атропін 0.5 мг, димедрол 10 мг, фентаніл 0.1 мг, сибазон 10 мг.
ТАКТИКА ВЕДЕННЯ
Даного захворювання: Для лікування потрібне хірургічне втручання. Операція повинна бути в екстреному порядку. Операція полягає у проведенні двосторонньої трубектоміі (сальпінгоектомія).
План обстеження.
Клінічний мінімум
Загальний аналіз крові
Загальний аналіз сечі
Аналіз крові на RW
Аналіз крові на ВІЛ
ЕКГ
Рентгенографія грудної клітини
Спеціальні дослідження:
Біохімічний аналіз крові.
Мікроскопія вагінального мазка
УЗД органів малого тазу.
Коагулограма.
Мазок з цервікального каналу
Лапароскопія
Ректальне - вагінальне дослідження.
Етапи операції:
Лапаротомія ніжнесредінним або надлобковим розрізом по Пфанненштилю.
Виведення матки в рану і фіксація її лігатурою або кульовими щипцями.
Накладення (швидко) двох затискачів на змінену маткову трубу: один - на трубу в кута матки, інший на мезосальпінгс (брижу труби) з боку ампулярного відділу.
Відсікання труби над затиском, ділянки мезосальпінгса під затискачами прошивають розсмоктується шовним матеріалом (кетгут, полігліколід, Дексон тощо) і перев'язують.
Перитонизация кукси маткової труби за рахунок круглої зв'язки.
Установка трубкові дренажі в малий таз в лівій і правій клубових областях.
Пошарове ушивання операційної рани.
Вихід з рани.
Загальна тактика при даному захворюванні: госпіталізація в гінекологічне відділення, для з'ясування тактики лікування (консервативно або оперативно). Обстеження гінекологом. Взяття мазка на мікрофлору і бакпосев з цервікального каналу. Для виявлення різної мікробної асоціації, які включають специфічну і неспецифічну флору.
КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ
основний: Гострий двосторонній сальпінгоофорит.
ускладнення: пельвіоперитоніт (первинний місцевий необмежений перитоніт, токсичної стадії, I ступеня тяжкості).
ОБОСНАВАНІЕ КЛІНІЧНОГО ДИАГНОЗА
Діагноз гострий двосторонній сальпінгоофорит (аднексід) був поставлений на основі анамнезу, клінічних даних, даних лабораторних досліджень і результатів операції.
Пельвіоперитоніт поставлений за даними УЗД і результатів операції.
Лист призначення:
| 26.04 | 27.04 | 28.04 | 29.04 | 30.04 | 1.05 | |
| Постільний режим | + | + | + | + | + | + |
| Таб. Аскорутин 2 таб.3 рази на день, 14 днів. | + | + | + | + | + | + |
| Супп. Гексикон 1 супп.2-4 разів на день. вагінально | + | + | + | + | + | + |
| Таб. Кетарол 20 * 3 рази на день в / м | + | + | + | + | + | + |
| Таб. Ципролет 500 1 таб.3 рази на день. | + | + | + | + | + | + |
| Таб. Докльовують по 1 ректальної свічці 1-2 рази на день. | + | + | + | + | + | + |
| Супп. Віферон-2 по 1 свічці 3 рази на день, ректально. | + | + | + | + | + | + |
| УВЧ на місце проекції придатків маткі.5-7 процедур | + | + | + | |||
| Холод на низ живота | + | |||||
| Гінекологічний масаж, для запобігання появи спайок. | + | + | + | |||
| Капсули Аевіт по 1 капс.2 рази на день, 14 днів. | + | + | + | + | + | + |
Швидке наростання маси тіла.
Дифузне збільшення молочних залоз.
Гіпертрихоз.
Дифузне збільшення щитовидної залози у 15-25%.
Порушення менструального циклу.
Протокол операції:
Ds: до операції: перитоніт 2-й день.
Ds: після операції: пельвіоперитоніт (первинний місцевий необмежений перитоніт, токсичної стадії, I ступеня тяжкості), гострий двосторонній сальпінгоофорит.
26.04.06 року Початок операції 0030, кінець 130. тривалість операції 1 годину. Кровапотеря 5 мл.
Був виконаний ендотрахеальний наркоз. Розріз - лапаротомія ніжнесредінная. Трубкові дренажі в малий таз в лівій і правій клубових областях.
Диференціальний діагноз:
Діагноз запалення придатків матки грунтується на даних анамнезу, особливості клініки, змін гематологмческіх показників.
Запалення придатків матки в гострій стадії діффереціровать припадає від гострого апендициту:
| Ознака | Запалення придатків матки | Гострий апендицит |
| 1. Початок захворювання | постененное, зазвичай пред простують ознаки гінекологічного захворювання і анамнезі, нездужання, болю, білі | Раптова поява різких болів з іррадіацією в праву клубову область і праве підребер'я, нудота, часто блювота |
| 2. Клінічний аналіз крові | Помірне підвищення числа лейкоцитів без тенденції до швидкого наростання, незначний зсув лейкоцитарної формули вліво, значне збільшення СОЕ | Лейкоцитоз вже в перші години захворювання, швидке наростання його (12-20 - • 10 "/ л) з вираженим зсувом лейкоцитарної формули вліво |
| 3. Дані піхвового дослідження | Наявність болючого про разования з одного або обидві їх сторін від матки, різка болючість при спробі зміщення матки | Хворобливе освіта не визначається, при пальпації заднього зводу болю немає, зміщення шийки матки безболісні |
| 4. Симптоми Ровзінга, Щоткіна - Блюмберга, Сітковського, напруження м'язів передньої черевної стінки | Відсутні або неявно виражені. Симптом щет-кіна - Блюмберга і локаль ве напруження м'язів пе редньої черевної стінки можуть мати місце | Всі симптоми виражені чітко |
| 5. Симптом Промптова (локалізація болю при ректальному дослідженні) | Чутливість позаду ма точного поглиблення незна чительно, підведення матки різко болісно | Болезненноегь в області позаду маткового заглиблення, підведення матки майже безболісно |
| 6. Зміни в стані хворих при подальшому спостереженні | Поступове затихання ос трих явищ під впливом протизапальної про ного та місцевого лікування (антибіотики, лід на низ живота, свічки з беладони ної, спокій) | Всі ознаки захворювання прогресують, загальний стан погіршується, наростають явища перитоніту |
Мінназарова Ильнара Саидовна 1979 року народження 25.04. 2006 року в 2235 поступила в МСЧ "Нафтовик" у напрямку з Ds: апендицит не уточнений. Після проведеного обстеження і здачі аналізів поставлений попередній Ds: перитоніт 2-й день. Була проведена операція в екстреному порядку, після якої був поставлений клінічний Ds: пельвіоперитоніт (первинний місцевий необмежений перитоніт, токсичної стадії, I ступеня тяжкості), гострий двосторонній сальпінгоофорит. Спостерігається позитивний ефект від лікування. Рекомендовано: постільний режим, повноцінне харчування, антибіотикопрофілактика, спокій і профілактика пролежнів.
СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ
1. Загальна хірургія. С.В. Петров
2. Лекції з факультетської хірургії.
3. Хірургічні хвороби під редакцією М.І. Кузіна.
4. Хірургія. Д.Ф. Скрипниченко
5. Сучасна гінекологія під редакцією В.А. Полякова.