ГРЗ гострий двосторонній бронхіоліт неуточненої етіології дихальна недостатність 1 ступеня

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
Державна освітня установа вищої професійної освіти
Алтайський державний медичний університет МОЗ Росії
Педіатричний факультет
Кафедра педіатрії № 2
Пропедевтика дитячих хвороб
Завідувач кафедрою: професор Кліменов Л.М.
Викладач: професор Лобанов Ю.Ф.
Куратор студент: Шестакова А.А
Група № 432
АКАДЕМІЧНА ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
Дитина: ________________________
Вік: 3роки 5месяцев
Дата народження: 08.07.2002г.
Клінічний діагноз: ГРЗ, гострий двосторонній бронхіоліт неуточненої етіології; дихальна недостатність 1 ступеня.
Термін курації:
05.12.2005г.-09.12.2005г.
Куратор:
Викладач:
р. БАРНАУЛ 2005рік

ПАСПОРТНОЇ ЧАСТИНА
Дата та час надходження: 01.12.2005р. ^{Листопад} 2000
Час курації: 05.12.2005г - 09.12.2005г.
Відділення: соматики-педіатричне Палата №: 10
Проведено ліжко-днів: 8
Види транспортування у відділення: може йти самостійно
Група крові: Про (1) Резус-приналежність: полож.
Побічна дія ліків: на прийом парацетамолу - кропив'янка, свербіж.
П.І.П: ____________________-
Пол жіночий
Вік 3 роки 5 місяців
Дата народження: 08.07.2002г.
Постійне місце проживання: Барнаул вул.Фурманова д.82
Адреса родичів: Барнаул вул.Фурманова д.82
Дитячий садок № 6 Група молодша
Ким направлений: міська поліклініка № 2
Доставлена ​​в стаціонар з екстреним показанням: планово, через 5 днів після початку захворювання.
Діагноз направив установи: ГРВІ, обструктивний бронхіт; пневмонія?
Діагноз при поступленні: ГРВІ, ринофарингіт, обструктивний бронхіт середнього ступеня тяжкості; пневмонія?
Клінічний діагноз: ГРЗ, гострий бронхіоліт неуточненої етіології; дихальна недостатність 1 ступеня.
Дата встановлення: 05.12.2005г.
Госпіталізована в цьому році з приводу даного захворювання: вперше.
Дата курації: 05.12.2005г.-09.12.2005г.
Куратор: Викладач:
СКАРГИ
При надходженні
Основні: - на сухий кашель, що виникає періодично протягом дня і посилюється в нічний час;
- На підвищення температури до 37,4-37,7 ⁰ С в денний час і до 38,8-39,2 у вечірній час і вночі, супроводжується ознобом, пітливістю, млявістю;
- На нежить протягом дня (виділення мізерні, слизового характеру, прозорі).
-На помірні болі в епігастральній ділянці, що виникають періодично протягом дня.
Другорядні: - слабкість, стомлюваність, сонливість, погане самопочуття протягом дня, зниження апетиту.
На день курації
Основні: - на рідкісний сухий кашель, що виникає протягом доби, періодично.
- На підвищення температури до 37,0-37,2 ⁰ С протягом дня
Другорядні: - слабкість, стомлюваність, сонливість, погане самопочуття протягом дня, зниження апетиту.

