Міністерство освіти Російської Федерації
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Урології
Реферат
на тему:
«Інфекція сечовивідних шляхів»
Виконала: студентка V курсу
Перевірив: к.м.н., доцент
Пенза
2008
План
Введення
1. Звичайний анамнез
2. Бактеріологія
3. Механізми нормального захисту господаря
4. Клінічна картина
5. Діагностика
6. Лікування
7. Пієлонефрит
Література
ВСТУП
Інфекція сечовивідних шляхів визначається як значна бактеріурія при наявності виражених клінічних симптомів. За статистикою одна з кожних 5 жінок, що скаржаться на дизуричні розлади, щорічно звертається за невідкладною допомогою. У цьому розділі обговорюються суперечливі аспекти діагностики і лікування явною інфекції нижніх відділів сечових шляхів. У старості інфекція сечовивідних шляхів є найбільш частою причиною нозокоміального грамнегативною сепсису; 1-3% всіх пацієнтів з пієлонефритом гинуть.
1. ЗВИЧАЙНИЙ АНАМНЕЗ
Звичайний анамнез інфекції сечовивідних шляхів змінюється з віком і статтю. У новонароджених інфекція сечовивідних шляхів є частиною синдрому згубного грамотрінательного сепсису. Частота інфекції сечовивідних шляхів у дітей дошкільного віку становить приблизно 2%, причому у дівчаток вона, принаймні, в 10 разів вище, ніж у хлопчиків. У дітей шкільного віку частота зростає до 5% (Майже виключно у дівчаток).
Бактеріурія рідко буває у чоловіків до 50 років; симптоми дизурії або почастішання сечовипускання зазвичай обумовлені інфекційним процесом в уретрі або передміхуровій залозі. У чоловіків старше 50 років частота інфекції сечовивідних шляхів зростає, що обумовлено обструкцією, пов'язаної зі збільшенням передміхурової залози, або інструментальними дослідженнями.
Дизурія у жінок - часта проблема в клініці; її симптоматика збільшується з віком і сексуальною активністю. Більшість інфекцій сечового тракту виникає у здорових (в іншому) жінок, можливо, внаслідок статевого контакту і супроводжується місцевої травми. Збудниками інфекції, як правило, є мікроорганізми, колонізує шкіру промежини; у жінок з традиційно позитивної культурою в 10 Травня колонієутворюючих одиниць в 1 мл сечі майже в 90% випадків відповідальної за інфікування виявляється E.coli. Однак у 1/3-1/2 випадків дизурії посіви бувають стерильними або висівається мікрофлора з низьким числом колоній. Це було названо "гострим уретральні синдромом" і, як вважали, не представляє дійсної інфекції сечового тракту. У дійсності, як показали подальші дослідження, багато хто з цих пацієнтів мають незначний ступінь колонізації або ранню інфекцію E.coli, Staphylococcus або Chlamydia trachomatis. Тому визначення інфекції сечовивідних шляхів, засноване на колишніх дослідженнях, в яких мова йшла тільки про захворювання верхніх відділів сечового тракту, може виявитися невідповідним істини. Такі дослідження встановили, що для підтвердження "значної бактеріурії" необхідно виявлення не менш 10 травня колонієутворюючих одиниць в 1 мл сечі. За сучасними уявленнями, якщо мова йде про інфекції нижніх відділів сечовивідних шляхів, то визначення числа колоній в 10 3 / мл (або більше) при наявності симптоматики може свідчити про значну бактеріурії, яка заслуговує на лікування.
Переважна більшість інфекцій сечового тракту у жінок рецидивує як повторне захворювання або реінфіцірованіе. Перше (релапс) викликається тим же мікроорганізмом; якщо симптоми повертаються менш ніж через 1 місяць, то це свідчить про недостатнє лікуванні. Повторне поява симптомів через 1-6 місяців, як правило, є наслідком реінфіцірованія. Остання зазвичай зумовлено різними ентеромікробамі або різними серотипами одного і того ж мікроорганізму і може представляти порушення захисних механізмів господаря. Якщо пацієнт має "букет" інфекцій з рецидивами більше 3 разів на рік, то комплекс заходів, спрямованих на виявлення пухлини, туберкульозу, ниркових каменів або інший структурної патології, цілком виправданий.
Особливу проблему представляє інфекція сечовивідних шляхів під час вагітності. За відсутності лікування безсимптомна бактеріурія може прогресувати до симптоматичної інфекції сечовивідних шляхів. Інфекція сечового тракту і пієлонефрит часто спостерігаються у III триместрі вагітності і можуть призводити до проеклампсіі, сепсису або викидня.
2. Бактеріологія
Інфекція сечовивідних шляхів розглядається або як ускладнена (тобто виникає у пацієнтів з попереднім нирковим або неврологічним захворюванням) або як неускладнена (спостерігається у осіб без будь-якої явної патології). Більшість неускладнених інфекцій сечових шляхів викликається грамнегативної аеробної флорою кишечнику, головним чином E.coli. Ця коліформних бактерія піддається впливу самих різних антимікробних агентів, що буде обговорюватися в розділі, присвяченому лікуванню. Анаеробна флора зростає в сечі погано і рідко буває патогенної. Ускладнена інфекція сечового тракту частіше викликається незвичайними патогенами, які можуть бути резистентними до безлічі антибіотиків. Такі інфекції, безумовно, вимагають урологічного або нефрологічного лікування.
3. МЕХАНІЗМИ НОРМАЛЬНІЙ ЗАХИСТУ ГОСПОДАРЯ
Сеча звичайно є сприятливим середовищем для зростання мікроорганізмів, що залежить від її рН і хімічних складових. Факторами, що не сприяють зростанню бактерій, є низький рН (5,5 або менше), висока концентрація сечі та наявність органічних кислот, що потрапляють в організм з пі-шей (включаючи фруктові соки і метіонін) і вступників при розщепленні харчового білка, що підвищує кислотність сечі. Після сечовипускання в сечовому міхурі залишається тонка плівка сечі. Интактная слизова оболонка сечового міхура видаляє мікроорганізми з плівки, ймовірно, за допомогою продукування органічних кислот клітинами слизової оболонки, а не шляхом утворення антитіл або за допомогою фагоцитозу. Неповне спорожнення сечового міхура робить цей механізм неефективним.
Часте і повне сечовипускання асоціюється зі зменшенням рецидивів інфекції сечовивідних шляхів. Дослідження показали, що концентрація бактерій у сечовому міхурі може десятикратно зрости після статевого акту. Припускають, що швидке сечовипускання після статевого акту може зменшити частоту інфекції сечовивідних шляхів. Великий струм сечі також послаблює інокуляцію бактерій, які випадково потрапили в сечові шляхи, деякі автори вважають, що гідродинаміка сечі може бути найбільш важливим механізмом захисту господаря.
Якщо захисні механізми нижніх відділів сечового тракту засмучені і з'являється висхідна інфекція сечового тракту, то починають діяти ниркові механізми захисту. Місцеві антитіла виробляються в нирках і в присутності комплементу знищують бактерії. Локальний лейкоцитоз і фагоцитоз також допомагають викорінювати бактерії.
4. КЛІНІЧНА КАРТИНА
Клінічними ознаками інфекції сечовивідних шляхів у новонароджених є відсутність апетиту, погане збільшення маси тіла, дратівливість і іноді блювота. Оскільки ці ознаки неспецифічні, можливість інфекції сечових шляхів слід мати на увазі щоразу при вступі новонародженого або немовляти у відділення невідкладної допомоги з лихоманкою або іншими ознаками потенційного інфекційного захворювання.
