МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
БІЛОРУСЬКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО ЧЕРВОНОГО ПРАПОРА ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
1-Я КАФЕДРА ДИТЯЧИХ ХВОРОБ
(Зав. кафедрою - професор Чичков М.К.)
«ГРІ: гострий ринофарингіт, гострий обструтівний бронхіт»
МІНСЬК, 2008
ПАСПОРТНОЇ ЧАСТИНА
1. Прізвище, ім'я, по батькові: Гальцова Анастасія Олександрівна
2. Вік, дата народження: 3.5 року (22.08.2000 р. народження)
3. Домашня адреса: вул. Линькова, 12-1-116
4. Професія, посада і місце роботи батьків:
мати Лариса Олександрівна, 26 рік, зав.складом в \ ч № 14860; отець Геннадій Михайлович, 29 років, ТД - водій.
5. Дата надходження: 07.10.2008г.
6. У стаціонар спрямований: 20 дитяча поліклініка
7. Діагноз направив установи: ГРІ, гострий ринофарингіт, гострий обструктивний бронхіт.
8. Діагноз при поступленні: ГРІ, гострий ринофарингіт, гострий обструктивний бронхіт.
9. Клінічний діагноз: ГРІ, гострий ринофарингіт, гострий обструктивний бронхіт.
10. Остаточний діагноз:
11. А) основне захворювання: ГРІ, гострий ринофарингіт, гострий обструктивний бронхіт.
б) ускладнення основного захворювання: немає.
в) супутнє захворювання: немає.
СКАРГИ ХВОРОГО:
При надходженні зі слів матері скарги на: кашель, утруднене дихання.
ІСТОРІЯ ДАНОГО ЗАХВОРЮВАННЯ
Захворювання почалося гостро, 1.10.2008г. коли піднялася температура тіла до 37.7град., з'явився кашель, нежить. 06.10.2008 з'явилася задишка експераторного типу. Дільничним педіатром була направлена в стаціонар для лікування.
Під впливом проведеної терапії спостерігається значне поліпшення стан.
Контакт з інфекційним особою заперечує.
Висновок по анамнезі захворювання: з огляду на скарги хворої, анамнез захворювання, його тривалість, - можна припустити гостру респіраторну інфекцію.
АНАМНЕЗ ЖИТТЯ ХВОРОГО
(ANAMNESIS VITAE):
1. мати Лариса Олександрівна, 26 рік; отець Геннадій Михайлович, 29 років.
Стан здоров'я задовільний.
Шкідливі звички у членів сім'ї відсутні.
Схема родоводу:
I
II
III
2. У сім'ї одна дитина - хворий.
3. У сім'ї мати працює зав.складом в в \ ч № 14860, батько працює в транспортному депо водієм. Матеріальні умови задовільні (загальний бюджет сім'ї достатній для нормального харчування і виховання одну дитину).
4. Дитина народилася 1 м по рахунку від 1й вагітності.
5. У матері пологи протікали нормально.
6. Дитина закричав одразу.
7. Вага при народженні 3400 р , Зростання 53 см .
8. До грудей приклали відразу після пологів, дитина взяв груди добре.
9. Залишок пуповини відпав на 4е добу.
10. Фізіологічної жовтяниці, фізіологічної втрати ваги не було.
11. Розвиток моторики дитини: сидить з 5 міс, повзає з 6 міс, ходить з 9 міс.
12. Нервово-психічний розвиток: відповідає статтю і віком.
13. Наростання ваги і зростання в межах вікової норми.
14. Вигодовування природне до 3-х місяців.
15. Сон звичайний, апетит нормальний.
16. Перенесені захворювання: ГРЗ.
17. Профілактичні щеплення проводилися за віком.
Алергологічний АНАМНЕЗ
1. Алергічних захворювань у родичів не виявлено.
2. Перший рік життя шкіра була чистою, без патологічних елементів.
3. Алергічних реакцій на продукти харчування та інші алергени не було.
4. У будинку домашніх тварин немає.
5. Харчування матері під час вагітності нормальне.
МАТЕРІАЛЬНО-ПОБУТОВІ УМОВИ
1. Житлові умови: окрема квартира. Характеристика житла: світле, тепле, сухе, часто провітрюється, добре опалюється в холодну пору року.
2. Дитина дитячі заклади відвідує - дет.сад.
3. Дитина має достатньо білизни, одяг по сезону, окреме ліжко.
4. Купається регулярно 3 рази на тиждень.
6. За дитиною доглядає мати і батько.
7. Прогулянки систематичні, щоденні.
7.15-7.25 - робить зарядку
7.25-7.40 - 1-ий сніданок
7.40-7.55 - збори і дорога в дет.сад.
