Цей файл узятий з колекції Medinfo
http://www.doktor.ru/medinfo
http://medinfo.home.ml.org
E-mail: medinfo@mail.admiral.ru
or medreferats@usa.net
or pazufu@altern.org
FidoNet 2:5030 / 434 Andrey Novicov
Пишемо реферати на замовлення - e-mail: medinfo@mail.admiral.ru
У Medinfo для вас найбільша російська колекція медичних
рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестів.
Заходьте на http://www.doktor.ru - Російський медичний сервер для всіх!
Сибірський державний медичний університет
Кафедра фтизіатрії з курсом дитячого туберкульозу
Завідувач кафедрою:
член-кор. РАМН, професор Стреліс А.К.
ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
П.І.Б. хворого: x
Вік: 17 років
Домашня адреса: Бакчарське район
Професія та місце роботи (навчання):
професійно-ті-х-ні-чес-дещо училище
Дата надходження: 17.06.1997 р.
Діагноз клінічний:
Основне захворювання. Вогнищевий туберкульоз $ S_I-S_ II $ лівого
легкого і $ S_ II $ правої легені в фазі інфільтрації,
БК-, неускладнений.
Супутні захворювання. Хронічний пієлонефрит лівої нирки,
фаза неповної ремісії.
Реактивний паховий лімфаденіт з обох сторін.
Куратор: студент Савюк В.Я.
Факультет: ЛПФ
Курс: V
Група: 1312
Асистент: к.м.н. Кузьміна Л.В.
Томськ --- 1997
Скарги пацієнта
Пацієнт пред'являє скарги загального характеру на виражену слабкість,
швидку стомлюваність, погіршення апетиту, підвищення температури до
$ 38,0 ^ circ C $, зниження маси тіла на 7 кг за останні 3 місяці.
З боку органів дихання турбує вологий кашель з невеликою
відходженням мокротиння, болю в грудній клітці справа і зліва.
Народився в строк, наявність асфіксії або родової травми в анамнезі немає.
Вигодовування природне, до 1 року, час прорізування зубів
відповідає нормі. Психомоторне розвиток без особливостей.
Фізично розвинений відповідно віку, статеве дозрівання в строк.
В анамнезі простудні захворювання, пневмонія в грудні 1996 р,
пієлонефрит лівої нирки з осені 1996р; травм і операцій не було (за
винятком пункційної біопсії лімфовузла в туберкульозному
стаціонарі). Щеплення БЦЖ у пологовому будинку проведено, ревакцинації НЕ
проводилися (реакція Манту). Відомості про туберкулінових пробах:
нерегулярні,, позитивні, нормергіческіе; при надходженні
реакція Манту через 24 години 17 мм. Живе в повній сім'ї, 4 дітей,
житло не впорядковане, харчування достатнє, є домашній
худобу. Контакт з хворими на туберкульоз не встановлений.
Алкоголізуються по 2 - 3 рази на місяць тривало, не курить, наркотики
не приймає. Алергічно спокійний. Гемотрансфузії не проводилися.
Венеричні захворювання, гепатит заперечує. Нервових і психічних
захворювань в сім'ї немає.
Початок і розвиток даного захворювання
Захворювання на туберкульоз запідозрено в Бакчарське лікарні в червні
1997 р, де пацієнт проходив обстеження після самостійного
звернення за медичною допомогою з приводу турбують протягом трьох
місяців вищеперелічених скарг. Передбачається, що вперше
прояви туберкульозу виникли в грудні 1996 р, коли на тлі
вираженої загальної реакції виник кашель, задишка, біль у грудній
клітці. Хворий був проліковано в Бакчарське лікарні з приводу
пневмонії ліворуч, виписаний з одужанням. Після короткочасного
періоду благополуччя у пацієнта знову з'явилася стомлюваність,
виражена пітливість, зниження апетиту з втратою маси тіла,
зниження працездатності. Пізніше з'явився кашель з помірним
відходженням мокротиння, підвищення температури до $ 38,0 ^ circ C $, болі в
грудній клітці: спочатку спочатку справа, а потім ліворуч по передній
поверхні. Через 3 місяці після появи вищезгаданих симптомів
пацієнт звернувся в поліклініку і відправлений в ЦРЛ. При проведенні
рентгенологічного дослідження грудної клітини отримані дані,
передбачають вогнищевий туберкульозний процес. Пацієнт відправлений на
консультацію під фтизіатричну лікарню де діагноз вогнищевого
туберкульозу був підтверджений і пацієнт був госпіталізований. До
надходження в туберкульозний стаціонар специфічного лікування пацієнт
не отримував. За час лікування в стаціонарі самопочуття хворого
покращився, загальні прояви хвороби зменшилися, клінічно,
лабораторно і рентгенологічно відзначається позитивна динаміка.
Мета перебування у клініці --- хіміотерапія свежевиявленного процесу.
