Зміст
Введення
1. Дієта при гострій і хронічній нирковій недостатності
2. Лікування дієтою нефротичного синдрому
3. Гострий, хронічний гломерулонефрит і дієтотерапія
4. Пієлонефрит і сечокам'яна хвороба
Висновок
Список джерел літератури
Введення
Важливу роль лікувального харчування в комплексній терапії захворювань нирок визначають виражені метаболічні порушення можливі діяльності органів травлення.
Дієтотерапія будується з урахуванням основних патогенетичних механізмів захворювання і передбачає необхідність щадіння нирок, нівелювання обмінних порушень, потенціювання дії сечогінних та інших медикаментозних препаратів. Можливість супутньої недостатності кровообігу визначає необхідність щадіння органів серцево-судинної системи.
Основні відмінності при проведенні дієтотерапії стосуються кількості білка, солі і води, що визначається клінічною формою, періодом захворювання та функціональної здатністю нирок. Має значення наявність або відсутність набряків, підвищеного артеріального тиску, азотемії, альбумінурії, гіпопротеїнемії і ступінь їх вираженості. Так, наявність азотемії визначає необхідність обмеження білка, при набряках і підвищеному артеріальному тиску обмежується сіль. Заслуговує на увагу факт відсутності затримки рідини в організмі на тлі дієти без солі, у зв'язку з чим допустимий обсяг вживаної рідини визначається діурезом плюс 500 мл (Екстраренальний втрати).
Оскільки набряки можуть бути пов'язані з протеїнурією, наявність іонопротеінеміі при відсутності азотемії диктує необхідність збагачення раціону білком.
Слід мати на увазі необхідність збагачення раціону калієм при призначення низки сечогінних, які сприяють його виведенню з сечею і можуть вести до гіпокаліємії (дихлотиазид, фуросемід та ін.)
Лікувальне харчування при захворюваннях нирок передбачає використання ниркових дієт № 7а, 76, 7, типу Джіордано-Джіованетті і спеціальних розвантажувальних раціонів (цукровий, яблучний, картопляний, рисово-компотний, кавуновий, гарбузовий та ін), які сприяють виведенню рідини і недоокісденних продуктів обміну з організму, зниження артеріального тиску і зменшення азотемії.
У числі основних патологічних станів нирок, при яких Дієтотерапія заслуговує особливої уваги, гостра і хронічна ниркова недостатність, нефротичний синдром, гострий хронічний гломерулонефрит, гострий і хронічний пієлонефрит, амілоїдоз нирок (втім, при амілоїдозі нирок лікувальне харчування аналогічно такому при нефротичному синдромі).
1. Дієта при гострій і хронічній нирковій недостатності
Гостра ниркова недостатність характеризується раптовим і швидкопрогресуючим порушенням всіх функцій "нефрона з розвитком азотемії, глибоких порушень водно-електролітного обміну, кислотно-лужної рівноваги, артеріальної гіпертонії і анемізації хворого.
Залежно від механізму дії етіологічні чинники гострої ниркової недостатності прийнято ділити на пререналь-ні (гостра крововтрата, травматичний і операційний шок переливання несумісної крові, розтрощення тканин, токси-коінфекції, неприборкані блювоти, покіс та ін), ниркові (отруєння солями металів, органічними сполуками, отрутами рослинного і тваринного походження, лікарськими препаратами та ін) і постренальной (здавлення і закупорка мочевиво-дящих шляхів при сечокам'яній хворобі, аденомі простати, пухлинах тазових органів).
Лікувальне харчування при гострій нирковій недостатності спрямоване на попередження розпаду тканинних білків, максимальне щадіння нирок і коригування обмінних порушень. Воно будується диференційовано відповідно до стадії захворювання.
У початковому (шоковому) періоді дієтотерапія в багатьох випадках неможлива (несвідомий стан внаслідок шоку, травми, стан після операцій на животі і ін); тому в цьому періоді лікування зазвичай зводиться до парентеральним введенням.
У стадії олігурії слід обмежити введення рідини до 400-500 мл на добу плюс кількість рідини, що втрачається при блювоті і проносі. Необхідно також різко обмежити введення калію, так як його концентрація в плазмі крові підвищується, що пов'язано з руйнуванням тканин і порушенням виведення калію нирками. Вміст натрію в організмі, незважаючи на можливі втрати при блювоті і проносі, звичайно підвищується у результаті порушення його екскреції нирками; у зв'язку з цим зміст натрію в дієті також підлягає різкого обмеження.
Підвищений розпад білка і порушення виведення нирками азотистих шлаків сприяють різкому підвищенню їх вмісту в організмі, що диктує необхідність суворого обмеження білка в добовому раціоні (до 20-25 г) за умови достатньої калорійності його (не менше 1500 ккал). Більш низька калорійність добового раціону може посилити розпад власних (тканинних) білків, що в свою чергу веде до зростання гіперкаліємії. Доцільно забезпечувати відсутню калорійність в основному за рахунок легкозасвоюваних вуглеводів, які сприяють поліпшенню функціонального стану міокарда, печінки, нирок. У цьому відношенні особливо показана левулеза, яка в умовах ацидозу може трансформуватися пошкодженої печінкою в глікоген. Введення жирів варто обмежити, оскільки в процесі порушеного метаболізму їх накопичуються кетонові тіла, які можуть посилювати і без того наявний ацидоз.
З настанням поліуріческой стадії обмеження білка в раціоні слід продовжувати до нормалізації в крові залишкового азоту. Підвищений діурез визначає необхідність вживання великої кількості рідини. При настанні діурезу понад 1500 мл вміст калію в дієті можна не обмежувати, більше того, при подальшому збільшенні об'єму сечі слід збагачувати раціон калієм, тому що його вміст у крові має тенденцію, до зниження. Введення натрію повинно здійснюватися під контролем його вмісту в крові і виведення з сечею.
Хронічна ниркова недостатність (уремія) може розвиватися при хронічному дифузному гломерулонефриті, двосторонньому пієлонефриті, поликистозе і амілоїдозі нирок, гіпертонічної хвороби та атеросклеротическом ураженні нирок (нефроан-гіосклерозе), діабетичному гломерулосклерозі, ураженні нирок при системному червоному вовчаку, вузликовому периартеріїті, хронічній недостатності кровообігу і рідше за інших захворюваннях.
У зв'язку з порушенням фільтраційної здатності нирок відбувається затримка азотистих шлаків в організмі і падіння питомої ваги сечі. Як результат компенсаторної реакції організму змінюється реабсорбція в канальцях, сприяє виведенню з великим об'ємом низькоконцентрованого сечі накопичилися азотистих шлаків; причому спостерігається поліурія нерідко сприяє сходженню набряків. Із сечею втрачається велика кількість натрію і калію; розвивається ацидоз. Надалі, коли фільтраційна здатність нирок падає ще більшою мірою, розвивається олігурія, що веде до подальшого наростання залишкового азоту крові.
Дієтотерапія хронічної ниркової недостатності спрямована на зменшення явищ азотемії, боротьбу з ацидозом і іншими метаболічними порушеннями при максимальному щадіння нирок.
Кількість білка в дієті підлягає обмеженню в залежності ° 7 ступеня вираженості ниркової недостатності. На думку більшості нефрологів (Є. М. Тареев, М.Я-Ратнер, М. С. Вовсі) кількість білка слід знижувати до 0,4-0,6 г на 1 кг маси на добу, що приблизно відповідає азотистій мінімуму організму. Рекомендується вживання переважно білків рослинного походження, продукти метаболізму яких легше виводяться з організму. До того ж багаті лужними валентностями продукти рослинного походження сприяють ощелачиванию організму, що має позитивну дію, так як при хронічній нирковій недостатності розвивається ацидоз.
Для забезпечення достатньої калорійності добового раціону необхідно збільшувати в ньому вміст вуглеводів і жирів.
Сіль не слід різко обмежувати. При відсутності набряків дозволяється введення 4-5 г солі. Більш того, при компенсаторної поліурії, коли з сечею втрачається багато натрію, кількість солі в дієті необхідно збільшувати (до 5-6 г на 1000 мл рідини) 1 в іншому випадку може наступити дегідратація з подальшим зниженням клубочкової фільтрації. При появі метаболічного ацидозу рекомендується 1 / 5 частина вводиться натрію хлориду (сіль) замінювати гідрокарбонатом натрію (содою) - 2-3 р.
