Московська Медична Академія ім. І. М. Сеченова
Кафедра терапії
Виконала: студентка 6 курсу
л / ф 49 групи
Процик Л.В.
Викладач: Савіна Т.С.
Москва, 2000р
Резюме.
Вік 1973
Професія пенсіонер (раніше - педагог, оператор ЕОМ)
Дата надходження 28.11.2000г
№ історії хвороби 33980
2.Окончательний клінічний діагноз.
Хронічна залізодефіцитна анемія змішаного генезу в стадії загострення.
Деформуючий остеоартроз, (переважне ураження тазостегнових суглобів - анкілоз правого кульшового суглоба; колінних суглобів; кистей; стоп), повільно прогресуючий, 3 стадія.
Артеріальна гіпертензія 2ст., Лабільного перебігу.
Сечокам'яна хвороба, хронічний пієлонефрит із збереженою азотвиделітельной функцією в стадії ремісії.
Жовчнокам'яна хвороба, хронічний холецистит в стадії загострення.
Рефлюкс-гастрит.
Зовнішній геморой.
3. Обгрунтування діагнозу.
Хронічна залізодефіцитна анемія змішаного генезу в стадії загострення.
Діагноз ставиться на підставі характерних скарг (загальна слабкість, підвищена стомлюваність, запаморочення), наявності вираженої блідості шкірних покривів і слизових оболонок, голубуватих склер, даних анамнезу (неповноцінне харчування, багаторічну присутність вищеперелічених скарг), зниження сироваткового заліза до 6,3 од, Нв - 53, ер-2,68 * 10 12, ЦП 1. Супутні захворювання, у свою чергу, також сприяють анемії (деформуючий остеоартроз, сечокам'яна хвороба, жовчнокам'яна хвороба - як латентно поточні інфекції з підвищеним споживанням заліза, геморой, рефлюкс-гастрит - як причина крововтрати).
Деформуючий остеоартроз (переважне ураження тазостегнових суглобів - анкілоз правого кульшового суглоба; колінних суглобів; кистей; стоп), повільно прогресуючий, 3 стадія.
На підставі характерних скарг (біль при рухах і в спокої в області уражених суглобів, механічного характеру, що підсилюється вранці і ввечері, вночі, при ходьбі і фізичному навантаженні; порушення ходи), деформації кісток кистей (вузлики Гебердена, Бушара), стоп, колінних, тазостегнових суглобів за рахунок проліферативних змін, атрофії міжкісткових м'язів, значне обмеження функції уражених суглобів, почала прогресування захворювання в період клімаксу, відсутності РФ при переважному ураженні дистальних міжфалангових суглобів, даних рентгенологічного дослідження обох тазостегнових суглобів / зменшення, деформація, асиметрія тазового кільця, нерівномірне розширення лонного зчленування, грубі деформації і дегенеративні зміни кісткової тканини тазостегнових суглобів /.
Артеріальна гіпертензія 2ст, лабільного перебігу.
На підставі характерних скарг на періодичні підйоми АТ до 180/100 мм.рт.ст (робочий тиск - 130/80) / в періоди загострення хронічного пієлонефриту /, що супроводжуються головними болями, запамороченнями.
Сечокам'яна хвороба, хронічний пієлонефрит із збереженою азотвиделітельной функцією в стадії ремісії.
На підставі виявленої 30 років тому лейкоцитурия, характерних для ремісії показників в аналізі сечі (норма), виявлення при УЗД нирок включень підвищеної ехогенності до 4 мм, кісти правої нирки (2 см у діаметрі), кісти лівої нирки (1,55 см в діаметрі ).
Жовчнокам'яна хвороба, хронічний холецистит в стадії загострення.
На підставі характерних скарг (болі в правій підреберній області після погрішностей в дієті), болючості при пальпації в точках жовчного міхура, виявлення при УЗД жовчного міхура - потовщення, ущільнення стінки, безлічі конкрементів до 0,7 см в діаметрі.
Рефлюкс-гастрит.