Об'єктивне дослідження
Загальний стан хворого: задовільний
Тип статури: нормостеніческій
Рухливість, хода: без обмежень рухів, хода
рівна
Пропорційність розвитку: розвинений пропорційно
Положення пацієнта: активне
Враження сили: тонус задовільний
Поведінка, характер: контактний, адекватний
Свідомість: повне, ясна
Вираз обличчя: осмислене
Шкіра і видимі слизові оболонки
Шкіра засмагла. Тургор Зберегти "ен, еластична. Вологість достатня.
Патологічних елементів не знайдено. Рубцов немає. Посилення
шкірного малюнка, звивистості та розширення поверхневих вен
не відзначено. Слизові оболонки кон'юнктів, носових ходів рожеві,
чисті, виділень немає. Склери нормального забарвлення. Параспецифічних
проявів туберкульозу у вигляді вузлуватої еритеми, фліктенулезного
кератокон'юнктивіту, блефарити не виявлено. На правому плечі є
ніжний рубець від щеплення БЦЖ у пологовому будинку, діаметром 7 мм.
Волосся, нігті
Волосся пігментовані, чисті. Лупи немає. Педікул "еза
виявлено. Порушень росту волосся у вигляді надмірного зростання на тілі
або облисіння не виявлено. Нігті гладкі, блискучі, без
смугастість.
Підшкірна жирова клітковина
Підшкірна жирова клітковина розвинена достатньо, розподілена рівномірно.
Пастозности, від "еков немає.
Патологічного локального скупчення жиру не знайдено.
М'язова система
М'язи кінцівок і тулуба розвинені добре, кілька
гіпертрофовані, тонус і сила підвищені, болючості немає. Ділянок
гіпотонії, парезів та паралічів не виявлено.
Кістковий апарат
Кісткова система сформована правильно. Дефо-р-мацій черепа,
грудної клітки, таза та трубчастих кісток немає. Плоскостопості немає.
Постава правильна. Пальпація і перкусія кісток безболісна.
Суглоби
Всі суглоби не збільшені, не мають обмежень пасивних і
активних рухів, болючості при рухах, хрускоту,
змін конфігурації, гіперемії та набряклості довколишніх
м'яких тканин.
Лімфатичні вузли
При дослідженні лімфатичних вузлів відмічено дифузне збільшення
шийних вузлів до 3 мм в діаметрі --- безболісні,
еластичні, рухомі. Також пальпуються пахові лімфовузли ---
поодинокі, до 10 мм, безболісні, еластичні,
рухливі. Інші лімфатичні групи (підключичні, ліктьові,
пахвові, стегнові, підколінні) практично не промацуються, що
відповідає нормі.
Порожнина рота
Кути рота розташовані на одному рівні, губи рожеві, без висипань та тріщин.
Слизові оболонки ротової порожнини рожеві, чисті, блискучі.
Зубна формула --- 8:8 / 8:8, карієсу немає.
Д "есни не змінені. Мова нормальних розмірів і будови, нал" ета
немає. Н "ебо, зів, без особливостей. Мигдалини не виходять за межі
передніх дужок.
Шия
Шия правильної форми. Щитовидна залоза не пальпується.
Пульсація сонних артерій прощупується з обох сторін.
Набухання і пульсації яр "емних вен немає.
Обмежень рухливості немає.
Органи дихання і грудна клітина
Ніс нормальної форми. Дихальні шляхи прохідні, патологічного
секрету немає. Повітря, що видихається з неприємним запахом. Гортань не
змінена.
Грудна клітина нормостеничной конфігурації, ключиці розташовані на
одному рівні. Надключичні і підключичні ямки виражені помітно,
розташовані на одному рівні, при диханні не змінюють своїх форм.
Лопатки симетричні, рухаються синхронно в такт дихання.
Тип дихання змішаний. Дихання ритмічне --- 22 на хвилину.
Права і ліва половини грудної клітки рухаються синхронно.
Допоміжна мускулатура в акті дихання не бере участь. Життєва
"Ємність л" егких не вимірювалася.
Окружності грудної клітини становлять 82 см на видиху і 88 см на вдиху.
Пальпація грудної клітини інфо-р-ції про больові точки не так "ет.
Грудна клітка еластична, голосове тремтіння відчувається з знижено з
обох сторін. Хрускоту і крепітації немає.
При перкусії над передніми, бічними і задніми відділами л "егких
перкуторний звук приглушений несиметрично, більше за
передньої поверхні справа і в області верхівки ліворуч, гамма звучності
порушена.