Вживання рідини не обмежується, а при компенсаторної поліурії навіть збільшується до обсягу, відповідного добовому діурезу плюс 500 мл (Екстраренальний втрати). Введення достатньої кількості рідини необхідно для вимивання азотистих шлаків з організму.
Розвиток анемії диктує необхідність вживання продуктів, багатих ціанокобаламіном, фолієвою кислотою, залізом (салат, картопля, яблука, помідори, вівсяна і перлова крупи та ін.)
При нерізко вираженій нирковій недостатності (кліренс сечовини 30-40 мл / хв) дієта наближається до лікувального столу № 76 з видачею на руки 4-5 г солі і введенням достатньої кількості рідини. Показано періодичне (1 раз на тиждень) проведення розвантажувальних днів шляхом призначення дієти № 7а або з навчаючи тому індивідуальних смаків і побажань хворого, спеціальних розвантажувальних раціонів (цукрового, гарбузового, рисово-компотная, кавунового, картопляного, яблучного і т. д.). У зв'язку з низькою калорійністю проведення розвантажувальних днів необхідно в умовах дотримання хворим постільного режиму; розвантажувальні дні сприяють виведенню азотистих шлаків з організму.
У період вираженої ниркової недостатності (кліренс сечовини 10-15 мл / хв) більше відповідає дієта Ка 7а з видачею на руки солі (8-12 г на добу) та введенням достатньої кількості рідини. При зменшенні явищ ниркової недостатності хворих слід поступово переводити на дієту № 76 з періодичним включенням розвантажувальних днів у вигляді дієти № 7а або спеціальних розвантажувальних раціонів (кавуновий, гарбузовий, цукровий, рисово-компотний та ін.)
Заслуговує на увагу застосування спеціальної дієти типу Джіордано-Джіованетті. Було виявлено, що організм людини за умов забезпечення енерговитрат за рахунок вуглеводів і жирів (щоб уникнути витрачання власних білків на енергетичні цілі) і введення з їжею незамінних амінокислот здатний синтезувати інші (замінні) амінокислоти шляхом ресинтезу азоту ендогеннообразовавшейся сечовини. Це навело вчених на думку про можливість використання для синтезу білків в організмі ендогенної сечовини, що утворюється в результаті введення з їжею білків, які містять незамінні амінокислоти. На підставі цього Джіованетті і Магіоре (1964) запропонували для тривалого застосування при хронічній нирковій недостатності досить калорійну (2200-2500 ккал) низькобілковий дієту, але з достатньою кількістю повноцінних білків (18-25 г), що забезпечують організм незамінними амінокислотами. Калорійність дієти при цьому досягається в основному за рахунок вуглеводів (230-380 г) та жирів (120-130 г). Сіль вводиться в кількості 2-5 г; замість солі можуть використовуватися її замінники у вигляді суміші хлориду калію, амонію, холіну і фосфату кальцію. Вживання рідини не обмежується і відповідає приблизно діурезу; її слід обмежувати лише при виражених набряках та серцевої недостатності. Основним джерелом білка в дієті є яєчний білок. Хліб, м'ясо і риба виключаються, тому що містять велику кількість кислотних радикалів, які поглиблюють ацидоз. Використовуються овочі, фрукти, цукор, варення, мармелад, мед, рослинні масла і в меншій мірі тваринні жири; рекомендується включення в дієту фруктів і овочів з найменшим вмістом азоту (гарбуз, помідори, морква, салат, перець, яблука, груші, сливи, апельсини), виробів з борошна (хліб, сухарі, макарони і т. д.). Для поліпшення смакових якостей безсольові страви присмачуються спеціями (кріп, лавровий лист, кориця, гвоздика, запашний перець, кмин, петрушка, ванілін); при цьому забороняються приправи, дратівливі нирки (хрін, часник, редька, гірчиця).
Дієта типу Джіордано-Джіованетті виявилася ефективною при кліренсі сечовини не менше 2,5-3 мл / хв. Є спостереження про сприятливу дію дієти типу Джіордано-Джіованетті протягом декількох років.
Наводимо зразкове меню дієти типу Джіордано-Джіованетті в модифікації А.Ф. Долгодворова і В.М. Петрова: I 1 сніданок: картопля відварна - 200 г, яйце - 1 шт., Чай з цукром, варення (мед) - 50 г.
2 сніданок: сметана - 100 г, чай з цукром.
Обід: А. Суп рисовий - 300 г: масло вершкове - 5 г, сметана-20 г, картопля - 100 г, морква - 20 г, рис - 30 г, цибуля ріпчаста - 5 г, томатний сік - 5 м.
Б. Рагу овочеве - 200 г: масло вершкове - 10 г, морква - 70 г, буряк - 100 г, бруква - 100 р. В. Кисіль з свіжих яблук - 200 р.
Вечеря: А. Каша рисова - 200 г \ рис - 50 г, цукор - 5 г, молоко - 100 г, масло вершкове - 5 р. Б. Чай з цукром. В. Варення (мед) - 50 г.
Щодня вранці хворий отримує «сухий пайок»: 70 г вершкового масла, 100 г цукру, 1 г чаю і 1 яйце.
2. Лікування дієтою нефротичного синдрому
Нефротичний синдром є симптомокомплекс, що характеризується масивною протеїнурією, гіпо-та диспротеинемией, набряками і гіперліпідемією. У дорослих зазвичай зустрічається вторинний нефротичний синдром, до розвитку якого можуть приводити дифузний гломерулонефрит (гострий, підгострий, хронічний), амілоїдоз, діабетичний гломерулосклероз, системний червоний вовчак, тромбоз ниркової або нижньої порожнистої вен і рідше інші захворювання. В основі нефротичного синдрому лежать первинні патологічні зміни капілярів ниркових клубочків, що призводять до підвищення їх проникності для білка сироватки крові; канальцевий апарат уражається вдруге внаслідок зворотного всмоктування білка і холестерин-естерів. Підвищується реабсорбція іонів натрію і води. Тяжкі ураження клубочків нирок можуть вести до зниження клубочкової фільтрації з розвитком азотемії.
Лікувальне харчування при нефротичному синдромі спрямоване на боротьбу з гіпопротеїнемією, набряками та іншими метаболічними порушеннями при максимальному щадіння нирок.
Гіпопротеїнемія та її роль у генезі набряків диктує необхідність при достатній клубочкової фільтрації введення підвищеної кількості білка (1,3-1,5 г на 1 кг маси тіла на добу). Наростання вмісту білка в плазмі крові сприяє підвищенню її онкотичного тиску і зменшення набряків. Особливо доцільно введення повноцінних і легкозасвоюваних білків (м'ясо, риба, сир, яєчний білок). При зниженні клубочкової фільтрації з подальшим розвитком азотемії кількість білка в дієті має бути обмежена.
Оскільки натрій затримується в тканинах і грає важливу роль у генезі набряків, кількість солі в дієті різко обмежується; їжа готується без солі, використовується спеціальний солі хліб, виключаються продукти, багаті сіллю (оселедець, соління, маринади і т. д.). Проте тривале застосування дієти без солі може вести до розвитку хлоропеніческой азотемії, порушення функції нирок, гіперальдостеронізм, появи набряків, що не піддаються лікуванню діуретиками. З метою профілактики цих явищ рекомендується на тлі дієти без солі давати хворим 1 раз на тиждень 3-4 г солі. У стадії поліурії при зменшенні набряків дозволяється збільшення кількості солі аж до норми, так як натрій у великій кількості втрачається з сечею.
Вміст калію в дієті повинно бути достатнім, оскільки організм його багато втрачає. Калій сприяє витісненню натрію, а разом з ним і рідини з організму і зменшенню набряків. Особливо важливо збагачувати раціон солями калію при застосувань діуретичних препаратів, що сприяють виведенню калію з організму (дихлотиазид, фуросемід та ін.) Однак при падінь діурезу менше 500 мл введення калію має бути більш обережним, тому що він накопичується в організмі і може надавати токсичний вплив; в цей період бажано контролювати вміст калію в крові. Солями калію особливо багаті овочі і фрукти.
На тлі дієти без солі кількість уживаної хворим рідини істотно не обмежується. Кількість її повинно відповідати діурезу плюс 500 мл (Екстраренальний втрати).
За наявності гіперліпідемії кількість жиру доцільно дещо обмежити в основному за рахунок тваринних жирів, багатих на холестерин, з частковою заміною їх рослинними оліями. Необхідно збагачувати раціон ліпотропними речовинами.