На підставі ЕГДС-розетка кардії змикається, в шлунку у великій кількості в'язка жовч, складки середньої висоти, слизова бліда.
Зовнішній геморой.
На підставі даних огляду per rectum.
4. Лікування, його обгрунтування.
Дієта 10б (Збільшено кількість білка тваринного походження і жиру при обмеженні рафінованих вуглеводів. Дозволяється 3г кухонної солі, 1л вільної рідини. Смажені продукти виключаються. Прийом їжі 5-6 разів на день. Включення сиру, риби, м'яса, морських безхребетних, різноманітних сортів хліба , нездобного печива, молочних, фруктових, овочевих і круп'яних супів. Раціон 10б містить 100г білка (2 / 3 тварини), 100г жиру (1 / 3 рослинного), 300г вуглеводів (40г цукру), 2500 ккал.)
Феррум Лек - в / в 1р / д (так як при прийомі всередину ефекту не спостерігається - показники сироваткового заліза, кількості еритроцитів, кольорового показника не змінюються) протягом 5 днів. Дослідження картини крові і сироваткового заліза через 5 днів. Препарат заліза для парентерального введення для терапії анемічного синдрому.
Румалон - 1 мл в / м 1р / д 25 днів. Екстракт хрящів і кісткового мозку телят. Хондропротектор для лікування суглобового синдрому.
Нікошпан - 1 таб.1 р / д після їжі.
Комбінований препарат, що поліпшує мозковий і периферичний кровообіг для терапії суглобового синдрому, поліпшення кровопостачання м'язів.
Трентал 100 мг 3 р / д 3 місяці.
Ангіопротектори.
Метилурацил 500 мг всередину 1 р / тиж. Протизапальний, стимулюючий репаративні процеси в різних органах препарат з анаболічним ефектом для лікування суглобового синдрому та стимуляції гемопоезу.
Центрум 1 таб / д всередину. Вітамінний комплекс для ліквідації аліментарного дефіциту вітамінів.
5. Рекомендації при виписці.
Додаткові дослідження: стернальную пункція (тому що спостерігається пригнічення еритропоезу та лейкопоезу (лей-2000)), феритин (можливе порушення білоксинтезуючої функції печінки, і, як наслідок, порушення транспорту заліза).
Дієта 10б (Збільшено кількість білка тваринного походження і жиру при обмеженні рафінованих вуглеводів. Дозволяється 3г кухонної солі, 1,5 л вільної рідини. Смажені продукти виключаються. Прийом їжі 5-6 разів на день. Включення сиру, риби, м'яса, морських безхребетних, різноманітних сортів хліба, нездобного печива, молочних, фруктових, овочевих і круп'яних супів. Раціон 10б містить 100г білка (2 / 3 тварини), 100г жиру (1 / 3 рослинного), 300г вуглеводів (40г цукру), 2500 ккал.)
Феррум Лек - в / в 1р / д.
Румалон - 1 мл в / м 1р / д 25 днів.
Нікошпан - 1 таб.1 р / д після їжі.
Трентал 100 мг 3 р / д 3 міс.
Метилурацил 500 мг всередину 1 р / тиж.
Центрум 1 таб / д всередину.
Зміцнення м'язово-зв'язкового апарату (ЛФК поза загостренням ДОА).
Фізіотерапія поза загостренням ДОА (озокерит).
Повна відміна НПЗЗ (аспірину, вольтарена, ібупрофену та ін)
6.Особенності хворого.
Хвора харчується неповноцінно у зв'язку з матеріальними труднощами, протягом 15 років приймала щодня НПЗЗ з приводу суглобового синдрому, трактовавшуюся раніше як ревматоїдний артрит (неправильне ведення хворого). У період клімаксу не проводилося замісної терапії для попередження ускладнень, зокрема, остеопорозу, хвора не спостерігалася, денситометрії не проводилося.
7. Особиста участь: обходи з лікуючим лікарем, обхід с зав, вимірювання артеріального тиску і Ps.