Історія хвороби - Фтизіатрія

I. ПАСПОРТНОЇ ЧАСТИНА.

1. П.І.Б.

Петліевская Оксана Євгенівна

2.Вік

20 років

3. Пол.

жіночий

4.Профессія

не працює

5.Домашній адресу

Сіверський район ст. Смоленська вул. Північна будинок 23

6.Время надходження в клініку

27. 11. 98.

7. Ким направлений:

КТБ

8.Діагноз направив установи:

Казеозна пневмонія лівої легені фаза розпаду. БК «+».

I А гр. ДУ.

9.Діагноз при вступі: той же.

10.Клініческій діагноз:

Фіброзно-кавернозний туберкульоз лівої легені в фазі розпаду. БК «+». I гр. ДУ.

II. ДАНІ суб'єктивного обстеження.

Скарги:

На постійний кашель з виділенням слизисто-гнійної пінистої мокроти, задишку, яка з'являється при навантаженні, болі в грудях з обох сторін, загальну слабкість, гектическая температуру, запаморочення, пітливість, зниження апетиту, схуднення.

Anamnesis morbi:

Вважає себе хворою з серпня 1998 року, коли у хворого з'явився кашель, підвищилася температура, задишка при незначному навантаженні, спочатку кашель був сухий потім з виділенням великої кількості слизисто-гнійної мокроти. З'явилася загальна слабкість, нездужання, запаморочення, серцебиття, пітливість. Суттєво знизився апетит, почала худнути. З'явилися болі в грудях з обох сторін. Подумала, що застуда. Звернулася до терапевта за місцем проживання, який поставив діагноз лівостороння пневмонія, призначив гентаміцин. Відчувати стала себе краще, але кашель не пройшов. На початку листопада знову з'явилися всі вищеописані симптоми. Температура тіла була дуже високою і доходила до 40 градусів, кашель з рясним виділенням слизисто-гнійної мокроти. Спочатку температура збивалася, а потім немає. Другий раз звернулася в поліклініку за місцем проживання. За 2 місяці втратила 6 кг. Хвору госпіталізували в місцеву лікарню знову з діагнозом пневмонія. Була проведена антибіотикотерапія, дезінтоксикаційна терапія, після чого наступило незначне поліпшення. Після виписки знову різко погіршення. Госпіталізована в Афіпський лікарню, де взяли аналіз мокротиння і зробили рентген. На підставі результатів був поставлений діагноз: Казеозна лівостороння пневмонія. БК «+». 25.11.98. була спрямована в КТД, куди надійшла 27.11.98.

Anamnesis vitae:

Росла і розвивалася у відповідності зі статтю і віком. Фізичний і розумовий розвиток відповідає віку. Успішно закінчила середню школу.

Перенесені захворювання в дитинстві і подальшого життя: епідемічний паротит в 5 років, кір в 6 років;

Запалення легенів у 8 і 12 років;

Травма голови в 9 років - впала зі сходів.

Народилася в строк, другий з трьох вагітностей, спадкові захворювання заперечує, вродженої патології немає. Батько, мати й сестри здорові.

Алергологічний анамнез без особливостей. Гемотрансфузій не було.

Menses з 15 років, цикл регулярний.

Хвора ніде не працювала і не вчилася після закінчення середньої школи.

Живе в приватному будинку, де проживають 4 людини. Мати та її 2 сестри, батько з ними не живе. У будинку 3 кімнати. Харчування не завжди повноцінне, так як на нього не вистачає грошей, тому що працює одна мати.

Шкідливих звичок не має.

ЗПСШ, вірусний гепатит, пухлини, малярію у себе і родичів заперечує.

III. ДАНІ об'єктивного дослідження.

Загальний огляд:

Стан хворої середнього ступеня важкості. Положення активне. Свідомість ясна. Температура тіла 37,7 ^ С. Статура правильне, зниженого харчування. Акроціаноз. ЧДД 20 за хв. Ps 96 в хв. задовільного наповнення і напруги. АТ 120/70. Зростання 165 см, вага 48 кг. Шкірні покриви чисті, бліді, на дотик вологі. Тургор шкіри нормальний. Крововиливів на шкірі і слизових оболонках немає.

