Вроджені вади

Вроджені вади, порушення структури, функцій і біохімії організму, зумовлені родовими або допологовими причинами і призводять до фізичних або психічних відхилень, хвороби або смерті. До дородові причин таких вад відносяться спадкові чинники і (або) впливу навколишнього середовища на розвиток зародка. Причиною виникнення вад під час пологів можуть бути травми або інфекції. Дуже низька вага при народженні, який відображає або недоношеність, або недостатність процесів розвитку плоду і є основною причиною дитячої смертності та інвалідності, теж розглядається як вроджений порок.

Історичний аспект. Доісторичне мистецтво свідчить, що вроджені вади були відомі з найдавніших часів. Їх поява викликало страх і породило безліч міфів. Клинописні таблички стародавнього Вавилона повідомляють, що вроджені каліцтва вважалися ознаками державної ваги і розшифровувалися як попередження розгніваних богів. Існувало широко поширене повір'я, що враження матері під час вагітності впливають на формування дитини; думали, що розщеплена (т.зв. «заяча») губа - результат переляку зайцем, а деформація ніг виникає після зустрічі з калікою. Інші повір'я бували причиною страждань і смерті матері і дитини, так як стверджували, наприклад, що жахливий нащадок з'являється в результаті плотської зв'язку з твариною.

Одне з перших спостережень, що розкривають природу вроджених вад, відноситься до 1651 і належить англійському лікарю Вільяму Гарві. Він зауважив, що деякі з вад - результат збереження нормального для зародка (або плода) ознаки, зазвичай зникає до моменту народження. Проте лише в 19 ст. вади розвитку були ретельно вивчені, а 20 ст. ознаменувався розвитком генетичних досліджень, і отримані знання замінили фантастичні, часто згубні забобони минулого; вперше виникли методи попередження і лікування деяких з цих важких порушень.

Причини вроджених вад

Спадковість. Деякі вроджені вади успадковуються так само, як інші ознаки. Спадкова інформація передається від батьків дітям з допомогою генів, носіями яких є хромосоми. У нормі в кожній статевій клітині (сперматозоїді або яйці) знаходиться 23 хромосоми. При заплідненні, тобто злиття сперматозоїда та яйцеклітини, відтворюється нормальний генетичний набір з 46 хромосом. 22 з 23 хромосом репродуктивної клітини - аутосоми, тобто вони не визначають стать, а одна - або X-, або Y-статева хромосома. Сперматозоїд несе або X-, або Y-, яйцеклітина - тільки X-хромосому. Запліднення яйцеклітини сперматозоїдом із Y-хромосомою дає нащадка чоловічої статі, з X-хромосомою - жіночого.

Багато спадкові ознаки та їх порушення відповідають статистично передбачуваним типами успадкування, званим Менделя - на честь їх першовідкривача Грегора Менделя. Менделя спадкування - найбільш зрозумілий спосіб генетичної передачі вроджених вад. Останні можуть передаватися або за домінантним, або за рецесивним типом успадкування.

Генотип кожного з батьків несе два варіанти (алелі) гена, що визначає даний ознака, а дитина від кожного з батьків отримує по одному алелей. Прояв аномального ознаки як домінантного виникає тоді, коли дитина успадковує від одного з батьків дефектний ген, що домінує над нормальним варіантом від другого з батьків. Батько з таким домінантним геном завжди має відповідне порушення (хоча, можливо, виражене в слабкій формі). У дитини є 50%-ва ймовірність отримати дане порушення в залежності від того, нормальний або дефектний ген буде йому переданий хворим батьком. Хвороба Геттінгтона (прогресуюче ураження центральної нервової системи) і ахондропластіческая карликовість (відставання росту кісток) - приклади домінантного типу успадкування.

Спадкування рецесивного ознаки призводить до вираженого порушення у дитини в тому випадку, коли обидва батьки несуть один і той же дефектний ген (разом з нормальним геном для даної ознаки), але клінічного прояву захворювання у них немає. Кожен народжений дитина буде мати 25%-ву ймовірність не успадкувати дефектний ген ні від одного з батьків, 50%-ву ймовірність бути його носієм (володіючи тільки одним дефектним геном) і 25%-ву ймовірність успадкувати його у «подвійній дозі» (два дефектних гена), таким чином наслідуючи захворювання. Серповидноклеточная анемія, викликана дефектом в молекулі гемоглобіну, - приклад рецесивно успадковане хвороби. Іншими прикладами можуть служити таласемія (ще одна форма анемії, що зустрічається в основному в осіб середземноморського і азіатського походження), а також хвороба Тея - Сакса - порушення обміну речовин, що приводить до смерті в ранньому дитячому віці і проявляється в основному в сім'ях євреїв, вихідців з Східної Європи.