АНАМНЕЗ ЗАХВОРЮВАННЯ
Мама вважає дитину хворим протягом 9 днів.
Дівчинка захворіла 26.11.2005г, захворювання почалося гостро: вдень з'явилася закладеність носа, сухий кашель, млявість, сонливість, озноб.
До вечора кашель посилився, температура тіла піднялася до 38,8 ⁰ С, різко знизився апетит. Дитина брав Аскор, поліпшення стану не було. Батьки дане захворювання ні з чим не пов'язують.
27.11.2005г. брала фемоксін і Аскор, температура протягом дня 37,2-37,4 ⁰ С; інші симптоми залишалися колишніми і поліпшення стану не було, вночі температура тіла 38,2 ⁰ С.
28.11.2005р. вранці брала сироп парацетамолу, до обіду цього ж дня з'явилася кропив'янка на животі, ліктьових згинах, на зовнішній поверхні стегон, що супроводжується свербінням, після цього парацетамол не приймала, і до ранку наступного дня кропив'янка і свербіж пройшли без спеціального лікування.
До 30.11.2005г. симптоми зберігалися, температура тіла піднімалася до 39,2 ⁰ С, супроводжувалася ознобом, пітливістю, дитина скаржилася на втому, погане самопочуття, дівчинка була млявою, нединамічним.
01.11.2005р. звернулася в поліклініку за місцем проживання, після огляду педіатра поставлений діагноз: ГРВІ, обструктивний бронхіт, пневмонія?. Направлена ​​для уточнення діагнозу і подальшого лікування в ДБ № 2.
В даний час знаходиться на лікуванні в соматики-педіатричному відділенні з діагнозом: Двостороння вогнищева пневмонія. З 01.02.2005р. призначений цефабід по 1,0 3раза на день внутрішньом'язово.
Після призначення антибактеріальної терапії температура знизилася до 37,0-37,2 ⁰ С, болі в епігастральній області більше не турбують. Кашель, слабкість, стомлюваність, сонливість, погане самопочуття протягом дня і зниження апетиту збереглися.
ВИСНОВОК: За даними анамнезу і пред'явленим скаргам можна припустити, що вражена система органів дихання, перебіг хвороби гостре, характер процесу запальний.
АНАМНЕЗ ЖИТТЯ
Вагітність за рахунком першу
Пологи по рахунку першого
Дана вагітність протікала з гестозом 1ступеню (нудота і блювота вранці), з гестозом 2степені (підвищення артеріального тиску до 140/80 - 150/90; набряки)
Захворювання під час вагітності: ГРВІ та анемія (Hb 102ммоль / л); загострення хр. гастриту; загострення хр. холециститу; загострення хр. пієлонефриту, на його тлі хронічної ниркової недостатності; загострення БА; загроза переривання вагітності на 28-31неделе.
Харчування під час вагітності повноцінне.
Вітамін Д отримувала, в якій дозі не пам'ятає.
Лікування: препарати заліза per os (дози і назви не пам'ятає), відвар кропу по ¼ склянки вранці, омепразол 200mg 2 рази на день, сальбутамол по 2дози при нападі.
На 28-31н перебувала на стаціонарному лікуванні з приводу загрози переривання вагітності (чим лікували не пам'ятає).
Пологи: строкові, самостійні, без ускладнень.
Стан фізичного розвитку дитини в момент народження:
Маса 2700г.
Довжина тела48.
Закричала відразу, голосно.
Прикладена до грудей протягом 1-1,5 годин після народження.
Груди взяла відразу, смоктала активно.
За шкалою Апгар 8б.
Пуповину залишок відпав на 4 день, пупкова ранка зажила без патології до 7-8 дня.
Виписана з пологового будинку на 5 день.
Маса при виписці 2600г
ВИСНОВОК: З даних раннього анамнезу життя, можна думати, що в пренатальному періоді дитина піддавалася дії несприятливих чинників (гестоз 1 і 2 половини вагітності і хронічні захворювання матері) отже, цим обумовлена ​​гіпотрофія 1ст. при народженні.
Нервово-психічний розвиток дитини
1. Фізичне: маса і зростання на першому році життя.
Помісячні надбавки
Зріст (см) в 1 рік - 72см
Маса тіла (г) у 1год - 9930г
2. Розвиток моторики: добре тримати голову стала в 1,5 місяці протягом 1,5-2хв; перевертатися на бік в 2,5 міс;
перевертатися на живіт зі спини в 4,5 міс;
стала сидіти в 6міс;
стояти біля опори в 8мес;
ходити біля опори в 8мес;
з 11мес варто самостійно;
з 11,5 міс самостійно ходить
3. Психічне: на першому році життя
перша посмішка на початку 2міс;
початку гуліть в 3міс;
почала дізнаватися мати з 3 - 4мес;
вимовляти окремі склади в 5,5 міс: «ви», «ба», «ма», «га»;
слова до першого року життя: «мама», «баба», «няня», «мяу», «ляля», «катя», «дай», «іди»; поведінку дитини в будинку в залежності від настрою, але частіше спокійне .
Сон чуйний, часто прокидалася вночі.
4. Характер поведінки: Легко вступала в контакт з незнайомими людьми, спокійна, вимагала уваги родичів при іграх, цікавилася іншими дітьми.
5. Зуби: прорізалися з 6міс на нижній щелепі, з 8мес на верхній щелепі, до 1 року 8 зубів.
ВИСНОВКИ: На першому році життя відхилень у фізичному і психічному розвитку не виявлено.
ХАРЧУВАННЯ
Мати годувала грудьми до 1 року 3місяці, певного режиму годування не дотримувалася, годувала на вимогу дитини (приблизні інтервали між їжею 2,5-3години, нічна перерва 5-6,5 годин)
Прикорм введено з 6 місяців (овочеве пюре, сирок, каші: «Малятко Істрінському»)
Додаткові фактори харчування (соки з 5мес 10-40мл, терте яблуко з 5,5 міс по 10-20г).
Отримувала вітамін Д-2 по 500 МО з 20дня життя протягом 1 року, з перервами на 2-3неделі.
Режим харчування в даний момент: 5 ^{і-разове} харчування, повноцінне з необхідним вітамінним складом і ін поживними речовинами.
ВИСНОВОК: Відхилення від норм вигодовування до 1 року і після не виявлено.
ВИХОВАННЯ ДИТИНИ
В даний час відвідує дитячий садок.
Режим дня дотримується: - вранці прокидається в 6ч 40хв, з 8ч 00мін до 17ч 30мин перебуває в дитячому саду, вечірня прогулянка від 40хв до 1 год (в залежності від погоди), спати лягає 21ч.
ВИСНОВОК: Відхилень в режимі не виявлено.
Перенесені ХВОРОБИ
Травм, операцій не було, гемотрансфузії не проводилися.
ВИСНОВОК: З анамнезу про перенесених захворювань можна думати, що у дитини є схильність до захворювань системи органів дихання.
ПРОФІЛАКТИЧНІ ЩЕПЛЕННЯ
Календар профілактичних щеплень
(Наказ № 375 від 18 грудня 1997 року)
Вакцинація проти вірусного гепатиту В
Профілактичні щеплення переносила добре, ускладнень не було, всі щеплення проводилися за календарем.
БЦЖ (результати в динаміці)
ВИСНОВОК
Відхилення від календаря щеплень немає, всі щеплення за планом.
Результати проб на туберкульоз без особливостей.
ПРОЯВ АЛЕРГІЇ
(Алергологічний АНАМНЕЗ)
Ексудативно-катаральний діатез у 5мес після прийому в їжу мамою цитрусових.
Відзначається алергічна реакція на прийом в їжу цитрусових, у вигляді кропивниці, свербіння.
Відзначається кропив'янка і свербіж на прийом парацетамолу.
МАТЕРІАЛЬНО-ПОБУТОВІ УМОВИ ТА ВІДОМОСТІ ПРО БАТЬКІВ І БЛИЗЬКИХ
Мати :______________________, 19 років.
Батько: Марков Сергій Олексійович, 25 років.
Місце роботи батька з-д «Кристал», огранник, оклад: 6000руб професійні шкідливості немає.
Мати студентка БМБК, 2 курс.
Алкоголізм, туберкульоз, сифіліс серед домашніх (зі слів мами) заперечує. Шкідливі звички: батько палить - 1/2пачкі на день.
Дитина живе з батьками в приватному будинку, є водопровід і каналізація, опалення центральне. У дитини окрема кімната, своя ліжечко, обладнаний спортивний куточок.
Генеалогічне дерево
1
1 2 3 4
                 
