Зміст:
1. Історична довідка
2. Відомості щодо етіології і патогенезу
3. Клінічні дані
4. Діагностика (бактеріологічна, ГЖХ)
5. Лікування
6. Висновок
Історична довідка
У 1952р Амбруаз Паре вперше описав анаеробну інфекцію,
назвавши її госпітальної гангреною. У вітчизняній літературі М. І. Пирогов докладно описав її клінічну картину. Синонімами терміна "анаеробна інфекція 'є: газова гангрена, анаеробна гангрена, госпітальна гангрена, блакитна або бронзова бешиха, антонов вогонь і т.д. До речі відомий літературний герой Базаров, судячи з опису помер саме від анаеробної гангрени. За останніми дослідженнями, опублікованими в журналі 'Клінічна хірургія'; за 1987 р. смерть А.С. Пушкіна також наступила від газової інфекції в результаті вогнепального поранення після роздроблення правої клубової і крижової кісток і пошкодженням великого масиву м'язів.
Анаеробів та їх асоціацій з аеробами належить, за сучасними уявленнями, одне з провідних місць в інфекційній патології людини. Ще недавно однією з найактуальніших проблем вважалося боротьба зі стафілококом. Згодом було виявлено роль грамнегативної умовно-патогенної мікрофлори. Нагноєння, викликані анаеробно-аеробної мікрофлорою вимагають дещо інших підходів. Суворі анаероби невловимі звичайними бактеріологічними методами, лікарі мало з ними знайомі. Без урахування анаеробів, етіологічна діагностика стає неточною, перекрученою, виникає велика група нерегістріруемих інфекцій. Так, без урахування посіву матеріалу з ран на спеціальні середовища в основному висівається золотистий стафілокок / близько 70% /, тоді як справжня його частота близько 4%. Більше століття з чвертю пройшло з тих пір, коли Луї Пастер опублікував матеріали, присвячені вивченню анаеробних мікроорганізмів. Виникла в кінці Х1Х ст. клінічна мікробіологія народилася як мікробіологія аеробів і анаеробів в рівній мірі. На початку ХХ ст. захворювання, що викликаються анаеробами виділилися в самостійний розділ, в який входили 3 групи хвороб. Найбільшу з них становили 'банальні' гнійно-гнильні процеси.
2-ї групи за особливостями збудників та клініки представляли правець та ботулізм.
3-тя група об'єднувала клостридіальна / газові / гангрени м'яких тканин, які потім протягом багатьох десятиліть поступово і стали в поданні лікарів чільної формою анаеробних поразок. А величезний досвід 1 і 2 Світових воєн, закріпив це, загалом-то помилкове положення.
Зараз при обговоренні анаеробних інфекцій в уяві лікарів живиться нині чинними підручниками та посібниками, виникає газова гангрена, що викликається анаеробними грампозитивними паличками: клострідіум перфрінгенс, клострідіум едематіенс, клострідіум септікум, клострідіум спорогенес та ін Цією клостридиальной інфекції приписується крайня тяжкість перебігу, обширність некротичних змін, газоутворення і висока летальність.
У дійсності ж клостридії становлять лише дуже невелику частину зустрічаються у людини анаеробів / близько 5% /. У той же час існує набагато більш значна група патогенних для людини анаеробів, які не утворюють спор. Серед них, найбільше клінічне значення мають представники родів Bacteroides, Fusobacterium (грамнегативні палички), Peptococcus & Peptostreptococcus (грампозитивні коки), Enterobacterium, Vellonella, Actinomyces (грампозитивні палички) та ін викликаються ними захворювання часто називають неклостридіальних анаеробними інфекціями. Необхідно відразу сказати, що хворі з цими інфекціями не є рідкістю і часто не володіють якою-небудь клінічної унікальністю. Вони являють собою більшу частину повсякденних хірургічних інфекцій і можуть характеризуватися переважно місцевими проявами та доброякісним перебігом або мати клініку важких процесів з несприятливим прогнозом.
Роль анаеробів у виникненні широкого спектру хірургічних інфекцій поки мало порушена вітчизняною літературою. Це пояснюється труднощами роботи з анаеробами. Досвід показує, що основна маса інфекцій, що протікають з участю анаеробів не буває мономікробной. Найчастіше вони викликаються поєднанням анаеробів з аеробами. Переважання анаеробної мікрофлори стає цілком зрозумілим, якщо згадати, що мікроорганізми належать до найдавніших живих істот і з'явилися вони ще в ті часи, коли атмосфера Землі була позбавлена кисню. Тому анаеробний метаболізм довгий час був єдино можливим. Більшість мікроорганізмів є факультативними і помірно облігатними анаеробами.