Таким чином, лікувальне харчування по підвищеному вмісту білка наближається до лікувальної дієти № 7с. Один раз в 7—10 дней целесообразно проведение разгрузочных дней (картофельный, яблочный, сахарный, рисово-компотный и др.); с этой целью можно также переводить больных на диету № 7а или 76. Разгрузочные дни способствуют выведение азотистых шлаков и жидкости из организма.
Введення
1. Дієта при гострій і хронічній нирковій недостатності
2. Лікування дієтою нефротичного синдрому
3. Гострий, хронічний гломерулонефрит і дієтотерапія
4. Пієлонефрит і сечокам'яна хвороба
Висновок
Список джерел літератури
Введення
Важливу роль лікувального харчування в комплексній терапії захворювань нирок визначають виражені метаболічні порушення можливі діяльності органів травлення.
Дієтотерапія будується з урахуванням основних патогенетичних механізмів захворювання і передбачає необхідність щадіння нирок, нівелювання обмінних порушень, потенціювання дії сечогінних та інших медикаментозних препаратів. Можливість супутньої недостатності кровообігу визначає необхідність щадіння органів серцево-судинної системи.
Основні відмінності при проведенні дієтотерапії стосуються кількості білка, солі і води, що визначається клінічною формою, періодом захворювання та функціональної здатністю нирок. Має значення наявність або відсутність набряків, підвищеного артеріального тиску, азотемії, альбумінурії, гіпопротеїнемії і ступінь їх вираженості. Так, наявність азотемії визначає необхідність обмеження білка, при набряках і підвищеному артеріальному тиску обмежується сіль. Заслуговує на увагу факт відсутності затримки рідини в організмі на тлі дієти без солі, у зв'язку з чим допустимий обсяг вживаної рідини визначається діурезом плюс 500 мл (Екстраренальний втрати).
Оскільки набряки можуть бути пов'язані з протеїнурією, наявність іонопротеінеміі при відсутності азотемії диктує необхідність збагачення раціону білком.
Слід мати на увазі необхідність збагачення раціону калієм при призначення низки сечогінних, які сприяють його виведенню з сечею і можуть вести до гіпокаліємії (дихлотиазид, фуросемід та ін.)
Лікувальне харчування при захворюваннях нирок передбачає використання ниркових дієт № 7а, 76, 7, типу Джіордано-Джіованетті і спеціальних розвантажувальних раціонів (цукровий, яблучний, картопляний, рисово-компотний, кавуновий, гарбузовий та ін), які сприяють виведенню рідини і недоокісденних продуктів обміну з організму, зниження артеріального тиску і зменшення азотемії.
У числі основних патологічних станів нирок, при яких Дієтотерапія заслуговує особливої уваги, гостра і хронічна ниркова недостатність, нефротичний синдром, гострий хронічний гломерулонефрит, гострий і хронічний пієлонефрит, амілоїдоз нирок (втім, при амілоїдозі нирок лікувальне харчування аналогічно такому при нефротичному синдромі).
1. Дієта при гострій і хронічній нирковій недостатності
Гостра ниркова недостатність характеризується раптовим і швидкопрогресуючим порушенням всіх функцій "нефрона з розвитком азотемії, глибоких порушень водно-електролітного обміну, кислотно-лужної рівноваги, артеріальної гіпертонії і анемізації хворого.
Залежно від механізму дії етіологічні чинники гострої ниркової недостатності прийнято ділити на пререналь-ні (гостра крововтрата, травматичний і операційний шок переливання несумісної крові, розтрощення тканин, токси-коінфекції, неприборкані блювоти, покіс та ін), ниркові (отруєння солями металів, органічними сполуками, отрутами рослинного і тваринного походження, лікарськими препаратами та ін) і постренальной (здавлення і закупорка мочевиво-дящих шляхів при сечокам'яній хворобі, аденомі простати, пухлинах тазових органів).
Лікувальне харчування при гострій нирковій недостатності спрямоване на попередження розпаду тканинних білків, максимальне щадіння нирок і коригування обмінних порушень. Воно будується диференційовано відповідно до стадії захворювання.
У початковому (шоковому) періоді дієтотерапія в багатьох випадках неможлива (несвідомий стан внаслідок шоку, травми, стан після операцій на животі і ін); тому в цьому періоді лікування зазвичай зводиться до парентеральним введенням.
У стадії олігурії слід обмежити введення рідини до 400-500 мл на добу плюс кількість рідини, що втрачається при блювоті і проносі. Необхідно також різко обмежити введення калію, так як його концентрація в плазмі крові підвищується, що пов'язано з руйнуванням тканин і порушенням виведення калію нирками. Вміст натрію в організмі, незважаючи на можливі втрати при блювоті і проносі, звичайно підвищується у результаті порушення його екскреції нирками; у зв'язку з цим зміст натрію в дієті також підлягає різкого обмеження.
Підвищений розпад білка і порушення виведення нирками азотистих шлаків сприяють різкому підвищенню їх вмісту в організмі, що диктує необхідність суворого обмеження білка в добовому раціоні (до 20-25 г) за умови достатньої калорійності його (не менше 1500 ккал). Більш низька калорійність добового раціону може посилити розпад власних (тканинних) білків, що в свою чергу веде до зростання гіперкаліємії. Доцільно забезпечувати відсутню калорійність в основному за рахунок легкозасвоюваних вуглеводів, які сприяють поліпшенню функціонального стану міокарда, печінки, нирок. У цьому відношенні особливо показана левулеза, яка в умовах ацидозу може трансформуватися пошкодженої печінкою в глікоген. Введення жирів варто обмежити, оскільки в процесі порушеного метаболізму їх накопичуються кетонові тіла, які можуть посилювати і без того наявний ацидоз.
З настанням поліуріческой стадії обмеження білка в раціоні слід продовжувати до нормалізації в крові залишкового азоту. Підвищений діурез визначає необхідність вживання великої кількості рідини. При настанні діурезу понад 1500 мл вміст калію в дієті можна не обмежувати, більше того, при подальшому збільшенні об'єму сечі слід збагачувати раціон калієм, тому що його вміст у крові має тенденцію, до зниження. Введення натрію повинно здійснюватися під контролем його вмісту в крові і виведення з сечею.
Хронічна ниркова недостатність (уремія) може розвиватися при хронічному дифузному гломерулонефриті, двосторонньому пієлонефриті, поликистозе і амілоїдозі нирок, гіпертонічної хвороби та атеросклеротическом ураженні нирок (нефроан-гіосклерозе), діабетичному гломерулосклерозі, ураженні нирок при системному червоному вовчаку, вузликовому периартеріїті, хронічній недостатності кровообігу і рідше за інших захворюваннях.
У зв'язку з порушенням фільтраційної здатності нирок відбувається затримка азотистих шлаків в організмі і падіння питомої ваги сечі. Як результат компенсаторної реакції організму змінюється реабсорбція в канальцях, сприяє виведенню з великим об'ємом низькоконцентрованого сечі накопичилися азотистих шлаків; причому спостерігається поліурія нерідко сприяє сходженню набряків. Із сечею втрачається велика кількість натрію і калію; розвивається ацидоз. Надалі, коли фільтраційна здатність нирок падає ще більшою мірою, розвивається олігурія, що веде до подальшого наростання залишкового азоту крові.
Дієтотерапія хронічної ниркової недостатності спрямована на зменшення явищ азотемії, боротьбу з ацидозом і іншими метаболічними порушеннями при максимальному щадіння нирок.
Кількість білка в дієті підлягає обмеженню в залежності ° 7 ступеня вираженості ниркової недостатності. На думку більшості нефрологів (Є. М. Тареев, М.Я-Ратнер, М. С. Вовсі) кількість білка слід знижувати до 0,4-0,6 г на 1 кг маси на добу, що приблизно відповідає азотистій мінімуму організму. Рекомендується вживання переважно білків рослинного походження, продукти метаболізму яких легше виводяться з організму. До того ж багаті лужними валентностями продукти рослинного походження сприяють ощелачиванию організму, що має позитивну дію, так як при хронічній нирковій недостатності розвивається ацидоз.
Для забезпечення достатньої калорійності добового раціону необхідно збільшувати в ньому вміст вуглеводів і жирів.
Сіль не слід різко обмежувати. При відсутності набряків дозволяється введення 4-5 г солі. Більш того, при компенсаторної поліурії, коли з сечею втрачається багато натрію, кількість солі в дієті необхідно збільшувати (до 5-6 г на 1000 мл рідини) 1 в іншому випадку може наступити дегідратація з подальшим зниженням клубочкової фільтрації. При появі метаболічного ацидозу рекомендується 1 / 5 частина вводиться натрію хлориду (сіль) замінювати гідрокарбонатом натрію (содою) - 2-3 р.