8.00-10.45 - 1-ша половина навчального дня
10.45-11.00 - 2-ий сніданок
11.00-11.30 - прогулянка
11.30-12.15 - 2-а половина навчального дня
12.15-13.30 - відпочинок (грає з однолітками)
13.30-14.00 - обід
14.00-17.00 - прогулянка
17.00-17.20 - полуденок
17.20-19.00 - допомагає матері по будинку або гуляє у дворі
19.00-21.00 - дивиться телевізор
21.00-21.30 - умивається, чистить зуби і лягає спати
21.00-7.00 - сон.
Об'єктивні ДАНІ
(STATUS PR А ESENS):
Загальний стан середньої тяжкості. Положення в ліжку активне. Дитина активний. Свідомість ясна. Температура тіла 36,6 С.
Фізичний розвиток:
Довжина тіла - 103 см
Маса тіла - 17 кг
Оцінка фізичного розвитку за центильні таблиць:
Розвиток дитини середнє гармонійне.
ШКІРА
Вологість шкіри нормальна; забарвлення блідо-рожева. Висипань, лущення, пігментних плям, рубців на шкірі немає. Тургор та еластичність шкіри задовільні. Патологічні зміни волосся і нігтів відсутні. Видимі слизові оболонки звичайного забарвлення, вологі, чисті.
Розвиток підшкірної жирової клітковини рівномірне, помірне. Товщина жирової складки: під лопаткою - 6 мм , Над остю клубової кістки - 7 мм , Над Трицепси - 9 мм , Над біцепсом - 4 мм . Ступінь розвитку підшкірної жирової клітковини в нормі. Тургор м'яких тканин нормальний, пастозність і набряки відсутні.
Лимфоузлов:
Пальпуються поодинокі підщелепні лімфовузли розміром близько 6 мм , Еластичні, рухомі, не спаяні з навколишніми тканинами і між собою, безболісні при пальпації.
М'ЯЗИ:
Ступінь розвитку м'язів відповідає віку, м'язи пружні, однаково розвинені на симетричних ділянках тіла, тонус м'язів помірні, сила - достатня. Хворобливість при обмацуванні, при активному і пасивному русі відсутня.
Кісткової системи:
Форма голови округла, шви і джерельця закриті. Кількість зубів: 20, всі молочні.
Викривлень кінцівок немає. Форма суглобів не змінена, деформацій немає. Величина симетричних суглобів однакова. Пасивні і активні рухи в суглобах в повному обсязі; припухлість, болючість, барабанні пальці відсутні.
Викривлення хребта не виявлено.
ОРГАНИ ДИХАННЯ:
Грудна клітина: форма нормостеніческая; чіткі і рахітичний кіфоз відсутні. Грудна клітка симетрична, обидві половини беруть участь в диханні однаково. Носове дихання незначно утруднене. Крила носа в диханні беруть участь. Слизувате виділення з носової порожнини. Голос чистий. Тип дихання грудний. Дихання ритмічне. Частота дихання - 36 дихальних рухів у хвилину. Незначні випинання міжреберних проміжків.
Дані пальпації: голосове тремтіння в нормі.
Дані порівняльної перкусії: однаковий легеневої звук в обох легенях.
Дані аускультації: дихання жорстке. Прослуховуються сухі (свистячі) хрипи на вдиху і видиху.
Серцево-судинна система:
Частота пульс - 102 ударів на хвилину. Ритм пульсу на променевій артерії правильний, наповнення і напруження задовільні, величина нормальна, судинна стінка еластична. Пульс однаковий на обох променевих артеріях. Видимої пульсації судин шиї не визначається.
Огляд області серця: верхівковий поштовх не видно, серцевий горб, серцевий поштовх, патологічної пульсації в ділянці серця не виявлено.
Пальпація: верхівковий поштовх пальпується в 4-му міжребер'ї по среднеключичной, він локалізований, його площа 1 см 2, поштовх нормальної величини і сили. Симптом «котячого муркотіння» негативний.
Перкусія: ліва межа відносне тупості серця:
В 4-му міжребер'ї по среднеключичнойлінії.
Аускультація серця: тони ясні, ритм серцевих скорочень правильний, шуми не прослуховуються. Пульс ритмічний, удовл. Наповнення і напруги. Артеріальний тиск 100/60 мм рт.ст.
Ортокліностатіческая проба:
Результат: реакція адекватна.
ОРГАНИ ТРАВЛЕННЯ:
Слизова оболонка порожнини рота без патологічних змін. Мова вологий, обкладений білим нальотом, його зуби санувати, зів помірно гіперемована. Слизова оболонка глотки гіперемована. Живіт правильної форми, нормальної величини, в акті дихання бере участь рівномірно. Видима перистальтика і венозна мережа на поверхні живота відсутні.
При перкусії живота скупчення рідини в черевній порожнині не виявлено; флуктуація відсутня.
Дані поверхневої пальпації: живіт м'який, безболісний.
