Цей файл узятий з колекції Medinfo
http://www.doktor.ru/medinfo
http://medinfo.home.ml.org
E-mail: medinfo@mail.admiral.ru
or medreferats@usa.net
or pazufu@altern.org
FidoNet 2:5030 / 434 Andrey Novicov
Пишемо реферати на замовлення - e-mail: medinfo@mail.admiral.ru
У Medinfo для вас найбільша російська колекція медичних
рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестів.
Заходьте на http://www.doktor.ru - Російський медичний сервер для всіх!
Лекція
ТЕМА: Туберкулома І кавернозного туберкульозу.
Туберкулома - це клінічна форма туберкульозу, що характеризується наявністю в легкому округлого освіти, що представляє собою казеозні маси, продуктивне запалення і фіброз. Туберкулеми, лікарі виділяють трьох розмірів:
маленькі до 20 мм
середні до 4 см
великі, більше 4 см
Цей поділ має значення в тактиці лікування хворого. Клініка туберкулеми незалежна від їх розмірів. Клінічні прояви туберкульозу при цій формі як правило, відсутні, і рідше вони дуже слабовиражени синдромом інтоксикації - субфебрильна температура, нічні поти, може бути зниження працездатності, швидка стомлюваність.
Туберкулеми - це як правило наслідок, результат інфільтративного туберкульозу, але також туберкулома може сформуватися при дисемінованому туберкульозі, де є інфільтрати досить великих розмірів. Іноді вони виникають при кавернозному туберкульозі. При істинному кавернозному туберкульозі бувають помилкові туберкуломи - дренуючих каверну бронх обтуруються масами казеоза і каверна заповнюється рідиною, таким чином формується помилкова туберкулома.
У центрі кожного інфільтрату завжди є якась кількість казеоза, на тлі хіміотерапії (комплексного лікування) перифокальна інфільтрація розсмоктується і залишаються тільки казеозні маси, що не розсмоктуються і якщо розсмоктуються, то дуже повільно із застосуванням спеціальних методик. У будь-якому запаленні є три фази: альтерація, ексудація, проліферація. Епітеліодние клітини швидко трансформуються у фіброзну тканину, і таким чином казеозні маси організм міцно відмежовує капсулою і таким чином захищає себе від дисемінації, в той час як казеозні маси містять велику кількість мікобактерії туберкульозу. Симптоматика при цьому вкрай мізерна. Такі туберкуломи можуть бути поодинокими, множинними в одному або обох легенів. Можуть бути конгломератні - кілька туберкулому, укладені в одну капсулу. Ця класифікація патологоанатомічна.
Клініцисти класифікують туберкулеми по іншому:
туберкуломи зі стабільним перебігом - коли виявили туберкулому, хворий спостерігається в диспансері і протягом декількох років туберкульома стабільно знаходиться в стані спокою
туберкулеми із загостреннями - періодично, нерідко у весняний час, навколо туберкулеми з'являється перифокального запалення. Якщо перифокальне запалення супроводжується клінічною симптоматикою (хворий відчував себе добре, а став відзначати підвищення температури, нічні поти, посилення кашлю). Тобто з'являються ознаки активізації туберкульозного процесу. На тлі лікування інфільтрат розсмоктується, залишається фіброзне поле і таким чином з кожним разом посилюється фіброзна капсула. Однак між цими шарами також залишаються казеозні маси. Таким чином, відбувається трансформація в шарувату туберкулому, що клінічного значення не має (говорить, що туберкульома протікає з періодичними загостреннями).
туберкульома регресуючим. При інфільтративному туберкульозі, коли туберкульома сформувалася, загострень не спостерігається, і з роками казеозні маси ущільнюються, туберкульома зменшується в розмірах. У казеозних масах починаються відкладатися солі кальцію і поступово відбувається трансформація в петрифікати. Це як правило дрібні туберкулеми, розміром менше 2 мм.
