Введення.
На сучасному етапі лікування гнійно-некротичних процесів передбачається активна хірургічна тактика з застосуванням широких розрізів, висіченням некротичних, девіталізірованних тканин, дренуванням рани, достатнім для швидкого очищення від некрозів і гною. Однак така тактика, в результаті, призводить до утворення великих дефектів м'яких тканин, які є воротами для інфекції, крім того загоєння великих ран вторинним натягом призводить до формування грубого рубця, що сприяє розвитку деформацій, контрактур, порушення функцій, формуванню тривало-загоюються ран, виразок, а також до косметичних дефектів. Тому при гнійних ранах хірургічна тактика повинна бути спрямована на якнайшвидше очищення рани від гною і некрозів і її закриття для забезпечення загоєння за типом первинного натягу. Однак при лікуванні гнійних ран не завжди вдається досягти загоєння за типом первинного натягу, що пов'язано з ускладненнями ВХО - нагноєння вторинного шва та мікробний лізис шкірного клаптя.
Матеріал і методи.
На базі міського центру гнійної хірургії 3 Градськой лікарні нами було проаналізовано результати лікування хворих з проведеною у них ВХО. Було опрацьовано 137 історій хвороби за період з 1993 по 1997 р. У 19 хворих (13.8%) була проведена етапна некректомія, у 77 (56.9%) - накладено вторинні шви, у 39 (29.3%) - зроблена аутодермопластика. Середня тривалість перебування пацієнтів у стаціонарі склала 24.2 + / - 14.2 ліжко-дня.
Результати та обговорення.
Нагноєння рани після ВХО з використанням вторинної шва розвинулося у 21.5% хворих. При застосуванні вторинного шва накладення ранніх вторинних швів виконано у 74.0%, пізніх вторинних швів у 26.0%. При цьому після накладення пізніх вторинних швів ускладнення розвивалися при первинно-гнійних ранах в 2 рази частіше ніж при вторинно-гнійних (табл.1.).
Табл.1. Характер загоєння різних видів гнійних ран, після накладення пізніх вторинних швів.
вид рани | загоєння за типом первинного натягу | нагноєння рани |
| первинно-гнійна | 60.0% | 40.0% |
| вторинно-гнійна | 80.0% | 20.0% |
Ранні вторинні шви застосовувалися в основному на первинно-гнійних ранах, а нагноєння рани тут мало місце значно рідше ніж при пізніх вторинних швах на первинно-гнійних ранах (табл.2.).
Табл.2. Характер загоєння різних видів гнійних ран, після накладення ранніх вторинних швів.
| вид рани | загоєння за типом первинного натягу | нагноєння рани |
| первинно-гнійна | 76.1% | 23.9% |
| вторинно-гнійна | ___ | ___ |
При ВХО із закриттям ранової поверхні аутодермопластики ускладнення у вигляді мікробного лізису клаптя були в половині випадків, при цьому ускладнення при первинно-та вторинно-гнійних ранах розвивалися приблизно з однаковою частотою (табл. 3.).
Табл.3. Характер загоєння різних видів гнійних ран, після аутодермопластики.
| вид рани | Загоєння | |
| повне приживлення клаптя | мікробний лізис клаптя | |
| первинно-гнійна | 52.6% | 47.4% |
| вторинно-гнійна | 47.4% | 52.6% |
Ускладнення ВХО із закриттям рани мали різну частоту залежно від причини виникнення рани. Як після накладання вторинних швів (табл.4.), Так і після аутодермопластики (табл.5.), Нагноєння рани або мікробний лізис шкірного аутотрансплантата спостерігалися тільки після ВХО випадкових ран. Після закриття ранової поверхні ускладнених операційних ран випадків нагноєння і лізису клаптя не було.