Топографічна перкусія л "егких
Висота верхівок спереду p 4cm |
3 см над ключицею
p 4cm | 3 см над ключицею
Висота верхівок ззаду
p 4cm | Нижче рівня VII шийного хребця на 2 см
p 4cm | Нижче рівня VII шийного хребця на 2 см
Ширина полів Креніга c | 5 см c | 5 см
Нижня межа по лініях Кордон За-д-ви-ж-ність Кордон
По-д-ви-ж-ність
Парастернальних V між-ре-бе-рье --- --- ---
Серединно - ключічнаяя VI ребро --- --- ---
Передня аксилярний VII ребро --- VII ребро ---
Середня аксилярний VIII ребро 4 см VIII ребро 4 см
Задня аксилярний IX ребро --- IX ребро ---
Скапулярная X ребро --- X ребро ---
Навколохребцеві остистий відросток Th $ _ XI $ ---
остистий відросток Th $ _ XI $
---
При аускультації л "егких в кліностатіческом і ортостатическом
при спокійному і форсованому диханні визначається
жорстке везикулярне дихання над передніми, бічними і
задніми відділами легенів. Додаткові дихальні шуми:
дріднопузирчасті хрипи по передній поверхні прово половини грудної
клітини. Бронхофонія знижена з двох сторін. Проби Штанге і Саабразеса
не проводилися.
При огляді області серця серцевого горба, посилення верхівкового поштовху,
випинань в області аорти, пульсації над легеневою артерією, а також
епігастральній пульсації в ортостатичної і клиностатическом положеннях не
виявлено.
При пальпації серцевої області верхівковий поштовх визначається в V
міжребер'ї, досередини від серединно-ключичній лінії на 2 см, не розлитої
(Ширина 2 см), не посилений. Поштовх правого шлуночка не визначається.
Пальпація підстави серця і детальна пальпація області аорти та
області л "егочного стовбура інфо-р-ції не так" ет. <Котячого
мурчання>, хворобливості при обмацуванні не виявлено.
Перкусія серця
Кордон Відносна тупість Абсолютна тупість head
Права 1.5 см назовні від правого краю грудини Лівий край грудини
Верхня Середина III ребра IV ребро
Ліва 2 см досередини від серединно-ключичній лінії ---
Межі серця відповідають нормі.
Висота стояння правого атриовазального кута знаходиться на III реберном хрящі
у нижнього її краю, на 0.5 см праворуч від правого краю грудини.
Розміри серця: поперечник (сума двох відстаней правої і лівої кордонів
серця від серединної лінії тіла) --- 14 см, довжині (відстань від
правого кута до крайньої лівої точки контуру серця)
--- 15 см.
Ширина судинного пучка --- 6.5 см.
Серце має нормальну конфігурацію.
При аускультації серця в ортостатичної і клиностатическом
при спокійному диханні і його затримці вислуховуються
тони серця. Ослаблення, розщеплення і роздвоєння
тонів серця, ритму галопу, додаткових тонів (клацання
відкриття мітрального клапана, додатковий систолічний тон)
і шумів серця не виявлено. Другий тон на легеневій артерії не
акцентований.
Аорта і судини
Пульсації аорти не виявлено.
Звитості і видимої пульсації області скроневих
артерій, танці каротід, симптому Мюссе і капілярного пульсу немає.
Вени кінцівок не переповнені. Судинних зв "ездочек і medusae> немає. Венний пульс не визначається. Артеріальний пульс на обох променевих артеріях має однакову величину; пульс ритмічний (pulsus regularis), частота --- 100 в хвилину, дефіциту немає, слабкого наповнення. Пульсова хвиля пальпується на скроневих, сонних, стегнових, підколінних та артеріях стопи. Аритмії немає. При аускультації артерій і вен вислуховуються I і II тони на aa.carotis communis і aa.subclaviae, на інших артеріях тонів немає. Шумів не відзначено. Над венами не вислуховуються ні тони, ні шуми. Артеріальний тиск Систолічний Діастолічний head Права рука 120 мм рт. ст. 80 мм рт. ст. Ліва рука 120 мм рт. ст. 80 мм рт. ст. Пульсовий тиск --- 40 мм рт. ст. Живіт нормальної форми. Рідина в черевній порожнині методом флуктуації не визначається. Ознак розлади портального , тромбозу та стискання vv. cavae superior et inferior в вигляді голови медузи і посилення судинної мережі на черевній стінці не виявлено. Грижового випинань в області пупка, пахових областях, у сфері білої лінії живота немає. Ознак метеоризму, видимої перистальтики, грелочних пігментацій час дослідження не виявлено. Симптом Щ "еткіна - Блюмберга негативний. Шлунок Огляд області шлунка не так "ет інфо-р-ції. При перкусії нижня межа визначається на 3 см вище пупка, що підтверджується при аускультафрікціі. Шум плескоту не визначається. Велика кривизна розташована на 3 см вище пупка, стінка шлунка рівна, еластична, рухлива, безболісна. Пальпація