Поширеність патогенних анаеробів.
Анаеробні мікроорганізми становлять абсолютну більшість нормальної мікрофлори людського тіла. Шкіра заселена анаеробами в десятки разів більше ніж аеробами. Головне місце проживання анаеробів-травний тракт, де немає стерильних відділів. Флора в роті на 99% складається з анаеробів, що близько до товстій кишці. Товста ж кишка-основне місце проживання анаеробів внаслідок відсутності кисню і дуже низького окислювально-відновного потенціалу / -250 мВ /. Зміст кишечника на 20-405 складається з мікроорганізмів. З них 975 строгі анаероби. Частка кишкової палички складає, всупереч общераспространен-ному думку всього 0,1-0,45.
Патогенез інфекцій
В якості головних умов для життя неспорових анаеробів необхідні:
1. Негативний окислювально-відновний потенціал середовища / Цей потенціал, або редокс-потенціал обумовлює або становить суму всіх окислювально-відновних процесів, реакцій мають місце в даній тканині, середа. Він істотно знижується в присутності крові, звідси зрозуміло що наявність крові в черевній порожнині, при наявності інфекції є дуже небезпечним фактором.
2. Безкиснева атмосфера.
3. Наявність факторів зростання. Наприклад, при цукровому діабеті, РО2 в м'яких тканинах на 405 нижче норми. Окислювально-відновний потенціал здорових тканин складає близько + 150 мВ, тоді як у мертвих тканинах і абсцесах він становить близько - 150 мВ. Крім того аероби протегують анаеробів / сприяють створенню безкисневому середовища /.
Фактори патогенності
Специфічні токсичні речовини. Ферменти3. Антигени. Гепаріназа анаеробів сприяє виникненню тромбофлебіту. Капсула анаеробів різко збільшує їх вірулентність і навіть виводить на 1-е місце в асоціаціях. Мають свої характерні риси фактори хвороботворності. Викликаються ними володіють рядом патогенетичних особливостей.
Частка анаеробів в мікробному пейзажі хірургічних інфекцій
Найбільшу питому вагу анаеробних інфекцій в тих областях де частіше зустрічаються анаероби. Це:
Хірургія шлунково-кишкового тракту Щелепно-лицьова хірургія. Нейрохірургія ЛОР захворювання Гінекологія Інфекції м'яких тканин.Для прикладу: абсцеси мозку-анаероби в 60%, флегмони шиї в 100%. Аспіраційні пневмонії - 93%. Абсцеси легені - 100%. Гнійники в черевній порожнині - 90% Аппендікулярний перитоніт - 96%. Гінекологічні інфекції - 100% Абсцеси м'яких тканин - 60%.
Клінічні особливості анаеробних інфекцій
Незалежно від локалізації вогнища є загальні і вельми характерні клінічні особливості інфекційних процесів, що протікають з участю анаеробів. Багато клінічні особливості даного виду інфекції пояснюються особливостями метаболізму анаеробів, а саме - гнильним характером ураження, газоутворенням. Відомо, що гниття - процес анаеробного окислення тканинного субстрату.
Самий постійний симптом: неприємний, гнильний запах ексудату. Він був відомий ще в кінці Х1Х ст. але в результаті того, що сталося з роками зсуву клінічної мікробіології в аеробну сторону, цей симптом стали приписувати кишкової палички. Насправді, не всі анаероби утворюють неприємно пахнуть речовини і відсутність цієї ознаки ще не дозволяє абсолютно відкидати наявність анаеробів. З іншого боку сморід завжди вказує на його анаеробне походження. 2-й ознака анаеробного поразки - його гнильний характер. Вогнища ураження містять мертві тканини сірого, сіро-зеленого кольору. Третя ознака - колір ексудату - сіро-зелений, коричневий. Забарвлення неоднорідна, містить крапельки жиру. Гній рідкий, нерідко дифузно-просочуючих запалені тканини. Тоді як при аеробному нагноєнні гній густий, колір однорідний, темно-жовтий, запаху немає. Необхідно відзначити, що відмінні ознаки тих чи інших інфекцій більше виявляються на ранніх стадіях захворювання.