Дані глибокої пальпації: у лівій здухвинній ділянці пальпується сигмовидна кишка у вигляді циліндра діаметром 1 см , Гладка, не бурчить, безболісна при пальпації. У правій здухвинній ділянці пальпується сліпа кишка у вигляді циліндра діаметром 1 см , Гладка, бурчить, безболісна при пальпації. Поперечна ободова кишка не пальпується.
Аускультація живота: прослуховується перистальтика кишечника.
Печінка не виходить за край реберної дуги, пальпується на висоті вдиху - її нижній край гладкий, м'який, безболісний.
Селезінка не пальпується.
Стілець регулярний, приблизно 1 раз в 1 день, оформлений, коричневого кольору без домішки крові та слизу, консистенція м'яка.
Сечовидільна система:
Сечовипускання вільне, безболісне, 4-5 разів на добу. Нирки і сечовий міхур не пальпуються. Пальпація поперекової області та живота по ходу сечоводів безболісна. Симптом Пастернацького негативний.
Залози внутрішньої секреції:
Порушень росту, маси тіла не порушено. Підшкірний жировий шар рівномірно розподілений. Щитовидна залоза не пальпується. З боку статевих залоз патологічних змін не виявлено.
НЕРВОВА СИСТЕМА:
Свідомість ясна. У контакт вступає легко; в часі орієнтується. Сон спокійний 10 і більше годин на добу. Нервово-психічний розвиток відповідає віку. Зіниці рівновеликі з обох сторін, адекватно реагують на світло. Сухожильні рефлекси збережені і симетричні з обох сторін. Патологічних рефлексів немає. Менінгеальні симптоми не виявлено. Патологічних явищ з боку черепно-мозкових нервів немає.
ОРГАНИ ПОЧУТТІВ:
Зір і слух не порушені. Мова правильна, вимова чітке. Дитина добре утримує рівновагу, адекватно реагує на запах, правильно називає смак наносяться на мову речовин. Чутливість шкіри збережена.
ЛАБОРАТОРНІ І Інструментальні методи дослідження
Загальний аналіз крові від 07.10.08 р.:
еритроцити - 4,4 х 10 12 / л
гемоглобін - 128 г / л
ЦП - 0,81
Гематокрит - 38,9
Тромбоцити - 291 х 10 9 / л
лейкоцити - 11,5 х 10 9 / л
юні - 0%
еозинофіли - 2%
паличкоядерні -4%
сегментоядерние - 66%
лімфоцити - 27%
моноцити - 1%
ШОЕ - 10 мм / год
Висновок: норма.
Аналіз сечі від 07.10.08 р.:
колір - солом'яно-жовтий
реакція - нейтральна
питома вага - 1025
прозорість - прозора
білок, цукор - ні
плоский епітелій - ні
лейкоцити - 1-2 в полі зору
Висновок: в межах норми.
· Скарги на момент поступлення: кашель, утруднене дихання.
· Дані з анамнезу захворювання: Захворювання почалося гостро, 1.02.2004г. коли піднялася температура тіла до 37.7град., з'явився кашель, нежить. 06.02.04 з'явилася задишка експераторного типу.
· Дані об'єктивного дослідження: Носове дихання незначно утруднене. Крила носа в диханні беруть участь. Слизувате виділення з носової порожнини. При аускультації дихання жорстке. Прослуховуються сухі (свистячі) хрипи на вдиху і видиху, можна припустити у хворої наступний діагноз: ГРІ, гострий ринофарингіт, гострий обструктивний бронхіт.
ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА
1. Пневмонія: наявність дихальної недостатності, стійкість лихоманки, очаговость ураження легень (укорочення перкуторного тону, наявності постійних дрібнопухірцевих і крепитирующих хрипів). У сумнівних випадках - рентгенографія легенів (визначається вогнище ураження).
2. Астматичний бронхіт: наявність алергічних хвороб у членів сім'ї, анамнестичні дані, що вказують на алергічний діатез у дитини, зв'язок нападу ядухи з неінфекційних чинником, нормальна температура тіла. Позитивний клінічний ефект на введення адреналіну, еуфіліну.
ускладнення основного захворювання: немає.
супутнє захворювання: немає.
У дітей збудниками частіше є РС-вірус, парагрипу 3-го типу, ЦМВ, риновіруси, грипу, аденовіруси, кору, мікоплазма. Сприятливі фактори - охолодження або перегрівання, забруднене повітря, пасивне куріння. Віруси, що мають тропізм до епітелію дих.путей, розмножуючись, пошкоджують його, пригнічують бар'єрні властивості стінки бронхів і створюють умови для розвитку запального процесу бактеріальної етіології, можуть викликати ураження нервових провідників і гангліїв, чим порушують нервову регуляцію бронхіального дерева та його трофіку. Звуження дихальних шляхів при бронхіті обумовлено набряком слизової оболонки і виділенням секрету в просвіт бронхів.