Язик сухий обкладений білим нальотом. Живіт м'який безболісний при пальпації. Підшкірно-жирова клітковина розвинена слабо. Набряків немає. Пальпуються передні шийні лімфатичні вузли дещо збільшені, безболісні не спаянни з навколишньою тканиною. Суглоби болючі при активних і пасивних рухах, конфігурація їх не змінено.

Органи дихання:

Дихання через ніс не складно. Тип дихання змішаний. ЧДД 20 за хвилину. Форма грудної клітки асиметрична, ліва половина грудної клітки відстає в акті дихання. При пальпації грудна клітка помірно болюча, голосове тремтіння ослаблене над лівим легким. Перкуторно ліворуч - вкорочення легеневого звуку по всіх легеневих полях. Аускультативно - справа: дихання везикулярне, зліва: різко ослаблене, ділянки бронхіального дихання, вологі різнокаліберні хрипи.

Нижні межі легень:

Екскурсія нижніх легеневих країв: за серединно-ключичній лінії - 3 см, по середній пахвовій - 5 см, на лопатки - 3 см.

Висота стояння верхівок легень: спереду - від середини ключиці 3 см; ззаду - остистий відросток третього шийного хребця. Ширина полів Креніга - 5 см.

Серцево-судинна система:

Випинання і пульсації сонних артерій немає. Пальпаторно верхівковий поштовх розташовується в V міжребер'ї на 1,5 см досередини від серединно-ключичній лінії. Серцевий поштовх не визначається. Межі відносної й абсолютної серцевої тупості не змінені.

Поперечник серця - 11 см. Конфігурація серця не змінена.

Аускультативно. Тони серця прискорені. Частота серцевих скорочень 96 ударів на хвилину, патологічні шуми не вислуховуються.

Пульс ритмічний, прискорений, задовільного наповнення і напруги. Ps 96 в хв. АТ - 120/70мм.рт.ст.

Травна система:

Мова вологий, чистий. Зів нормального забарвлення. Форма живота звичайна. Видима перистальтика відсутня.

При поверхневій пальпації живіт м'який, зон підвищеної чутливості шкіри немає; розходження прямих м'язів живота, феномен «м'язової» відсутні; симптом Щоткіна - Блюмберга негативний.

При глибокій методичній пальпації: сигмовидна кишка промацується у вигляді бурчало валика, безболісна, сліпа кишка пальпується у вигляді циліндра товщиною в 2 пальця, безболісна; клубова кишка бурчить; поперечно-ободова кишка легко пересувається вгору і вниз. Інфільтратів, пухлин немає.

Печінка пальпується біля краю реберної дуги: край гострий, поверхня гладка, безболісна. Розміри печінки по Курлову 9см-8см-7см.

Жовчний міхур не пальпується.

Селезінка не пальпується.

Сечостатеві органи:

При огляді поперекової області почервоніння, припухлості не виявлено. Напруження поперекових м'язів немає. Симптом покалачіванія позитивний з обох сторін. Сечовий міхур не пальпується. Дизурических розладів немає.

Ендокринна система:

Первинні та вторинні статеві ознаки відповідають статтю і віком. Порушення росту немає. Частини тіла пропорційні. Щитовидна залоза не видно і не пальпується.

Нервова система:

Свідомість ясна орієнтована в місці, часу і ситуації. Увагастійке, пам'ять на поточні і минулі події збережена. Мисленнялогічне, мова послідовна. Менінгеальні симптоми негативні. Патології з боку ЧМН, чутливої ​​і рухової сфер не виявлено.