4-й ознака - газоутворення. Внаслідок того, що при анаеробному метаболізмі виділяються погано розчинні у воді водень, азот і метан. Газоутворення може бути в 2-х варіантах: а / емфізема м'яких тканин - крепітація. Цей симптом не частий. б / рентгенологічно визначається рівень на кордоні газ-рідина в гнійнику. Більшість анаеробних інфекцій ендогенних, звідси витікає їх клінічна особливість - близькість до місць природного проживання анаеробів - ж.к.т., в.д.п., статеві органи. Зазвичай вдається простежити не тільки близькість вогнищ до слизистих оболонок, але і пошкодження цих оболонок.
Типово, також виникнення змішаних інфекцій в місцях укусів тварин і людини, а також на кисті після удару по зубах.
Анаеробні інфекції необхідно підозрювати в тих випадках, коли не вдається виділити збудника за звичайною методикою або коли кількість виділених бактерій не відповідає мабуть під мікроскопом.
Якщо ж у хворого є два або більше описаних ознак, то участь анаеробів в процесі не повинно ставитися під сумнів. Бактеріологічні дані лише уточнюють склад збудників. Необхідно відзначити ще одну важливу обставину. Близькість вогнищ інфекції до слизистих оболонок робить їх приховані-ми. Тому зовнішні прояви хвороби часто не відповідають просторості поразки в глибині і загальних ознак захворювання.
Клінічно анаеробна флегмона м'яких тканин - це флегмона, тяжкість і перебіг якої значною мірою залежить від обсягу уражених тканин. Інфекція може переважно локалізуватися в
підшкірній клітковині, фасції, м'язах,4. вражати ці структури одночасно.
При ураженні підшкірної клітковини шкіра над цією зоною зазвичай мало змінена. Має місце її щільний набряк і гіперемія без чіткого відмежування. Порівняно невелика зміна шкіри не відображає дійсний обсяг ураження підлеглих тканин. Патологічний процес може поширюватися далеко за межі первинного вогнища. Жирова клітковина представляється вогнищами розплавлення сіро-брудного кольору, ексудат бурий, часто з неприємним запахом, вільно стікає в рану. Наявність щільної інфільтрації підшкірної клітковини і ділянки потемніння чи некрозу шкіри, внаслідок тромбозу дрібних судин свідчить про перехід процесу в фасцію. Присутність в рані розплавлених, сіро-брудних ділянок некротически зміненої фасції, бурого ексудату дозволяє вважати діагноз неклостридиальной інфекції безсумнівним. Можливо поєднане ураження підшкірної клітковини, фасцій і м'язів. При цьому часто процес виходить далеко за межі первинного вогнища. М'язи тьмяні, варені, просочені серозно-геморагічним ексудатом.
Дана форма неклостридиальной інфекції істотно відрізняється від клостридіального мионекроз, коли має місце гострий початок, виражена токсемія, газ в тканинах, болі в ураженій зоні. М'язи при цьому набряклі, тьмяні, розпадаються при доторканні, знекровлені. Убогий коричневий ексудат з неприємним запахом. Підшкірна клітковина страждає мало. Некрозів шкіри, як правило, не буває. Слід підкреслити, що при наявності неклостридиальной ранової інфекції, майже завжди має місце виражене і поєднане ураження шкіри, підшкірної клітковини, фасцій і м'язів.
При процесі, обмеженим тільки областю рани, загальні ознаки захворювання зазвичай мало виражені. Загальна слабкість, іноді біль у ділянці рани, субфебрилітет. Однак у багатьох випадках анаеробна неклостридіальних інфекція протікає гостро і досить швидко поширюється. У цьому випадку має місце виражена інтоксикація.
Морфологічна диференціальна діагностика клостридиальной і неклостридиальной інфекції грунтується на відсутності при останній газових бульбашок, меншою мірою вираженості некротичного міозиту та переважання серозно-лейкоцитарної інфекції під-шкірної клітковини. Наявність при цьому численних мікроабсцесів свідчить про приєднання аеробної інфекції. При клостридиальной анаеробної інфекції має місце пригнічення лейкоцитарної реакції, частина ПЯЛ знаходиться в стані деструкції. Запальний процес носить пролонгований характер, фази нагноєння і очищення значно затягнуті. Формування грануляцій сповільнюється.