Вживання рідини не обмежується, а при компенсаторної поліурії навіть збільшується до обсягу, відповідного добовому діурезу плюс 500 мл (Екстраренальний втрати). Введення достатньої кількості рідини необхідно для вимивання азотистих шлаків з організму.
Розвиток анемії диктує необхідність вживання продуктів, багатих ціанокобаламіном, фолієвою кислотою, залізом (салат, картопля, яблука, помідори, вівсяна і перлова крупи та ін.)
При нерізко вираженій нирковій недостатності (кліренс сечовини 30-40 мл / хв) дієта наближається до лікувального столу № 76 з видачею на руки 4-5 г солі і введенням достатньої кількості рідини. Показано періодичне (1 раз на тиждень) проведення розвантажувальних днів шляхом призначення дієти № 7а або з навчаючи тому індивідуальних смаків і побажань хворого, спеціальних розвантажувальних раціонів (цукрового, гарбузового, рисово-компотная, кавунового, картопляного, яблучного і т. д.). У зв'язку з низькою калорійністю проведення розвантажувальних днів необхідно в умовах дотримання хворим постільного режиму; розвантажувальні дні сприяють виведенню азотистих шлаків з організму.
У період вираженої ниркової недостатності (кліренс сечовини 10-15 мл / хв) більше відповідає дієта Ка 7а з видачею на руки солі (8-12 г на добу) та введенням достатньої кількості рідини. При зменшенні явищ ниркової недостатності хворих слід поступово переводити на дієту № 76 з періодичним включенням розвантажувальних днів у вигляді дієти № 7а або спеціальних розвантажувальних раціонів (кавуновий, гарбузовий, цукровий, рисово-компотний та ін.)
Заслуговує на увагу застосування спеціальної дієти типу Джіордано-Джіованетті. Було виявлено, що організм людини за умов забезпечення енерговитрат за рахунок вуглеводів і жирів (щоб уникнути витрачання власних білків на енергетичні цілі) і введення з їжею незамінних амінокислот здатний синтезувати інші (замінні) амінокислоти шляхом ресинтезу азоту ендогеннообразовавшейся сечовини. Це навело вчених на думку про можливість використання для синтезу білків в організмі ендогенної сечовини, що утворюється в результаті введення з їжею білків, які містять незамінні амінокислоти. На підставі цього Джіованетті і Магіоре (1964) запропонували для тривалого застосування при хронічній нирковій недостатності досить калорійну (2200-2500 ккал) низькобілковий дієту, але з достатньою кількістю повноцінних білків (18-25 г), що забезпечують організм незамінними амінокислотами. Калорійність дієти при цьому досягається в основному за рахунок вуглеводів (230-380 г) та жирів (120-130 г). Сіль вводиться в кількості 2-5 г; замість солі можуть використовуватися її замінники у вигляді суміші хлориду калію, амонію, холіну і фосфату кальцію. Вживання рідини не обмежується і відповідає приблизно діурезу; її слід обмежувати лише при виражених набряках та серцевої недостатності. Основним джерелом білка в дієті є яєчний білок. Хліб, м'ясо і риба виключаються, тому що містять велику кількість кислотних радикалів, які поглиблюють ацидоз. Використовуються овочі, фрукти, цукор, варення, мармелад, мед, рослинні масла і в меншій мірі тваринні жири; рекомендується включення в дієту фруктів і овочів з найменшим вмістом азоту (гарбуз, помідори, морква, салат, перець, яблука, груші, сливи, апельсини), виробів з борошна (хліб, сухарі, макарони і т. д.). Для поліпшення смакових якостей безсольові страви присмачуються спеціями (кріп, лавровий лист, кориця, гвоздика, запашний перець, кмин, петрушка, ванілін); при цьому забороняються приправи, дратівливі нирки (хрін, часник, редька, гірчиця).
Дієта типу Джіордано-Джіованетті виявилася ефективною при кліренсі сечовини не менше 2,5-3 мл / хв. Є спостереження про сприятливу дію дієти типу Джіордано-Джіованетті протягом декількох років.
Наводимо зразкове меню дієти типу Джіордано-Джіованетті в модифікації А.Ф. Долгодворова і В.М. Петрова: I 1 сніданок: картопля відварна - 200 г, яйце - 1 шт., Чай з цукром, варення (мед) - 50 г.
2 сніданок: сметана - 100 г, чай з цукром.
Обід: А. Суп рисовий - 300 г: масло вершкове - 5 г, сметана-20 г, картопля - 100 г, морква - 20 г, рис - 30 г, цибуля ріпчаста - 5 г, томатний сік - 5 м.
Б. Рагу овочеве - 200 г: масло вершкове - 10 г, морква - 70 г, буряк - 100 г, бруква - 100 р. В. Кисіль з свіжих яблук - 200 р.
Вечеря: А. Каша рисова - 200 г \ рис - 50 г, цукор - 5 г, молоко - 100 г, масло вершкове - 5 р. Б. Чай з цукром. В. Варення (мед) - 50 г.
Щодня вранці хворий отримує «сухий пайок»: 70 г вершкового масла, 100 г цукру, 1 г чаю і 1 яйце.
2. Лікування дієтою нефротичного синдрому
Нефротичний синдром є симптомокомплекс, що характеризується масивною протеїнурією, гіпо-та диспротеинемией, набряками і гіперліпідемією. У дорослих зазвичай зустрічається вторинний нефротичний синдром, до розвитку якого можуть приводити дифузний гломерулонефрит (гострий, підгострий, хронічний), амілоїдоз, діабетичний гломерулосклероз, системний червоний вовчак, тромбоз ниркової або нижньої порожнистої вен і рідше інші захворювання. В основі нефротичного синдрому лежать первинні патологічні зміни капілярів ниркових клубочків, що призводять до підвищення їх проникності для білка сироватки крові; канальцевий апарат уражається вдруге внаслідок зворотного всмоктування білка і холестерин-естерів. Підвищується реабсорбція іонів натрію і води. Тяжкі ураження клубочків нирок можуть вести до зниження клубочкової фільтрації з розвитком азотемії.
Лікувальне харчування при нефротичному синдромі спрямоване на боротьбу з гіпопротеїнемією, набряками та іншими метаболічними порушеннями при максимальному щадіння нирок.
Гіпопротеїнемія та її роль у генезі набряків диктує необхідність при достатній клубочкової фільтрації введення підвищеної кількості білка (1,3-1,5 г на 1 кг маси тіла на добу). Наростання вмісту білка в плазмі крові сприяє підвищенню її онкотичного тиску і зменшення набряків. Особливо доцільно введення повноцінних і легкозасвоюваних білків (м'ясо, риба, сир, яєчний білок). При зниженні клубочкової фільтрації з подальшим розвитком азотемії кількість білка в дієті має бути обмежена.
Оскільки натрій затримується в тканинах і грає важливу роль у генезі набряків, кількість солі в дієті різко обмежується; їжа готується без солі, використовується спеціальний солі хліб, виключаються продукти, багаті сіллю (оселедець, соління, маринади і т. д.). Проте тривале застосування дієти без солі може вести до розвитку хлоропеніческой азотемії, порушення функції нирок, гіперальдостеронізм, появи набряків, що не піддаються лікуванню діуретиками. З метою профілактики цих явищ рекомендується на тлі дієти без солі давати хворим 1 раз на тиждень 3-4 г солі. У стадії поліурії при зменшенні набряків дозволяється збільшення кількості солі аж до норми, так як натрій у великій кількості втрачається з сечею.
Вміст калію в дієті повинно бути достатнім, оскільки організм його багато втрачає. Калій сприяє витісненню натрію, а разом з ним і рідини з організму і зменшенню набряків. Особливо важливо збагачувати раціон солями калію при застосувань діуретичних препаратів, що сприяють виведенню калію з організму (дихлотиазид, фуросемід та ін.) Однак при падінь діурезу менше 500 мл введення калію має бути більш обережним, тому що він накопичується в організмі і може надавати токсичний вплив; в цей період бажано контролювати вміст калію в крові. Солями калію особливо багаті овочі і фрукти.
На тлі дієти без солі кількість уживаної хворим рідини істотно не обмежується. Кількість її повинно відповідати діурезу плюс 500 мл (Екстраренальний втрати).
За наявності гіперліпідемії кількість жиру доцільно дещо обмежити в основному за рахунок тваринних жирів, багатих на холестерин, з частковою заміною їх рослинними оліями. Необхідно збагачувати раціон ліпотропними речовинами.