IV. ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ І ЙОГО ОБГРУНТУВАННЯ:

На підставі скарг хворої (на постійний кашель з виділенням слизисто-гнійної пінистої мокроти, задишку, яка з'являється при навантаженні, болі в грудях з обох сторін, загальну слабкість, гектическая температуру, запаморочення, пітливість, зниження апетиту, схуднення), даних анамнезу захворювання ( хворіє з серпня 1998 року, коли у хворого з'явився кашель, підвищилася температура, задишка при незначному навантаженні, спочатку кашель був сухий потім з виділенням великої кількості слизисто-гнійної мокроти. З'явилася загальна слабкість, нездужання, запаморочення, серцебиття, пітливість. Суттєво знизився апетит, почала худнути. З'явилися болі в грудях з обох сторін. Подумала, що застуда. Звернулася до терапевта за місцем проживання, який поставив діагноз лівостороння пневмонія, призначив гентаміцин. Відчувати стала себе краще, але кашель не пройшов. На початку листопада знову з'явилися всі вищеописані симптоми . Температура тіла була дуже високою і доходила до 40 градусів, кашель з рясним виділенням слизисто-гнійної мокроти. Спочатку температура збивалася, а потім ні. 2-ий раз звернулася в поліклініку за місцем проживання. За 2 місяці втратила 6 кг. Хвору госпіталізували в місцеву лікарню знову з діагнозом пневмонія. Була проведена антибіотикотерапія, дезінтоксикаційна терапія, після чого наступило незначне поліпшення. Після виписки знову різко погіршення. Госпіталізована в Афіпський лікарню, де взяли аналіз мокротиння і зробили рентген. На підставі результатів був поставлений діагноз: Казеозна лівостороння пневмонія. БК «+». 25.11.98. була спрямована в КТД, куди надійшла 27.11.98., анамнезу життя (у 8 і 12 років хворіла на пневмонію, останнє флюорографічне дослідження проводилося в 16-річному віці), даних об'єктивного дослідження (стан хворої середньої ступеня тяжкості, астенічні, зниженого харчування. Акроціаноз. Грудна клітка асиметрична, ліва половина грудної клітки відстає в акті дихання. При пальпації грудна клітка помірно болюча, голосове тремтіння ослаблене над лівим легким. Перкуторно ліворуч - вкорочення легеневого звуку по всіх легеневих полях. Аускультативно - праворуч: дихання везикулярне, зліва: різко ослаблене, ділянки бронхіального дихання, вологі різнокаліберні хрипи, зменшення екскурсії легеневих країв зліва на 1 см, почастішання серцевих тонів), можна поставити попередній діагноз: лівостороння казеозна пневмонія у фазі розпаду. БК «+».

V. ПЛАН ОБСТЕЖЕННЯ:

1. ОАК.

2. ОАМ.

3. Кал на я / р.

4. Кров на біллірубін, АСТ, АЛТ.

5. Кров на цукор.

6. Кров на ВІЛ

7. Кров на МОР

8. Дослідження мокроти на Neo клітини.

9. Дослідження мокротиння на виявлення БК.

10. Hbs Ag.

11. Формоловая проба.

12. Тимолова проба.

13. Дослідження білкових фракцій.

14. СРБ-білок.

15. ЕКГ.

16. Оглядова рентгенограма органів грудної клітки.

17. Томографія лівої легені

18. Фібробронхоскопія.

19. Консультація ЛОР-лікаря.

VI. Дані додаткового дослідження:

Лабораторні:

• Консультація ЛОР-лікаря від 7. 12. 98.:

Об'єктивно: слизова ВДП звичайного пофарбування, чиста, сухувата (хворий температурить). Носове дихання вільне. Гортань б / о. Шепотная мова до 5 м.

Висновок: патології ЛОР-органів не виявлено.

• Загальний аналіз крові 30.11.98.

• Дослідження мокротиння: 30.11.98.

БК «+»

• Дослідження мокроти на Neo клітини:

Neo клітини не виявлені.

• Мікроскопічне дослідження мокротиння 30.11.98.:

Лейкоцити - 15-20 в п / з

Епітеліальні клітини - 2-3 в п / з

Еритроцити - не виявлені

Альвеолярні клітини - не виявлені

Туберкульозні палички Коха - одиниці

Кл. дріжджового гриба - виявлено.

• Дослідження сироватки: 30.11.98.

Загальний білок - 78,6 г / л

Тимолова проба 1,6 од

Стрічка Вельтмана 7 пробірка.

Формоловая проба слабо позитивна

СРБ + + + +

АсАТ 0,1 ммоль / л

АлАТ 0,1 ммоль / л

Білірубін загальний 17,1 мкмоль / л

Прямий -

Непрямий - 17,1

Реакція прям. негативні.

Сечовина 4,3 ммоль / л

Залишковий азот - 13,6

• Дослідження мокротиння на чутливість:

St. intermedius + + +

• ОАМ 30.11.98.

колір світло жовтий

реакція кисла

питома вага 1021

прозорість немає

білок 0,066 г / л

цукор немає

Мікроскопія осаду.