Розлади, подібні розглянутим вище, викликаються аутосомним геном (розташованим не на статевих хромосомах), і тому їх називають аутосомними захворюваннями. Іншу групу становлять т.зв. зчеплені з X-хромосомою, або зчеплені зі статтю, розлади; вони визначаються дефектним геном, розташованим на X-хромосомі. Оскільки жінки в нормі мають дві X-хромосоми, мати може бути носієм дефектного, зчепленого з X-хромосомою рецесивним гена і в той же час бути здоровою. У чоловіків тільки одна X-хромосома, і через відсутність другого X-хромосоми з її компенсуючим ефектом у них майже завжди виявляється дія дефектного гена. У кожної дитини існує 50%-ний шанс успадкувати дефектний ген від матері-носія. Жінки, наслідуючи такий ген, стають носіями, а у чоловіків розвивається захворювання. Хворий батько не може передати синам дефектний ген, так як вони успадковують від нього Y-хромосому, але всі дочки, що отримали його X-хромосому, будуть носіями. Колірна сліпота і гемофілія (захворювання, при якому порушено згортання крові) представляють собою X-зчеплені рецесивні порушення. При іншому X-зчепленому захворюванні, званому синдромом ламкої X-хромосоми, спостерігається різний ступінь розумової відсталості. Чоловіки уражаються їм частіше і в більш важкій формі.

Генетично зумовлені вроджені вади виникають випадково в результаті генних мутацій або помилок при реплікації хромосом у процесі дозрівання яйцеклітини або сперматозоїда. Прямим наслідком мутацій є молекулярні, якісні і кількісні, зміни генного продукту. Зрідка бувають корисні мутації, але більшість їх шкідливо. Велика кількість випадків X-зчеплених і домінантних захворювань виникає в результаті нових мутацій. Два відомих джерела мутацій - іонізуюче випромінювання і ряд хімічних речовин. При розвитку сперматозоїда та яйцеклітини хромосоми повинні дуже точно дуплицировать (подвоюватися) і потім розподілятися таким чином, щоб кожна дозріла клітина отримала тільки половину нормального набору хромосом. Однак з незрозумілих причин при розбіжності хромосом іноді відбуваються помилки, внаслідок яких у зрілій статевій клітині може або бракувати хромосоми, або надаватися зайва. Крім того, хромосоми можуть неточно дуплицировать або розриватися. Значні хромосомні аномалії зазвичай призводять до множинних порушень, смертельним для ембріона, плода або новонародженого, і зокрема виявляються приблизно в 50% випадків викиднів. Хромосомна аномалія лежить в основі одного з найбільш поширених вроджених вад, а саме синдрому Дауна, обумовленого наявністю зайвої 21-ї хромосоми і проявляється розумової та фізичної відсталості і рядом інших ознак.

Друга за частотою причина вродженої розумової відсталості - це хромосомна аномалія, відома як ламка X-хромосома. Дефект в будові таких X-хромосом виявляється на кінці довгого плеча, який набуває вигляду стеблинки з каплевидними потовщенням; тонкий стеблинка часто обламується при підготовці до мікроскопування і тому називається нестабільним ділянкою (сайтом), а сама хромосома - ламкої (фрагільних). Невідомо, яким чином ламка хромосома бере участь у розвитку патологічних ознак, проте показано, що в нестабільному її ділянці з підвищеною частотою повторюється певна послідовність основ ДНК (цитозин-гуанін-гуанін). Значення подібних повторів неясно.

Синдром ламкої X-хромосоми успадковується як рецесивна ознака, тобто його ефект може бути блокований або приховано присутністю нормальної X-хромосоми. У чоловіків, оскільки у них лише одна X-хромосома, синдром ламкої X-хромосоми виявляється повністю - розумовою відсталістю, збільшеними яєчками, що стирчать вухами і виступаючим вперед підборіддям. У жінок, з їх двома X-хромосомами, присутність однієї ламкою не повинно позначатися, але, що дивно, приблизно третина жінок-носіїв дефектної хромосоми проявляє деяку розумову відсталість. Але навіть якщо у них нормальний інтелект, жінки-носії мають 50%-ву ймовірність передати дефектну хромосому кожному зі своїх дітей.