У дітей дошкільного віку часто спостерігаються дратівливість, апатія і дизурія, рідше є лихоманка, озноб і біль в бокових відділах живота. Необхідно підкреслити, що у дівчаток шкільного віку звичайної скаргою є дизурія, найчастіше обумовлена вульвовагінітом. Отже, лікар повинен оглянути вульву, а також переконатися в тому, що метод збору сечі виключає її інфікування, що позбавить від необхідності лікування антибіотиками. Кожну молоду жінку з інфекцією сечових шляхів слід довго спостерігати, так як рецидив відзначається більш ніж у 80% випадків.
У хлопчиків у препубертатному період інфекція сечового тракту спостерігається виключно рідко, якщо відсутня будь-яка анатомічна деформація; тому будь-якого такого дитини з підтвердженою інфекцією слід направляти на консультацію до уролога. У хлопчиків шкільного віку (до 10 років) інфекція сечовивідних шляхів звичайно супроводжується підвищенням температури. Часто виділяються протей і грампозитивні коки, що може асоціюватися з бактеріурією при низькому ступені колонізації сечі. У хлопчиків від 10 до 14 років інфекція зазвичай протікає без підвищення температури, у них спостерігаються прискорене сечовипускання і дизурія. Мікробіологічні знахідки можуть бути різними.
Клінічними симптомами інфекції сечовивідних шляхів у дорослих є дизурія, часте сечовипускання і біль внизу живота. У жінок слід відзначити анамнестичні дані про наявність виділень з піхви і провести піхвове дослідження для виключення вагініту як причини дизурії. Можуть також бути присутнім лихоманка, озноб і нездужання.
Болі в боці і болючість в реберно-хребетному куті можуть бути пов'язані з циститом через іррадіації болю. Однак, якщо це виявляється клінічно, слід припустити наявність пієлонефриту.
У чоловіків поєднання дизурії з виділеннями з уретри вказує на уретрит; для встановлення точного діагнозу необхідна забарвлення виділень за Грамом. Якщо виявлені грамнегативні внутрішньоклітинні диплококи, то пацієнта слід лікувати від гонорейного уретриту. У разі непереконливості фарбування за Грамом найбільш вірогідний діагноз неспецифічного уретриту, який викликається головним чином хламідіями. У будь-якому випадку необхідно провести тест на наявність венеричного захворювання та провести посів для виявлення гонокока.
5. ДІАГНОСТИКА
Якщо підозрюється інфекція мочевиводяшіх шляхів, то першим кроком у її діагностиці є ретельний збір сечі для аналізу і, можливо, для культуральних досліджень. Забір проби сечі на середині сечовипускання буде правильно зроблений, якщо пацієнт ретельно виконає інструкції. Що стосується жінок, їм пропонується сісти обличчям до спинки туалету, розвести однією рукою великі губи, протерти їх спереду назад тампоном, змоченим повідонйодіном або рідким милом, дати вийти невеликій кількості сечі в унітаз, а потім помочитися в стерильну банку. Чоловікам пропонується ретельно очистити зовнішній отвір сечовипускального каналу, відтягнути крайню плоть (якщо пацієнтові не робилася циркумцизіо) і зібрати порцію сечі в середині сечовипускання.
Якщо проба сечі зібрана належним чином, то в ній є лише кілька епітеліальних клітин або вони відсутні зовсім. Багато джерел зараження представлені мікрофлорою з ємностей для збору сечі, з менструальних та інших вагінальних виділень, уретральної або періуретральной тканини. Кількість бактерій в сечі при кімнатній температурі щогодини подвоюється, тому сечу необхідно поміщати в холодильник, якщо вона відразу ж не відсилається в лабораторію. Крім спеціального очищення, використання тампона також допомагає жінці отримати чистий зразок сечі навіть при наявності менструації або профузного виділення з піхви.
Якщо пацієнт не може мочитися самостійно, надто хворий або страждає надмірним ожирінням, показана катетеризація. Вона може також здійснюватися в процесі урологічного дослідження і для усунення обструкції. Однак слід уникати рутинної катетеризації, так як у 1-2% пацієнтів після єдиного введення катетера розвивається інфекція сечовивідних шляхів. Це представляється серйозною проблемою, особливо якщо катетеризація проводиться перед пологами.
Надлобковая аспірація, описана в розділі, присвяченому педіатричної допомоги, використовується для отримання проб сечі у новонароджених і немовлят. За деяких обставин, альтернативним методом у дитини є під'єднання мішка для збору сечі після ретельного очищення періуретральной області. Останній метод доцільний при первинній оцінці сечі, проте результати культуральних досліджень при цьому можуть бути менш надійними.
Хоча кров або жовч може бути виявлена при грубому дослідженні сечі, її візуальна інспекція або запах звичайно не дозволяє визначити наявність інфекції. Помутніння сечі зазвичай зумовлено не присутністю лейкоцитів чи бактерій, а значною кількістю білка або кристалів. Смердючий запах сечі може бути обумовлений дієтою або прийомом медикаментів і не є надійною ознакою інфекції.
В даний час при первинному дослідженні сечі упор робиться на виявлення Піура і бактеріурії. Оцінка Піура недосконала. Використовується, зокрема, метод центрифугування проби сечі і дослідження осаду під мікроскопом. Лабораторії, в яких для підрахунку лейкоцитів використовується спеціальна камера, точність оцінки як центрифугованих, так і нецентрифугованого сечі вище. Штам, який використовує останній метод, визначає піурія як наявність 8 (або більше) лейкоцитів в 1 мл нецентрифугованого сечі. Це значення приблизно відповідає 2-5 лейкоцитам в центрифугованих сечі при великому збільшенні мікроскопа (БУМ).
Комарофф і Штам вважають, що такий низький рівень Піура має важливе клінічне значення. Інші автори припускають, що у жінок піурія клінічно значима тільки у разі визначення більш 10 лейкоцитів при БУМ і тільки якщо бактерія присутня при мікроскопічному дослідженні. Хоча це більше справедливо для типової коліформних інфекції, більш низькі ступеня Піура з бактеріурією (або без неї) можуть мати клінічне значення; це особливо стосується інфекції, викликаної хламідією.
В даний час, очевидно, що у жінок з симптомами і низьким ступенем Піура (менше 10 лейкоцитів при БУМ) є значна бактеріурія, яка симптоматично і бактеріологічно піддається антимікробної терапії. Раніше такі пацієнти не отримували лікування на самому початку, а при посіві у них часто визначався не більше 10 5 колонієутворюючих одиниць в 1 мл сечі. Чутливість мікробів, що викликають інфекцію нижніх відділів сечовивідних шляхів, відмінна від спостережуваної при типових формах кишкової палички, позначається як "синдром дизурії - Піура", який майже завжди піддається лікуванню. Цей синдром є у групі жінок-шин, де аналіз сечі більш доцільний, ніж її посів, результати якого часто призводять до неправильних висновків, особливо при їх одержанні з стандартизованих мікробіологічних лабораторій. Крім того, результати аналізу сечі диктують необхідність негайного лікування, тоді як при виділенні культури мікробів із сечі існує період очікування результатів.
У чоловіків визначення більше 1-2 лейкоцитів при БУМ може бути клінічно значущим при наявності бактерій. Знову-таки необхідно пам'ятати, що уретрит або простатит у молодих чоловіків є найбільш вірогідною причиною Піура.
Бактеріурія також представляється чутливим показником при виявленні інфекції сечовивідних шляхів у пацієнтів з певною симптоматикою. Наявність будь-яких бактерій при фарбуванні за Грамом нецентрифугованого сечі є клінічно значущим. У прозорій пробі сечі це тісно корелює з результатами культуральних досліджень. Те ж справедливо і для визначення більше 15 бактерій при
БУМ в центрифугованих пробі сечі. Обидва методи нездатні виявити інфекцію сечових шляхів з невеликою кількістю колоній або інфекцію, викликану хламідією. Хибно-позитивний результат одержують у разі вагінального або фекального забруднення.