Таким чином, лікувальне харчування по підвищеному вмісту білка наближається до лікувальної дієти № 7с. Один раз в 7—10 дней целесообразно проведение разгрузочных дней (картофельный, яблочный, сахарный, рисово-компотный и др.); с этой целью можно также переводить больных на диету № 7а или 76. Разгрузочные дни способствуют выведение азотистых шлаков и жидкости из организма.
Для улучшения вкуса и переносимости бессолевой пищи ее целесообразно сдабривать душистым перцем, тмином, лавровым листом, кислыми фруктовыми соками, слабым раствором уксуса. Не следует употреблять хрен, редьку, горчицу, чеснок, редис, лук, петрушку, укроп, так как они содержат в значительном количестве эфирные масла, раздражающие почки и усиливающие альбуминурию и гематурию; по той же причине подлежат исключению из диеты продукты, содержащие оксалат кальция (шпинат, щавель и др.).
При выраженном нарушении азотовыделительной функции почек больные переводятся на диету, рекомендуемую при хронической почечной недостаточности.
3. Острый, хронический гломерулонефрит и диетотерапия
Острый гломерулонефрит — воспалительное заболевание почек ' инфекционно-аллергической природы с первоначальным и преимущественным поражением клубочков нефрона.
Лечебное питание при этом заболевании направлено на оказание противовоспалительного и десенсибилизирующего действия, Щажение почек, устранение нарушений водно-солевого обмена, явлений артериальной гипертензии и недостаточности кровообращения.
Целесообразно ограничение калорийности суточного рациона в связи с необходимостью соблюдения постельного режима. Снижение калорийности рациона оказывает благоприятное влияние на организм еще и потому, что уменьшает нагрузку на почки и облегчает деятельность сердечно-сосудистой системы, тесно связанную с деятельностью органов пищеварения, что очень важно при наличии артериальной гипертензии и отеков. Калорийность рациона снижается за счет белков, жиров и, в меньшей степени, углеводов. Обоснованием к ограничению в рационе белка являются указания на его способность усиливать гиперергические реакции. Уменьшение количества белка в рационе предупреждает также накопление азотистых шлаков в организме. Вместе с тем при отсутствии азотемии длительное ограничение белка не оправдано, прежде всего, потому, что он усиливает процессы регенерации. Необходимо учитывать и тот факт, что конечные продукты распада белка (мочевина) обладают мочегонным действием. Все это определяет целесообразность после кратковременного ограничения при отсутствии азотемии достаточного введения белка в рацион.
Ограничение углеводов в рационе может быть связано с возможным сенсибилизирующим действием, что особенно существенно при учете генеза заболевания. Однако большинство нефрологов (М.С. Вовси, Г.Ф. Благман, С.Д. Рейзельман и др.) считают необоснованным ограничение углеводов в рационе в связи с отсутствием убедительных данных, тем более, что они способствуют повышению функциональной способности миокарда, печени, почек и других внутренних органов.
Подлежат ограничению количества жидкости и соли, что способствует уменьшению отеков и снижению артериального давления. Ограничение натрия также способствует фиксации в тканях кальция, который оказывает противовоспалительное и десенсибилизирующее влияние; поэтому следует включать в рацион продукты, богатые кальцием (молоко, творог и др.). Избыток же ионов натрия повышает гидрофильность тканей и увеличивает осмотическое давление, способствуя задержке воды в организме; имеются указания и о непосредственном прессорном влиянии натрия на сосуды.
Рекомендуется введение достаточного количества калия, который оказывает непосредственное депрессорное действие на сосуды и способствует вытеснению натрия, а вместе с ним и воды из организма, а также оказывает положительное влияние на сократительную функцию миокарда, в связи с чем особенно показан при сопутствующей недостаточности кровообращения. Необходимо обогащение рациона ионами калия и в связи с применением ряда диуретических препаратов, способствующих его выведению из организма с мочой (дихлотиазид, фуросемид, бринальдикс и др.). Важная роль в обогащении организма калием принадлежит продуктам растительного происхождения (овощи, фрукты, ягоды).
Необходимо, чтобы пища содержала достаточное количество витаминов (кислота аскорбиновая, ретинол, витамин К, тиамин, рибофлавин, витамин Р, кислота никотиновая). В частности, кислота аскорбиновая и витамин Р уплотняют сосудистую стенку и уменьшают ее проницаемость, ретинол - способствует регенерации почечного эпителия, никотиновая кислота расширяет сосуды, оказывая депрессорное действие, и улучшает кровоснабжение почек.
В течение первых двух дней следует назначать режим «голода и жажды», когда больной не получает пищи и питья. Это позволяет создать максимальную функциональную разгрузку для почек и сердечнососудистой системы, что способствует снижению артериального давления, уменьшению отеков и явлений недостаточности кровообращения. Затем, в течение 1—3 дней, целесообразно проведение разгрузочных дней (картофельного, арбузного, огуречного, тыквенного, виноградного, сахарных) с ограничением свободной жидкости до 550—450 мл. В дальнейшем следует на 5—8 дней на-, значить больному диету № 7а с последующим переходом на диеты № 76 (6—7 дней) и № 7. Таким образом, осуществляется постепенное увеличение в суточном рационе калорийности, количества вводимых белков, жиров и углеводов (табл. 1).
Таблица 1 Состав суточного рациона «почечных» диет
Диеты № 7 и 76 являются почти бессолевыми, так как пища готовится без добавления соли; в незначительном количестве (0,5— 1 г) соль содержится в пищевых продуктах. Только в диете № 7 выдается на руки 4— в г соли для подсаливания отдельных блюд. Поэтому для улучшения вкуса рекомендуется придавать малосоленой и несоленой пище кисловатый (фруктовые соки) или сладкий вкус (мед, сахар, варенье), сдабривать ее различными специями (лавровый лист, слабый раствор уксуса, ванилин, тмин, корица и др.). Не разрешается: употреблять приправы, содержащие эфирные масла (хрен, редьку, лук, чеснок, горчицу), так как они раздражают почки и могут усиливать альбуминурию и гематурию; подлежат исключению продукты, богатые солью (сельдь, консервы, маринады, соленья и т. д.). На фоне диет № 76 и 7 целесообразно каждые 7—10 дней назначать по методу «зигзагов» разгрузочные дни: рисово-компотные, яблочные и др.
Диета № 7 назначается больному до исчезновения гематурии и альбуминурии. После перенесенного острого гломерулонефрита необходимо еще в течение длительного времени избегать употребления продуктов, богатых солью, маринадов, алкогольных напитков, копченостей, горчицы, чеснока, щавеля, шпината, хрена, редиса, укропа, петрушки.
Хронический гломерулонефрит обычно развивается как следствие перенесенного острого гломерулонефрита, при котором поражаются преимущественно клубочки с постепенным загустеваниеми гибелью нефронов. В конечном счете, это ведет к сморщиванию почек и снижению их функции с развитием уремии.
Лечебное питание при хроническом гломерулонефрите направлено на уменьшение воспалительно-аллергического процесса, максимальное щажение почек, нивелирование метаболических нарушений, предупреждение возможных нарушений со стороны сердечнососудистой системы. (снижение повышенного артериального давления, устранение явлений недостаточности кровообращения) и потенцирование действия некоторых медикаментозных препаратов (мочегонных, гипотензивных и др.). Оно строится с учетом клинической формы, периода заболевания (обострение или ремиссия) и состояния азотовыделительной функции почек.
Независимо от формы и стадии хронического гломерулонефрита, а также состояния азотовыделительной функции почек необходимо обеспечение организма достаточным количеством витаминов (аскорбиновая кислота, витамин Р, никотиновая кислота, витамин К, ретинол) (см. «Острый гломерулонефрит»). Для достаточного обеспечения организма витаминами показано употребление фруктов, овощей и их соков.
Целесообразно обогащение рациона солями кальция. Они оказывают противовоспалительное и десенсибилизирующее действие, уплотняют сосудистую стенку и уменьшают гидрофильность тканей. Количество белка, соли, жидкости, углеводов и жира в рационе варьирует в зависимости от формы, фазы заболевания и состояния выделительной функции почек.