Зустрічаються випадки, коли в клітинах ембріона є тільки одна X-хромосома і відсутня Y-хромосома, у результаті народжується дитина жіночої статі з синдромом Тернера. В інших випадках запліднена яйцеклітина (зигота) містить одну (або більше) зайву X-хромосому поряд з Y-хромосомою; це призводить до народження дитини чоловічої статі із синдромом Клайнфельтера. Для таких хромосомних аномалій характерні статеве недорозвинення, стерильність, порушення процесів розвитку і росту, іноді розумова відсталість.

Зрідка зайва хромосома виникає не в сперматозоїді або яйцеклітині, а в ембріона на ранній стадії його розвитку - як результат неправильного розбіжності якийсь пари хромосом у процесі клітинного поділу. Всі клітини, що походять від з'явилася дефектної клітини, будуть мати зайву хромосому, і ступінь впливу даного порушення на індивіда багато в чому залежить від того, наскільки рано в ході розвитку сталася помилка. Таке відхилення від норми, при якому клітини мають різну кількість хромосом, називають мозаїцизм. Мозаїцизм виявляється у частини жінок з синдромом Тернера, але дуже рідко зустрічається при синдромі Клайнфельтера.

Зовнішні впливи. Після того як у 1960-х роках було виявлено, що ліки талідомід стало причиною важких вроджених вад, стало ясно: багато ліків можуть долати плацентарний бар'єр і впливати на ембріон чи плід. Саме в ранній ембріональний період формується більшість структур організму (після восьмого тижня ембріон називають плодом). Хоча основні фізичні вади виникають починаючи з другої і до восьмого тижня вагітності, окремі аномалії очей, внутрішнього вуха і нервової системи можуть виявитися і пізніше. До другого тижня вплив шкідливих речовин блокує імплантацію ембріона в маткову стінку або настільки сильно впливає на нього, що розвиток не може продовжуватися.

Діти матерів, які вживали в великих кількостях алкоголь під час вагітності, виявляють ознаки розумових і фізичних дефектів, які відомі як алкогольний синдром плода. У жінок, що палять під час вагітності, виникає підвищений ризик викидня, народження мертвої дитини або дитини з низькою вагою, який має значно більш високий шанс стати інвалідом або вмерти, ніж новонароджений з нормальною вагою.

Мимовільні аборти, низька вага при народженні та інші проблеми пов'язані і з недостатнім харчуванням матері. Незважаючи на те що плід захищений від багатьох інфекцій, деякі з них можуть викликати серйозні дефекти в залежності від стадії розвитку, під час якої мала місце інфекція. Так, вплив вірусу краснухи на плід призводить до пороків серця, сліпоти, глухоти та інших порушень. Деякі інфекції вражають плід до або під час пологів, що буває причиною вродженого захворювання або смерті. Серед них - цитомегаловірусна інфекція та токсоплазмоз (обидва часто протікають легко і непомітно для матері), а також хвороби, що передаються статевим шляхом, зокрема гонорея, хламідіоз, генітальний герпес і сифіліс.

Ембріон чи плід може постраждати від підвищеного рівня іонізуючого випромінювання. Крім звичайного радіаційного фону найбільш часто зустрічається джерело опромінення - рентгенодіагностика. Вважається, що сучасні методи діагностики не небезпечні для ембріона і плоду. Тим не менш, коли це можливо, необхідно закривати тазову область у жінок репродуктивного віку при рентгеноскопії і, якщо немає надзвичайних показань, призначати рентгенологічне дослідження через тиждень або десять днів після менструації, тому що в цей період вагітність малоймовірна. Висловлювалися сумніви з приводу безпеки неіонізуючого випромінювання мікрохвильових печей, дисплеїв комп'ютерів і діагностичного ультразвукового дослідження. На даний момент ці побоювання не підтвердилися ні з теоретичної точки зору, ні статистичними свідоцтвами.

Багатофакторні причини. Більшість вроджених вад не можна пояснити якоюсь однією генетичної причиною або одним фактором навколишнього середовища. Передбачається, що вони являють собою результат чи взаємодії багатьох генів (полігенна причинність), або сумісної дії генів і факторів навколишнього середовища (поліфакторного причинність).