Ряд авторів рекомендують використання тесту для визначення нітратів в сечі. Хоча позитивна реакція на нітрати має дуже високу специфічність, її чутливість досить низька, що робить дане тестування менш доцільним, ніж скринінгове дослідження.
Більш сучасним методом є визначення наявності естерази лейкоцитів у сечі, що є індикатором Піура. Цей тест може бути хорошим скринінговим інструментом, так як він представляється досить чутливим при наявності незначної кількості ложнонегатівних результатів.
Оскільки його специфічність при прогнозуванні значною бактеріурії трохи нижче, він, ймовірно, не може замінити мікроскопічне дослідження сечі. Метод може використовуватися в клінічних умовах, там, де немає можливостей для мікроскопічного дослідження або відсутня достатньо досвідчений фахівець, а тому мікроскопія виявиться менш корисною в діагностиці.
На жаль, ми залишили без уваги жінок зі скаргами на дизурії, у яких відсутній піурія або висіваних патоген і які не відповідають на антибактеріальну терапію. Відсутність Піура у таких пацієнток - сприятлива ознака, так як це вказує на те, що в антибактеріальному лікуванні, ймовірно, немає необхідності. Якщо вульвовагініт виключений, то причиною цієї дизурії може бути запалення уретри внаслідок фізичної травми або в результаті використання хімічних агентів, наприклад очищувачів для душу або будь-яких засобів жіночої гігієни.
При наявності вираженої симптоматики та визначенні менше 2-5 лейкоцитів при БУМ слід розглянути інші можливі причини хибнопозитивних Піура. Вони включають споживання великої кількості рідини, яка "промиває" сечовий міхур і розбавляє сечу, або лікування, одержуване пацієнткою з приводу іншого захворювання. Необхідно пам'ятати, що у разі блокади нирки піурія може бути переміжною або зовсім відсутній.
Класичним підтвердженням діагнозу інфекції сечовивідних шляхів є опрделеніе більше 10 5 мікробних тіл в мл сечі, взятої в середині сечовипускання. Якщо у пацієнта є симптоми дизурії, то вже одне тільки виділення культури мікробів виявляється важливим для постановки діагнозу. При безсимптомній бактеріурії необхідне отримання або 3 позитивних посівів сечі до початку лікування, за винятком випадків вагітності, при якій лікування показано завжди. Нарешті, класичне визначення інфекції сечовивідних шляхів на підставі результатів культуральних досліджень змінилося, і увага приділяється сучасному підходу, викладеному вище. Більшість авторів вважають, що посів сечі повинен проводитися при наступних станах: гострий пієлонефрит; пієлонефрит з субклінічними проявами (який слід запідозрити у пацієнтів з попереднім захворюванням сечовивідних шляхів, цукровий діабет, порушенням імунної системи, недавнім інструментальним дослідженням, тривалим присутністю симптомів перед проведенням лікування, з трьома (або більше) інфекціями за останній рік або недавнім анамнезом гострого пієлонефриту), крім того, посів проводиться у всіх пацієнтів, які потребують госпіталізації, у осіб, які тривалий час мають катетер у сечовому міхурі, а також у всіх дітей і дорослих чоловіків.
6. ЛІКУВАННЯ
У дітей, що мають симптоми інфекції сечовивідних шляхів, наявність дефектів сечового тракту більш ймовірно, ніж у дорослих жінок. Всім дітям з піурією і бактеріурією, у яких згодом отримані клінічно значимі результати культуральних досліджень, має бути забезпечено адекватне тривале спостереження. Всім чоловікам потрібна консультація уролога з проведенням діагностичної рентгенографії.
Існує широкий спектр відповідних пероральних антибіотиків, доступних для амбулаторного лікування інфекції сечовивідних шляхів у дітей. Хоча перші повідомлення про більш короткочасному лікуванні є цілком обнадійливими, для дітей рекомендується, принаймні, 10-денний курс терапії. Препарати вибору включають сульфонаміди та антибіотики широкого спектру дії, наприклад ампіцилін або амоксицилін. Багато практичні лікарі вважають за краще амоксицилін ампіциліну через менший впливу на шлунково-кишковий тракт і меншої частоти прийому (3 рази на день замість 4 разів) при цілком зіставною вартості.
Котрімоксазол досить популярний, проте його краще резервувати для випадків рецидиву інфекції. Цефалоспорини - досить дорогі препарати з аналогічною дією. У дітей, як правило, слід уникати призначення тетрацикліну. Еритроміцин при лікуванні інфекції сечовивідних шляхів щодо неефективний. Резистентність до налідиксової кислоти представляє певну проблему, до того ж цей препарат не дуже добре переноситься дітьми. Нітрофурантоїн резервується для використання фахівцями у дітей з хронічною рецидивуючою інфекцією.
Вибір лікувальних засобів залежить від передбачуваної бактеріології інфекції, дотримання хворим режиму лікування, потенційної токсичності препарату і його вартості. При неускладненій інфекції сечовивідних шляхів у переважній більшості випадків виявляється E.coli - найбільш патогенний мікроорганізм. Цей та інші типові коліформні патогени чутливі до безлічі різних препаратів: сульфаніламідів, тетрацикліну, пеніциліну широкого спектру дії (наприклад, до амоксілліну), нітрофурантоїн і навіть до пеніциліну V у високій концентрації.
Багато авторів до недавнього часу рекомендували при вперше діагностованою інфекції сечовивідних шляхів курс лікування антибіотиками протягом 10-14 днів.
В даний час нерідко рекомендуються сульфаніламідні препарати, так як вони недорого коштують і досить ефективні. Альтернативна терапія включає тетрациклін і амоксицилін. Що стосується інших антибіотиків, при їх виборі керуються викладеними вище міркуваннями (див. розділ про лікування дітей). Через 24-48 години після початку лікування сеча не повинна містити мікроби; симптоми за той же час піддаються істотного зворотному розвитку. Протягом 1-2 днів, коли сечовипускання стає болючим, цілком раціонально призначення пероральних анальгетиків, наприклад феназопірідіна (піридил).
Останнім часом опубліковані численні повідомлення про скорочення тривалості лікування неускладненої інфекції у невагітних жінок. Лікування одноразової дозою антибіотиків має ряд переваг: значно зменшуються побічні ефекти і вартість лікування; поліпшується дотримання режиму пацієнтом; менш вірогідний розвиток стійких штамів мікробів.
Ці повідомлення також стали предметом обговорення. Сутність субклінічно протікає пієлонефриту все більш прояснюється у процесі вивчення того, що вважалося неускладнених інфекцією нижніх відділів сечовивідних шляхів. З'ясування сутності цього процесу зажадало ретельної диференціації, заснованої на аналізі результатів дослідження імунофлюоресцентний антитіл або ізоферментів р-глюкуронідази та лактатдегідрогенази. В даний час ці тести корисні головним чином як інструмент наукових досліджень і недоцільні в рутинній клінічній практиці.
Зважаючи на це лікування одноразової дозою антибіотика або короткочасна терапія (наприклад, 3-денний курс) має певні обмеження. У ряді серійних досліджень такі пацієнти з імовірною тканинної інвазією, що продемонстровано наявність бактерій, покритих антитілами (АСВ) (тобто з неподозреваемие або субклінічним пієлонефритом), гірше реагували на короткочасну терапію, ніж хворі, які одержували традиційне 10 - або 14-денний лікування і мали позитивний ABC. Оскільки АВС-тестування виправдане лише у наукових дослідженнях, виникає питання щодо ефективності короткого курсу терапії в подібних ситуаціях (при епізодичному лікуванні).