1. Епітеліальні клітини

• Плоскі у великій кількості.

2. Лейкоцити 3 -3 - 4 в п / з.

3. Еритроцити 0-1-0 в п / з.

4. Слиз у великій кількості.

5. Бактерин +

4.12.98.

• Кров на МОР - негативні.

4.12.98.

• Hbs Ag - не виявлено.

• Дослідження мокроти методом флотації 01. 12.98.:

БК "+"

• Дослідження мокротиння 07. 12.98.:

Слина з грудкою гною.

БК - виявлено одиниці в п / з, клітини і міцелій дріжджового гриба не виявлені.

• АТ ВІЛ 07.12.98. - Не виявлені

• Дослідження білкових фракцій 08. 12.98.:

Загальний білок - 87,8 г / л

Альб. - 31%

Глоб. - 69%

Білковий коеф. - 0,4

• Глюкоза крові 08.12.98. - 4,58 ммоль / л

• 08.12.98. Я / Р «негативні.»

• дослідження сироватки: 29.01.99.

СРБ + +

АсАТ - 0,2 ммоль / л

АлАТ - 0,1 ммоль / л

Біллірубін загальний 15,39 мкмоль / л

Непр. - 15,39 мкмоль / л

Загальний білок 79,7 г / л

Тимолова проба 1,8 од.

Стрічка Вельтмана - 7 пробірка

Сечовина -

Ост. азот -

• Загальний аналіз крові 2.04.99.

• Дослідження мокроти 2.04.99.:

БК «+»

Інструментальні:

• Оглядова R - грама легенів у 2-х проекціях 30.11.98.:

Висновок:

Ліва легеня звужене, зменшено в обсязі. По всіх легеневих полях неоднорідне затемнення з ділянками просвітлення неправильної форми. Різнокаліберні порожнини деструкції знаходяться в 1, 2, 3, 6, 10 сегментах від 2,0 - 2,5 - 3,5 - 5,0 см з масивним участкомнеоднородной інфільтрації в S1. Органи середостіння дещо зміщено вліво.

• Томограма лівої легені 30.11.98.:

Ліва легеня: звужене, зменшено в обсязі, неоднорідне затемнено за рахунок виражених змін по всіх полях на тлі вогнищево-інфільтративних змін видно різнокаліберні порожнини деструкції (S1, 2,3,6,10) з масивним ділянкою неоднорідною інфільтрації в S1.

• R - грама 27.03.99.:

Ліва легеня звужене, зменшено в обсязі; в S1 - 2, S6, S10 зберігаються каверни, в S 1 - 2 - більш численні, нашаровуються один на одного (5 - 6 - 7см), деякі з перифокальним запаленням; в S6 - збережена тонкостінна порожнину 7,0 см з невеликою кількістю рідини на дні.

У порівнянні з 30.11.98. є невелика позитивна динаміка в плані зменшення інфільтрату в S1-2 і розпадів каверни в S6.

• Томограма 27.03.99.

Полікаверноз ліворуч: від верхівки до купола діафрагми, на тлі фіброзних змін.

У динаміці змін немає, є зменшення інфільтрату.

• ЕКГ 7.12.98.

Синусовий ритм. Нормальне положення електричної осі. Тахікардія 98 уд. за хв.

VII. Диференціальний діагноз.

Казеозний пневмонію необхідно диференціювати з крупозної пневмонією, а так само з інфільтративним туберкульозом легень.

Крупозна пневмонія починається так само гостро, зазвичай без продромальних симптомів, з ознобом, різкою задишкою, болями в грудях, к5атаром верхніх дихальних шляхів, однак хворі виділяють в'язку, іржавого кольору мокротиння, що не містить мікобактерій туберкульозу на відміну від хворих казеозної пневмонією, виділяють більшу кількість мокротиння, швидше слизисто-гнійного характеру, у якій при утворенні порожнин в легеневій тканині, виявляються мікобактерії туберкульозу та еластичні волокна. У периферичної крові так само як і при казеозної пневмонії визначається виражений лейкоцитоз, а проте, лімфопенія не характерна. Фізикальні явища в легенях при крупозній пневмонії значні і на відміну від туберкульозу дуже мінливі. У перші дні хвороби (фаза припливу) і в кінці хвороби (на 7-9 день) прослуховується крепітація, чого не спостерігалося у даної хворої. Є також характерні особливості рентгенологічних ознак крупозної пневмонії. У той час як інтенсивне гомогенне затемнення 1-го 2-х сегментів і рідше всієї частки легені при крупозній пневмонії зникає через кілька днів, у даної хворої репаративні процеси, навіть при хіміотерапії, протікали повільно, в зоні пневмонічного фокусу спостерігалися ділянки просвітлення, обумовлені деструкцією , а по його периферії виявлялися дрібні й більші вогнища. Крім того, діагноз крупозної пневмонії вже виставлявся хворий і на фоні відповідної терапії її стан не покращився.