Лікування

Дуже небагато вроджені вади піддаються повному лікуванню, але в результаті терапії розвиток більшості з них може бути загальмовано або зупинено, а виник дефект іноді навіть частково виправлений. Такі структурні вади, як «заяча» губа і розщеплене небо («вовча лягти»), клишоногість, різні пороки серця і шлунково-кишкового тракту виправляють хірургічним шляхом. В даний час можлива і пересадка різних органів, включаючи нирки, печінку, рогівку і - при лікуванні імунної недостатності - кістковий мозок. Розробляються ефективніші методи протезування при неповноцінних або відсутніх кінцівках. Реабілітаційні і спеціальні освітні методи можуть компенсувати багато розумові та фізичні аномалії та недоліки органів чуття. Деякі вроджені порушення обміну речовин можна лікувати дієтою або ліками.

Діти з вродженим гіпотиреозом розвиваються нормально, якщо їм вчасно почати введення гормону щитовидної залози. Спеціальна дієта може врятувати більшість дітей з таким важким пороком обміну речовин, як фенілкетонурія, від руйнівних поразок мозку. При спадковому рахіті з успіхом застосовують вітамін D і фосфатні добавки. Захворювання, які виникають через надмірне накопичення рідини, зокрема гідроцефалія і блокада сечового тракту, піддаються хірургічному лікуванню, проведеному в окремих випадках ще до народження.

Досягнуті успіхи в лікуванні у внутрішньоутробному періоді і нехірургічними методами. Порушення в роботі серця коректують з допомогою ліків, які отримує мати, а при порушеннях обміну речовин, пов'язаних з вітамінною недостатністю, матері призначають великі дози потрібного вітаміну. В даний час створені вакцини для попередження вроджених вад внаслідок краснухи і резус-несумісності, що виникає, коли антитіла резус-негативної матері руйнують червоні кров'яні клітини її резус-позитивного плода.

Виявлення і діагноз

За допомогою біохімічних методів виявляють цілий ряд генетичних захворювань новонароджених. Деякі з них, включаючи гіпотиреоз, фенілкетонурію та галактоземії (порушення вуглеводного обміну), можуть бути визначені шляхом аналізу крові, взятої з п'яти новонародженого. Почата вчасно медикаментозне лікування або спеціальна дієта забезпечує хворим дітям нормальний розвиток.

Для подружніх пар, які передбачають, що у дитини може виявитися генетичне захворювання, існують служба медико-генетичного консультування. Зазвичай подружні пари хочуть отримати консультацію тому, що у них вже є дитина з вродженим пороком або їх сімейний анамнез або приналежність до певної етнічної групи передбачає ризик народження дитини з певним захворюванням. Проте найбільший ризик пов'язаний з віком матері - чим вона старша, тим більша ймовірність, що в дитини будуть хромосомні порушення типу синдрому Дауна. Багато вроджені вади в даний час можуть бути безпечно і точно діагностовано у внутрішньоутробному періоді.

Ультразвукове зображення плоду дає уявлення про порушення розвитку і структурних дефектах, а також забезпечує важливу інформацію про хід вагітності і майбутні пологи, в тому числі про термін вагітності, наявності більш ніж одного плоду, положенні плаценти, можливої ​​серцевої недостатності у плода і положенні його в матці . Амніоцентез, тобто прокол плодового міхура та отримання зразка навколоплідних вод (рідини, що оточує плід) для аналізу, дозволяє виявити хромосомні аномалії, деякі вади розвитку та бл. 100 порушень обміну речовин. Ендоскопія плоду, що здійснюється шляхом введення в матку волоконно-оптичного ендоскопа, являє собою більш важке і ризиковане втручання. Воно дає можливість оглянути плід і взяти зразки крові та тканин для діагностичного дослідження. Ця процедура використовується також для переливання крові при резус-несумісності.

Понад 95% жінок, що проходять дородові тести, можуть бути впевнені, що у плода не має можливого захворювання. Інформація, що повідомляється батькам інформація різко знижує кількість абортів. У той же час відомості про наявність у плода певних порушень дозволяють лікарям до часу пологів підготуватися до заходів, необхідним для порятунку життя новонародженого і зменшення шкідливих наслідків його вади, а також предуведоміть батьків про додаткові заходи, які потрібні для збереження здоров'я дитини.