З іншого боку, деякі автори припускають, що лікування в одноразовій дозі антибіотиків дозволяє надійно ідентифікувати пацієнтів з субклінічним пієлонефритом і може служити доступним діагностичним тестом. Це можливо тому, що одноразова доза або короткий курс антибіотиків навряд чи приведе до усунення бактеріурії у пацієнта з тканинної інвазією. Практично це передбачає, що всім женшина з симптомами уретроцістіта досить ввести одноразову дозу амоксициліну або котрімоксазола, щоб отримати лікування у переважної більшості хворих. Деякі пацієнти з симптомами рецидиву, піурією і бактеріурією будуть швидко ідентифіковані як такі, що ускладнену інфекцію і мають потребу в більш тривалому лікуванні.
У деяких відділеннях невідкладної допомоги, особливо в ОНП, обслуговуючих незаможних громадян, де є затримка в наданні лікування, частота субклінічного пієлонефриту може досягати 70%. У таких умовах важко обгрунтувати терапію одноразової дози. Це набуває особливо важливе значення з огляду на появу повідомлень про гострому пієлонефриті, що виник після терапії в одноразовій дозі. Отже, перш ніж лікар ОНП вирішить вдатися до подібної терапії, він повинен забезпечити адекватне спостереження за пацієнтом протягом 1 тижня. Якщо суворе дотримання режиму при відповідному спостереженні не передбачається або епідеміологічний ризик субклінічного пієлонефриту досить високий, то слід застосувати звичайну схему лікування. Триденні схеми терапії не менш ефективні, ніж 10-денні, у тих пацієнтів, у яких не виявляються бактерії, пов'язані з антитілами. Ефективність же у хворих з можливою тканинної інвазією, найімовірніше, буде нижче, ніж при стандартному пролонгованим курсі терапії. Слід враховувати, що хламідія є відповідальною за появу симптомів у наступних випадках: у жінок з новим сексуальним партнером або з партнером, що страждають уретритом; при виявленні ознак цервіціта під час обстеження; при наявності слабо вираженої Піура без виявлення бактерій під час аналізу сечі. Переважно призначення 10-денного курсу терапії сульфаніламідними препаратами або тетрацикліном. Хоча еритроміцин дуже ефективний при інфекції, викликаної хламідією, у випадках інфікування коліформних бактеріями він неефективний. Отже, він не може бути рекомендований для емпіричної терапії.
При рецидиві інфекції важливе значення мають культуральні дослідження і тестування на чутливість до збудника. Інфекція часто викликається новим серотипом E.coli або може бути обумовлена новими резистентними мікроорганізмами, що розвиваються у відповідь на вступ антибіотиків у шлунково-кишковий тракт. Емпірична терапія рецидивуючих інфекцій включає призначення тетрацикліну, амоксициліну, котрімоксазола, цефалоспоринів або нітрофурантоїн. Проте успіх лікування залежить від тесту на чутливість. Необхідно підкреслити ще раз, що такі пацієнти при наявності хронічної рецидивуючої інфекції повинні направлятися в спеціалізовані відділення. Проведення тривалої противобактериальной терапії слід надати фахівця.
Енергійна терапія виправдана у вагітних жінок з піурією або бактеріурією незалежно від присутності відповідної симптоматики. Більшість авторів вважають ампіцилін антибіотиком вибору для амбулаторних хворих. Можуть використовуватися і сульфаніламідні препарати (за винятком жінок стосовно вагітності і пацієнтів з дефіцитом глюкозо-6-фосфатдегідрогенази). Будь-який курс лікування повинен тривати 14 днів. У стаціонарних хворих обов'язково слід припустити наявність пієлонефриту, враховуючи його високу частоту при вагітності та значну захворюваність у матері та плоду. Посів сечі обов'язковий.
Додаткові терапевтичні заходи включають рясне пиття для збільшення діурезу, споживання фруктових соків, що містять вітамін С, для підкислення сечі, відповідну дієту і часте сечовипускання (принаймні кожні 2 години) для зменшення контакту тканин з бактеріями. Жінкам необхідно нагадати, що сечовипускання після коїтусу сприяє зменшенню рецидиву інфекції. Якщо інфекція радикально вилікувана, то подальші зусилля повинні бути спрямовані на її попередження. Це означає запобігання висхідній інфекції нирок. Майже у 80% жінок, які перенесли інфекцію сечового тракту, спостерігається рецидив. Оскільки реінфііірованію сприяють багато факторів і деякі з них піддаються корекції, необхідне продовження лікування.
7. ПІЄЛОНЕФРИТ
Іноді буває важко відрізнити інфекційне ураження нижніх відділів сечового тракту від інфекції його верхніх відділів. У класичних випадках гострий пієлонефрит характеризується чергуванням ознобу і лихоманки, болями в бокових відділах живота і хворобливістю в області реберно-хребетного кута після декількох днів дизурії і прискореного сечовипускання. У сечі часто виявляються скупчення лейкоцитів, а також бактерії.
Фактори, що поєднуються з пієлонефритом, належать вагітність, тривала присутність симптомів хвороби до початку лікування, наявність трьох (або більше) епізодів інфекції за останній рік, порушення імунітету і цукровий діабет. Рідше зустрічаються вроджена чи набута анатомічна патологія сечовивідних шляхів, неврологічні розлади, що призводять до неповного спорожнення сечового міхура, наслідки недавнього інструментального дослідження сечовивідних шляхів, ниркові камені і нефрокальциноз, гіпертрофія передміхурової залози або простатит.
Рішення про госпіталізацію пацієнта з гострим пієлонефритом грунтується на клінічній оцінці. Замісна терапія і парентеральне введення антибіотиків необхідні при наявності у пацієнта блювання або дегідратації. Початкове лікування в іншому здорового пацієнта без попередньої або нещодавно перенесеної інфекції сечовивідних шляхів спрямовано на типові патогенні бактерії і перш за все на E.coli і інші форми кишкової палички. У такого пацієнта приблизно прийнятним лікуванням буде призначення пеніциліну широкого спектру дії (наприклад, ампіцилін, 2-4 г на добу в дрібних дозах). Імовірність ускладнень при цьому достовірно не встановлена. Серед молодих і в іншому здорових жінок відзначена найменша захворюваність і смертність.
Проте в 1-3% випадків гострого пієлонефриту реєструється летальний результат. Факторами, що асоціюються з несприятливим прогнозом, є похилий вік і загальна дебільність, ниркові камені або обструкція, вказівка в анамнезі на недавню госпіталізацію або інструментальне дослідження, цукровий діабет, ознаки хронічної нефропатії, серповидно-клітинної анемії, карциноми або хіміотерапія з приводу раку. У цього типу пацієнтів необхідно передбачити прикриття антибіотиками широкого спектру дії, вплив яких включило б і Pseudomonas spp. Відповідна схема антимікробної терапії у дорослих може включати внутрішньовенне введення ампіциліну (6 - 12 г в день дробовими дозами) та аміноглікозиди (наприклад, гентаміцин - 1,5 мг / кг як навантажувальна доза, а потім 1 мг / кг кожні 8 годин; подальша дозування визначається концентрацією антибіотика в крові).
Ускладнення гострого пієлонефриту включають гострий некроз
сосочків з можливою закупоркою сечоводу, септичний шок і перінефральний абсцес.
ЛІТЕРАТУРА
1. Невідкладна медична допомога: Пер. з англ. / Під Н52 ред. Дж. Е. Тінтіналлі, Р. Л. Кроума, Е. Руїза. - М.: Медицина, 2001.