Анаеробні і змішані інфекції м'яких тканин розвиваються різними шляхами. Разом з тим, у деяких випадках, індивідуальні клініко-етіологічні відмінності між ними стираються і багато що для лікаря виявляється втраченим. Тому виявляється безліч зв'язків між анаеробною інфекцією, гнильної інфекцією та іншими нагноєннями.
Діагностика та лікування цих потенційно-смертельних захворювань часто запізнюється через оманливих початкових проявів. Клінічна строкатість хірургічних інфекцій вимагає уніфікованого підходу в ранньому періоді діагностики та лікування. З огляду на те, що для виділення та ідентифікації неклостридиальной мікрофлори при бактеріологічному дослідженні потрібне спеціальне устаткування і строк 3-5 доби у повсякденному хірургічній практиці для підтвердження діагнозу доцільно орієнтуватися на результати 1 / мікроскопії мазка пофарбованого по Граму і 2 / газожидкостную хроматографію / ГЖХ /. Ці результати можна отримати в середньому протягом 1 години.
При діагностиці грамнегативних анаеробів збіг результатів мікроскопії нативного мазка з результатами бак. посівів зазначено в 71% спостережень. При цьому практично виключена можливість одержання даних про наявність анаеробних коків, тому що їх морфологія ідентична морфології анаеробних коків. При бак. дослідженні, анаеробні мікроорганізми виявлені у 82% хворих при наявності клінічних даних, що свідчить про високий ступінь кореляції клінічних та бактеріологічних даних.
Гостра хірургічна інфекція м'яких тканин за участю неклостридіальних анаеробів має в основному полімікробної етіологію. Що стосується самих неспороутворюючих анаеробів, то майже у половини хворих виявлено 2-3 різних види цих бактерій.
При наявності асоціації анаеробів і анаеробів для встановлення ведучої ролі міроорганізмов, необхідне проведення кількісних досліджень і додаткових досліджень.
Газорідинна хроматографія
В останні роки встановлено, що анаеробні мікроорганізми в процесі метаболізму продукують в середу зростання чи патологічно змінені тканини летючі жирні кислоти - пропионовую, масляну, ізомаслянную, валеріанову, ізоввалеріановую та ін, в той час як аерробние мікроорганізми подібних сполук не про-роззують. Зазначені леткі метаболіти можуть бути виявлені за допомогою ГЖХ протягом 1 години дозволяє отримати відповідь про наявність анаеробів. Метод дозволяє судити не тільки про присутність анае-робов, а й про їх метаболічної активності і, отже, про реальний участю анаеробів в патологічному процесі.
Виділення анаеробів у лабораторії
Найбільш прийнятний зараз метод в клініці - це вирощування анаеробів в анаеростатах. Необхідно дотримання 2-х вимог: 1 / Виключити випадкове забруднення; 2 / Запобігти втраті збудника з моменту взяття матері-ала. Простіше захистити анаеробів від дії кисню при транспортуванні матеріалу в одноразових шприцах, але краще - у спеціальних завальцованних флаконах, типу пеніцилінових. Матеріал у пляшечку міститься при проколі. У флаконі - транспортне середовище або без неї, але обов'язкове заповнення безкисневому сумішшю, що складається на 80% з азоту, на 10% з водню і на 10% з вуглекислого газу, можна використовувати один азот.
Лікування
При лікуванні хворих з анаеробною інфекцією, як ніколи підходить вислів: "Будучи стриманим у виборі хворих для антибактеріальної хіміотерапії треба бути щедрим при призначенні доз".
Хірургічне втручання та інтенсивна терапія з цілеспрямованим використанням антибіотиків - основа лікування хворих з анаеробною інфекцією. Більшість авторів вважає, що при встановленні клінічного діагнозу "анаеробна інфекція" - операція показана в терміновому порядку. У публікаціях відсутні дані про єдине, уніфікованому методі хірургічного лікування.
На думку інституту хірургії ім. Вишневського, установи, що має мабуть найбільший досвід у лікуванні таких хворих, вирішальним чинником є термінове оперативне втручання. Його треба виконувати при першій підозрі на неклостридіальних інфекцію не чекаючи результатів повного бактеріального дослідження. Відкладати втручання в очікуванні дії антибіотиків неприпустимо. Це неминуче призведе до швидкого поширення інфекції та неминучого погіршення стану хворого і збільшення обсягу та ризику оперативного втручання.
