Паспортні дані:
Ф. І. Оххххххххххх
Вік: хххххххх
Професія: хххххххх
Домашня адреса: ХХХХХХХХХХХХХ
Дата надходження: ххххххххх
Скарги
На момент поступлення: головні болі пульсуючого характеру, періодично виникають в лобовій частці, закладеність носа, утруднення носового дихання, виділення слизисто-гнійного характеру, слабкість, нездужання, підвищення температури тіла до 37,5 градусів.
Anamnesis morbi
Хвора протягом двох тижнів, коли з'явився нежить, слабкість, нездужання, утруднення дихання через ніс, головний біль при роботі в нахил, слизисто - гнійне відокремлюване, що має неприємний запах, звернулася в поліклініку, де було призначено лікування: місцево судинозвужувальні краплі в ніс, антибактеріальна терапія (альбуцін). Після розпочатого лікування відзначав поліпшення загального стану, але через тиждень відчув себе гірше, з'явився головний біль, пульсуючого характеру, періодично виникають в лобових долях, з чим хвора повторно звернулася за медичною допомогою і 29.03.08 була госпіталізована в ЛОР відділення крайової клінічної лікарні, де зараз проходить лікування. На тлі терапії спостерігається позитивна динаміка, самопочуття хворий значно покращився.
Anamnesis vitae
хххххххх росла і розвивалася в благополучній родині. У дитинстві перехворіла захворюваннями: ГРВІ, кір. Протягом року відзначає простудні захворювання, що супроводжуються ринітом до 4 - 5 разів. Хронічних захворювань не має. Травм не було. Алергічний анамнез не обтяжений. Переливання крові, розчинів не було.
Гепатит, венеричні захворювання заперечує.
STATUS PR А ESENS COMMUNIS
LOR status
Ніс: правильної форми, пальпація придаткових навколоносових пазух (гайморової) безболісна, при перкусії лобної відзначає болючість з обох сторін, точки виходу гілок n. trigeminus безболісні. Слизова оболонка носової порожнини гіперемована, набрякла в ділянці носових ходів, є скупчення слизисто-гнійного секрету в області загального носового ходу, незначний набряк слизової оболонки. Носова перегородка по середній лінії. Дихання через ніс утруднене. Нюх не порушено (усі запахи розрізняє).
Ротоглотка: піднебінні мигдалини блідо-рожевого кольору, овальної форми, на рівні дужок. Слизова задньої стінки ротоглотки блідо-рожевого кольору
Носоглотка: склепіння вільний, через хоани видно незмінені задні відділи носової порожнини.
Гортань: при огляді шиї деформацій гортані не спостерігається. Пальпується безболісна гортань, її хрящі: перстнеподібний, щитовидний. Гортань пасивно рухома при пальпації. Слизова оболонка блідо-рожевого кольору. При непрямій ларингоскопії видно справжні голосові складки білястого кольору.
Вуха: завушна область безболісна, не змінена. Слухові проходи широкі, не запалені. При отоскопии лівого вуха і правого вуха видно барабанну перетинку сірого кольору з перламутровим відтінком з чіткими розпізнавальними знаками. При дослідженні слуху: шепотную мова чує з 6 метрів. Слух не змінений. Даних за роздратування вестибулярного апарату немає.
Клінічний діагноз та його обгрунтування
На підставі скарг на головний біль пульсуючого характеру, періодично виникають в лобових долях, закладеність носа, утруднення носового дихання, виділення слизисто-гнійного характеру, слабкість, нездужання, підвищення температури тіла до 37,5 градусів, на підставі даних анамнезу захворювання і життя: часті респіраторні інфекції, неефективне раннє проведене лікування; на підставі об'єктивного дослідження хворого: при перкусії лобної пазухи відзначає болючість з обох сторін, можна припустити діагноз: гострий гнійний двосторонній фронтит.
Обгрунтування діагнозу: гострий - тому що процес виник вперше, раптово, розвинувся протягом тижня. Гнійний - на підставі об'єктивних даних: на скупчення слизисто-гнійного секрету в області загального носового ходу. При перкусії лобної пазухи відзначається болючість з обох сторін, що вказує на локалізацію процесу.
Додаткові методи дослідження
1. Загальний аналіз крові з лейкоцитарною формулою
2. Загальний аналіз сечі
3. Рентгенографія лобових пазух в прямій і бічній проекції
4. Комп'ютерна томографія (для уточнення діагнозу)
Лікування
· Місцеве лікування: адреналізіція - змазування слизової оболонки носа під середньою носовою раковиною анемізірующімі препаратами (нафтизин).
Краплі в ніс: галазолін 4-5 разів на день.
· Загальна протизапальна терапія: антибіотики широкого спектру дії: доксицикліну гідрохлорид таблетки 0,1 * 2 рази на добу. Курс лікування 7 днів.
· Антигістамінні препарати: супрастин (0,025) * 2 рази на день.
· Анальгетики: цитрамон по 1 таблетці при головному болю
· Фізіотерапевтичне лікування: УВЧ на область лобових пазух 8 - 10 процедур.
· Діагностичне лікувальне зондування лівої лобної пазухи з промиванням розчином фурациліну.
Список літератури
1. Преображенський Б.С., Тьомкін Я.С., Лихачов А.Г., «Хвороби вуха, носа і горла», видавництво «Медицина», М, .- 1968 рік.
2. Пальчун В.Т., Магомедов М.М., Лучіхін Л.А., «Оториноларингологія», М.-2002.