2. Внутрішні хвороби Єлісєєв, 1999 рік
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Урології
Реферат
на тему:
«Інфекція сечовивідних шляхів»
Виконала: студентка V курсу
Перевірив: к.м.н., доцент
Пенза
2008
План
Введення
1. Звичайний анамнез
2. Бактеріологія
3. Механізми нормального захисту господаря
4. Клінічна картина
5. Діагностика
6. Лікування
7. Пієлонефрит
Література
ВСТУП
Інфекція сечовивідних шляхів визначається як значна бактеріурія при наявності виражених клінічних симптомів. За статистикою одна з кожних 5 жінок, що скаржаться на дизуричні розлади, щорічно звертається за невідкладною допомогою. У цьому розділі обговорюються суперечливі аспекти діагностики і лікування явною інфекції нижніх відділів сечових шляхів. У старості інфекція сечовивідних шляхів є найбільш частою причиною нозокоміального грамнегативною сепсису; 1-3% всіх пацієнтів з пієлонефритом гинуть.
1. ЗВИЧАЙНИЙ АНАМНЕЗ
Звичайний анамнез інфекції сечовивідних шляхів змінюється з віком і статтю. У новонароджених інфекція сечовивідних шляхів є частиною синдрому згубного грамотрінательного сепсису. Частота інфекції сечовивідних шляхів у дітей дошкільного віку становить приблизно 2%, причому у дівчаток вона, принаймні, в 10 разів вище, ніж у хлопчиків. У дітей шкільного віку частота зростає до 5% (Майже виключно у дівчаток).
Бактеріурія рідко буває у чоловіків до 50 років; симптоми дизурії або почастішання сечовипускання зазвичай обумовлені інфекційним процесом в уретрі або передміхуровій залозі. У чоловіків старше 50 років частота інфекції сечовивідних шляхів зростає, що обумовлено обструкцією, пов'язаної зі збільшенням передміхурової залози, або інструментальними дослідженнями.
Дизурія у жінок - часта проблема в клініці; її симптоматика збільшується з віком і сексуальною активністю. Більшість інфекцій сечового тракту виникає у здорових (в іншому) жінок, можливо, внаслідок статевого контакту і супроводжується місцевої травми. Збудниками інфекції, як правило, є мікроорганізми, колонізує шкіру промежини; у жінок з традиційно позитивної культурою в 10 Травня колонієутворюючих одиниць в 1 мл сечі майже в 90% випадків відповідальної за інфікування виявляється E.coli. Однак у 1/3-1/2 випадків дизурії посіви бувають стерильними або висівається мікрофлора з низьким числом колоній. Це було названо "гострим уретральні синдромом" і, як вважали, не представляє дійсної інфекції сечового тракту. У дійсності, як показали подальші дослідження, багато хто з цих пацієнтів мають незначний ступінь колонізації або ранню інфекцію E.coli, Staphylococcus або Chlamydia trachomatis. Тому визначення інфекції сечовивідних шляхів, засноване на колишніх дослідженнях, в яких мова йшла тільки про захворювання верхніх відділів сечового тракту, може виявитися невідповідним істини. Такі дослідження встановили, що для підтвердження "значної бактеріурії" необхідно виявлення не менш 10 травня колонієутворюючих одиниць в 1 мл сечі. За сучасними уявленнями, якщо мова йде про інфекції нижніх відділів сечовивідних шляхів, то визначення числа колоній в 10 3 / мл (або більше) при наявності симптоматики може свідчити про значну бактеріурії, яка заслуговує на лікування.
Переважна більшість інфекцій сечового тракту у жінок рецидивує як повторне захворювання або реінфіцірованіе. Перше (релапс) викликається тим же мікроорганізмом; якщо симптоми повертаються менш ніж через 1 місяць, то це свідчить про недостатнє лікуванні. Повторне поява симптомів через 1-6 місяців, як правило, є наслідком реінфіцірованія. Остання зазвичай зумовлено різними ентеромікробамі або різними серотипами одного і того ж мікроорганізму і може представляти порушення захисних механізмів господаря. Якщо пацієнт має "букет" інфекцій з рецидивами більше 3 разів на рік, то комплекс заходів, спрямованих на виявлення пухлини, туберкульозу, ниркових каменів або інший структурної патології, цілком виправданий.
Особливу проблему представляє інфекція сечовивідних шляхів під час вагітності. За відсутності лікування безсимптомна бактеріурія може прогресувати до симптоматичної інфекції сечовивідних шляхів. Інфекція сечового тракту і пієлонефрит часто спостерігаються у III триместрі вагітності і можуть призводити до проеклампсіі, сепсису або викидня.
2. Бактеріологія
Інфекція сечовивідних шляхів розглядається або як ускладнена (тобто виникає у пацієнтів з попереднім нирковим або неврологічним захворюванням) або як неускладнена (спостерігається у осіб без будь-якої явної патології). Більшість неускладнених інфекцій сечових шляхів викликається грамнегативної аеробної флорою кишечнику, головним чином E.coli. Ця коліформних бактерія піддається впливу самих різних антимікробних агентів, що буде обговорюватися в розділі, присвяченому лікуванню. Анаеробна флора зростає в сечі погано і рідко буває патогенної. Ускладнена інфекція сечового тракту частіше викликається незвичайними патогенами, які можуть бути резистентними до безлічі антибіотиків. Такі інфекції, безумовно, вимагають урологічного або нефрологічного лікування.
3. МЕХАНІЗМИ НОРМАЛЬНІЙ ЗАХИСТУ ГОСПОДАРЯ
Сеча звичайно є сприятливим середовищем для зростання мікроорганізмів, що залежить від її рН і хімічних складових. Факторами, що не сприяють зростанню бактерій, є низький рН (5,5 або менше), висока концентрація сечі та наявність органічних кислот, що потрапляють в організм з пі-шей (включаючи фруктові соки і метіонін) і вступників при розщепленні харчового білка, що підвищує кислотність сечі. Після сечовипускання в сечовому міхурі залишається тонка плівка сечі. Интактная слизова оболонка сечового міхура видаляє мікроорганізми з плівки, ймовірно, за допомогою продукування органічних кислот клітинами слизової оболонки, а не шляхом утворення антитіл або за допомогою фагоцитозу. Неповне спорожнення сечового міхура робить цей механізм неефективним.
Часте і повне сечовипускання асоціюється зі зменшенням рецидивів інфекції сечовивідних шляхів. Дослідження показали, що концентрація бактерій у сечовому міхурі може десятикратно зрости після статевого акту. Припускають, що швидке сечовипускання після статевого акту може зменшити частоту інфекції сечовивідних шляхів. Великий струм сечі також послаблює інокуляцію бактерій, які випадково потрапили в сечові шляхи, деякі автори вважають, що гідродинаміка сечі може бути найбільш важливим механізмом захисту господаря.
Якщо захисні механізми нижніх відділів сечового тракту засмучені і з'являється висхідна інфекція сечового тракту, то починають діяти ниркові механізми захисту. Місцеві антитіла виробляються в нирках і в присутності комплементу знищують бактерії. Локальний лейкоцитоз і фагоцитоз також допомагають викорінювати бактерії.
4. КЛІНІЧНА КАРТИНА
Клінічними ознаками інфекції сечовивідних шляхів у новонароджених є відсутність апетиту, погане збільшення маси тіла, дратівливість і іноді блювота. Оскільки ці ознаки неспецифічні, можливість інфекції сечових шляхів слід мати на увазі щоразу при вступі новонародженого або немовляти у відділення невідкладної допомоги з лихоманкою або іншими ознаками потенційного інфекційного захворювання.