При традиційному "клостридиальной" розумінні анаеробної інфекції в якості оперативної допомоги застосовують лампасние розрізи. Цей метод має обмежене право на існування і має суто допоміжне значення. Принципово хірург повинен прагнути до радикальної обробці вогнища, що полягає по можливості в отриманні чистої рани. Паліативні операції, що закінчуються отриманням гнійної рани, найменш сприятливі.
При неклостридиальной інфекції м'яких тканин операція складається з радикальної хірургічної обробки рани з видаленням всіх нежиттєздатних тканин. Під час оперативного втручання необ-хідно зробити широке розсічення шкіри, починаючи від кордону зміненої її забарвлення, а також тканин всієї ураженої зони з повним видаленням патологічно зміненої підшкірної клітковини, фасції, м'язи не побоюючись виникнення великої раневої поверхні. Важливо зупинити прогресування інфекції і врятувати життя хворого. Шкірні клапті по краях операційної рани необхідно широко розгорнути, укласти на стерильні валики з марлі і під-шити окремими швами до прилеглих ділянках неураженої шкіри. Це забезпечує найкращу аерацію рани і візуальний контроль за перебігом ранового процесу. При такому веденні рани в післяопераційному періоді легко виявити залишилися не вилученими під час втручання ділянки уражених тканин, які відразу ж необхідно видалити. Неповне видалення нежиттєздатних тканин призводить до прогресування захворювання. Хірург повинен керуватися принципом радикального висічення всіх уражених тканин, що є єдиним шляхом до порятунку життя хворого, не побоюючись освіти після операції великої раневої поверхні. При ураженні всієї товщі м'язів - необхідно ставити питання про їх висіченні. При ураженні кінцівок - про їх ампутації. При великих глибоких ранах з наявністю затекло, рекомендується використовувати осмотично активні мазі, до переходу ранового процесу у П фазу. Надалі, при позитивній динаміці перебігу ранового процесу / зазвичай 8-11 добу доцільно закривати рану шляхом накладення ранніх вторинних швів з проточним дренуванням або виконувати пластику м'якими тканинами або аутодермопластики вільним сітчастим клаптем.
Обов'язковим компонентом лікування є антибактеріальна терапія. Ідеальною умовою для проведення спрямованої АБ-терапії вважається знання збудника і його чутливість до протимікробних засобів і створення у вогнищі інфекції терапевтичної концентрації препарату під лабораторним контролем. Однак на практиці це далеко не завжди можливо. Складним є виділення та ідентифікація анаеробів, але ще складніше визначення їх чутливості до антибіотиків. Остання зараз під силу небагатьом добре оснащеним установам. Тому клініцистам необхідно орієнтуватися на опубліковані літературні дані. До того ж не слід забувати, що інфекції за участю анаеробів бувають звичайно полімікробних і вимагають одночасного призначення декількох антибактеріальних препаратів. Призначаються вони найчастіше в екстреному порядку, в максимальних дозах та в / в.
У літературі широко утвердилося судження про те, що одним з найактивніших і володіє широким спектром дії на анаероби антибіотиком є кліндаміцин / далі С /. Тому він рекомендується для емпіричного застосування при анаеробних інфекціях. Але враховуючи, що більшість таких інфекцій змішані, терапія зазвичай проводиться кількома препаратами. Наприклад, кріндаміцін з аміноглікозидом. Причому аміноглікозид повинен призначатися тільки при призначенні препаратів специфічних щодо анаеробів. Багато штамів анаеробів пригнічує рифампіцин, лінкоміцин, хоча останній антибіотик приблизно в 4 рази менш активний, ніж кліндаміцин. На грампозитивні і грамнегативні анаеробні коки добре діє бензилпеніцилін. Проте до нього нерідко є непереносимість. Його замінником є еритроміцин, але він погано діє на В.фрагіс і фузобактерії і тому для лікування цих інфекцій застосування його не рекомендується. Ефективним відносно анаеробних коків і паличок є антибіотик фортум / Англія /. Він поєднується з аміноглікозидами.