точок Боаса, Опенховского, Мак Берні симптоматики не так "ет. Кишечник При поверхневій л "егкой пальпації болючості немає. Сигмовидна кишка розташована правильно, діаметр 2 см, еластична, стінка гладка, рівна, рухома, безболісна, бурчання немає. Caecum розташована правильно, діаметр 3 см, еластична, стінка гладка, рівна, рухома, безболісна, бурчання немає. Поперечно ободова кишка розташована вище пупка на 2 см, діаметр 3 см, еластична, стінка гладка, рівна, рухома, безболісна, бурчання немає. Висхідна частина товстого кишечника розташована правильно, діаметр 2.5 см, еластична, стінка гладка, рівна, рухлива, безболісна, бурчання немає. Спадний відділ розташований правильно, діаметр 2 см, еластичний, стінка гладка, рівна, рухлива, безболісна, бурчання немає. Підшлункова залоза Pancreas не пальпується, що є нормою. Типові точки безболісні. Печінка Перкусія. Орієнтир Кордон head Відносна верхня межа по linea clavicularis dextra Середина VI ребра Абсолютна тупість linea clavicularis dextra зверху Нижній край VI ребра Кордон по linea clavicularis dextra знизу Співпадає з краєм реберної дуги Верхня межа по linea mediana anterior Підстава мечоподібного відростка Нижня межа по linea mediana anterior Між верхньою і середньої третинами відстані від пупка до основи мечоподібного відростка Ліва межа по реберної дузі Linea parasternalis sinistra Ординати Курлова 10, 9 і 8 см При поверхневій пальпації печінки болючості не виявлено. При глибокій --- на глибокому вдиху край печінки виходить з-під краю реберної дуги на 0.5 см по linea clavicularis dextra. Край печінки еластичний, гладкий, гострий, рівний, безболісний. Огляд області жовчного міхура не інфо-р-мативен. Пальпація безболісна (симптом Курвуазьє негативний). Симптоми Мюссе, Ортнера негативні. Перкусія. Орієнтир Кордон head Верхня межа по linea axillaris medialis sinistra IX ребро Нижня межа по linea axillaris medialis sinistra XI ребро Задній верхній полюс Linea scapularis sinistra Передній нижній полюс Linea costoarticularis Поперечник Селез "енки --- 6 см, довжині --- 12 см. Селезінка не пальпується, що відповідає нормі. Нирки та сечовивідні шляхи Ліва та права нирки в горизонтальному і вертикальному положеннях не пальпуються. Симптом Пастернацького зліва позитивний, праворуч від'ємний. Сечовий міхур не визначається, перкуторний звук над лобком без притуплення. Ассиметрии особи, сглаженности носогубной складки, відхилення мови в бік немає. Зіниці синхронно рухаються, реакція на світло і акомодацію однакова, нормальна. Рухи координовані, впевнені. Патологічних рефлексів не виявлено, сухожильні рефлекси без особливостей. Больова, тактильна і термічна чутливість збережена. У позі Ромберга стійкий. Загального тремору пальців витягнутих рук немає. Лабораторні дослідження Аналіз крові клінічний Дата: 13.08.1997 р. longtable | p 4cm | p 4cm | p 5cm | Показник Результат Норма head Гемоглобін 126 г / л М --- 132.0 - 164.0 г / л, Ж --- 115.0 - 145.0 г / л Еритроцити $ 4.35 cdot 10 ^ 12 $ / л М --- $ (4.5-5.0) cdot 10 ^ 12 $ / л, Ж --- $ (3.7-4.7) cdot 10 ^ 12 $ / л Колірний показник 0,86 0.86 - 1.05 ШОЕ 2 мм / год М --- 1 - 10 мм / год, Ж --- 2 - 15 мм / год Лейкоцити $ 7,0 cdot 10 ^ 9 $ / л $ (4.0-8.8) cdot 10 ^ 9 $ / л Нейтрофіли паличкоядерні 5% 1 - 6% Нейтрофіли сегментоядерние 39% 47 - 72% Еозинофіли 12% 0.5 - 5% Лімфоцити 32% 19 - 37% Моноцити 12% 3 - 11% Висновок: помірна гранулоцитопенія, відносна еозинофілія, відносний моноцитоз помірний (интерпритацию див обгрунтуванні діагнозу). Аналіз крові клінічний Дата: 1.10.1997 р. Показник Результат Норма head Гемоглобін 136 г / л М --- 132.0 - 164.0 г / л, Ж --- 115.0 - 145.0 г / л Еритроцити $ 4.2 cdot 10 ^ 12 $ / л М --- $ (4.5-5.0) cdot 10 ^ 12 $ / л, Ж --- $ (3.7-4.7) cdot 10 ^ 12 $ / л Колірний показник 0,97 0.86 - 1.05 ШОЕ 2 мм / год М --- 1 - 10 мм / год, Ж --- 2 - 15 мм / год Лейкоцити $ 8,1 cdot 10 ^ 9 $ / л $ (4.0-8.8) cdot 10 ^ 9 $ / л Нейтрофіли паличкоядерні 4% 1 - 6% Нейтрофіли сегментоядерние 49% 47 - 72% Еозинофіли 8,0% 0.5 - 5% Лімфоцити 25% 19 - 37% Моноцити 14% 3 - 11% Висновок: еозинофілія, помірний моноцитоз. Аналіз сечі клінічний Дата: 13.08.1997 р. Показник Результат Норма head Колір сечі солом'яно - ж "елтий солом'яно - ж" елтий Прозорість прозора прозора Відносна щільність 1.018 1.010 - 1.025 Білок отр. до 0.012 г / л Глюкоза