У дітей дошкільного віку часто спостерігаються дратівливість, апатія і дизурія, рідше є лихоманка, озноб і біль в бокових відділах живота. Необхідно підкреслити, що у дівчаток шкільного віку звичайної скаргою є дизурія, найчастіше обумовлена вульвовагінітом. Отже, лікар повинен оглянути вульву, а також переконатися в тому, що метод збору сечі виключає її інфікування, що позбавить від необхідності лікування антибіотиками. Кожну молоду жінку з інфекцією сечових шляхів слід довго спостерігати, так як рецидив відзначається більш ніж у 80% випадків.
У хлопчиків у препубертатному період інфекція сечового тракту спостерігається виключно рідко, якщо відсутня будь-яка анатомічна деформація; тому будь-якого такого дитини з підтвердженою інфекцією слід направляти на консультацію до уролога. У хлопчиків шкільного віку (до 10 років) інфекція сечовивідних шляхів звичайно супроводжується підвищенням температури. Часто виділяються протей і грампозитивні коки, що може асоціюватися з бактеріурією при низькому ступені колонізації сечі. У хлопчиків від 10 до 14 років інфекція зазвичай протікає без підвищення температури, у них спостерігаються прискорене сечовипускання і дизурія. Мікробіологічні знахідки можуть бути різними.
Клінічними симптомами інфекції сечовивідних шляхів у дорослих є дизурія, часте сечовипускання і біль внизу живота. У жінок слід відзначити анамнестичні дані про наявність виділень з піхви і провести піхвове дослідження для виключення вагініту як причини дизурії. Можуть також бути присутнім лихоманка, озноб і нездужання.
Болі в боці і болючість в реберно-хребетному куті можуть бути пов'язані з циститом через іррадіації болю. Однак, якщо це виявляється клінічно, слід припустити наявність пієлонефриту.
У чоловіків поєднання дизурії з виділеннями з уретри вказує на уретрит; для встановлення точного діагнозу необхідна забарвлення виділень за Грамом. Якщо виявлені грамнегативні внутрішньоклітинні диплококи, то пацієнта слід лікувати від гонорейного уретриту. У разі непереконливості фарбування за Грамом найбільш вірогідний діагноз неспецифічного уретриту, який викликається головним чином хламідіями. У будь-якому випадку необхідно провести тест на наявність венеричного захворювання та провести посів для виявлення гонокока.
5. ДІАГНОСТИКА
Якщо підозрюється інфекція мочевиводяшіх шляхів, то першим кроком у її діагностиці є ретельний збір сечі для аналізу і, можливо, для культуральних досліджень. Забір проби сечі на середині сечовипускання буде правильно зроблений, якщо пацієнт ретельно виконає інструкції. Що стосується жінок, їм пропонується сісти обличчям до спинки туалету, розвести однією рукою великі губи, протерти їх спереду назад тампоном, змоченим повідонйодіном або рідким милом, дати вийти невеликій кількості сечі в унітаз, а потім помочитися в стерильну банку. Чоловікам пропонується ретельно очистити зовнішній отвір сечовипускального каналу, відтягнути крайню плоть (якщо пацієнтові не робилася циркумцизіо) і зібрати порцію сечі в середині сечовипускання.
Якщо проба сечі зібрана належним чином, то в ній є лише кілька епітеліальних клітин або вони відсутні зовсім. Багато джерел зараження представлені мікрофлорою з ємностей для збору сечі, з менструальних та інших вагінальних виділень, уретральної або періуретральной тканини. Кількість бактерій в сечі при кімнатній температурі щогодини подвоюється, тому сечу необхідно поміщати в холодильник, якщо вона відразу ж не відсилається в лабораторію. Крім спеціального очищення, використання тампона також допомагає жінці отримати чистий зразок сечі навіть при наявності менструації або профузного виділення з піхви.
Якщо пацієнт не може мочитися самостійно, надто хворий або страждає надмірним ожирінням, показана катетеризація. Вона може також здійснюватися в процесі урологічного дослідження і для усунення обструкції. Однак слід уникати рутинної катетеризації, так як у 1-2% пацієнтів після єдиного введення катетера розвивається інфекція сечовивідних шляхів. Це представляється серйозною проблемою, особливо якщо катетеризація проводиться перед пологами.
Надлобковая аспірація, описана в розділі, присвяченому педіатричної допомоги, використовується для отримання проб сечі у новонароджених і немовлят. За деяких обставин, альтернативним методом у дитини є під'єднання мішка для збору сечі після ретельного очищення періуретральной області. Останній метод доцільний при первинній оцінці сечі, проте результати культуральних досліджень при цьому можуть бути менш надійними.
Хоча кров або жовч може бути виявлена при грубому дослідженні сечі, її візуальна інспекція або запах звичайно не дозволяє визначити наявність інфекції. Помутніння сечі зазвичай зумовлено не присутністю лейкоцитів чи бактерій, а значною кількістю білка або кристалів. Смердючий запах сечі може бути обумовлений дієтою або прийомом медикаментів і не є надійною ознакою інфекції.
В даний час при первинному дослідженні сечі упор робиться на виявлення Піура і бактеріурії. Оцінка Піура недосконала. Використовується, зокрема, метод центрифугування проби сечі і дослідження осаду під мікроскопом. Лабораторії, в яких для підрахунку лейкоцитів використовується спеціальна камера, точність оцінки як центрифугованих, так і нецентрифугованого сечі вище. Штам, який використовує останній метод, визначає піурія як наявність 8 (або більше) лейкоцитів в 1 мл нецентрифугованого сечі. Це значення приблизно відповідає 2-5 лейкоцитам в центрифугованих сечі при великому збільшенні мікроскопа (БУМ).
Комарофф і Штам вважають, що такий низький рівень Піура має важливе клінічне значення. Інші автори припускають, що у жінок піурія клінічно значима тільки у разі визначення більш 10 лейкоцитів при БУМ і тільки якщо бактерія присутня при мікроскопічному дослідженні. Хоча це більше справедливо для типової коліформних інфекції, більш низькі ступеня Піура з бактеріурією (або без неї) можуть мати клінічне значення; це особливо стосується інфекції, викликаної хламідією.
В даний час, очевидно, що у жінок з симптомами і низьким ступенем Піура (менше 10 лейкоцитів при БУМ) є значна бактеріурія, яка симптоматично і бактеріологічно піддається антимікробної терапії. Раніше такі пацієнти не отримували лікування на самому початку, а при посіві у них часто визначався не більше 10 5 колонієутворюючих одиниць в 1 мл сечі. Чутливість мікробів, що викликають інфекцію нижніх відділів сечовивідних шляхів, відмінна від спостережуваної при типових формах кишкової палички, позначається як "синдром дизурії - Піура", який майже завжди піддається лікуванню. Цей синдром є у групі жінок-шин, де аналіз сечі більш доцільний, ніж її посів, результати якого часто призводять до неправильних висновків, особливо при їх одержанні з стандартизованих мікробіологічних лабораторій. Крім того, результати аналізу сечі диктують необхідність негайного лікування, тоді як при виділенні культури мікробів із сечі існує період очікування результатів.
У чоловіків визначення більше 1-2 лейкоцитів при БУМ може бути клінічно значущим при наявності бактерій. Знову-таки необхідно пам'ятати, що уретрит або простатит у молодих чоловіків є найбільш вірогідною причиною Піура.