        11 1 2 3
 

       111 1

Легенда:
1 1-бабуся пробанда по материнській лінії хвора БА.
2 - стан здоров'я дідуся по матері не відомо.
3-дідусь пробанда по батькові хворий ЯБЖ.
4 - у бабусі пробанда по лінії батька хр. захворювань немає.
11 Січня-мати пробанда: хр. гастрит, хр. холецистит, БА інф .-
алергічного генезу, хр. пієлонефрит.
2-батько пробанда здоровий.
3-дядько пробанда по лінії батька здоровий.
111 1-пробанд, в даний час хронічних захворювань не виявлено.
Висновок: У дитини можливо є схильність до захворювання на бронхіальну астму за аутосомно-домінантним типом. Для більш точної оцінки, потрібні більш повні відомості про членів сім'ї.
ЕПІДЕМІЧНИЙ АНАМНЕЗ
Контакт з інфекційними хворими в родині і в дитячих установах заперечує, з сусіди та їхні діти (зі слів мами) здорові, за межі міста в останні 3 тижні не виїжджали.
Молоко для дитини купують пастеризоване в магазині, воду для пиття дитині купують «Синьогір», перебої з водопостачанням бувають рідко.
У стоматолога дитина не лікувався, ін'єкції до теперішнього часу не робили (зараз призначені ін'єкції а / біот.)
Кров і плазму не переливали.
У будинку живе кішка, є дворова собака.
Сире м'ясо і сиру рибу в їжу не вживають.