Клінічна картина: підвищення температури, явище риніту, фарингіту. Основний симптом - кашель, з початку сухий, потім вологий. При аускультації - сухі, потім вологі хрипи среднепузирчатие, дихання жорстке. При перкусії ясний легеневий звук з коробочним відтінком. Рентгенологічно - симетричне посилення легеневого малюнка. При обструктивному бронхіті - різко подовжений свистячий видих, участь в акті дихання допоміжних м'язів, емфізема.
Лікування: режим постільний в гарячковий період і 2-3 дні після його закінчення. У гарячковий період рясне пиття, неспецифічні протизапальні засоби (парацетамол). Відхаркувальні засоби (мукалтін, пертуссин). Грудні збори, вітамінотерапія. Фізіотерапевтичне лікування (УВЧ, УФО).
Прогноз для життя сприятливий. Можливо повне одужання при адекватному лікуванні та проведенні відповідної реабілітації.
Профілактика тільки не специфічна - 1) проведення профілактичних оглядів для виявлення вогнищ хронічної інфекції; 2) санація порожнини рота і горла; 3) оздоровлення санітарних умов у навчальних та житлових приміщеннях, боротьба з запиленістю повітря; 4) своєчасність і широке проведення профілактичних щеплень, 5 ) загартовування організму; 7) широка санітарно-просвітня робота серед населення.
Епікриз
Гальцова Анастасія Олександрівна, 3,5 роки, поступила в стаціонар 07.10.08 зі скаргами на кашель і утруднене дихання. Були проведені наступні аналізи:
Загальний аналіз крові від 07.10.08 р.:
еритроцити - 4,4 х 10 12 / л
гемоглобін - 128 г / л
ЦП - 0,81
Гематокрит - 38,9
Тромбоцити - 291 х 10 9 / л
лейкоцити - 11,5 х 10 9 / л
юні - 0%
еозинофіли - 2%
паличкоядерні -4%
сегментоядерние - 66%
лімфоцити - 27%
моноцити - 1%
ШОЕ - 10 мм / год
Висновок: норма.
Аналіз сечі від 07.10.08 р.:
колір - солом'яно-жовтий
реакція - нейтральна
питома вага - 1025
прозорість - прозора
білок, цукор - ні
плоский епітелій - ні
лейкоцити - 1-2 в полі зору
Висновок: в межах норми.
Аналізуючи весь симптомокомплекс у хворої, тобто:
· Скарги на момент поступлення: кашель, утруднене дихання.
· Дані з анамнезу захворювання: Захворювання почалося гостро, 1.02.2004г. коли піднялася температура тіла до 37.7град., з'явився кашель, нежить. 06.02.04 з'явилася задишка експераторного типу.
· Дані об'єктивного дослідження: Носове дихання незначно утруднене. Крила носа в диханні беруть участь. Слизувате виділення з носової порожнини. При аускультації дихання жорстке. Прослуховуються сухі (свистячі) хрипи на вдиху і видиху, був поставлений наступний діагноз: ГРІ, гострий ринофарингіт, гострий обструктивний бронхіт.
Призначено лікування: Rp.: Mucaltinum 0.05 DS: по одній таблетці 2 рази на день.
Rp.: Species pectoralis № 3
DS по ½ склянки 2 рази на день.
Rp.: Sir. Lasolvani 0.3% -100 ml.
DS по столовій ложці 3 рази на день.
Rp.: Dr. «Hexavitum» N50
DS по 1 драже 1 раз на день.
Під впливом проведеного лікування стан хворої істотно покращився. Хвора виписана зі стаціонару 18.02.04. Рекомендовано: дотримуватися режиму дня, правильне харчування, уникати переохолоджень, контакту з інфекційними хворими, що гартують процедури.
Використана література
1. М. П. Шабалов «Дитячі хвороби», Спб 2003.
2. «Довідник з лікування дитячих хвороб» під ред. Чичков М.К. Мінськ 20077.
3. «Схема історії розвитку дитини» метод розробка 1-й кафедри дитячих хвороб Мінськ 2002.
БІЛОРУСЬКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО ЧЕРВОНОГО ПРАПОРА ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
1-Я КАФЕДРА ДИТЯЧИХ ХВОРОБ
(Зав. кафедрою - професор Чичков М.К.)
«ГРІ: гострий ринофарингіт, гострий обструтівний бронхіт»
МІНСЬК, 2008
ПАСПОРТНОЇ ЧАСТИНА
1. Прізвище, ім'я, по батькові: Гальцова Анастасія Олександрівна
2. Вік, дата народження: 3.5 року (22.08.2000 р. народження)
3. Домашня адреса: вул. Линькова, 12-1-116
4. Професія, посада і місце роботи батьків:
мати Лариса Олександрівна, 26 рік, зав.складом в \ ч № 14860; отець Геннадій Михайлович, 29 років, ТД - водій.