Інфільтративний туберкульоз протікає менш гостро і прояви його менш виражені. Часто інфільтративний туберкульоз має поступовий розвиток хвороби з не різко вираженими симптомами, можливо і безсимптомний початок захворювання і інфільтрат може бути виявлений тільки при рентгенографії, тоді як казеозна пневмонія завжди має гострий початок. Рентгенологічне дослідження є вирішальним в диференціальній діагностиці. Осередок при інфільтративному туберкульозі завжди обмежений і займає меншу площу. При казеозної пневмонії в патологічний процес залучене все ліва легеня, на тлі неоднорідного затемнення вогнища просвітління неправильної форми. Фізикальні дані при інфільтративному туберкульозі: невеликої протяжності, мізерні або перкусія та аускультація не виявляють відхилень від норми. При казеозної ж пневмонії фізикальні дані більш виражені: перкусія - над пневмонічні ділянками, які захоплюють все ліва легеня, дає різко приглушений перкуторний звук; аускультація - вислуховується бронхіальне дихання при вдиху і видиху, звучні вологі хрипи. Проведений диференціальний діагноз підтверджує наявність у хворої казеозної пневмонії.

VIII. ОСТАТОЧНИЙ КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ

На підставі попереднього діагнозу, даних лабораторних методів дослідження (в аналізі мокротиння від 30.11.98. Та 1.12.98, 27.03.99. Мікобактерії виявлені; в ОАК ШОЕ 49 мм / год, лейкоцити 12,0 х10 / л, еритроцити 3,7 х10 / л), рентгенологічних даних (30.11.98. ліва легеня звужене, зменшено в обсязі і неоднорідний затемнено; по всіх полях на тлі вогнищево-інфільтративних змін видно різнокаліберні порожнини деструкції з масивним ділянкою неоднорідною інфільтрації в S1; томограма 27.03.99. полікаверноз ліворуч: від верхівки до купола діафрагми, на тлі фіброзних змін. У динаміці змін немає, є зменшення інфільтрату; R-грама 27.03.99.Левое легке звужене, зменшено в обсязі; в S1-2, S6, S10 зберігаються каверни, в S1-2 більш численні, нашаровуються один на одного (5-6-7см), деякі з перифокальним запаленням; в S6 - збережена тонкостінна порожнину 7,0 см з невеликою кількістю рідини на дні. У порівнянні з 30.11.98. є невелика позитивна динаміка в плані зменшення інфільтрату в S1-2 і розпадів каверни в S6.), даних диференціального діагнозу, результатів змін в легенях внаслідок проведеної терапії з моменту надходження хворої можна виставити остаточний клінічний діагноз:

Фіброзно-кавернозний туберкульоз лівої легені в фазі розпаду. БК «+».

IX. ЛІКУВАННЯ:

Лікування повинне бути компклесним і тривалим (12 - 24 місяці) з використанням 4-х протитуберкульозних препаратів.

1. Організація режиму дня з правильною послідовністю праці та відпочинку, частими прогулянками на свіжому повітрі.

2. Повноцінне, багате білками і вітамінами, регулярне харчування.

3. Хіміотерапія препаратами групи А, В і С, симптоматична і патогенетична терапія:

• Ізоніазид - чистий гідразид ізонікотинової кислоти, інгібує синтез фосфоліпідів, ДНК і РНК, порушує цілісність стінки МБТ. У високих концентраціях виявляє бактерицидну дію на МБТ. Застосовується для лікування всіх форм легеневого туберкульозу.