отр. отр. Еритроцити (свіжі) 1 - 2 в п / зр. до 3 в п / зр. Лейкоцити 3 - 5 в п / зр. М --- до 3 в п / зр., Ж --- до 5 в п / зр. Висновок: лейкоцитурія. Імунологічний статус Дата: 22.07.1997 р. Показник Результат Норма head Лейкоцити $ 6,3 cdot 10 ^ 9 $ / л $ (4.0-8.8) cdot 10 ^ 9 $ / л Еозинофіли 5% 0.5-5% Паличкоядерні 2% 1-6% Сегментоядерние 58% 47-72% Лімфоцити 31% 19-37% Моноцити 6% 3-11% Т-лімфоцити 47% 40-88% Т-активні 13% 22-39% Т-супресори 7% 10-20% Т-хелпери 40% 30-50% ІРК ($ Т_х / Т_с $) 5,71 1,5 - 2, 5 В-лімфоцити 15% 12-32% IgM 1.21 г / л 0.8-2.6 г / л IgG 12.77 г / л 7.8-16.8 г / л IgA 13,34 г / л 0.7-3.1 г / л ЦВК 0.120 опт. ОД 0.034-0.1 опт.ЕД Висновок: зниження активованих лімфоцитів, знижений показник супресії, висока активація хелперної системи, високий показник циркулюючих імунних комплексів. Електрофорез білків крові Дата: 26.09.1997 р. Білкові фракції Результат (%) Норма (%) head Альбуміни 53 50 - 70 Глобуліни: $ Alpha_1 $ 4 3 - 6 $ Alpha_2 $ 15 9 - 15 $ Beta $ 15 8 - 18 $ Gamma $ 13 15 - 25 Білковий коефіцієнт 1.43 1.5 - 2.5 Висновок: помірна гіпогамаглобулінемія. Реакція Вассермана Дата: 26.09.1997 р. RW -. Біохімічний аналіз крові Дата: 26.09.1997 р. Показник Результат Норма Загальний білок плазми 72 г / л 65 - 85 г / л Сечовина 0,62 ммоль / л 2,5 - 8, 3 ммоль / л Глюкоза 4,8 ммоль / л 3.3 - 5.5 ммоль / л Загальний білірубін 5.3 мкмоль / л 8.5 - 20.5 мкмоль / л АЛТ 0.14 мкмоль / год мл 0.1 - 0.68 мкмоль / год мл АСТ 0.4 мкмоль / год мл 0.1 - 0.68 мкмоль / год мл Тимолова проба 0,62 ОД 0 - 4ЕД Креатинін крові 0.103 ммоль / л М --- 0.044 - 0.1 ммоль / л, Ж --- 0.044 - 0.088 ммоль / л Сеаловие кислоти 1.7 ммоль / л 1.8 - 2.5 ммоль / л Холестерин 5.17 ммоль / л 3.9 - 6.5ммоль / л СРБ + - Сулемовая проба 1,98 1,6 - 2, 2 Фібриноген 2,75 м / л 2 - 4 г / л Гаптоглобін 1,7 г / л 0,44 - 3, 03 г / л Висновок: суттєвих змін немає. Мікроскопічне дослідження мокротиння Дата: 18.09.1997 р. Кислотостійкі бактерії не виявлені. Бактеріологічне дослідження мокротиння Дата: 18.09.1997 р. Помірне зростання золотистого стафілокока. Чутливий до тетрацикліну, оксациліну, рифампіцину, цефалотіну. БК -. Біопсія пахового лімфатичного вузла Дата: 4.09.1997 р. Реактивний лімфаденіт. Ознак туберкульозного запалення не виявлено. Реакція Манту Дата: 14.06.1997 р. Через 24 години --- 17 мм. Променева діагностика Оглядова рентгенограма грудної клітини від 2.06.1997 р, бічна проекція праворуч, томограми лівої верхівки: зрізи 7 і 8 см На оглядовій рентгенограмі справа на рівні III межреберья субплеврально у верхньому сегменті верхньої частки в кортикальної зоні визначається обмежене затемнення розміром $ 3 times 2 см $, одиничне, овальної форми, середньої інтенсивності, гомогенної структури, з ясними контурами. У верхній частці лівої легені на рівні I - II ребра в центральній зоні визначається обмежене затемнення розмірами до 1,5 см в діаметрі, одиничне, округлої форми, малої інтенсивності, гомогенної структури, контури розмиті. У навколишнього легеневої тканини відмічаються лінійні сітчасті тіні, посилення легеневого малюнка. Форми і площі легеневих полів не змінені, органи середостіння не розширені, не зміщені. Обгрунтування діагнозу Дані анамнезу пацієнта, клінічного, лабораторного та рентгенологічного обстеження вказують на наявність туберкульозного процесу в легенях. Аналізуючи скарги хворого, звертає увагу виражена загальна реакція організму на інфекційний процес, що виявляється у вигляді астенічного синдрому та включає загальну слабкість, стомлюваність, зниження апетиту і, як наслідок цього, зниження маси тіла, гіпертермію. Це симптоматика обумовлена впливом токсинів мікобактерій на різні органи і тканини організму, а головне на нервову систему. Наявність даної групи симптомів більше свідчить про свіжому процесі, ніж про затяжний. Також у хворого відзначаються скарги з боку органів дихання (Кашель, відходження мокротиння, болю в грудній клітці) зумовлені легеневої локалізацією туберкульозного запалення. При фізикальному дослідженні органів дихання перкуторная і аускультативна картина малоінформативна, це характерно для свіжого вогнищевого туберкульозу. Повітря, що видихається з неприємним запахом в якоюсь мірою свідчить про запально-некротичних явищах в легеневій тканині. Помірне збільшення частоти дихальних рухів може бути розцінено як компенсаторний