При гипертонической форме хронического гломерулонефрита с сохранением функции почек рекомендуется диета № 7 с достаточным введением белков (до I г на I кг массы тела в сутки), жиров и углеводов. Пища готовится без добавления соли, однако на руки больному ежедневно выдается 3—5 г соли для подсаливания отдельных блюд. Натрий способствует задержке жидкости в организме и оказывает непосредственное прессорное действие. Бессолевая диета ведет к повышению диуреза и уменьшению объема плазмы крови, что способствует снижению артериального давления. Резкое ограничение соли особенно важно при сопутствующей недостаточности кровообращения. Исключаются продукты, богатые солью (сельдь, соленья, маринады, морская рыба, консервы и др.),. Рацион должен обогащаться также солями калия, которыми особенно богаты овощи и фрукты. Калий способствует вытеснению натрия и вместе с ним жидкости из организма (повышает натриурез и диурез), оказывает непосредственное депрессорноедействие на стенку сосудов. Обогащение диеты калием особенно целесообразно при применении ряда мочегонных препаратов, способствующих обеднению организма калием за счет возрастания его потерь с мочой (дихлотиззид, этакриновая кислота, бринальдикс и др.). Необходимость обогащения диеты калием определяется еще и тем, что на фоне гипонатриевой диеты он быстрее выводится из организма.
Количество употребляемой жидкости должно соответствовать диурезу плюс 500 мл (экстраренальные потери).
Иногда (1—2 раза в неделю) целесообразно проведение разгрузочных дней путем назначения диеты № 76 или яблочных, компотных, сахарных, картофельных, тыквенных, огуречных, арбузных дней.
Для улучшения вкусовых качеств бессолевым блюдам целесообразно придавать кисловатый (кислые фруктовые соки) или сладкий вкус (варенье, мед, сахар), добавлять дозволенные специи (укроп, лавровый лист, тмин, слабый раствор уксуса, ванилин, вываренный и поджаренный лук). Запрещаются: продукты, раздражающие почки (лук, редис, хрен, чеснок, горчица, щавель, шпинат, копчености).
При отечно-альбуминурической форме хронического гломерулонефрита лечебное питание соответствует таковому при нефротическом синдроме.
При обострении хронического гломерулонефрита диетотерапия такая же, как при остром гломерулонефрите (см. «Острый гломер улонефрит»).
С развитием нарушений азотовыделительной функции почек лечебное питание строится так же, как и при хронической почечной недостаточности (см. «Хроническая почечная недостаточность»).
В стадии компенсации (при отсутствии отеков, повышения артериального давления, альбуминурии) не требуется каких-либо ограничений, диета должна быть достаточно полноценной и разнообразной.
Режим питания должен быть дробным — не менее 4—5 раз в сутки.
4. Пиелонефрит и мочекаменная болезнь
Пиелонефрит — неспецифический воспалительный процесс бактериальной природы в лоханке, чашечках и паренхиме почки |с преимущественным поражением ее интерстициальной ткани. В отличие от гломерулонефрита в процесс может вовлекаться одна почка и повреждается главным образом ее канальцевый аппарат.
При неосложненном остром пиелонефрите обычно нет опасности задержки в организме азотистых шлаков, натрия и жидкости. Поэтому ограничений в диете, за исключением веществ, раздражающих почки и мочевыводящие пути (горчица, хрен, редька, редис, шпинат, щавель, чеснок), не требуется.
При неосложненном хроническом пиелонефрите рекомендуется обычное рациональное питание. Наличие полиурии определяет необходимость употребления повышенного количества жидкости. Соль не следует ограничивать, так как вследствие нарушения реабсорбции в канальцах почек натрий в избыточном количестве теряется с мочой.
При осложнении хронического пиелонефрита хронической почечной недостаточностью лечебное питание проводится так же, как и при хронической почечной недостаточности.
Формирование конкрементов в мочевыводящих путях происходит в результате нарушения коллоидного состояния мочи с атипичной кристаллизацией и выпадением из нее различных солей. Важное значение в патогенезе заболевания принадлежит застою мочи, наличию инфекции в мочевыводящих путях и особенно мочевым диатезам в сочетании со сдвигом кислотно-щелочного равновесия мочи (кислая реакция мочи благоприятствует выпадению уратов и оксалатов, а щелочная — фосфатов и карбонатов).
Лечебное питание при мочекаменной болезни направлено на предупреждение образования конкрементов. Оно должно строиться индивидуально с учетом химического состава конкрементов и реакции мочи. Диетотерапия должна быть аналогичной таковой при соответствующем диатезе (см. «Мочекислый диатез», «Щавелевокислый диатез», «Фосфатурия»).
Для усиления мочегонного эффекта, способствующего отхождению мелких камней, при отсутствии противопоказаний со стороны сердечнососудистой системы и почек рекомендуется употребление повышенного количества жидкости: кипяченой воды, слабоминерализованной минеральной воды. Мочегонное действие оказывает отвар толокнянки («медвежьи ушки»), полевого хвоща, кукурузных рылец, употребление арбузов.
Висновок
Лечебное питание при заболеваниях почек характеризуется исключением поваренной соли; ограничением жидкости, простых углеводов (сахара); некоторым снижением белка (главным образом растительного происхождения); исключением веществ, раздражающих почки (кофеин, алкоголь, эфирные масла и др.); полным обеспечением потребности организма в витаминах и минеральных веществах.
Общая масса дневного рациона - 2,5 кг. Количество потребляемой жидкости снижается до 1 л в день, включая первые и третьи блюда. Режим питания - 4 раза в день.
Блюда готовят хорошо разваренными или измельченными. Мясо, птицу и рыбу используют в отварном виде или с последующим обжариванием, запеканием. Лук и другие пряные овощи предварительно бланшируют. Для улучшения вкусовых свойств кулинарных изделий используются различные приправы: цедра и сок лимона, уксус винный или яблочный, томаты, овощные соки, корица, лавровый лист.
Рекомендуются следующие продукты и способы их кулинарной обработки.
Хлеб - преимущественно пшеничный из муки 1-го и 2-го сортов, бессолевой и отрубной, бисквит, печенье не сдобное.
Холодные блюда - салаты из сырых и вареных овощей с растительным маслом; мясо, куры, рыба в отварном виде или в виде заливных блюд на овощных отварах.
Супы (половина порции - 250 г) - молочные; заправочные на овощных, крупяных отварах; сладкие на фруктовых и ягодных отварах.
Блюда из мяса - нежирной говядины, телятины; птицы (куры, индейки), кролика в вареном виде или с последующим обжариванием или запеканием, рубленые или кусками.
Блюда из рыбы - в вареном или запеченном (после отваривания) виде.
Яйца используются преимущественно в составе блюд не более 1 шт. в день или в виде белкового омлета. Молоко и кисломолочные продукты - молоко цельное или при плохой переносимости в разбавленном виде, кефир, простокваша, ацидофилин, творог (преимущественно нежирный). Сметана и сливки ограничиваются.
Блюда и гарниры из овощей - все виды овощей (кроме щавеля, шпината, репы, редьки) в сыром, вареном и запеченном виде.
Крупяные и мучные изделия - из любых видов круп и макаронных изделий. Бобовые (кроме сои) исключаются.
Сладкие блюда - любые фрукты и ягоды в сыром, вареном и печеном виде; арбуз, дыня. Сахар, мед, варенье и другие сладости - в ограниченном количестве.
Соусы - сметанные, молочные, на овощных отварах, сладкие.
Напитки (с учетом нормы свободной жидкости) - чай некрепкий, чай с молоком, кофейные напитки, фруктовые и овощные соки, отвар шиповника, настой из пшеничных отрубей. Газированные напитки исключаются.
Жиры - масло сливочное несоленое, преимущественно растительные масла.
Запрещаются: бульоны мясные и рыбные; соленые продукты и блюда; мясные и рыбные гастрономические продукты; жиры животные - бараний, говяжий, свиной; сдобные и мучные кондитерские изделия; крепкий чай, какао; газированные напитки.
Список джерел літератури
1. Брейтбург А.М. Раціональне харчування. М., Госторгіздат, 1957.
2. Внутрішні хвороби. – М.: Крон-Пресс, 2007.
3. Губергриц А.Я., Циммерман Я. С. Лечебное питание при внутренних болезнях. Київ, «Здоров'я», 1965.
4. Закржевський Є.Б. Лекції з диететике. Л., Медгиз, 1958.
5. Лікувальне харчування. Практичне керівництво. - М.: Торсинг, 2002.
6. Лоріс І.Ф. Лікувальне харчування. М., 1957.
7. Маршак М.С. Короткий довідник по лікувальному харчуванню. М, Медгиз, 1951.
8. Маршак М.С. Організація лікувального харчування в лікарняних установах. М., Медгиз, 1951.