5. Дата надходження: 07.10.2008г.
6. У стаціонар спрямований: 20 дитяча поліклініка
7. Діагноз направив установи: ГРІ, гострий ринофарингіт, гострий обструктивний бронхіт.
8. Діагноз при поступленні: ГРІ, гострий ринофарингіт, гострий обструктивний бронхіт.
9. Клінічний діагноз: ГРІ, гострий ринофарингіт, гострий обструктивний бронхіт.
10. Остаточний діагноз:
11. А) основне захворювання: ГРІ, гострий ринофарингіт, гострий обструктивний бронхіт.
б) ускладнення основного захворювання: немає.
в) супутнє захворювання: немає.
СКАРГИ ХВОРОГО:
При надходженні зі слів матері скарги на: кашель, утруднене дихання.
ІСТОРІЯ ДАНОГО ЗАХВОРЮВАННЯ
Захворювання почалося гостро, 1.10.2008г. коли піднялася температура тіла до 37.7град., з'явився кашель, нежить. 06.10.2008 з'явилася задишка експераторного типу. Дільничним педіатром була направлена в стаціонар для лікування.
Під впливом проведеної терапії спостерігається значне поліпшення стан.
Контакт з інфекційним особою заперечує.
Висновок по анамнезі захворювання: з огляду на скарги хворої, анамнез захворювання, його тривалість, - можна припустити гостру респіраторну інфекцію.
АНАМНЕЗ ЖИТТЯ ХВОРОГО
(ANAMNESIS VITAE):
1. мати Лариса Олександрівна, 26 рік; отець Геннадій Михайлович, 29 років.
Стан здоров'я задовільний.
Шкідливі звички у членів сім'ї відсутні.
Схема родоводу:
2. У сім'ї одна дитина - хворий.
3. У сім'ї мати працює зав.складом в в \ ч № 14860, батько працює в транспортному депо водієм. Матеріальні умови задовільні (загальний бюджет сім'ї достатній для нормального харчування і виховання одну дитину).
4. Дитина народилася 1 м по рахунку від 1й вагітності.
5. У матері пологи протікали нормально.
6. Дитина закричав одразу.
7. Вага при народженні
8. До грудей приклали відразу після пологів, дитина взяв груди добре.
9. Залишок пуповини відпав на 4е добу.
10. Фізіологічної жовтяниці, фізіологічної втрати ваги не було.
11. Розвиток моторики дитини: сидить з 5 міс, повзає з 6 міс, ходить з 9 міс.
12. Нервово-психічний розвиток: відповідає статтю і віком.
13. Наростання ваги і зростання в межах вікової норми.
14. Вигодовування природне до 3-х місяців.
15. Сон звичайний, апетит нормальний.
16. Перенесені захворювання: ГРЗ.
17. Профілактичні щеплення проводилися за віком.
Алергологічний АНАМНЕЗ
1. Алергічних захворювань у родичів не виявлено.
2. Перший рік життя шкіра була чистою, без патологічних елементів.
3. Алергічних реакцій на продукти харчування та інші алергени не було.
4. У будинку домашніх тварин немає.
5. Харчування матері під час вагітності нормальне.
МАТЕРІАЛЬНО-ПОБУТОВІ УМОВИ
1. Житлові умови: окрема квартира. Характеристика житла: світле, тепле, сухе, часто провітрюється, добре опалюється в холодну пору року.
2. Дитина дитячі заклади відвідує - дет.сад.
3. Дитина має достатньо білизни, одяг по сезону, окреме ліжко.
4. Купається регулярно 3 рази на тиждень.
6. За дитиною доглядає мати і батько.
7. Прогулянки систематичні, щоденні.
РЕЖИМ ДНЯ
7.00-7.15 - встає, вмивається, чистить зуби, заправляє постіль7.15-7.25 - робить зарядку
7.25-7.40 - 1-ий сніданок
7.40-7.55 - збори і дорога в дет.сад.
8.00-10.45 - 1-ша половина навчального дня
10.45-11.00 - 2-ий сніданок
11.00-11.30 - прогулянка
11.30-12.15 - 2-а половина навчального дня
12.15-13.30 - відпочинок (грає з однолітками)
13.30-14.00 - обід
14.00-17.00 - прогулянка
17.00-17.20 - полуденок
17.20-19.00 - допомагає матері по будинку або гуляє у дворі
19.00-21.00 - дивиться телевізор
21.00-21.30 - умивається, чистить зуби і лягає спати
21.00-7.00 - сон.
Об'єктивні ДАНІ
(STATUS PR А ESENS):
Загальний стан середньої тяжкості. Положення в ліжку активне. Дитина активний. Свідомість ясна. Температура тіла 36,6 С.
Фізичний розвиток:
Довжина тіла -
Маса тіла -
Оцінка фізичного розвитку за центильні таблиць:
Розвиток дитини середнє гармонійне.