Лікування: не однозначно. Ряд клініцистів туберкулому невеликих розмірів наполягає на консервативному лікуванні, але просто застосовувати хіміотерапію у вигляді комбінації з 3-4 препаратів - це ніколи не допомагає, тому що казеозні маси, укладені в щільну капсулу, і судинна мережа в такій туберкулеми відсутня (або представлена окремими капілярами ) і хіміопрепарати туди не потрапляють. Старі лікарі застосовували туберкулін, як терапевтичний препарат, в дозах сверхдіагностіческіх - вище 20 LЕ, для того щоб викликати активізацію процесу, навколо туберкулеми утворюється перифокальне запалення і тут призначають активну, в хороших дозах, комбінацію 3-4 препаратів хіміотерапію. Таким чином, досягається розсмоктування туберкулеми або освіту кальцинатів або петрифікати на місці казеозного фокусу. Застосовують при цьому також ультразвук (також широко застосовується при лікуванні туберкулому шкіри). Механізм цієї терапевтичної процедури полягає в тому, що тут як би відбувається як би масаж цього фокусу, активізується кровообіг. У ряду хворих можна спостерігати значне розсмоктування туберкулеми. Все-таки результат інфільтративного туберкульоз з туберкулому з одного боку добре, а з іншого боку не безпечно. У принципі якщо туберкульома із загостреннями, частими загостреннями, тут тактика однозначна - хворому треба довести, що його треба оперувати. Якщо туберкульома велика - більше 4 см, краще відразу оперувати - сподівається, що така туберкульозу розсмокчеться - це наївність. Зараз ці торакальні операції добре відпрацьовані - вилущування туберкулеми разом з капсулою, операція ця не сильно травматична. Хворі як правило хворі виліковуються повністю після таких операцій, і здатні знову захворіти первинним туберкульозом. Конгломератні туберкуломи треба оперувати однозначно.
Діагноз туберкульоз з одного боку не складний, якщо лікуючий доктор простежив цю туберкулому від початку формування інфільтративного туберкульозу після повного курсу протитуберкульозної терапії простежив освіта туберкулеми. У багатьох випадках туберкульоз протікає мляво, малосимптомний і відбувається спонтанне зцілення туберкульозу і формується туберкульома, яка виявляється при черговій флюорографії. Якщо туберкульома розташована латерально, субплеврально, то треба задуматися про периферичному раку легені, який теж має малі розміри - 2-3 см, або аспергіллома, аневризма гілки артерії, гамангіома і т.д.
Якщо достатньо серйозно зібрати анамнез, і вловити контакт з хворим на туберкульоз, то треба насамперед виключити туберкульоз. На комп'ютерній томографії можна досить обгрунтовано диференціювати туберкулому з іншими утвореннями, можна бачити наявність казеоза. Після комп'ютерної томографії рентгенолог заперечує наявність казеоза, то тут треба застосувати інші методи диференціальної діагностики. Якщо є сумніви, то можна зробити такому хворому пробу Коха - підшкірна туберкулінова проба, коли хворого обстежують клінічно, рентгенологічно, досліджують периферичну кров і білкові фракції. Потім в залежності від стану хворого, об'єму фокусу 20-50 LE туберкуліну під шкіру. Через 3 доби оцінюють наявність місцевої реакції, загальної реакції (поява синдрому інтоксикації), рентгенологічну картину і оцінюють білкові фракції. І якщо за цими даними ніякої динаміки за 72 години не сталося, то можна з упевненістю заперечувати туберкульоз. Якщо через 72 години відзначається місцева активна реакція, загальна реакція, або тим більше на рентгенограмі ми бачимо появу незначного перифокальною запальної реакції - то це звичайно туберкульоз.
Якщо це ракове утворення, то деякі лікарі починають застосовувати вичікувальну тактику (що неправильно). Через 2-3 місяці у такого хворого можуть з'явитися метастази (період подвоєння маси пухлини становить 140 днів) і стає інкурабельним.
Аспергіллома - зараз рідко, а років 20 тому такі хворі були. Є певні рентгенологічні ознаки, змушують подумати про аспергілломе, при якій з'являється серповидное просвітлення - це утворення розтягує капсулу. Рідше це просвітлення в центрі (що більш характерно для туберкулеми). Часто з'являється доріжка до кореня легені при туберкулеми (залучення бронха).