механізм --- для усунення симптомів недостатності зовнішнього дихання і як реакція на обстеження новим лікарем. Несиметричне приглушення перкуторного звуку переважно по передній поверхні справа і в області верхівки зліва обумовлені локалізацією процесу у верхніх частках обох легень, пояснюють порушення гами звучності. Вологі дріднопузирчасті хрипи над окремими ділянками легень вказують на велику ймовірність свіжого туберкульозу. Реакція з боку серцево-судинної системи у вигляді тахікардії і слабкого наповнення пульсу, а також гіпотонічний статус (90-115 мм рт. ст. - Систолічний тиск) обумовлені інтоксикацією. У крові, як прояв процесу з вираженою алергічною перебудовою, виявляється еозинофілія (для диференціальної діагностики симптому рекомендується провести обстеження шлунково-кишкового тракту для виявлення паразитарної інвазії); виявлений моноцитоз характерний для туберкульозу. Однак наявність цих симптомів при помірній гранулоцитопенії говорить про виснаження організму, нестачі пластичного матеріалу для синтезу нових клітин, серйозності процесу в легенях. Інтерпретуючи імунологічний статус, відзначається нерізкого вторинного імунодефіциту, що проявляється недостатньою активації лімфоцитів при вираженій їх хелперної активності. Це також говорить про виснаження енергетичних і пластичних ресурсів і визначає іммуноактівних і дієтотерапію як найважливіші компоненти лікування пацієнта. Високі показники IgA свідчать про достатньої активації В-ланки імунітету та мовні пакети запального процесу в епітеліальної тканини (легені). Насторожують високі показники циркулюючих імунних комплексів, що робить можливим виникнення ускладнень з боку нирок, суглобів та інших параспецифічних явищ. Цей факт робить менш сприятливим виявлену гіперIgAемію. Відсутність кислотостійких бактерій у мокротинні і БК-вказує на закриту форму туберкульозу. Туберкулінова реакція Манту при передбачуваній формі туберкульозу у пацієнта як правило помірно виражені і не відрізняються від реакції у здорових, але інфікованих людей. У зв'язку з цим проба 17 мм не показова. Основним фактом, який підтверджує діагностичну гіпотезу про осередковому туберкульозі є рентгеносімеотіческая картина. На рентгенограмах виявляються патогномонічні вогнища в $ S_ I-II $ лівого і $ S_ II $ правого легенів. <М'якість> вогнищ говорить про свіжому процесі, ніжна сітчастого легеневої тканини вказує на перибронхіт. Фіброзних змін немає. Таким чином, діагноз ураження легень включає: вогнищевий туберкульоз $ S_ I-II $ лівого і $ S_ II $ правого легенів у фазі інфільтрації --- на підставі рентгенологічної картини, БК---- на підставі дослідження мокротиння. Крім туберкульозного процесу на підставі анамнезу (Хронічний пієлонефрит з осені 1996 р), клінічного (позитивний симптом Пастернацького зліва) і лабораторного (лейкоцитурія) обстеження виставляється діагноз пієлонефриту лівої нирки у фазі неповної ремісії. За даними біопсії пахового лімфатичного вузла --- реактивний лімфаденіт. Клінічний діагноз: Основне захворювання. Вогнищевий туберкульоз $ S_I-S_ II $ лівого легкого і $ S_ II $ правої легені в фазі інфільтрації, БК-, неускладнений. Супутні захворювання. Хронічний пієлонефрит лівої нирки, фаза неповної ремісії. Реактивний паховий лімфаденіт з обох сторін. Лікування Режим клінічний, щадний з наступним переходом на тренує при виразній позитивній рентгенологічної динаміці. Дієта No 11. Дана дієта спрямована на достатнє постачання тканин організму пластичним матеріалом і енергією, необхідної для процесів репарації, також на відновлення імуно-біологічної реактивності. За хімічним складом дієта повинна бути багата білком, вітамінами, мінеральними солями, мати високий калораж. Рекомендується добові обсяги поживних речовин довести до наступних цифр: білок - 120 г, жири --- 100г, вуглеводи до 500; вітаміни А --- 1,7 мг, каротин --- 8,5 мг, тіамін --- 2 мг рибофлавін --- 4 мг, нікотинова кислота --- 20 мг, аскорбінова кислота --- 250; мінерали --- натрій --- 4 г, калій 4 г, кальцій --- 14 г, магній --- 0,6 г, фосфор --- 2,5 г, залізо --- 55 мг; енергетична цінність - 3500 ккал. Специфічна хіміотерапія. Протитуберкульозна терапія має свої особливості, пов'язані зі властивостями мікобактерій: стійкість збудника розвивається до всіх протитуберкульозних препаратів, якщо вони використовуються по одному, але вона віддаляється