ШКІРА
Вологість шкіри нормальна; забарвлення блідо-рожева. Висипань, лущення, пігментних плям, рубців на шкірі немає. Тургор та еластичність шкіри задовільні. Патологічні зміни волосся і нігтів відсутні. Видимі слизові оболонки звичайного забарвлення, вологі, чисті.
Розвиток підшкірної жирової клітковини рівномірне, помірне. Товщина жирової складки: під лопаткою -
Лимфоузлов:
Пальпуються поодинокі підщелепні лімфовузли розміром близько
М'ЯЗИ:
Ступінь розвитку м'язів відповідає віку, м'язи пружні, однаково розвинені на симетричних ділянках тіла, тонус м'язів помірні, сила - достатня. Хворобливість при обмацуванні, при активному і пасивному русі відсутня.
Кісткової системи:
Форма голови округла, шви і джерельця закриті. Кількість зубів: 20, всі молочні.
Викривлень кінцівок немає. Форма суглобів не змінена, деформацій немає. Величина симетричних суглобів однакова. Пасивні і активні рухи в суглобах в повному обсязі; припухлість, болючість, барабанні пальці відсутні.
Викривлення хребта не виявлено.
ОРГАНИ ДИХАННЯ:
Грудна клітина: форма нормостеніческая; чіткі і рахітичний кіфоз відсутні. Грудна клітка симетрична, обидві половини беруть участь в диханні однаково. Носове дихання незначно утруднене. Крила носа в диханні беруть участь. Слизувате виділення з носової порожнини. Голос чистий. Тип дихання грудний. Дихання ритмічне. Частота дихання - 36 дихальних рухів у хвилину. Незначні випинання міжреберних проміжків.
Дані пальпації: голосове тремтіння в нормі.
Дані порівняльної перкусії: однаковий легеневої звук в обох легенях.
Дані аускультації: дихання жорстке. Прослуховуються сухі (свистячі) хрипи на вдиху і видиху.
Серцево-судинна система:
Частота пульс - 102 ударів на хвилину. Ритм пульсу на променевій артерії правильний, наповнення і напруження задовільні, величина нормальна, судинна стінка еластична. Пульс однаковий на обох променевих артеріях. Видимої пульсації судин шиї не визначається.
Огляд області серця: верхівковий поштовх не видно, серцевий горб, серцевий поштовх, патологічної пульсації в ділянці серця не виявлено.
Пальпація: верхівковий поштовх пальпується в 4-му міжребер'ї по среднеключичной, він локалізований, його площа 1 см 2, поштовх нормальної величини і сили. Симптом «котячого муркотіння» негативний.
Перкусія: ліва межа відносне тупості серця:
В 4-му міжребер'ї по среднеключичнойлінії.
Аускультація серця: тони ясні, ритм серцевих скорочень правильний, шуми не прослуховуються. Пульс ритмічний, удовл. Наповнення і напруги. Артеріальний тиск 100/60 мм рт.ст.
Ортокліностатіческая проба:
| Частота пульсу, уд / хв | АТ, мм рт.ст. | |
| У положенні лежачи | 102 | 100/60 |
| У положенні стоячи | 118 | 110/60 |
ОРГАНИ ТРАВЛЕННЯ:
Слизова оболонка порожнини рота без патологічних змін. Мова вологий, обкладений білим нальотом, його зуби санувати, зів помірно гіперемована. Слизова оболонка глотки гіперемована. Живіт правильної форми, нормальної величини, в акті дихання бере участь рівномірно. Видима перистальтика і венозна мережа на поверхні живота відсутні.
При перкусії живота скупчення рідини в черевній порожнині не виявлено; флуктуація відсутня.
Дані поверхневої пальпації: живіт м'який, безболісний.
Дані глибокої пальпації: у лівій здухвинній ділянці пальпується сигмовидна кишка у вигляді циліндра діаметром
Аускультація живота: прослуховується перистальтика кишечника.
Печінка не виходить за край реберної дуги, пальпується на висоті вдиху - її нижній край гладкий, м'який, безболісний.
Селезінка не пальпується.
Стілець регулярний, приблизно 1 раз в 1 день, оформлений, коричневого кольору без домішки крові та слизу, консистенція м'яка.
Сечовидільна система:
Сечовипускання вільне, безболісне, 4-5 разів на добу. Нирки і сечовий міхур не пальпуються. Пальпація поперекової області та живота по ходу сечоводів безболісна. Симптом Пастернацького негативний.
Залози внутрішньої секреції:
Порушень росту, маси тіла не порушено. Підшкірний жировий шар рівномірно розподілений. Щитовидна залоза не пальпується. З боку статевих залоз патологічних змін не виявлено.