ЗАГАЛЬНЕ ВИСНОВОК: З анамнезу життя можна зробити висновок, що на стан здоров'я дитини могли вплинути наступні фактори: захворювання матері під час вагітності і обтяжена спадковість по БА, в результаті чого можна думати, що дитина має схильність до захворювань системи органів дихання.
СЬОГОДЕННЯ СТАН ХВОРОГО
ЗАГАЛЬНИЙ ОГЛЯД
Стан задовільний
Самопочуття добре
Положення тіла природне
Свідомість ясна
Вираз очей і обличчя звичайні
Видимі стигми дізембріогенеза:-подвійне зростання вій,
-Гіперпігментірованние плями на тілі
Придбаних дефектів немає
НЕРВОВА СИСТЕМА
Дослідження чутливості: температурна, больова, тактильна чутливість і м'язово-суглобовий почуття збережені.
Дослідження рефлексів: глибокі і поверхневі сухожильні рефлекси збережені, патологічні рефлекси відсутні.
Менінгеальні симптоми не виявляються.
Вегетативна нервова система:
Глоткові і корнеальна рефлекси, а також реакція зіниць на світло (співдружніх і пряма) збережені.
Дермографізм білий з'являється через 5 секунд, тримається 1 хвилину.
Локомоторна реакція:
-Пальценосовая проба виконує впевнено і правильно;
-Колінно-п'яткова виконує впевнено і правильно;
-Проба Ромберга: легке погойдування через 40сек.
Симптом Грефе негативний.
Психічна сфера діяльності:
-Емоції збережені;
-Друга сигнальна система розвинена відповідно вікової норми;
-Реакція на оточуючих адекватна;
-При огляді товариська, охоче відповідає на запитання;
настрій хороший.
Стан аналізаторів без патології.
ФІЗИЧНИЙ РОЗВИТОК
Зростання 102см
Маса 14,1 кг
Окружність голови 49,5 см
Окружність грудей 52,5 см
За емпіричними формулами Воронцова.
Зростання: 110 - (8 * 1,5) = 98см
Маса: 19 - (2 * 1,5) = 16кг
Окр. голови: 50 - (1 * 1,5) = 48,5 см
Окр. грудей: 3,5 + 48,5 = 52см
Відхилень від вікових норм не виявлено.
З аключеніе: розвиток середнє, гармонійне, пропорційне.
За методом сигмальних відхилень

Клінічний діагноз: ГРЗ; Гострий бронхіаліт неуточненої етіології; дихальна недостатність 1 ступеня.

ЛИСТ ХАРЧУВАННЯ
У дитини відсутні свідчення для спеціального лікувального харчування, тому в даному випадку рекомендований стіл № 15а (повинні бути виключені цитрусові, так як на них є алергія) основною метою якого є забезпечення фізіологічних потреб дитини в харчових інгредієнтів. Дієта є повноцінною, фізіологічної.
Також при цьому показано урізноманітнити вітамінний склад продуктів, використовувати для харчування свіжі овочі і фрукти, натуральні соки.
Потреба в основних інгредієнтах:
Співвідношення білків, жирів і вуглеводів: - 1: 1: 3,7
Білки - 63-65г на добу (4,5 г / кг)
Жири - 63-65г на добу (4,5 г / кг)
Вуглеводи - 230-320г. на добу (16,3-22,6 г / кг)
Калорійність - 2300 ккал на добу (163 ккал / кг)
Обсяг харчування близько 1400

МЕНЮ НА ОДИН ДЕНЬ

ВИСНОВОК:
Виходячи з фактичної маси дитини і одержуваного їм раціону харчування за добу, було виявлено, що фактичне харчування дитини не відповідає дієті № 15, так як спостерігається:
-Недолік жирів у продуктах харчування на 15,5% від належного;
-Недостатність калоража на 7%;
-Надмірний вміст вуглеводів на 19,5%
також є незначні відхилення за добовому обсягу споживаної їжі і вмістом білка. Беручи до уваги стан здоров'я дитини та враховуючи, що для більш швидкого одужання важливо повноцінне харчування, необхідна його корекція:
- Заповнення необхідного вмісту жирів;
-Заповнення калоража;
-Зниження вмісту вуглеводів, тому слід виключити виноград, мармелад і зефір, а для заповнення жирів можна використовувати вершкове і рослинне масло.

Література:
1. Мазурін А.В., Воронцов І.М. Пропедевтика дитячих хвороб. - М.: Медицина, 1985
2. Братанов Бр. Клінічна педіатрія. - СОФІЯ, 1987
3. Баранов О.А. Пропедевтика дитячих хвороб. - М.: Медицина, 1998
4. Мазурін А.В., Воронцов І.М. Пропедевтика дитячих хвороб. - М.: Медицина, 1997
5. Воронцов І.М., Мазурін А.В. Довідник з дитячої диететике. - Ленінград «Медицина» 1980