або предотвращается при применении нескольких препаратов; исходная устойчивость сразу к двум препаратам встречается редко; при инвазии необычного микроорганизма проведение проб на бактериальную чувствительность занимает по времени 6--8 недель и более. В связи с этим при терапии туберкулеза используют несколько препаратов в начале лечение и длительная последующая терапия меньшим числом препаратов. Рекомендована следующая схема лечения: изониазид и рифампицин в течении 6 месяцев с добавлением в первые 3 месяца стрептомицина. Изониазид (INH, INAH, гидразид изоникотиновой кислоты). Изониазид избирательно действует на микобактерии туберкулеза и мало или совсем не действует на другие микроорганизмы. Его эффект обусловлен, по-видимому, воздействием на дыхательные процессы бактерий. У зависимости от концентрации и температуры тела он проявляет бактериостатическую или бактерицидную активность. Изониазид эффективен в отношении внутриклеточных микроорганизмов. Препарат легко адсорбируется из желудочно-кишечного тракта и распределяется в водной среде организма, проходя через тканевые барьеры и проникая в клетки и спинномозговую жидкость. Дезактивация происходит путем ацетилирования. Поскольку существует 2 типа людей с различной скоростью ацетилирования, то при достижении начального пика концентрации, одинакового у тех и других, уровень стационарной концентрации препарата в плазме при быстрых процессах ацетилирования составляет меньше половины от ее уровня при медленных процессах, т.е. $t_ 1/2 $ составляет соответственно 65 и 170 минут. Однако при ежедневном приеме изониазида он одинаково эффективен в обеих популяциях людей. Доза --- 300 мг в сутки. Обычно препарат хорошо переносится, однако он изменяет метаболизм пиридоксина, ингибируя образование активной формы витамина $B_6$, в связи с чем увеличивается его выведение с мочой. Это может привести к периферической невропатии с потерей чувствительности и чувством покалывания в ногах. Пиридоксин в дозе 10 мг/сут внутрь предупреждает развитие невропатии и не влияет на терапевтический эффект. Може нарушиться функция печени, это обусловлено токсическим воздействием метаболитов изониазида; обычно гепатит развивается в течение первых 8 недель лечения, поэтому в этот период необходимо контролировать функции печени.Изониазид может провоцировать приступ эпилепсии. При этом он подавляет метаболизм дифенина, увеличение концентрации которого сопровождается симптомами передозировки. У больных, принимающих карбамазепин, при добавлении изониазида усиливается седативный эффект. Rp.: Isoniazidi 0,3 Dtd N 180 in tab. S. По одной таблетке один раз в день. Рифампицин (рифампин). Препарат относится к группе рифампициновых антибиотиков, выделенных из Streptomyces med erranei. Его мощная бактерицидная активность в отношении туберкулезных бацилл (сравнимая с изониазидом) и пригодность для приема внутрь сделали его препаратом выбора при туберкулезе. Он проявляет быструю бактерицидную активность и в отношении лепрозных микобактерий. Препарат обладает широким спектром противобактериальной активности и применяется при проказе, болезни легионеров, простатитах и для профилактики менингококковых менингитов. Рифампицин убивает бактерии, связываясь с ДНК-зависимой РНК-полимеразой и подавляя биосинтез РНК; он особенно эффективен при инфицировании микобактериями, находящимися в бездействующем состоянии внутри клеток. Препарат легко адсорбируется при приеме внутрь. При повторных приемах препарат индуцирует ферменты и ускоряет свой собственный метаболизм. Препарат легко проникает в воспаленные менингеальные оболочки. Будучи растворимым в жирах, рифампицин проникает через клеточные мембраны и может атаковать внутриклеточно расположенные бациллы. Диацетилирование препарата происходит в печени, и метаболит сохраняет противобактериальную активность; именно он и обусловливает и противобактериальную активность в желчи. 