Нерідко туберкулеми вибухають, тому що казеозні маси поступово розріджується під дією протеолітичних ферментів, що звільняються із зруйнованих лейкоцитів і через дренуючих бронх починають відкашлюватися, при цьому хворий може скаржитися на велику кількість якоїсь дивної мокротиння, яку він раніше не відзначав. При цьому в мокротинні можуть бути прожилки крові, що змушує звернутися до лікаря. На рентгенограмі при цьому виявляється опорожнівшася туберкульома, з невеликою перифокальною реакції. Таким чином, під час спорожнення туберкулеми утворюється каверна (перехід кількості в якість).
Туберкулема епідемічно вкрай рідко небезпечна (тільки при загостренні, спорожнення). Як правило туберкульома бактерій не виділяє і такі хворі не є небезпечними. При такому одномоментному спорожнюванні туберкулеми хворий епідемічно небезпечний.
Кавернозний туберкульоз - це така клінічна форма туберкульозу, яка характеризується наявністю еластичною каверни, без перифокального запалення і без вогнищ відсіву. Ця форма протікає малосимптомний, часто без загальних проявів і діагностується без праці, якщо цей хворий простежено в період утворення цієї каверни.
Каверна - це патологічна порожнина, обмежена тришаровою капсулою, внутрішній шар якої складається з неоотторгнувшіхся казеозних мас, середній шар - шар специфічних грануляцій, зовнішній шар - фіброзний шар.
Диференціальний діагноз з абсцесом - порожнина, відмежована піогенною капсулою, кіста - порожнина, вистелена епітелієм.
Патогенез: як правило, це наслідок інфільтративного туберкульозу. Інфільтрат складається з фокусу запалення, в центрі якого є казеозні маси - некротизованих легенева тканина, а в перифокальне інфільтраті велика кількість лімфоцитів, лейкоцитів і макрофагів. Ці навколишні клітини при своєму руйнуванні вивільняють велику кількість протеаз, які з легкістю розплавляти казеоз, і цей рідкий казеоз починає, через дренуючих бронх, і утворюється порожнина розпаду - ми ставимо діагноз інфільтративний туберкульоз у фазі розпаду. Під дією лікування, перифокальна інфільтрація навколо зони розпаду починає розсмоктуватися і залишається порожнину, біля якої завжди є елементи продуктивного запалення, які постійно трансформуються в казеозних тканину. Каверна формується при розсмоктуванні перифокального запалення і фиброзирования.
Другий варіант патогенезу - трансформація туберкулеми в каверну.
Кавернозний туберкульоз завжди є показником якості роботи протитуберкульозного диспансеру.
Клініка: у таких хворих нерідко кашель, особливо якщо каверна утворилася в результаті спорожнення туберкулеми - тут кашель може досить тривалим, особливо на початку, так як після спорожнення розвивається виражений ендобронхіт. Другий симптом, якщо каверна сформувалася як наслідок результату інфільтративного туберкульозу, може бути кровохаркання.
Діагностика: легка якщо доктор простежив утворення цієї каверни, тим більше якщо є мікобактерії туберкульозу в мокроті. Можна використовувати бронхоскопію.
Рідко треба диференціювати каверну з порожнинних рак легені (по иммунодиагностики, рентгенологічними даними, дослідження крові на ракові антигени). Аспергільоз: необхідно наполегливо дослідити мокротиння, імунобіологічні проби.
Лікування: зазвичай, якщо сформувалася каверна, внаслідок дренування туберкулеми, то треба активно продовжувати терапію, і якщо немає тенденції до збільшення розмірів, то накладається пневмоторакс. При цьому каверна спадается, кровообіг припиняється, дисемінація профилактирующих. Використовують також методи вступу, що забезпечують створення високої концентрації препаратів в легенях. Для цього препартів вводять внутрішньовенно, внутрішньобронхіальних, безпосередньо в каверну або навколишнє її легеневу тканину. Якщо через 3-6 міс каверна не закривається то роблять хірургічне видалення каверни і уражених відділів легені. Якщо операцію виконати не можна, то проводять тривалу хіміотерапію із застосуванням комбінацій з 4-5 протівотуберкуллезних препаратів, до двох з яких мікобактерії повинні бути чутливі. Показані внутрішньокавернозне введення протитуберкульозних препаратів і стимуляторів репаративних процесів у вигляді пломбувальних мас.