Табл. 4. Загоєння вторинно-гнійних ран після ВХО із застосуванням вторинних швів в залежності від виду рани.
| Вид рани | загоєння за типом первинного натягу | нагноєння рани після ВХО |
| Випадкові | 80.0% | 100.0% |
| Операційні | 20.0% | ___ |
Табл. 5. Загоєння вторинно-гнійних ран після ВХО із застосуванням аутодермопластики в залежності від виду рани.
| Вид рани | повне приживлення трансплантата | мікробний лізис трансплантата |
| Випадкові | 71.4% | 100.0% |
| Операційні | 28.6% | ___ |
При розгляді нозологічних форм гнійно-некротичного процесу, яка стала причиною освіти первинно-гнійних ран, ми з'ясували, що мікробний лізис шкірного аутотрансплантата розвивався тільки на ранах, що утворилися після розтину флегмони. При аутодермопластики ран з'явилися наслідком некротичної форми бешихи, ускладнень не було (табл.6). При цьому в ранах, що утворилися після розтину флегмони, переважав Streptococcus pyogenes, для якого характерні літичні властивості (табл.7.). Нагноєння рани після ВХО з накладенням вторинного шва розвивалося найбільш часто після гострого лактаційного маститу та флегмон. Після накладення вторинного шва на рани, які стали результатом нагноівшіеся гематом і лігатурні абсцесів, ускладнень не спостерігалося (табл.8). При розвитку нагноєння в рані частіше висівалися грампозитивні патогенні бактерії (табл.9).
Табл. 6. Загоєння первинно-гнійних ран після ВХО із застосуванням аутодермопластики при різних нозологічних формах гнійно-некротичного процесу.
| Нозологічна форма | повне приживлення трансплантата | мікробний лізис трансплантата |
| Бешихове запалення, некротична форма | 28.6% | ___ |
| Флегмона | 71.4% | 100.0% |
Табл.7. Мікрофлора виділена з ран, які утворилися після розтину флегмони, перед аутодермопластики.
| вид мікроорганізму | повне приживлення клаптя | частковий мікробний лізис клаптя |
| Staphyllococcus aureus | 100.0% | 40.0% |
| Streptococcus pyogenes | ___ | 60.0% |
Табл. 8. Загоєння первинно-гнійних ран після ВХО із застосуванням вторинних швів при різних нозологічних формах гнійно-некротичного процесу.
| Нозологічна форма | Загоєння за типом первинного натягу | Нагноєння рани після ВХО |
| Лігатурний абсцес | 5.8% | ___ |
| Нагноєння епітеліальних куприкових ходів | 26.9% | 20.0% |
| Гострий лактаційний мастит | 38.5% | 53.3% |
| Фіброзно-кістозна мастопатія | 5.8% | 6.7% |
| Нагноившаяся гематома | 7.7% | ___ |
| Флегмона | 11.5% | 13.3% |
| Остеомієліт | 1.9% | 6.7% |
| Фурункул | 1.9% | ___ |
Табл.9. Мікрофлора, виділена перед накладенням вторинних швів, при різних формах гнійно-некротичного процесу.
Вид збудника | нагноєння епітеліальних куприкових ходів | гострий лактаційний мастит | флегмона | |||
| Загоєння за типом первинного натягу | Нагноєння рани | Загоєння за типом первинного натягу | Нагноєння рани | Загоєння за типом первинного натягу | Нагноєння рани | |
| Staphyllococcus aureus | 50.0% | 60.0% | 78.7% | 100.0% | 50.0% | 25.0% |
| Streptococcus pyogenes | 25.0% | ___ | 7.1% | ___ | ___ | 50.0% |
| Proteus sp. | ___ | 20.0% | ___ | ___ | 50.0% | |
| Enterobacter sp. | ___ | 20.0% | 7.1% | ___ | ___ | 25.0% |
| Enterococcus sp | 25.0% | ___ | 7.1% | ___ | ___ | ___ |
Тривалість перебування хворих у стаціонарі показує, що при ускладненнях після закриття первинно-гнійних ран вторинними швами (табл. 10.) Та при ускладненнях аутодермопластики вторинно-гнійних ран (табл. 12.) Спостерігається збільшення ліжко-дня. При нагноєння після накладення ранніх вторинних швів на первинно-гнійних ранах це можна пояснити нетривалої підготовкою рани до ВХО і пізньої обертаність хворих у стаціонар (табл. 10.). При мікробному лізису клаптя після аутодермопластики вторинно-гнійних ран характерно-тривалий амбулаторне лікування і тривала підготовка рани до ВХО в стаціонарі, що призводить до «перезрівання» грануляцій, формування рубцевої тканини і порушення приживлення дерматомного клаптя (табл. 12.). Нагноєння рани після накладення пізніх вторинних швів на вторинно-гнійні рани може сприяти нетривала підготовка рани до ВХО в стаціонарі і тривале лікування на амбулаторному етапі (табл. 11.).