Бактеріурія також представляється чутливим показником при виявленні інфекції сечовивідних шляхів у пацієнтів з певною симптоматикою. Наявність будь-яких бактерій при фарбуванні за Грамом нецентрифугованого сечі є клінічно значущим. У прозорій пробі сечі це тісно корелює з результатами культуральних досліджень. Те ж справедливо і для визначення більше 15 бактерій при
БУМ в центрифугованих пробі сечі. Обидва методи нездатні виявити інфекцію сечових шляхів з невеликою кількістю колоній або інфекцію, викликану хламідією. Хибно-позитивний результат одержують у разі вагінального або фекального забруднення.
Ряд авторів рекомендують використання тесту для визначення нітратів в сечі. Хоча позитивна реакція на нітрати має дуже високу специфічність, її чутливість досить низька, що робить дане тестування менш доцільним, ніж скринінгове дослідження.
Більш сучасним методом є визначення наявності естерази лейкоцитів у сечі, що є індикатором Піура. Цей тест може бути хорошим скринінговим інструментом, так як він представляється досить чутливим при наявності незначної кількості ложнонегатівних результатів.
Оскільки його специфічність при прогнозуванні значною бактеріурії трохи нижче, він, ймовірно, не може замінити мікроскопічне дослідження сечі. Метод може використовуватися в клінічних умовах, там, де немає можливостей для мікроскопічного дослідження або відсутня достатньо досвідчений фахівець, а тому мікроскопія виявиться менш корисною в діагностиці.
На жаль, ми залишили без уваги жінок зі скаргами на дизурії, у яких відсутній піурія або висіваних патоген і які не відповідають на антибактеріальну терапію. Відсутність Піура у таких пацієнток - сприятлива ознака, так як це вказує на те, що в антибактеріальному лікуванні, ймовірно, немає необхідності. Якщо вульвовагініт виключений, то причиною цієї дизурії може бути запалення уретри внаслідок фізичної травми або в результаті використання хімічних агентів, наприклад очищувачів для душу або будь-яких засобів жіночої гігієни.
При наявності вираженої симптоматики та визначенні менше 2-5 лейкоцитів при БУМ слід розглянути інші можливі причини хибнопозитивних Піура. Вони включають споживання великої кількості рідини, яка "промиває" сечовий міхур і розбавляє сечу, або лікування, одержуване пацієнткою з приводу іншого захворювання. Необхідно пам'ятати, що у разі блокади нирки піурія може бути переміжною або зовсім відсутній.
Класичним підтвердженням діагнозу інфекції сечовивідних шляхів є опрделеніе більше 10 5 мікробних тіл в мл сечі, взятої в середині сечовипускання. Якщо у пацієнта є симптоми дизурії, то вже одне тільки виділення культури мікробів виявляється важливим для постановки діагнозу. При безсимптомній бактеріурії необхідне отримання або 3 позитивних посівів сечі до початку лікування, за винятком випадків вагітності, при якій лікування показано завжди. Нарешті, класичне визначення інфекції сечовивідних шляхів на підставі результатів культуральних досліджень змінилося, і увага приділяється сучасному підходу, викладеному вище. Більшість авторів вважають, що посів сечі повинен проводитися при наступних станах: гострий пієлонефрит; пієлонефрит з субклінічними проявами (який слід запідозрити у пацієнтів з попереднім захворюванням сечовивідних шляхів, цукровий діабет, порушенням імунної системи, недавнім інструментальним дослідженням, тривалим присутністю симптомів перед проведенням лікування, з трьома (або більше) інфекціями за останній рік або недавнім анамнезом гострого пієлонефриту), крім того, посів проводиться у всіх пацієнтів, які потребують госпіталізації, у осіб, які тривалий час мають катетер у сечовому міхурі, а також у всіх дітей і дорослих чоловіків.
6. ЛІКУВАННЯ
У дітей, що мають симптоми інфекції сечовивідних шляхів, наявність дефектів сечового тракту більш ймовірно, ніж у дорослих жінок. Всім дітям з піурією і бактеріурією, у яких згодом отримані клінічно значимі результати культуральних досліджень, має бути забезпечено адекватне тривале спостереження. Всім чоловікам потрібна консультація уролога з проведенням діагностичної рентгенографії.
Існує широкий спектр відповідних пероральних антибіотиків, доступних для амбулаторного лікування інфекції сечовивідних шляхів у дітей. Хоча перші повідомлення про більш короткочасному лікуванні є цілком обнадійливими, для дітей рекомендується, принаймні, 10-денний курс терапії. Препарати вибору включають сульфонаміди та антибіотики широкого спектру дії, наприклад ампіцилін або амоксицилін. Багато практичні лікарі вважають за краще амоксицилін ампіциліну через менший впливу на шлунково-кишковий тракт і меншої частоти прийому (3 рази на день замість 4 разів) при цілком зіставною вартості.
Котрімоксазол досить популярний, проте його краще резервувати для випадків рецидиву інфекції. Цефалоспорини - досить дорогі препарати з аналогічною дією. У дітей, як правило, слід уникати призначення тетрацикліну. Еритроміцин при лікуванні інфекції сечовивідних шляхів щодо неефективний. Резистентність до налідиксової кислоти представляє певну проблему, до того ж цей препарат не дуже добре переноситься дітьми. Нітрофурантоїн резервується для використання фахівцями у дітей з хронічною рецидивуючою інфекцією.
Вибір лікувальних засобів залежить від передбачуваної бактеріології інфекції, дотримання хворим режиму лікування, потенційної токсичності препарату і його вартості. При неускладненій інфекції сечовивідних шляхів у переважній більшості випадків виявляється E.coli - найбільш патогенний мікроорганізм. Цей та інші типові коліформні патогени чутливі до безлічі різних препаратів: сульфаніламідів, тетрацикліну, пеніциліну широкого спектру дії (наприклад, до амоксілліну), нітрофурантоїн і навіть до пеніциліну V у високій концентрації.
Багато авторів до недавнього часу рекомендували при вперше діагностованою інфекції сечовивідних шляхів курс лікування антибіотиками протягом 10-14 днів.
В даний час нерідко рекомендуються сульфаніламідні препарати, так як вони недорого коштують і досить ефективні. Альтернативна терапія включає тетрациклін і амоксицилін. Що стосується інших антибіотиків, при їх виборі керуються викладеними вище міркуваннями (див. розділ про лікування дітей). Через 24-48 години після початку лікування сеча не повинна містити мікроби; симптоми за той же час піддаються істотного зворотному розвитку. Протягом 1-2 днів, коли сечовипускання стає болючим, цілком раціонально призначення пероральних анальгетиків, наприклад феназопірідіна (піридил).
Останнім часом опубліковані численні повідомлення про скорочення тривалості лікування неускладненої інфекції у невагітних жінок. Лікування одноразової дозою антибіотиків має ряд переваг: значно зменшуються побічні ефекти і вартість лікування; поліпшується дотримання режиму пацієнтом; менш вірогідний розвиток стійких штамів мікробів.
Ці повідомлення також стали предметом обговорення. Сутність субклінічно протікає пієлонефриту все більш прояснюється у процесі вивчення того, що вважалося неускладнених інфекцією нижніх відділів сечовивідних шляхів. З'ясування сутності цього процесу зажадало ретельної диференціації, заснованої на аналізі результатів дослідження імунофлюоресцентний антитіл або ізоферментів р-глюкуронідази та лактатдегідрогенази. В даний час ці тести корисні головним чином як інструмент наукових досліджень і недоцільні в рутинній клінічній практиці.
Зважаючи на це лікування одноразової дозою антибіотика або короткочасна терапія (наприклад, 3-денний курс) має певні обмеження. У ряді серійних досліджень такі пацієнти з імовірною тканинної інвазією, що продемонстровано наявність бактерій, покритих антитілами (АСВ) (тобто з неподозреваемие або субклінічним пієлонефритом), гірше реагували на короткочасну терапію, ніж хворі, які одержували традиційне 10 - або 14-денний лікування і мали позитивний ABC. Оскільки АВС-тестування виправдане лише у наукових дослідженнях, виникає питання щодо ефективності короткого курсу терапії в подібних ситуаціях (при епізодичному лікуванні).