НЕРВОВА СИСТЕМА:
Свідомість ясна. У контакт вступає легко; в часі орієнтується. Сон спокійний 10 і більше годин на добу. Нервово-психічний розвиток відповідає віку. Зіниці рівновеликі з обох сторін, адекватно реагують на світло. Сухожильні рефлекси збережені і симетричні з обох сторін. Патологічних рефлексів немає. Менінгеальні симптоми не виявлено. Патологічних явищ з боку черепно-мозкових нервів немає.
ОРГАНИ ПОЧУТТІВ:
Зір і слух не порушені. Мова правильна, вимова чітке. Дитина добре утримує рівновагу, адекватно реагує на запах, правильно називає смак наносяться на мову речовин. Чутливість шкіри збережена.
ЛАБОРАТОРНІ І Інструментальні методи дослідження
Загальний аналіз крові від 07.10.08 р.:
еритроцити - 4,4 х 10 12 / л
гемоглобін - 128 г / л
ЦП - 0,81
Гематокрит - 38,9
Тромбоцити - 291 х 10 9 / л
лейкоцити - 11,5 х 10 9 / л
юні - 0%
еозинофіли - 2%
паличкоядерні -4%
сегментоядерние - 66%
лімфоцити - 27%
моноцити - 1%
ШОЕ - 10 мм / год
Висновок: норма.
Аналіз сечі від 07.10.08 р.:
колір - солом'яно-жовтий
реакція - нейтральна
питома вага - 1025
прозорість - прозора
білок, цукор - ні
плоский епітелій - ні
лейкоцити - 1-2 в полі зору
Висновок: в межах норми.
ЕТІОЛОГІЯ І ПАТОГЕНЕЗ ЗАХВОРЮВАННЯ
У дітей збудниками частіше є РС-вірус, парагрипу 3-го типу, ЦМВ, риновіруси, грипу, аденовіруси, кору, мікоплазма. Сприятливі фактори - охолодження або перегрівання, забруднене повітря, пасивне куріння. Віруси, що мають тропізм до епітелію дих.путей, розмножуючись, пошкоджують його, пригнічують бар'єрні властивості стінки бронхів і створюють умови для розвитку запального процесу бактеріальної етіології, можуть викликати ураження нервових провідників і гангліїв, чим порушують нервову регуляцію бронхіального дерева та його трофіку. Звуження дихальних шляхів при бронхіті обумовлено набряком слизової оболонки і виділенням секрету в просвіт бронхів.ОБГРУНТУВАННЯ ПАТОЛОГІЧНИХ Симптоми та
СИНДРОМІВ.
Аналізуючи весь симптомокомплекс у хворої, тобто:· Скарги на момент поступлення: кашель, утруднене дихання.
· Дані з анамнезу захворювання: Захворювання почалося гостро, 1.02.2004г. коли піднялася температура тіла до 37.7град., з'явився кашель, нежить. 06.02.04 з'явилася задишка експераторного типу.
· Дані об'єктивного дослідження: Носове дихання незначно утруднене. Крила носа в диханні беруть участь. Слизувате виділення з носової порожнини. При аускультації дихання жорстке. Прослуховуються сухі (свистячі) хрипи на вдиху і видиху, можна припустити у хворої наступний діагноз: ГРІ, гострий ринофарингіт, гострий обструктивний бронхіт.
ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА
1. Пневмонія: наявність дихальної недостатності, стійкість лихоманки, очаговость ураження легень (укорочення перкуторного тону, наявності постійних дрібнопухірцевих і крепитирующих хрипів). У сумнівних випадках - рентгенографія легенів (визначається вогнище ураження).
2. Астматичний бронхіт: наявність алергічних хвороб у членів сім'ї, анамнестичні дані, що вказують на алергічний діатез у дитини, зв'язок нападу ядухи з неінфекційних чинником, нормальна температура тіла. Позитивний клінічний ефект на введення адреналіну, еуфіліну.
КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ.
основне захворювання: ГРІ, гострий ринофарингіт, гострий обструктивний бронхіт.ускладнення основного захворювання: немає.
супутнє захворювання: немає.