Табл. 10. Ліжко-день при ВХО первинно-гнійних ран із закриттям ранової поверхні накладенням вторинних швів.
ліжко-день | ранні вторинні шви | пізні вторинні шви | ||
| загоєння за типом первинного натягу | нагноєння рани | загоєння за типом первинного натягу | нагноєння рани | |
| загальний ліжко-день | 19.8 + / - 5.8 | 22.1 + / - 12.1 | 28.8 + / - 4.6 | 30.5 + / - 5.9 |
| ліжко-день до ВХО | 10.8 + / - 4.4 | 8.0 + / - 4.0 | 19.0 + / - 2.2 | 20.5 + / - 3.0 |
| ліжко-день після ВХО | 9.0 + / - 4.0 | 14.1 + / - 13.3 | 9.8 + / - 3.6 | 10.0 + / - 3.3 |
| дні з моменту захворювання до надходження | 11.5 + / - 12.2 | 15.1 + / - 15.4 | 24.0 + / - 19.7 | 8.8 + / - 3.7 |
| час від утворення рани до ВХО | 10.3 + / - 3.6 | 8.3 + / - 3.5 | 28. 0 + / - 11.7 | 20.5 + / - 3.0 |
Табл. 11. Ліжко-день при ВХО вторинно-гнійних ран із закриттям ранової поверхні накладенням пізніх вторинних швів.
| Ліжко-день | Загоєння за типом первинного натягу | Нагноєння рани |
| загальний ліжко-день | 36.4 + / - 9.9 | 14.0 + / - 2.0 |
| ліжко-день до ВХО | 21.1 + / - 6.3 | 4.5 + / - 2.5 |
| ліжко-день після ВХО | 15.3 + / - 7.9 | 9.5 + / - 0.5 |
| дні від освіти рани до надходження | 4.5 + / - 2.9 | 22.0 + / - 15.0 |
| час від утворення рани до ВХО | 26.6 + / - 9.2 | 26.5 + / - 12.5 |
Табл. 12. Ліжко-день при ВХО із закриттям ранової поверхні аутодермопластики.
ліжко-день | первинно-гнійна рана | вторинно-гнійна рана | ||
| повне приживлення клаптя | мікробний лізис клаптя | повне приживлення клаптя | мікробний лізис клаптя | |
| загальний ліжко-день | 34.9 + / - 16.8 | 29.4 + / - 19.7 | 23.5 + / - 9.1 | 26.0 + / - 12.3 |
| ліжко-день до ВХО | 21.7 + / - 15.1 | 14.5 + / - 14.1 | 10.6 + / - 6.4 | 14.8 + / - 12.1 |
| ліжко-день після ВХО | 10.4 + / - 3.2 | 14.0 + / - 5.9 | 13.3 + / - 4.0 | 10.6 + / - 3.9 |
| дні до надходження | 25.0 + / - 29.5 | 32.4 + / - 28.3 | 25.0 + / - 18.9 | 40.2 + / - 36.2 |
| час від утворення рани до ВХО | 40.9 + / - 22.8 | 40.2 + / - 22.3 | 32.3 + / - 12.6 | 51.8 + / - 32.3 |
Показники складу крові перед ВХО із закриттям ранової поверхні не відрізняються особливою різноманітністю (табл. 13, 14.), Однак у хворих з розвинувся мікробним лізисом шкірного аутотрансплантата перед операцією був низький рівень гемоглобіну (табл.14.), Що, імовірно, обумовлено частим присутністю в рані Streptococcus pyogenes, деякі штами якого містять ерітрогенний токсин (табл.18.).