Призначити: в таблетках по 0,3 г по 2 таблетці на один прийом 1 раз на день.

• Стрептоміцину сульфат.

Активний по відношенню до більшості грамнегативних і деяких грампозитивних і кислотостійких мікроорганізмів, включаючи МБТ. Знижує інтенсивність дихання МБТ, затримує утворення ензимів, необхідних для окислення ПАБК, яка є одним з істотних факторів росту МБТ.

Призначити: в / м по 1 г (1000000 ОД) на добу в 5 мл 0,5% розчину новокаїну одноразово.

• Рифампіцин - напівсинтетичний антибіотик широкого спектру дії. Високоактивний по відношенню до МБТ. Чинить виражену бактеріостатичну і бактерицидну дію на бистроразмножающіеся і персистуючі, розташовані всередині і внеклеточно МБТ шляхом інгібування залежною від ДНК полімерази РНК та припинення передачі бактеріальних генів новим особинам.

Призначити: всередину по 0,45 г 1 раз на день за 30 хв до їди у таблетках.

4. Піразинамід - вибірково діє на МБТ людського виду. Ефективний по відношенню МБТ, резистентним до ізоніазиду і стрептоміцину. Діє на внутрішньоклітинно розташовані мікроорганізми, на мікобактерії, повільно розмножуються і персистуючі в макрофагах.

Призначити: всередину по 0,5 г в таблетках, добова доза 1,5 г в 3 прийоми після їжі.

5. Преднізолон - дегідрованому аналог гідрокортизону. показаний при гострих формах туберкульозу. Має протизапальну, протиалергічну і почасти противосклеротическим дією. Знижуючи бар'єрну функцію демаркаційної зони неспецифічного запалення, сприяє підвищенню концентрації протитуберкульозних препаратів.

Призначити: всередину по 0,03 г на добу в 3 прийоми по «спадної» схемою.

6. Піридоксину гідрохлорид (Vit В6) - для попередження токсичної дії ізоніазиду.

Призначити: всередину по 0,01 г на добу в 2 прийоми після їжі.

7. Тіаміну бромід (VitВ1) - для запобігання порушень клітинного обміну внаслідок токсемії та тривалого застосування лікарських засобів.

Призначити: в / м по 1 мл 3% розчину 1 раз на день N15.

8. Аскорбінова кислота (Vit C) - регулює о-в процеси.

Призначити: всередину по 0,1 г 3 рази на день.

9. Тималін - препарат поліпептидного природи, відновлює імунологічну реактивність, стимулює процеси регенерації і кровотворення у разі їх пригнічення, покращує процеси клітинного метаболізму.

Призначити: в / м по 10 мл в 2 мл ізотонічного розчину NaCl 1 раз на день N 10.

10. Парацетамол - має жарознижуючу, знеболюючу, протизапальну дію.

Призначити: всередину по 0,2 г 3 рази на день.