60% препарата в виде метаболита выводится с калом и 40 % в неизмененном виде с мочой. Взрослые получают рифампицин по $10 мг/(кг times сут)$, дети --- до $20 мг/(кг times сут)$ при максимальной дозе 600 мг. Его следует принимать однократно натощак (за 30 минут до завтрака), чтобы достичь большой концентрации в крови. Выпускается также комбинация изониазида и рифампицина в виде таблеток --- римактазид. Рифампицин редко вызывает выраженные токсические эффекты. Реакции, по-видимому, имеющие иммунологическую основу включают: гриппоподобный синдром, сопровождающийся недомоганием, головной болью, лихорадкой, у некоторых больных появляется одышка и хрипы в легких; острая гемолитическая анемия через 2--4 часа после введения; острая почечная недостаточность, иногда сопровождаемая гемолизом. В этих случаях рифампицин больше никогда назначать не следует. У пожилых, больных алкоголизмом и пациентов с отягощенным анамнезом возможно развитие гепатита. Тромбоцитопения тесно связана с циркулирующими антителами IgG и IgM, фиксирующими комплемент на тромбоцитах в присутствии рифампицина. Это --- сигнал к прекращению лечения им и к тому, что его вообще нельзя назначать больному. Возможны кожные реакции. Следует учитывать, что рифампицин ускоряет инактивацию многих препаратов, в частности варфарина, пероральных контрацептивов, анальгетиков, пероральных противодиабетических препаратов --- следует повышать их дозы. При лечении рифампицином моча, слезы и слюна приобретают красный цвет, также окрашиваются мягкие контактные линзы. Rp.: Rifampicini 0,15 Dtd N 400 in tab. S. По 3 таблетке в день за 30 минут до еды. Стрептомицин. Во вне фтизиатрической практике данный препарат применяют только при невозможности использовать другие препараты. Выступает как препарат подавляющий развитие устойчивости микроорганизмов к комбинации предыдущих препаратов и назначается в первые 3 месяца, пока агрессия микобактерий высока. Проявляет бактерицидную активность. Действует внутри клетки, связываясь с рибосомами и нарушая в пептидных цепях аминокислотную последовательность. Образующиеся аномальные белки губительны для мікроорганізмів. При назначении препарата следует помнить об ото-, нефро- и нейротоксичности препарата. Rp.: Streptomycini sulfatis 1,0 Dtd N 90. S. По 1 грамму внутримышечно 1 раз в день. Патогенетическая терапия. С целью десенсибилизации Calcii gluconatis 0,5 по 1 таблетке 3 раза в день перед едой в течение 2 недель. Ha odesi 200 ml внутривенно капельно 1 раз в день в течение первой недели терапии с целью детоксикации. Далее обильное питье, 400 мл 5 % раствора глюкозы ежедневно. С целью стимуляции иммунологической активности --- Tactivini 0,01 подкожно 1 раз в день --- 20 дней; Decarisi 150 мг по 1 таблетке на ночь через 3 дня на четвертый, в течение месяца. С целью стимуляции иммунобиологических свойств организма и компенсации побочных эффектов специфических препаратов --- поливитаминные комплексы: Dragee в день после еды. С целью ускорения рассасывания очагов --- Lidazi 64 УЕ в мышцу через день в течение 1 месяца. Мероприятия в тубочаге Отсутствие бактериовыделения у пациента позволяет не включать контактных лиц в IV группу. В очаге следует провести туберкулинодиагностику с последующей ревакцинацией неинфицированных, привлечь ветеринара для диагностики туберкулеза у скота, провести санитарную экспертизу жилища и места учебы пациента. Прогноз и рекомендации по диспансерному наблюдению Прогноз, учитывая положительную динамику с момента поступления в стационар и форму туберкулеза, благоприятный. После выписки будет назначена диспансерная группа II, затем III с посещением диспансера 2 раза в год, рентгенографией 1 раз в 6 мес., исследованием мокроты на МБТ --- каждые 6 месяцев бактериоскопически, противорецидивной терапией 1 раза в год. В настоящее время трудоспособность пациента временно утеряна на 6 місяців. Підпис куратора: Савюка В.Я. Учебно-методическое пособие по курсу фтизиатрии / В.Р. Лимберг, Н.Я. Родионова, И.Э Лядункин, Л.И. Мулик, Л.В. Кузьмина, Г.В. Янова; Під ред. члена-корр. РАМН, профессора Стрелиса А.К. --- Томск,1992. Перельман М.І., Корякін В.А. Протопопова Н.М. Туберкулез: Учебник. --- М.: Медицина, 1990. Туберкулез: Учеб. посібник / Н.А. Васильев, Б.Д. Матвеенко, П.І. Бублик и др.; Под ред. Н.А. Васильева --- М.: Медицина, 1990. Медведєв В.В., Волчек Ю.З. Клиническая лабораторная диагностика: Справочник для врачей / Под ред. В.А. Яковлєва. --- СПб.: Гиппократ, 1995. --- 208 с. Тетенев Ф.Ф. Фізичні методи дослідження в клініці внутрішніх хвороб (клінічні лекції). --- Томськ: Вид-во Том. ун-ту, 1995. Машковский М.Д. Лікарські засоби. У двох частинах. Ч. 1., Ч. 2 --- М.: Медицина, 1993. Лоуренс Д.Р., Бенітт П.М. Клиническая фармакология: В 2-х т. Т. 1: Пер з англ. --- М.: Медицина, 1993.