9. Маршак М.С. Дієтичне харчування. М., «Медицина», 1967.
10. Меньшиков Ф,К. Дієтотерапія. Вид. 2. М., «Медицина», 1972.
11. Певзнер Л.М. Основи технології приготування їжі для хворого. М. - Л., Медгиз, 1946.
12. Певзнер М.І. Основи лікувального харчування. Вид. 3. М., Медгиз, 1943.
13. Покровський А.А., Савощенко І.С, Самсонова М.А., Маршак М.С. Черніков М.І., Ногаллер А.М. Лікувальне харчування. М., «Медицина», 1971.
14. Практичне керівництво по лікувальному харчуванню. М., Госторгіздат, 1961.
15. Рафалович М.Б. Лікувальне харчування в клініці внутрішніх хвороб. Ставрополь, 1970.
При выраженном нарушении азотовыделительной функции почек больные переводятся на диету, рекомендуемую при хронической почечной недостаточности.
3. Острый, хронический гломерулонефрит и диетотерапия
Острый гломерулонефрит — воспалительное заболевание почек ' инфекционно-аллергической природы с первоначальным и преимущественным поражением клубочков нефрона.
Лечебное питание при этом заболевании направлено на оказание противовоспалительного и десенсибилизирующего действия, Щажение почек, устранение нарушений водно-солевого обмена, явлений артериальной гипертензии и недостаточности кровообращения.
Целесообразно ограничение калорийности суточного рациона в связи с необходимостью соблюдения постельного режима. Снижение калорийности рациона оказывает благоприятное влияние на организм еще и потому, что уменьшает нагрузку на почки и облегчает деятельность сердечно-сосудистой системы, тесно связанную с деятельностью органов пищеварения, что очень важно при наличии артериальной гипертензии и отеков. Калорийность рациона снижается за счет белков, жиров и, в меньшей степени, углеводов. Обоснованием к ограничению в рационе белка являются указания на его способность усиливать гиперергические реакции. Уменьшение количества белка в рационе предупреждает также накопление азотистых шлаков в организме. Вместе с тем при отсутствии азотемии длительное ограничение белка не оправдано, прежде всего, потому, что он усиливает процессы регенерации. Необходимо учитывать и тот факт, что конечные продукты распада белка (мочевина) обладают мочегонным действием. Все это определяет целесообразность после кратковременного ограничения при отсутствии азотемии достаточного введения белка в рацион.
Ограничение углеводов в рационе может быть связано с возможным сенсибилизирующим действием, что особенно существенно при учете генеза заболевания. Однако большинство нефрологов (М.С. Вовси, Г.Ф. Благман, С.Д. Рейзельман и др.) считают необоснованным ограничение углеводов в рационе в связи с отсутствием убедительных данных, тем более, что они способствуют повышению функциональной способности миокарда, печени, почек и других внутренних органов.
Подлежат ограничению количества жидкости и соли, что способствует уменьшению отеков и снижению артериального давления. Ограничение натрия также способствует фиксации в тканях кальция, который оказывает противовоспалительное и десенсибилизирующее влияние; поэтому следует включать в рацион продукты, богатые кальцием (молоко, творог и др.). Избыток же ионов натрия повышает гидрофильность тканей и увеличивает осмотическое давление, способствуя задержке воды в организме; имеются указания и о непосредственном прессорном влиянии натрия на сосуды.
Рекомендуется введение достаточного количества калия, который оказывает непосредственное депрессорное действие на сосуды и способствует вытеснению натрия, а вместе с ним и воды из организма, а также оказывает положительное влияние на сократительную функцию миокарда, в связи с чем особенно показан при сопутствующей недостаточности кровообращения. Необходимо обогащение рациона ионами калия и в связи с применением ряда диуретических препаратов, способствующих его выведению из организма с мочой (дихлотиазид, фуросемид, бринальдикс и др.). Важная роль в обогащении организма калием принадлежит продуктам растительного происхождения (овощи, фрукты, ягоды).
Необходимо, чтобы пища содержала достаточное количество витаминов (кислота аскорбиновая, ретинол, витамин К, тиамин, рибофлавин, витамин Р, кислота никотиновая). В частности, кислота аскорбиновая и витамин Р уплотняют сосудистую стенку и уменьшают ее проницаемость, ретинол - способствует регенерации почечного эпителия, никотиновая кислота расширяет сосуды, оказывая депрессорное действие, и улучшает кровоснабжение почек.
В течение первых двух дней следует назначать режим «голода и жажды», когда больной не получает пищи и питья. Это позволяет создать максимальную функциональную разгрузку для почек и сердечнососудистой системы, что способствует снижению артериального давления, уменьшению отеков и явлений недостаточности кровообращения. Затем, в течение 1—3 дней, целесообразно проведение разгрузочных дней (картофельного, арбузного, огуречного, тыквенного, виноградного, сахарных) с ограничением свободной жидкости до 550—450 мл. В дальнейшем следует на 5—8 дней на-, значить больному диету № 7а с последующим переходом на диеты № 76 (6—7 дней) и № 7. Таким образом, осуществляется постепенное увеличение в суточном рационе калорийности, количества вводимых белков, жиров и углеводов (табл. 1).
Таблица 1 Состав суточного рациона «почечных» диет
| Диета | Калорийность, к кал | Белок, г | Жиры, г | Углеводы, г | Свободная жидкость, мл | Сіль |
| №7а №7б №7 | 2000 2500 2800—3000 | 25—35 50—60 70—80 | 60 70-80 90—100 | 350 350—400 400—450 | 400—450 000 800 | исключается 4—5 г (на руки) |
Диета № 7 назначается больному до исчезновения гематурии и альбуминурии. После перенесенного острого гломерулонефрита необходимо еще в течение длительного времени избегать употребления продуктов, богатых солью, маринадов, алкогольных напитков, копченостей, горчицы, чеснока, щавеля, шпината, хрена, редиса, укропа, петрушки.
Хронический гломерулонефрит обычно развивается как следствие перенесенного острого гломерулонефрита, при котором поражаются преимущественно клубочки с постепенным загустеваниеми гибелью нефронов. В конечном счете, это ведет к сморщиванию почек и снижению их функции с развитием уремии.
Лечебное питание при хроническом гломерулонефрите направлено на уменьшение воспалительно-аллергического процесса, максимальное щажение почек, нивелирование метаболических нарушений, предупреждение возможных нарушений со стороны сердечнососудистой системы. (снижение повышенного артериального давления, устранение явлений недостаточности кровообращения) и потенцирование действия некоторых медикаментозных препаратов (мочегонных, гипотензивных и др.). Оно строится с учетом клинической формы, периода заболевания (обострение или ремиссия) и состояния азотовыделительной функции почек.
Независимо от формы и стадии хронического гломерулонефрита, а также состояния азотовыделительной функции почек необходимо обеспечение организма достаточным количеством витаминов (аскорбиновая кислота, витамин Р, никотиновая кислота, витамин К, ретинол) (см. «Острый гломерулонефрит»). Для достаточного обеспечения организма витаминами показано употребление фруктов, овощей и их соков.
Целесообразно обогащение рациона солями кальция. Они оказывают противовоспалительное и десенсибилизирующее действие, уплотняют сосудистую стенку и уменьшают гидрофильность тканей. Количество белка, соли, жидкости, углеводов и жира в рационе варьирует в зависимости от формы, фазы заболевания и состояния выделительной функции почек.
При гипертонической форме хронического гломерулонефрита с сохранением функции почек рекомендуется диета № 7 с достаточным введением белков (до I г на I кг массы тела в сутки), жиров и углеводов. Пища готовится без добавления соли, однако на руки больному ежедневно выдается 3—5 г соли для подсаливания отдельных блюд. Натрий способствует задержке жидкости в организме и оказывает непосредственное прессорное действие. Бессолевая диета ведет к повышению диуреза и уменьшению объема плазмы крови, что способствует снижению артериального давления. Резкое ограничение соли особенно важно при сопутствующей недостаточности кровообращения. Исключаются продукты, богатые солью (сельдь, соленья, маринады, морская рыба, консервы и др.),. Рацион должен обогащаться также солями калия, которыми особенно богаты овощи и фрукты. Калий способствует вытеснению натрия и вместе с ним жидкости из организма (повышает натриурез и диурез), оказывает непосредственное депрессорноедействие на стенку сосудов. Обогащение диеты калием особенно целесообразно при применении ряда мочегонных препаратов, способствующих обеднению организма калием за счет возрастания его потерь с мочой (дихлотиззид, этакриновая кислота, бринальдикс и др.). Необходимость обогащения диеты калием определяется еще и тем, что на фоне гипонатриевой диеты он быстрее выводится из организма.