X. ЩОДЕННИКИ:

XI. Епікриз.

Хвора Петліевская Оксана Євгенівна, 20 років вступила в КТД 27.11.98. з діагнозом: «Казеозна пневмонія лівої легені у фазі розпаду. БК «+».». При надходженні пред'являла скарги на постійний кашель з виділенням слизисто-гнійної пінистої мокроти, задишку, яка з'являється при навантаженні, болі в грудях з обох сторін, загальну слабкість, гектическая температуру, запаморочення, пітливість, зниження апетиту, схуднення. На підставі скарг, анамнезу захворювання (хворіє з серпня 1998 року, коли з'явився кашель, підвищилася температура, задишка при незначному навантаженні, спочатку кашель був сухий потім з виділенням великої кількості слизисто-гнійної мокроти. З'явилася загальна слабкість, нездужання, запаморочення, серцебиття, пітливість . Суттєво знизився апетит, почала худнути. З'явилися болі в грудях з обох сторін. Подумала, що застуда. Звернулася до терапевта за місцем проживання, який поставив діагноз лівостороння пневмонія, призначив гентаміцин. Відчувати стала себе краще, але кашель не пройшов. На початку листопада знову з'явилися всі вищеописані симптоми. Температура тіла була дуже високою і доходила до 40 градусів, кашель з рясним виділенням слизисто-гнійної мокроти. Спочатку температура збивалася, а потім ні. 2-ий раз звернулася в поліклініку за місцем проживання. За 2 місяці втратила 6 кг. Хвору госпіталізували в місцеву лікарню знову з діагнозом пневмонія. Була проведена антибіотикотерапія, дезінтоксикаційна терапія, після чого наступило незначне поліпшення. Після виписки знову різко погіршення. Госпіталізована в Афіпський лікарню, де взяли аналіз мокротиння і зробили рентген. На підставі результатів був поставлений діагноз : Казеозна лівостороння пневмонія. БК «+».), анамнезу життя (у 8 і 12 років пневмонія), даних об'єктивного обстеження (стан хворої середнього ступеня тяжкості, астенічні, зниженого харчування. Акроціаноз. Грудна клітка асиметрична, ліва половина грудної клітки відстає в акті дихання. При пальпації грудна клітка помірно болюча, голосове тремтіння ослаблене над лівим легким. Перкуторно ліворуч - вкорочення легеневого звуку по всіх легеневих полях. Аускультативно - справа: дихання везикулярне, зліва: різко ослаблене, ділянки бронхіального дихання, вологі різнокаліберні хрипи, зменшення екскурсії легеневих країв зліва на 1 см, почастішання серцевих тонів), проведених додаткових методів обстеження (в аналізі мокротиння від 30.11.98. та 1.12.98, 27.03.99. мікобактерії виявлені; в ОАК ШОЕ 49 мм / год, лейкоцити 12,0 х10 / л, еритроцити 3,7 х10 / л), рентгенологічних даних (27.03.99. полікаверноз ліворуч: від верхівки до купола діафрагми, на тлі фіброзних змін. 27.03.99.Левое легке звужене, зменшено в обсязі; в S1-2, S6, S10 зберігаються каверни, в S1-2 більш численні, нашаровуються один на одного (5-6-7см), деякі з перифокальним запаленням; в S6 - збережена тонкостінна порожнину 7,0 см з невеликою кількістю рідини на дні.), даних диференціального діагнозу з крупозної пневмонією та інфільтративним туберкульозом, результатів змін в легенях внаслідок проведеної терапії з моменту надходження хворої. Був поставлений остаточний клінічний діагноз:

Фіброзно-кавернозний туберкульоз лівої легені в фазі розпаду. БК «+» і призначено лікування: правильний режим дня з частими прогулянками на повітрі, повноцінне вітамінізоване харчування, хіміотерапія:

Ізоніазидом - 0,6 г на добу

Стрептоміцином 1 г на добу

Рифампіцином 0,45 г / добу

Піразинамідом 1,5 г на добу

Крім того були призначені:

Преднізолон по «спадної» схемою 0,03 г / добу до 0,005 г на добу;

Віт. В6 по 0,01 г на добу

Віт В1 в / м по 1 мл 3% розчин. 1 раз на день;

Віт З 0,3 г / добу;

Тималін - 10мл/сут в / м;

Парацетамол 0,6 гсут.

У результаті проведеного лікування самопочуття хворої значно покращився, зняті симптоми інтоксикації, покращився апетит, хвора поправилась на 5 кг, нормалізується температура тіла, скопически в мокроті БК не виявлені. З середини лютого покращилися показники крові (ШОЕ знизилася з 49 мм / год до 15 мм / год, відзначається деяка позитивна динаміка Rg в плані зменшення інфільтративних змін в лівій легені, зменшення розмірів каверн. Планується продовжити лікування 4-ма АБП на вітамінотерапії, імунотерапії з наступною консультацією хірургів.

Рекомендації: направлення на консультацію до хірурга, після стабілізації процесу рекомендовані пульмонектомія ліворуч.

Прогноз: для життя задовільний, несприятливий у плані лікування. Необхідно направлення на ЛТЕК для визначення інвалідності II групи.

XII. Список використаної літератури:

1. Ф. В. Шебанов «Туберкульоз». М. «Медицина», 1981 рік

2. М. І. Перельман, В. А. Корякін, Н. М. Протопопова «Туберкульоз», М. «Мед», 1990 рік

3. М. Д. Машковский «Лікарські засоби» 1,2 тому

4. «Практичні навички терапевта» Под ред. Г. П. Матвейково Мінськ «Вища школа» 1993 рік.