Табл. 13. Показники складу крові у хворих з ранами до ВХО з накладенням вторинних швів.
| Показники складу крові | Загоєння | |
| За типом первинного натягу | З нагноєнням | |
| Гемоглобін | 120 + / - 19.5 | 124.6 + / - 21.3 |
| Лейкоцити | 7.4 + / - 2.0 | 6.3 + / - 1.2 |
| ШОЕ | 30.5 + / - 19.8 | 26.0 + / - 15.4 |
| Базофіли | 0.0 | 0.5 + / - 0.5 |
| Еозинофіли | 3.7 + / - 1.7 | 3.7 + / - 0.5 |
| Паличкоядерні | 1.6 + / - 1.9 | 0.8 + / - 0.4 |
| Сегментоядерние | 61.3 + / - 9.2 | 60.3 + / - 8.7 |
| Лімфоцити | 28.9 + / - 9.0 | 31.0 + / - 5.2 |
| Моноцити | 4.1 + / - 2.7 | 4.5 + / - 2.1 |
| Токс. зерниста. нейтр. | ___ | ___ |
Табл. 14. Показники складу крові у хворих перед аутодермопластики.
показники складу крові | первинно-гнійна рана | вторинно-гнійна рана | ||
| повне приживлення клаптя | мікробний лізис клаптя | повне приживлення клаптя | мікробний лізис клаптя | |
| Гемоглобін | 118.0 + / -17.6 | 106.3 + / -19.2 | 135.0 + / -23.4 | 139.0 + / -8.8 |
| Лейкоцити | 6.9 + / -2.2 | 6.7 + / -1.6 | 6.0 + / -2.2 | 7.0 + / -1.9 |
| ШОЕ | 29.9 + / -15.6 | 37.7 + / -24.3 | 8.7 + / -5.6 | 21.7 + / -12.7 |
| Базофіли | 0.0 | 0.0 | 0.3 + / -0.4 | 0.0 |
| Еозинофіли | 3.0 + / -1.7 | 3.0 + / -2.6 | 4.8 + / -4.7 | 2.0 + / -2.0 |
| Паличкоядерні | 0.8 + / -0.4 | 0.8 + / -1.2 | 1.6 + / -1.4 | 2.5 + / -2.5 |
| Сегментоядерние | 62.0 + / -7.2 | 52.2 + / -12.4 | 47.2 + / -16.6 | 52.0 + / -1.0 |
| Лімфоцити | 30.0 + / -8.0 | 39.2 + / -14.0 | 40.8 + / -11.1 | 38.0 + / -2.0 |
| Моноцити | 3.8 + / -1.3 | 4.6 + / -2.7 | 5.4 + / -2.9 | 5.5 + / -1.5 |
| Токс. зерниста. нейтр | ___ | ___ | ___ | ___ |
При розгляді біохімічних показників крові, у хворих перед ВХО із закриттям ранової поверхні, не було виявлено суттєвих відмінностей, за винятком підвищеного рівня цукру крові перед ВХО з розвиненими ускладненнями (табл. 15, 16.). Це пояснюється порушенням при гіперглікемії репаративних процесів та імунітету.