3. «Оториноларингологія» під редакцією Солдатов І.Б., С-П 2000
4. Машковский М.Д. «Лікарські засоби», том 1, 2. Москва 1993
Ф. І. Оххххххххххх
Вік: хххххххх
Професія: хххххххх
Домашня адреса: ХХХХХХХХХХХХХ
Дата надходження: ххххххххх
Скарги
На момент поступлення: головні болі пульсуючого характеру, періодично виникають в лобовій частці, закладеність носа, утруднення носового дихання, виділення слизисто-гнійного характеру, слабкість, нездужання, підвищення температури тіла до 37,5 градусів.
Anamnesis morbi
Хвора протягом двох тижнів, коли з'явився нежить, слабкість, нездужання, утруднення дихання через ніс, головний біль при роботі в нахил, слизисто - гнійне відокремлюване, що має неприємний запах, звернулася в поліклініку, де було призначено лікування: місцево судинозвужувальні краплі в ніс, антибактеріальна терапія (альбуцін). Після розпочатого лікування відзначав поліпшення загального стану, але через тиждень відчув себе гірше, з'явився головний біль, пульсуючого характеру, періодично виникають в лобових долях, з чим хвора повторно звернулася за медичною допомогою і 29.03.08 була госпіталізована в ЛОР відділення крайової клінічної лікарні, де зараз проходить лікування. На тлі терапії спостерігається позитивна динаміка, самопочуття хворий значно покращився.
Anamnesis vitae
хххххххх росла і розвивалася в благополучній родині. У дитинстві перехворіла захворюваннями: ГРВІ, кір. Протягом року відзначає простудні захворювання, що супроводжуються ринітом до 4 - 5 разів. Хронічних захворювань не має. Травм не було. Алергічний анамнез не обтяжений. Переливання крові, розчинів не було.
Гепатит, венеричні захворювання заперечує.
STATUS PR А ESENS COMMUNIS
LOR status
Ніс: правильної форми, пальпація придаткових навколоносових пазух (гайморової) безболісна, при перкусії лобної відзначає болючість з обох сторін, точки виходу гілок n. trigeminus безболісні. Слизова оболонка носової порожнини гіперемована, набрякла в ділянці носових ходів, є скупчення слизисто-гнійного секрету в області загального носового ходу, незначний набряк слизової оболонки. Носова перегородка по середній лінії. Дихання через ніс утруднене. Нюх не порушено (усі запахи розрізняє).
Ротоглотка: піднебінні мигдалини блідо-рожевого кольору, овальної форми, на рівні дужок. Слизова задньої стінки ротоглотки блідо-рожевого кольору
Носоглотка: склепіння вільний, через хоани видно незмінені задні відділи носової порожнини.
Гортань: при огляді шиї деформацій гортані не спостерігається. Пальпується безболісна гортань, її хрящі: перстнеподібний, щитовидний. Гортань пасивно рухома при пальпації. Слизова оболонка блідо-рожевого кольору. При непрямій ларингоскопії видно справжні голосові складки білястого кольору.
Вуха: завушна область безболісна, не змінена. Слухові проходи широкі, не запалені. При отоскопии лівого вуха і правого вуха видно барабанну перетинку сірого кольору з перламутровим відтінком з чіткими розпізнавальними знаками. При дослідженні слуху: шепотную мова чує з 6 метрів. Слух не змінений. Даних за роздратування вестибулярного апарату немає.
Клінічний діагноз та його обгрунтування
На підставі скарг на головний біль пульсуючого характеру, періодично виникають в лобових долях, закладеність носа, утруднення носового дихання, виділення слизисто-гнійного характеру, слабкість, нездужання, підвищення температури тіла до 37,5 градусів, на підставі даних анамнезу захворювання і життя: часті респіраторні інфекції, неефективне раннє проведене лікування; на підставі об'єктивного дослідження хворого: при перкусії лобної пазухи відзначає болючість з обох сторін, можна припустити діагноз: гострий гнійний двосторонній фронтит.
Обгрунтування діагнозу: гострий - тому що процес виник вперше, раптово, розвинувся протягом тижня. Гнійний - на підставі об'єктивних даних: на скупчення слизисто-гнійного секрету в області загального носового ходу. При перкусії лобної пазухи відзначається болючість з обох сторін, що вказує на локалізацію процесу.
Додаткові методи дослідження
1. Загальний аналіз крові з лейкоцитарною формулою
2. Загальний аналіз сечі
3. Рентгенографія лобових пазух в прямій і бічній проекції
4. Комп'ютерна томографія (для уточнення діагнозу)
Лікування
· Місцеве лікування: адреналізіція - змазування слизової оболонки носа під середньою носовою раковиною анемізірующімі препаратами (нафтизин).
Краплі в ніс: галазолін 4-5 разів на день.
· Загальна протизапальна терапія: антибіотики широкого спектру дії: доксицикліну гідрохлорид таблетки 0,1 * 2 рази на добу. Курс лікування 7 днів.
· Антигістамінні препарати: супрастин (0,025) * 2 рази на день.
· Анальгетики: цитрамон по 1 таблетці при головному болю
· Фізіотерапевтичне лікування: УВЧ на область лобових пазух 8 - 10 процедур.
· Діагностичне лікувальне зондування лівої лобної пазухи з промиванням розчином фурациліну.
Список літератури
1. Преображенський Б.С., Тьомкін Я.С., Лихачов А.Г., «Хвороби вуха, носа і горла», видавництво «Медицина», М, .- 1968 рік.
2. Пальчун В.Т., Магомедов М.М., Лучіхін Л.А., «Оториноларингологія», М.-2002.
3. «Оториноларингологія» під редакцією Солдатов І.Б., С-П 2000
4. Машковский М.Д. «Лікарські засоби», том 1, 2. Москва 1993