Количество употребляемой жидкости должно соответствовать диурезу плюс 500 мл (экстраренальные потери).
Иногда (1—2 раза в неделю) целесообразно проведение разгрузочных дней путем назначения диеты № 76 или яблочных, компотных, сахарных, картофельных, тыквенных, огуречных, арбузных дней.
Для улучшения вкусовых качеств бессолевым блюдам целесообразно придавать кисловатый (кислые фруктовые соки) или сладкий вкус (варенье, мед, сахар), добавлять дозволенные специи (укроп, лавровый лист, тмин, слабый раствор уксуса, ванилин, вываренный и поджаренный лук). Запрещаются: продукты, раздражающие почки (лук, редис, хрен, чеснок, горчица, щавель, шпинат, копчености).
При отечно-альбуминурической форме хронического гломерулонефрита лечебное питание соответствует таковому при нефротическом синдроме.
При обострении хронического гломерулонефрита диетотерапия такая же, как при остром гломерулонефрите (см. «Острый гломер улонефрит»).
С развитием нарушений азотовыделительной функции почек лечебное питание строится так же, как и при хронической почечной недостаточности (см. «Хроническая почечная недостаточность»).
В стадии компенсации (при отсутствии отеков, повышения артериального давления, альбуминурии) не требуется каких-либо ограничений, диета должна быть достаточно полноценной и разнообразной.
Режим питания должен быть дробным — не менее 4—5 раз в сутки.
4. Пиелонефрит и мочекаменная болезнь
Пиелонефрит — неспецифический воспалительный процесс бактериальной природы в лоханке, чашечках и паренхиме почки |с преимущественным поражением ее интерстициальной ткани. В отличие от гломерулонефрита в процесс может вовлекаться одна почка и повреждается главным образом ее канальцевый аппарат.
При неосложненном остром пиелонефрите обычно нет опасности задержки в организме азотистых шлаков, натрия и жидкости. Поэтому ограничений в диете, за исключением веществ, раздражающих почки и мочевыводящие пути (горчица, хрен, редька, редис, шпинат, щавель, чеснок), не требуется.
При неосложненном хроническом пиелонефрите рекомендуется обычное рациональное питание. Наличие полиурии определяет необходимость употребления повышенного количества жидкости. Соль не следует ограничивать, так как вследствие нарушения реабсорбции в канальцах почек натрий в избыточном количестве теряется с мочой.
При осложнении хронического пиелонефрита хронической почечной недостаточностью лечебное питание проводится так же, как и при хронической почечной недостаточности.
Формирование конкрементов в мочевыводящих путях происходит в результате нарушения коллоидного состояния мочи с атипичной кристаллизацией и выпадением из нее различных солей. Важное значение в патогенезе заболевания принадлежит застою мочи, наличию инфекции в мочевыводящих путях и особенно мочевым диатезам в сочетании со сдвигом кислотно-щелочного равновесия мочи (кислая реакция мочи благоприятствует выпадению уратов и оксалатов, а щелочная — фосфатов и карбонатов).
Лечебное питание при мочекаменной болезни направлено на предупреждение образования конкрементов. Оно должно строиться индивидуально с учетом химического состава конкрементов и реакции мочи. Диетотерапия должна быть аналогичной таковой при соответствующем диатезе (см. «Мочекислый диатез», «Щавелевокислый диатез», «Фосфатурия»).
Для усиления мочегонного эффекта, способствующего отхождению мелких камней, при отсутствии противопоказаний со стороны сердечнососудистой системы и почек рекомендуется употребление повышенного количества жидкости: кипяченой воды, слабоминерализованной минеральной воды. Мочегонное действие оказывает отвар толокнянки («медвежьи ушки»), полевого хвоща, кукурузных рылец, употребление арбузов.
Висновок
Лечебное питание при заболеваниях почек характеризуется исключением поваренной соли; ограничением жидкости, простых углеводов (сахара); некоторым снижением белка (главным образом растительного происхождения); исключением веществ, раздражающих почки (кофеин, алкоголь, эфирные масла и др.); полным обеспечением потребности организма в витаминах и минеральных веществах.
Общая масса дневного рациона - 2,5 кг. Количество потребляемой жидкости снижается до 1 л в день, включая первые и третьи блюда. Режим питания - 4 раза в день.
Блюда готовят хорошо разваренными или измельченными. Мясо, птицу и рыбу используют в отварном виде или с последующим обжариванием, запеканием. Лук и другие пряные овощи предварительно бланшируют. Для улучшения вкусовых свойств кулинарных изделий используются различные приправы: цедра и сок лимона, уксус винный или яблочный, томаты, овощные соки, корица, лавровый лист.
Рекомендуются следующие продукты и способы их кулинарной обработки.
Хлеб - преимущественно пшеничный из муки 1-го и 2-го сортов, бессолевой и отрубной, бисквит, печенье не сдобное.
Холодные блюда - салаты из сырых и вареных овощей с растительным маслом; мясо, куры, рыба в отварном виде или в виде заливных блюд на овощных отварах.
Супы (половина порции - 250 г) - молочные; заправочные на овощных, крупяных отварах; сладкие на фруктовых и ягодных отварах.
Блюда из мяса - нежирной говядины, телятины; птицы (куры, индейки), кролика в вареном виде или с последующим обжариванием или запеканием, рубленые или кусками.
Блюда из рыбы - в вареном или запеченном (после отваривания) виде.
Яйца используются преимущественно в составе блюд не более 1 шт. в день или в виде белкового омлета. Молоко и кисломолочные продукты - молоко цельное или при плохой переносимости в разбавленном виде, кефир, простокваша, ацидофилин, творог (преимущественно нежирный). Сметана и сливки ограничиваются.
Блюда и гарниры из овощей - все виды овощей (кроме щавеля, шпината, репы, редьки) в сыром, вареном и запеченном виде.
Крупяные и мучные изделия - из любых видов круп и макаронных изделий. Бобовые (кроме сои) исключаются.
Сладкие блюда - любые фрукты и ягоды в сыром, вареном и печеном виде; арбуз, дыня. Сахар, мед, варенье и другие сладости - в ограниченном количестве.
Соусы - сметанные, молочные, на овощных отварах, сладкие.
Напитки (с учетом нормы свободной жидкости) - чай некрепкий, чай с молоком, кофейные напитки, фруктовые и овощные соки, отвар шиповника, настой из пшеничных отрубей. Газированные напитки исключаются.
Жиры - масло сливочное несоленое, преимущественно растительные масла.
Запрещаются: бульоны мясные и рыбные; соленые продукты и блюда; мясные и рыбные гастрономические продукты; жиры животные - бараний, говяжий, свиной; сдобные и мучные кондитерские изделия; крепкий чай, какао; газированные напитки.
Список джерел літератури
1. Брейтбург А.М. Раціональне харчування. М., Госторгіздат, 1957.
2. Внутрішні хвороби. – М.: Крон-Пресс, 2007.
3. Губергриц А.Я., Циммерман Я. С. Лечебное питание при внутренних болезнях. Київ, «Здоров'я», 1965.
4. Закржевський Є.Б. Лекції з диететике. Л., Медгиз, 1958.
5. Лікувальне харчування. Практичне керівництво. - М.: Торсинг, 2002.
6. Лоріс І.Ф. Лікувальне харчування. М., 1957.
7. Маршак М.С. Короткий довідник по лікувальному харчуванню. М, Медгиз, 1951.
8. Маршак М.С. Організація лікувального харчування в лікарняних установах. М., Медгиз, 1951.
9. Маршак М.С. Дієтичне харчування. М., «Медицина», 1967.
10. Меньшиков Ф,К. Дієтотерапія. Вид. 2. М., «Медицина», 1972.
11. Певзнер Л.М. Основи технології приготування їжі для хворого. М. - Л., Медгиз, 1946.
12. Певзнер М.І. Основи лікувального харчування. Вид. 3. М., Медгиз, 1943.
13. Покровський А.А., Савощенко І.С, Самсонова М.А., Маршак М.С. Черніков М.І., Ногаллер А.М. Лікувальне харчування. М., «Медицина», 1971.
14. Практичне керівництво по лікувальному харчуванню. М., Госторгіздат, 1961.
15. Рафалович М.Б. Лікувальне харчування в клініці внутрішніх хвороб. Ставрополь, 1970.