ЩОДЕННИК
| Дата | Стан дитини | Призначення |
| 7.10.08г. | Стан дитини відповідає тяжкості захворювання. Температура тіла 36.6С. Скарги на: кашель частий з мокротою, утруднене дихання. Пульс 102 ударів на хвилину, ЧД - 36 на хвилину, АТ - 100/60 мм рт.ст.. Дихання жорстке. Тони серця ясні, скорочення ритмічні. Живіт при пальпації м'який, безболісний. Фізіологічні відправлення в нормі. | Дієта № 15 Режим постільний Rp.: Mucaltinum 0.05 DS: по одній таблетці 2 рази на день. Rp.: Species pectoralis № 3 DS по ½ склянки 2 рази на день. Rp.: Sir. Lasolvani 0.3% -100 ml. DS по столовій ложці 3 рази на день. Rp.: Dr. «Hexavitum» N50 DS по 1 драже 1 раз на день. |
| 17.10.08г. | Стан дитини задовільний. Температура тіла 36,6 С. Скарг немає. Пульс 98ударов в хвилину, ЧД - 28 у хвилину, АТ - 110/60 мм рт.ст.. Дихання везикулярне. Тони серця ясні, скорочення ритмічні. Живіт при пальпації м'який, безболісний. Фізіологічні відправлення в нормі. | Rp.: Mucaltinum 0.05 DS: по одній таблетці 2 рази на день. Rp.: Species pectoralis № 3 DS по ½ склянки 2 рази на день. Rp.: Sir. Lasolvani 0.3% -100 ml. DS по столовій ложці 3 рази на день. Rp.: Dr. «Hexavitum» N50 DS по 1 драже 1 раз на день. |
Клінічна картина: підвищення температури, явище риніту, фарингіту. Основний симптом - кашель, з початку сухий, потім вологий. При аускультації - сухі, потім вологі хрипи среднепузирчатие, дихання жорстке. При перкусії ясний легеневий звук з коробочним відтінком. Рентгенологічно - симетричне посилення легеневого малюнка. При обструктивному бронхіті - різко подовжений свистячий видих, участь в акті дихання допоміжних м'язів, емфізема.
Лікування: режим постільний в гарячковий період і 2-3 дні після його закінчення. У гарячковий період рясне пиття, неспецифічні протизапальні засоби (парацетамол). Відхаркувальні засоби (мукалтін, пертуссин). Грудні збори, вітамінотерапія. Фізіотерапевтичне лікування (УВЧ, УФО).
Прогноз для життя сприятливий. Можливо повне одужання при адекватному лікуванні та проведенні відповідної реабілітації.
Профілактика тільки не специфічна - 1) проведення профілактичних оглядів для виявлення вогнищ хронічної інфекції; 2) санація порожнини рота і горла; 3) оздоровлення санітарних умов у навчальних та житлових приміщеннях, боротьба з запиленістю повітря; 4) своєчасність і широке проведення профілактичних щеплень, 5 ) загартовування організму; 7) широка санітарно-просвітня робота серед населення.
Епікриз
Гальцова Анастасія Олександрівна, 3,5 роки, поступила в стаціонар 07.10.08 зі скаргами на кашель і утруднене дихання. Були проведені наступні аналізи:
Загальний аналіз крові від 07.10.08 р.:
еритроцити - 4,4 х 10 12 / л
гемоглобін - 128 г / л
ЦП - 0,81
Гематокрит - 38,9
Тромбоцити - 291 х 10 9 / л
лейкоцити - 11,5 х 10 9 / л
юні - 0%
еозинофіли - 2%
паличкоядерні -4%
сегментоядерние - 66%
лімфоцити - 27%
моноцити - 1%
ШОЕ - 10 мм / год
Висновок: норма.
Аналіз сечі від 07.10.08 р.:
колір - солом'яно-жовтий
реакція - нейтральна
питома вага - 1025
прозорість - прозора
білок, цукор - ні
плоский епітелій - ні
лейкоцити - 1-2 в полі зору
Висновок: в межах норми.
Аналізуючи весь симптомокомплекс у хворої, тобто:
· Скарги на момент поступлення: кашель, утруднене дихання.
· Дані з анамнезу захворювання: Захворювання почалося гостро, 1.02.2004г. коли піднялася температура тіла до 37.7град., з'явився кашель, нежить. 06.02.04 з'явилася задишка експераторного типу.
· Дані об'єктивного дослідження: Носове дихання незначно утруднене. Крила носа в диханні беруть участь. Слизувате виділення з носової порожнини. При аускультації дихання жорстке. Прослуховуються сухі (свистячі) хрипи на вдиху і видиху, був поставлений наступний діагноз: ГРІ, гострий ринофарингіт, гострий обструктивний бронхіт.
Призначено лікування: Rp.: Mucaltinum 0.05 DS: по одній таблетці 2 рази на день.
Rp.: Species pectoralis № 3
DS по ½ склянки 2 рази на день.
Rp.: Sir. Lasolvani 0.3% -100 ml.
DS по столовій ложці 3 рази на день.
Rp.: Dr. «Hexavitum» N50
DS по 1 драже 1 раз на день.
Під впливом проведеного лікування стан хворої істотно покращився. Хвора виписана зі стаціонару 18.02.04. Рекомендовано: дотримуватися режиму дня, правильне харчування, уникати переохолоджень, контакту з інфекційними хворими, що гартують процедури.
Використана література
1. М. П. Шабалов «Дитячі хвороби», Спб 2003.
2. «Довідник з лікування дитячих хвороб» під ред. Чичков М.К. Мінськ 20077.
3. «Схема історії розвитку дитини» метод розробка 1-й кафедри дитячих хвороб Мінськ 2002.