Табл. 15. Біохімічні показники крові у хворих до ВХО з накладенням вторинних швів.
| Біохімічний показник | загоєння за типом первинного натягу | нагноєння рани після ВХО |
| Цукор | 5.63 + / - 2.5 | 6.25 + / - 2.4 |
| Білірубін загальний | 7.0 + / - 1.4 | 8.0 + / - 1.3 |
| Білірубін непрямий | 7.0 + / - 1.4 | 8.0 + / - 1.3 |
| Білірубін прямий | 0.0 | 0.0 |
| Сечовина | 5.2 + / - 2.2 | 4.2 + / - 0.7 |
| Креатинін | 75.0 + / - 17.4 | 53.4 + / - 16.5 |
| Загальний білок | 77.2 + / - 5.7 | 79.4 + / - 6.9 |
| Калій в плазмі | 4.0 + / - 0.3 | 4.3 + / - 0.2 |
| Натрій в плазмі | 139.9 + / - 1.3 | 135.5 + / - 1.6 |
Табл. 16. Біохімічні показники крові у хворих до ВХО з аутодермопластики.
| Біохімічний показник | первинно-гнійна рана | вторинно-гнійна рана | ||
| повне приживлення трансплантата | мікробний лізис трансплантата | повне приживлення трансплантата | мікробний лізис трансплантата | |
| Цукор | 5.52 + / - 1.7 | 6.3 + / - 0.2 | 5.3 + / - 2.3 | 5.3 + / - 2.1 |
| Білірубін загальний | 6.6 + / - 1.4 | 6.4 + / - 1.4 | 8.3 + / - 3.1 | 8.5 + / - 0.8 |
| Білірубін непрямий | 6.6 + / - 1.4 | 6.4 + / - 1.4 | 7.6 + / - 1.9 | 8.5 + / - 0.8 |
| Білірубін прямий | 0.0 | 0.0 | 0.7 + / - 1.2 | 0.0 |
| Сечовина | 4.6 + / - 1.9 | 4.7 + / - 1.1 | 5.2 + / - 2.0 | 4.2 + / - 0.9 |
| Креатинін | 90.2 + / - 21.9 | 71.1 + / - 14.3 | 67.2 + / - 19.1 | 65.2 + / - 15.5 |
| Загальний білок | 82.9 + / - 4.5 | 81.3 + / - 3.2 | 80.9 + / - 3.1 | 82.7 + / - 4.3 |
| Калій в плазмі | 4.9 + / - 0.1 | 4.8 + / - 0.1 | 4.2 + / - 0.3 | 4.5 + / - 0.5 |
| Натрій в плазмі | 141.0 + / - 3.5 | 133.2 + / - 3.5 | 142.7 + / - 2.7 | 143.8 + / - 0.9 |
При вивченні мікробного складу ран ми з'ясували, що при нагноєннях після ВХО з накладенням вторинних швів, з рани, до ВХО, висівали в основному грампозитивні патогенні мікроорганізми, в основному Staphyllococcus aureus (табл.17.). При мікробному лізису шкірного аутотрансплантата характерна наявність в рані Streptococcus pyogenes, Pseudomonas aerogynosa, Proteus sp., Що містять літичні ферменти - гіалуронідази, стрептокіназа, еластазу, коллагеназу. (Табл.18.).
Табл. 17. Результати посівів із рани перед ВХО з накладенням вторинних швів.
вид збудника | первинно-гнійні рани | вторинно-гнійні рани | ||
| загоєння за типом первинного натягу | нагноєння рани | загоєння за типом первинного натягу | нагноєння рани | |
Staphyllococcus aureus | 50.0% | 75.1% | 42.8% | 100.0% |
Staphyllococcus epidermidis | 3.3% | ___ | ___ | ___ |
Streptococcus pyogenes | 6.7% | 8.3% | 14.3% | ___ |
| Enterococcus sp. | 3.3% | ___ | ___ | ___ |
| Acinetobacter sp. | ___ | 8.3% | ___ | ___ |
| Proteus sp. | 6.7% | ___ | 14.3% | ___ |
| Enterobacter sp. | 6.7% | ___ | ||