З іншого боку, деякі автори припускають, що лікування в одноразовій дозі антибіотиків дозволяє надійно ідентифікувати пацієнтів з субклінічним пієлонефритом і може служити доступним діагностичним тестом. Це можливо тому, що одноразова доза або короткий курс антибіотиків навряд чи приведе до усунення бактеріурії у пацієнта з тканинної інвазією. Практично це передбачає, що всім женшина з симптомами уретроцістіта досить ввести одноразову дозу амоксициліну або котрімоксазола, щоб отримати лікування у переважної більшості хворих. Деякі пацієнти з симптомами рецидиву, піурією і бактеріурією будуть швидко ідентифіковані як такі, що ускладнену інфекцію і мають потребу в більш тривалому лікуванні.
У деяких відділеннях невідкладної допомоги, особливо в ОНП, обслуговуючих незаможних громадян, де є затримка в наданні лікування, частота субклінічного пієлонефриту може досягати 70%. У таких умовах важко обгрунтувати терапію одноразової дози. Це набуває особливо важливе значення з огляду на появу повідомлень про гострому пієлонефриті, що виник після терапії в одноразовій дозі. Отже, перш ніж лікар ОНП вирішить вдатися до подібної терапії, він повинен забезпечити адекватне спостереження за пацієнтом протягом 1 тижня. Якщо суворе дотримання режиму при відповідному спостереженні не передбачається або епідеміологічний ризик субклінічного пієлонефриту досить високий, то слід застосувати звичайну схему лікування. Триденні схеми терапії не менш ефективні, ніж 10-денні, у тих пацієнтів, у яких не виявляються бактерії, пов'язані з антитілами. Ефективність же у хворих з можливою тканинної інвазією, найімовірніше, буде нижче, ніж при стандартному пролонгованим курсі терапії. Слід враховувати, що хламідія є відповідальною за появу симптомів у наступних випадках: у жінок з новим сексуальним партнером або з партнером, що страждають уретритом; при виявленні ознак цервіціта під час обстеження; при наявності слабо вираженої Піура без виявлення бактерій під час аналізу сечі. Переважно призначення 10-денного курсу терапії сульфаніламідними препаратами або тетрацикліном. Хоча еритроміцин дуже ефективний при інфекції, викликаної хламідією, у випадках інфікування коліформних бактеріями він неефективний. Отже, він не може бути рекомендований для емпіричної терапії.
При рецидиві інфекції важливе значення мають культуральні дослідження і тестування на чутливість до збудника. Інфекція часто викликається новим серотипом E.coli або може бути обумовлена новими резистентними мікроорганізмами, що розвиваються у відповідь на вступ антибіотиків у шлунково-кишковий тракт. Емпірична терапія рецидивуючих інфекцій включає призначення тетрацикліну, амоксициліну, котрімоксазола, цефалоспоринів або нітрофурантоїн. Проте успіх лікування залежить від тесту на чутливість. Необхідно підкреслити ще раз, що такі пацієнти при наявності хронічної рецидивуючої інфекції повинні направлятися в спеціалізовані відділення. Проведення тривалої противобактериальной терапії слід надати фахівця.
Енергійна терапія виправдана у вагітних жінок з піурією або бактеріурією незалежно від присутності відповідної симптоматики. Більшість авторів вважають ампіцилін антибіотиком вибору для амбулаторних хворих. Можуть використовуватися і сульфаніламідні препарати (за винятком жінок стосовно вагітності і пацієнтів з дефіцитом глюкозо-6-фосфатдегідрогенази). Будь-який курс лікування повинен тривати 14 днів. У стаціонарних хворих обов'язково слід припустити наявність пієлонефриту, враховуючи його високу частоту при вагітності та значну захворюваність у матері та плоду. Посів сечі обов'язковий.
Додаткові терапевтичні заходи включають рясне пиття для збільшення діурезу, споживання фруктових соків, що містять вітамін С, для підкислення сечі, відповідну дієту і часте сечовипускання (принаймні кожні 2 години) для зменшення контакту тканин з бактеріями. Жінкам необхідно нагадати, що сечовипускання після коїтусу сприяє зменшенню рецидиву інфекції. Якщо інфекція радикально вилікувана, то подальші зусилля повинні бути спрямовані на її попередження. Це означає запобігання висхідній інфекції нирок. Майже у 80% жінок, які перенесли інфекцію сечового тракту, спостерігається рецидив. Оскільки реінфііірованію сприяють багато факторів і деякі з них піддаються корекції, необхідне продовження лікування.
7. ПІЄЛОНЕФРИТ
Іноді буває важко відрізнити інфекційне ураження нижніх відділів сечового тракту від інфекції його верхніх відділів. У класичних випадках гострий пієлонефрит характеризується чергуванням ознобу і лихоманки, болями в бокових відділах живота і хворобливістю в області реберно-хребетного кута після декількох днів дизурії і прискореного сечовипускання. У сечі часто виявляються скупчення лейкоцитів, а також бактерії.
Фактори, що поєднуються з пієлонефритом, належать вагітність, тривала присутність симптомів хвороби до початку лікування, наявність трьох (або більше) епізодів інфекції за останній рік, порушення імунітету і цукровий діабет. Рідше зустрічаються вроджена чи набута анатомічна патологія сечовивідних шляхів, неврологічні розлади, що призводять до неповного спорожнення сечового міхура, наслідки недавнього інструментального дослідження сечовивідних шляхів, ниркові камені і нефрокальциноз, гіпертрофія передміхурової залози або простатит.
Рішення про госпіталізацію пацієнта з гострим пієлонефритом грунтується на клінічній оцінці. Замісна терапія і парентеральне введення антибіотиків необхідні при наявності у пацієнта блювання або дегідратації. Початкове лікування в іншому здорового пацієнта без попередньої або нещодавно перенесеної інфекції сечовивідних шляхів спрямовано на типові патогенні бактерії і перш за все на E.coli і інші форми кишкової палички. У такого пацієнта приблизно прийнятним лікуванням буде призначення пеніциліну широкого спектру дії (наприклад, ампіцилін, 2-4 г на добу в дрібних дозах). Імовірність ускладнень при цьому достовірно не встановлена. Серед молодих і в іншому здорових жінок відзначена найменша захворюваність і смертність.
Проте в 1-3% випадків гострого пієлонефриту реєструється летальний результат. Факторами, що асоціюються з несприятливим прогнозом, є похилий вік і загальна дебільність, ниркові камені або обструкція, вказівка в анамнезі на недавню госпіталізацію або інструментальне дослідження, цукровий діабет, ознаки хронічної нефропатії, серповидно-клітинної анемії, карциноми або хіміотерапія з приводу раку. У цього типу пацієнтів необхідно передбачити прикриття антибіотиками широкого спектру дії, вплив яких включило б і Pseudomonas spp. Відповідна схема антимікробної терапії у дорослих може включати внутрішньовенне введення ампіциліну (6 -
Ускладнення гострого пієлонефриту включають гострий некроз
сосочків з можливою закупоркою сечоводу, септичний шок і перінефральний абсцес.
ЛІТЕРАТУРА
1. Невідкладна медична допомога: Пер. з англ. / Під Н52 ред. Дж. Е. Тінтіналлі, Р. Л. Кроума, Е. Руїза. - М.: Медицина, 2001.
2. Внутрішні хвороби Єлісєєв, 1999 рік