Доза: дітям старше 2 міс. 30-100 мг / кг добу на 2-3 введення. До 2міс. 25-60 мг / кг добу на 2Ц введення в / в, в / м. Цефобид / цефалоспорин / / Бельгія / - також ефективний антибіотик проти анаеробних коків і паличок. Ф.в. флакони по 1 г. Доза для дітей: 50 -200мг/кг добу на 2 введення в / в, в / м. Лінкоцін / містить лінкоміцин / - також ефективний, проти коків і паличок анаеробних. Призначається всередину, в / м, в / в. 10 мг / кг добу на 2 введення. / Ф.в. капсули, ампули по 1 мл сприяння з. 300 мг /.
Особливе місце серед препаратів, що застосовуються для впливу на анаеробну мікрофлору, займає метронідазол і близькі до нього інші імідазоли. Метронідазол - метаболічний отрута для багатьох строгих анаеробів і діє бактерицидно на пов'язані з ним грамнегативні палички. На грампозитивні форми бактерій метранідазол також діє, але значно слабше і його застосування при таких збудників не виправдано.
Метронідазол рекомендується вводити з початкової дози 15 мг / кг і далі по 7,5 мг / кг через 6 годин. Завдяки своїм властивостям метронідазол подібно кліндаміцину складає іншу стандартну хіміотерапевтичних комбінацію з аміноглікозидами при лікуванні
анаеробної інфекції. Метронідазол не відноситься до АБ і багато проблем, пов'язані з визначенням чутливості і виникнення резистентності до нього мають порівняно невелике значення. Доза для дорослих становить 0,75-2,0 г на добу. Зазвичай призначається за 0,5-3-4 рази на добу. Флагил / метроджіл / - 300 мг / добу. Концентрація метронідазолу в плазмі після внутрішньовенного ваведеніяя приблизно дорівнює тій, яка досягається оральним і ректальним способами його застосування, тому парентеральне введення не має переваг, коли інші способи можуть бути використані. В / в форма найдорожча і малодоступна. Однак треба мати на увазі, що при всіх достоїнствах цього препарату - добре проникає в усі органи і тканини, мало токсичний, діє швидко і ефективно, є повідомлення про його тератогенності.
Близькими за дією до трихополу виявилися інші імідазоли - орнідазол, тинідазол / тріканікс /, нірідазол. Нірідазол активніше метронідазолу.
Застосовується також 1% розчин діоксидину до 120 мл в / в для дорослих, а також карбеніцилін 12-16 г на добу в / в дорослим. Препарати цілеспрямованої дії на анаероби застосовуються протягом 5-7 днів при контролі ГЖХ. У комплексі лікування хворих з анаеробною інфекцією корисної ГБО. Позитивний ефект від застосування кисню полягає в тому, що воно допомагає домогтися відмежування процесу, доповнює хірургічне та антибактеріальної вплив. Але на 1-е місце ставити його не можна.
При неспороутворюючих інфекції м'яких тканин немає необхідності в спеціальному санітарно-гігієнічному режимі, тому що не зазначено специфічних епідеміологічних шляхів поширення інфекції, характерних для газової гангрени. Тому вважається, що хворі з даною патологією можуть перебувати на лікуванні у відділенні гнійної хірургії. Інша справа, що відразу не завжди представляється можливість встановити вид інфекції.
Резюмуючи вищесказане, можна зробити висновок, що адекватна терапія анаеробних інфекцій представляє собою важке комплексне завдання етіотропного, патогенетичного та симптоматичного характеру. Лікувальні заходи повинні носити загальний і місцевий характер, а їх ядро складають своєчасні і повноцінні операції, АБ-терапія. Весь процес ведення хворого з хірургічною інфекцією можна розділити на кілька етапів.
1. Діагностичний. Починається при надходженні хворого. За-лучанин точного і повного етіологічного і морфологічного діагнозу інфекції / в ідеалі /.
2. Підготовчий. Підготовка хворого до операції, а стаціонар / відділення / - до його лікування. Нехтування такою підготовкою й надія на розріз і дренування призводить до трагічних наслідків. Корекція гомеостазу хворого.
3. Хірургічна обробка вогнища / центральна ланка /. Застосування АБ, ГБО. Хірургічні обробки нерідко бувають багаторазовими. Коли бисть і правильно вдається встановити діагноз та застосувати адекватне лікування, навіть у важких хворих спостерігається швидка позитивна динаміка і вже через 5-7 днів можна приступити до накладання швів.
4. Реконструктивний етап. Закриття великих ранових поврехностей. Летальність при неклостридиальной інфекції за літературними даними становить від 48 до 60%. Дані інституту Вишневського - 16%.